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Parto prematuro

Rosario – CREP

3 de diciembre de 2004

Dres. Gustavo Izbizky y Mario Sebastiani

Parto prematuroDimensión del problema

• 6 -10 % de todos los nacimientos

• 1 - 2 % de los embarazos menores de 32 semanas

• 70% de la mortalidad perinatal

• Mayor sobrevida (avances neonatológico)

• Mayor número de secuelares

Parto prematuro

Prematuro (6-10%)

< 37 semanas

• Prematuro extremo (10%)

– < 28 semanas

• Muy prematuro (20%)

– 28 - 32 semanas

• Moderadamete prematuro (70%)

– 32 - 36 semanas

Lumley J. Baillers Clin Obstet Gynecol 1993; 7: 477-98

Sobrevida

• 24 semanas: 15-30 %

• 25 semanas: 60-79 %

• 28 semanas: 85-90% %

• 32 semanas: 96 %

• 36 semanas: > 99%

Creasy R., Iams J. Preterm labor and delivery. In Maternal Fetal Medicine, Saucers W.B. 1998.

Parto PrematuroMorbilidad neonatal

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37-38

Sdr. distress respiratorio

HIV III y IV

Sepsis

Enterocolitis necrotizante

PDA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Semanas

•%

Intervenciones para prevenir un parto prematuro

• Valoración de riesgo

• Asesoramiento en salud

• Educación

• Control prenatal

• Monitoreo ambulatorio de la contractilidad uterina

• Sistemas de apoyo psicosociales

• Intervenciones obstétricas específicas

Intervenciones para prevenir un parto prematuroValoración de riesgo

Factores de Riesgo NO modificables

· Parto prematuro previo

· Historia materna de uno o más abortos espontáneos del segundo trimestre· Longitud cervical < 3.0 cm· Bajo nivel socio económico· Edad materna <18 años o ³ 40 años· Complicaciones maternas (médicas u obstéricas)· Exposición prenatal a dietilestilbestrol (DES)

Factores de Riesgo Modificables · Posición parada >de 4 horas· Levantar pesos de 12 kg o más con una frecuencia de 50 veces por

semana· Trabajar 36hs por semana, o 10hs por turno· Fumar· Uso de cocaína· Falta de control prenatal · Elevado nivel de stress

Intervenciones para prevenir un parto prematuroValoración de riesgo

Puntos

Nivel SE Historia Hábitos Embarazo actual

1 2 niños encasaBajo

1 AbortoMenos de 1 añodesde el últimoparto

Trabajo fuerade casa

Fatiga inusual

2 Menor de 20años

Mayor de 40añosMadre soltera

2 Abortos Más de 10cigarrillos/d

Menos de 13 kg de aumento a las 32semanas de embarazoAlbuminuriaHipertensiónBacteriuria

3 Muy Bajo

Estatura < 150cmPeso < 45 kg

3 Abortos Trabajopesado

Largos viajesdiarios

Presentación podálica a las 32 semanasPérdida de peso de 2KgCabeza encajadaEnfermedad febril

4 Menor de 18años

Pielonefritis

Malformaciónuterina

Metrorragia después de las 12 semanasBorramientodilataciónIrritabilidad uterina

5 Aborto del 2ºtrimestreExposición a DES

Placenta previaPolihidramnios

10 Parto prematuro

Aborto del 2ºtrimestre repetido

Embarazo múltiple

Cirugía abominal

0-5= bajo riesgo; 6-9= riesgo intermedio; ³10 alto riesgoCreasy RK Obstet Gynecol 1980, 55: 692-695

Parto prematuroEtiología

· Gestación múltiple· Rotura prematura pretérmino de membranas· Diabetes· Enfermedad hipertensiva del embarazo· Desprendimiento de placenta · Retraso de crecimiento intrauterino· Malformaciones congénitas· Polihidramnios· Miomas (particularmente submucosos o subplacentarios)· Malformaciones uterinas· Incompetencia Cervical· Corioamnionitis· Vaginosis Bacteriana · Bacteriuria Asintomática · Pielonefritis Aguda· Sindrome de anticuerpos antifosfolipídicos· Trauma · Cirugía

Intervenciones para prevenir un parto prematuroIntervenciones obstétricas específicas

• Exámenes cervicales regulares

• Pesquiza de marcadores

• Reposo en cama internada

• Progestágenos

• Hidratación

• Tocólisis

• Pesquiza de infecciones cervico-vaginales

• Cerclaje

• Antibióticos

• Otras:• Bajas dosis de AAS

• Intervenciones nutricionales

Muestra única

Muestrasseriadas

Parto £ 14 d

Parto £ 37 s

Parto prematuroFibronectina en secreción cervico-vaginal

Parto prematuroMarcadores Clínicos (Ecografía)

Intervenciones para prevenir un parto prematuro

Marcadores Clínicos

Habilidad de los Marcadores Clínicos para predecir el Parto Prematuro

Marcador

Test

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

VPP (%)

VPN (%)

Puntaje de Riesgo Factores de Riesgo 88 to 92 23 to 30 94 to 98 41 to 76

Valoración de la longitud cervical

Examen Manual 8 to 64 68 to 96 7 to 32 89 to 94

Examen ecográfico 76 to 100 55 to 59 55-75 93 to 100

Monitoreo de la actividad uterina

Percivida por la Paciente-

NS NS NS NS

Tocodinamometría 18 to 58 45 to 94 7 to 20 82 to 94

Hemorragia Vaginal Examen Pelviano 8 to 36 89 to 95 21 to 82 82 to 97

VPP= valor predictivo positivo; VPN= valor predictivo negativo

Intervenciones para prevenir un parto prematuroMarcadores Bioquímicos

Habilidad de los Marcadores Bioquímicos para predecir el Parto Prematuro *

Marcador Test Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPP (%) VPN (%)

Fibronectina Cervical ovaginal

69 to 93 72 to 86 13 to 83 81 to 99

Citokinas (Interleukina-6) Suero 50 73 to 85 47 to 57 67 to 86

Líquidoamniótico

52 100 100 79

17ß Estradiol Suero 12 71 to 76 12 to 14 --

Estriol Saliva 71 77 27 77

Progesterona Suero 6 to 35 67 to 69 7 to 32 --

VPP= valor predictivo positivo; VPN= valor predictivo negativo

Parto prematuro

Historia ObstétricaPretermino Término

Fibronectina FibronectinaLongitud cervical Negativa Positiva Negativa Positiva

£ 25 mm 25 64 6 25

26- 35 mm 13 45 3 14

> 35 mm 7 28 1 7

Riesgo de parto prematuro (< 35 semanas) basado en la historia obstétrica

fibronectina y longitud cervical.

Rozemberg P. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 196-199.

Estudio Sensibilidad Especificidad OR (%) IC 95%

Fibronectina fetal (>50 ng/ml) 40 98 32.7 4.2-256.1Longitud cervical (£ 25 mm) 44.9 37.8 5.8 2.1-16.2

a fetoproteína (>P 90) 36.2 93.6 8.3 2.2-30.9GCS-F (> P75) 48.9 85.1 5.5 2-14.7Defensinas (> P90) 20.9 95.4 5.4 1.1-26.8

1/5 positivos 92.7 65.9 24.4 6.4-93.42/5 positivos 58.5 97.6 56.5 7.1-451.73/5 positivos 19.5 1001/3 (suero) positivos 80.5 78.1 14.7 5-42.72/3 (suero) positivos 26.8 100

Parto prematuroCombinación de marcadores

Goldemberg R et al Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 643-51





• Progestágenos

• Hidratación

• Tocólisis


• Cerclaje

• Antibióticos



Resultados

Aborto vs. Vivo

Aborto vs. RN término

P. Pretérmino vs. término

Peor estimación

Mejor estimación

Negativos vs vivo

1

OR 0.97 (0.65-1.02)

OR 0.78 (0.42-1.31)

OR 0.71 (0.49-1.02)

OR 0.67 (0.52-0.87)

OR 0.88 (0.75-1.26)

0.5 1.5

Amenaza de aborto: uso de progesterona

Progesterona y parto prematuro

• Society for Maternal Fetal Medicine

• 459 mujeres en riesgo en 15 centros de EE.UU

• Alfa Caproato de hidroxiprogesterona semanal desde 16-20 hasta 36 semanas

• <32 semanas Placebo 19,6 % vs. Progesterona 11,4%

• Se suspendió el estudio




• Progestágenos


• Tocólisis

• Hidratación

• Cerclaje


• Antibióticos profilácticos



Parto prematuroReposo

Crowther CA. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library , Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.




• Progestágenos


• Tocólisis

• Hidratación

• Cerclaje





“Medical Research Council/ Royal College of

Obstetricians and Gynaecologists multicenter

randomized trial of cervical cerclage”

Evidencia I

British J. Obstet Gynaecol1993

MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclaje

• RCT

• Multicéntrico – Internacional

• Cerclaje Vs. No cerclaje.

• Incluyó:

– 1292 mujeres con antecedentes de PP o Trauma Cervical.

– Grupo control Pacientes con LC <15mm

• Clasificadas en 6 grupos

“Medical Research Council/ Royal College of Obstetricians andGynaecologists multicentre randomized trial of cervical cerclage”


British J. Obstet Gynaecol 1993

• Grupo 1: 554 emb único con 1 PP o aborto del 2 trimstre

• Grupo 2: 196 emb únicos con 2 PP o abortos del 2 trimestre

• Grupo 3: 107 emb únicos con 3 o más PP o abortos del 2 trimestre

• Grupo 4: 138 emb únicos con conización o amputación cervical

• Grupo 5: 269 emb únicos con otras indicaciones

• Grupo 6: 28 embarazos gemelares




• Grupo 1: 554 emb único con 1 PP o aborto del 2 trim.

• Grupo 2: 196 emb únicos con 2 PP o abortos del 2 trim.

• Grupo 3: 107 emb únicos con 3 o más PP o abortos del 2 trim.

• Grupo 4: 138 emb únicos con conización o amputación cervical.

• Grupo 5: 269 emb únicos con otras indicaciones.

• Grupo 6: 28 embarazos gemelares.




• Utilizó las 33 semanas como punto de corte.

• Parto <33sem. 15% con cerclaje.

32% sin cerclaje.

(RR 0,46; 95% IC 0.22, 0.98)



Grupo 3: 107 emb únicos con 3 o más PP o abortos del 2 trim.


“El cerclaje cervical en mujeres con

antecedente de parto en el segundo trimestre prevendría 1

parto antes de las 33 semanas cada

24 cerclajes realizados ”

“el 96% de los cerclajes se harían en mujeres que no lo

necesitan”

“Medical Research Council/ Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists multicentre randomized trial of cervical cerclage”



Pacientes con:

Longitúd Cervical < 25mm

EG: < 27 semanas

“Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial

(CIPRACT): Therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone ”

Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, van Geijn HP

American Journal Obstet Gynecol 2001.

Incluyó

Objetivo

Comparar la frecuencia de parto pretérmino (< 34 sem) y

morbilidad neonatal en pacientes con

factores de riesgo o síntomas de

incompetencia, manejados con cerclaje terapéutico

McDonald y reposo, versus reposo solamente.

” Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial








35 35

PacientesPacientes

McDonald+

reposo19

Reposo solamente

16





Conclusión

“El cerclaje terapéutico y reposo reduce la frecuencia

de parto pretérmino (< 34 sem) y morbilidad neonatal en

pacientes con factores de riesgo o síntomas de

incompetencia con longitud cervical < 25 mm antes de las

27 semanas de gestación.”

ACOGPRACTICE BULLETIN

Número 48 -Noviembre 2003

Harger J.H., MDRecomendacionesRecomendaciones

(Tipo C (Tipo C ––ConsensosConsensos y opinión de expertos)y opinión de expertos)

•• En la paciente con acortamiento cervical o En la paciente con acortamiento cervical o funnelingfunneling, se deben , se deben

buscar: anomalías fetales y descartar trabajo de parto y buscar: anomalías fetales y descartar trabajo de parto y

coriamnionitiscoriamnionitis..

•• Dadas las posibles complicaciones del Dadas las posibles complicaciones del cerclajecerclaje tanto maternas como tanto maternas como

fetales, se debe realizar en fetos que todavía no han logrado fetales, se debe realizar en fetos que todavía no han logrado

viabilidad.viabilidad.

ACOGPRACTICE BULLETIN

Número 48 -Noviembre 2003

Harger J.H., MDRecomendacionesRecomendaciones

(Tipo B (Tipo B --evidencia científica limitada)evidencia científica limitada)

•• No se debe realizar de rutina evaluación en mujeres de bajo riesNo se debe realizar de rutina evaluación en mujeres de bajo riesgo.go.

•• Sí en pacientes con antecedentesSí en pacientes con antecedentes

•• Inicio entre 16 Inicio entre 16 –– 24 semanas24 semanas

•• CerclajeCerclaje electivo en pacientes con 3 o más perdidas de 2º trimestre.electivo en pacientes con 3 o más perdidas de 2º trimestre.

¿Incompetencia CervicalCerclaje?

Conclusión

La eficacia del cerclaje para reducir la incidencia de

parto pretérmino CONTINUA siendo

controvertida.

Parto prematuroCerclaje cervical

ICA multicéntrico del Medical Research Council/Royal College of Obstetrics and Gynaecology 1993

Conclusión: Beneficio en 1/25 (IC 95% 1/12 a 1/300)

Cerclajen=647

(%)

No cerclajen=645

(%)

Parto antes de las 33 semanas 13 17

Abortos, fetos muertos y reciénnacidos muertos

9 11




• Progestágenos


• Tocólisis

• Hidratación

• Cerclaje





Corion

DECIDUA

Infección

Coriodecidual

Infección

Fetal

Infección

Coriodecidual

Miometrio

Amnios

Corioamnionitis

Infección

de LA

Funisitis

Líquido amniótico

Placenta Utero

Feto

Cuello

Vagina

•Bacteriuria asintomática

•Vaginosis bacteriana

•Ureaplasma urealyticum

•Mycoplasma hominis

•Fusobacterium

•Peptostreptococus

•Mobiluncus

•Prevotella

•Gardnerella vaginalis

Goldemberg R. NEJM 2000; 342: 1500-07

Parto PrematuroAntibióticos

(bacteriruria asintomática)

Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library , Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.


King J, Flenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes (Cochrane Review).In: The Cochrane Library , Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.


King J, Flenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.

King J, Flenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes (Cochrane Review).In: The Cochrane Library , Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.


• Morales 1994 Metronidazol VO ê 50% PP

• Mc Gregor 1994 Clindamicina vagina SC

• Josoef 1995 Clindamicina vagina SC

• Hauth 1995 Metronidazol y eritromicina VO ê 10% PP

• Meiss 1995 Metroidazol VO SC

• Carey 2000 Metronidazol VO SC

Mujeres asintomáticas

• Klebanoff 2001 Metronidazol VO SC

ORACLE IILancet 2001; 357:989-90.

Randomización original

6295

Eritromicina

1660Co-Amoxi

1550

Eritromicina- Co-Amoxi

1565

Placebo

1660

Resultados primarios: muerte neonatal, resultado adverso mayor

Resultados secundarios: Parto 48 hs, 7 d, peso < 2500 g, < 1500 g, ingreso UCIN

“Los resultados indican que ni los lactámicos ni los macrólidos prolongan el embarazo ni mejoran el pronóstico neonatal en mujeres con amenaza de parto prematuro con membranas íntegras”

Aumento significativo de la incidencia de NEC en el grupo Co-Amoxi.






• Progestágenos

• Hidratación

• Tocólisis


• Cerclaje

• Antibióticos


~

G

PLC

Gi

AC

Gs

~

G

Cai2+

Ca2+Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

CORCOV

PIP2

DAG+IP3

ATP

AMPc

R-PKA

PKA

CaM

CaCaM

CLMK

CLMK-P

LC20-P-M

LC20 ACTOMIOSINA

Actina

ATP

ATP

Ca2+

Na+

K+ K+

Gq

H

H

HH

Contracción

Beneficios de los uteroinhibidores

• Permitir el traslado de la paciente a un centro perinatal

• Administración de corticoides

• Prolongar el embarazo

• Reducir el tiempo de UCIN

Cada día ganado dentro del utero mejorael 3% la sobrevida

Tratamiento Control Odds Ratio (IC 95%) Tratamiento Control

b miméticosParto dentro de las 24 hs. 50/474 120/478 _____ < ___

Parto dentro de las 48 hs. 118/541 158/460 __ < _

Parto antes de las 32 sem. 162/184 184/448 __ < _

SO4MgParto dentro de las 24 hs. 22/76 22/80 ____ < ______

Parto dentro de las 48 hs. 29/61 41/64 __________ < __

Parto antes de las 32 sem. 61/93 74/99 ___ < ___

IndometacinaParto dentro de las 48 hs 4/34 22/36 __ < ____

Parto antes de los 7 d. 3/18 15/18 __ < ___

Parto antes de las 37 sem. 3/18 14/18 __ < _____

AtosibanParto dentro de las 24 hs. 67/246 107/255 __ < _

Parto dentro de las 48 hs. 86/302 115/311 ___ < _

Parto antes de los 7 d. 93/246 130/255 ____ < _

.01 .2 .5 1 2 5 10

Parto prematuro

Impacto de la tocólisis sobre la incidencia de parto prematuro

Gyetvai K, Hannah M, Hodnet E, Ohlsoon A. Obstet Gynecol 1999;94:869-77.


b miméticosMuerte perinatal 62/682 48/604 _____<___

Peso < 2500 g. 332/601 332/525 _<__

Membrana hialina 117/639 140565 _<_

SO4MgMuerte perinatal 11/169 7/182 ______<_______

Peso < 2500 g. 61/94 69/108 ____<______

Membrana hialina 22/139 22/153 ___ <____

IndometacinaMuerte perinatal 3/35 3/35 _____________<___________

Peso < 2500 g. 3/18 15/18 ___<___

Membrana hialina 4/34 6/33 _______<___________

.01 .2 .5 1 2 5 10

Parto prematuro

Impacto de la tocólisis sobre la evolución perinatal

Gyetvai K, Hannah M, Hodnet E, Ohlsoon A. Obstet Gynecol 1999;94:869-77.


Creasy 1980 11/27 13/28 ___ <____

Ricci 1991 22/50 13/25 ___ <_____

Parrilla 1993 19/28 14/27 ______ <_____

Carlan 1995 13/33 16/34 ____ <_____

How 1995 50/91 48/93 ____ <___

Helleboom 1996 16/50 13/45 _____ <___

Lewis 1996 63/100 63/100 __ <___

Rust 1996 78/137 39/68 ___ <__

Guinn 1998 17/24 17/28 ______ <______

Sanchez-Ramos 1997 90/267 92/243 _ <_

Total 379/807 328/691 _ <_

.01 .2 .5 1 2 5 100

Parto prematuro

Impacto de la tocólisis de mantenimiento sobre la incidencia de parto prematuro

Sanchez-Ramos L. et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 484-90

Parto prematuro

Impacto de la tocólisis de mantenimiento sobre recurrencia de amenaza de parto prematuro

Sanchez-Ramos L. et al. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 484-90


Brown 1981 6/23 9/23 _______ < ____

Ricci 1991 23/50 14/25 ___ <___

Parrilla 1993 10/28 4/27 ______ < ____

Carlan 1995 11/33 13/34 __ <_____

How 1995 14/91 12/93 __ <____

Helleboom 1996 1/50 11/45 _____ <___________

Lewis 1996 20/100 16/100 __ <__

Rust 1996 83/140 41/65 ___ < __

Sanchez-Ramos 1997 61/261 77/251 _ < __

Guinn 1998 9/24 10/28 _______ <____

Total 238/800 207/691 _ < _

.01 .2 .5 1 2 5 100

• El uso de agonistas beta adrenérgicos debe restringirse al manejo de la amenaza de parto prematuro dentre las 20 y 35 semanas completas de edad gestacional, incluyendo a mujeres con rotura prematura de membranes. (Grado A)

• Los agonistas beta deberían usarse sólo si se espera una latencia de 24-48 horas al parto con el objeto de administrar corticosteroides o implementar otras medidas que permitieran mejorar la evolución perinatal (transferencia a centro de mayor complejidad). (Grado B)

• No hay evidencia que apoye el uso de tocólisis de mantenimiento por vía oral. (Grado B)

Parto prematuroTocolisisConclusiones

• Disminuyen el riesgo de parto prematuro:

– Dentro de las 24 hs. OR 0.47 (IC 95% 0.29-0.77)

– Dentro de las 48 hs. OR 0.57 (IC 95% 0.38-0.83)

– Dentro de los 7 días OR 0.60 (IC 95% 0.038-0.95)

• Terapia de mantenimiento

– Recurrencia OR 0.95 (IC 95% 0.77-1.17)

Parto prematuroTocolisis

Atosiban

Romero R. y col.

Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1173-83

Placebo

n=247

Atosiban

n=237

n= 531

Pacientes que permanecieronembarazadas ³ 28 semanas (%)

Placebon=255

Atosibann=246

IC 95 %

24 hs. 58 74 7 – 2548 hs. 55 69 4 – 237 días 48 17 7 - 26

Pacientes que permanecieronembarazadas (%)

Ritodrinen=124

Atosibann=128

OR (IC 95 %)

48 hs. 86.8 84 1.01 (0.48 - 1.10)7 días 76 73 0.97 (0.49 – 1.70)

Parto prematuroTocolisis

Atosiban

Moutquin J-M y col.Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1191-99

Ritodrine

n=124

n= 252Atosiban

n=128

Terapia prenatal con corticoidesFundamentos fisiológicas

• Aumento del surfactante tisular y alveolar

• Aumento de la distensibilidad y del volúmen pulmonar máximo

• Disminución de la permeabilidad vascular

• Estructura pulmonar más madura

• Mejora en el clearence del líquido pulmonar

• Mejora en la respuesta a la terapia con surfactante

• Mejora en la función respiratoria y en la sobrevida

Terapia prenatal con corticoidesFundamentos bioquímicos

(proteínas reguladas por los corticoides)

• Sintetasa de ácidos grasos

• Acido fosfatídico fosfatasa

• Liso fosfatidilcolina acil CoA aciltransferasa

• Cu++,Zn++ Superóxido dismutasa

• Catalasa

• Glutation peroxidasa

• Receptores b adrenérgicos

• SP-A, SP-B, SP-C, SP-D

• ATPasa Na+, K+

• Canal de Na+ (subunidad a)

• Factor fibroblásico de neumonocitos

Efecto sobre:Nº deICCA

OddsRatio

IC 95%< >

Odds ratio (IC 95%) Tratamiento Control

SDR, global 15 0.51 0.42 0.60 _ � _

SDR, tratamiento óptimo 13 0.35 0.26 0.46 __�__

SDR, parto en 24 hs. 12 0.80 0.56 1.15 __�__

SDR, parto luego de 7 días 7 0.63 0.38 1.07 ____�___

SDR, en menores de 31 sem. 8 0.41 0.27 0.62 ____�____

SDR, en mayores de 34 sem. 8 0.62 0.29 1.30 _____�_____

Hemorragia periventricular 6 0.38 0.23 0.62 ____�____

Enterocolitis necrotizante 4 0.35 0.18 0.68 _____�______

Muertes fetales s/malf. 12 1.09 0.74 1.63 __�__

Muertes neonatales 14 0.60 0.48 0.76 _�_

Infección materna 9 1.15 0.84 1.57 __�__

Infección fetal o neonatal 10 0.84 0.57 1.23 ___�___

Alt. neurol. al seguimiento 3 0.62 0.36 1.08 ____�___

SDR, embarazo múltiple 1 0.79 0.33 1.91 ______�______

0.1 0.3 0.5 1 2

Adaptado de Crowley P. Cochrane Collaboration Pregnancy and Childbirth Database, 1994.

Terapia prenatal con corticoidesEvidencia clínica

Estudio Tratamiento Control Odds Ratio (IC 95%) Tratamiento Control

Liggins 1972 49/532 84/538 __�__Block 1977 5/69 12/61 ______�_______Schutte 1979 11/64 17/58 ______�______Taeusch HW 1979 7/56 14/71 _______�_______Doran 1980 4/81 10/63 _______�________Teramo 1980 3/38 3/42 _________________�________Gamsu 1989 7/131 16/137 ______�______Grupo Colaborativo 1981 42/371 59/372 ___�___Morales 1986 30/121 63/124 ____�____Papageorgiou 1979 7/71 23/75 ______�______Morrison 1978 6/67 14/59 _______�_______Kari 1994 35/94 45/94 ____�____Garite 1992 21/40 28/42 ______�______Schmidt 1984 9/34 10/31 _______�_______Carlan 1991 1/11 4/13 ________�____________

TOTAL 237/1780 402/1780 _�_

0.1 0.3 0.5 1 2 4

Terapia prenatal con corticoides¿Cuales son los beneficios a corto y a largo plazo del uso prenatal de

corticoides?

• Reduce la mortalidad neonatal: 40% - 80%

• Reduce la incidencia de SDR en neonatos de menos de 34 semanas: 40% - 60%

• Reduce la incidencia de enterocolitis necrotizante : 20% - 80%

• Reduce la incidencia de hemorragia intraventricular : 30% - 90%

Terapia prenatal con corticoides Recomendaciones prácticas

• A quienes?

Toda mujer gestante con amenaza de parto pretérmino, con o sin RPM, sin evidencias de corioamnionitis, entre 24 y 34 semanas de edad gestacional. Debido a que el tratamiento aunque dure menos de 24 hs., está asociado a reducciones en la motalidad neonatal, los corticoides deben aplicarse aunque haya certezas de que el parto evolucionará en las próximas horas.

• Que esquemas y dosis?

Betametasona o Dexametasona 24 mg en 2 o 4 dosis IM repartidas en 24 o 48 hs. Hidrocortisona 2 gr IV repartidos en 2 a 4 dosis.

• Consideraciones especiales:

Estricto control de salud materno y fetal en casos de enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes, embarazos múltiples.

Terapia prenatal con corticoidesCursos múltiples

Beneficios

En animales:

– mejora de la función pulmonar

Riesgos

En animales:

– alteraciones en

– la función y organización pulmonar

– mielinización

– función del eje H-H-A

– crecimiento

En humanos los datos provienen de estudios retrospectivos no controlados.

Los estudios disponibles hasta la fecha no permiten argumentar ni a favor ni en contra de los cursos repetidos de corticoides

Debido a datos científicos insuficientes provenientes de ICA, no se deberían utilizar cursos múltiples de

corticoides en forma rutinaria.

Terapia prenatal con corticoidesCursos múltiples

NIH Consensus Development Conference StatementAntenatal Corticosteroids Revisted: Repeat Courses.Agosto 2000.

Parto prematuroVia del parto

• Parto vaginal o cesárea.

• Parto vaginal espontáneo o fórceps profiláctico.

• Episiotomía amplia

• Amniorrexis precoz

• Podálica: cesárea o parto

• Embarazos con edad gestacional menor a 22 semanas completas:Las decisiones deben estar basadas sobre la salud de la madre.Recién nacidos no viables. La cesárea no provee beneficios al neonato. Solo indicar por motivos maternos.

Adaptado del Joint Statement of the Society of Obstetrics and Gynecology and Canadian PediatricSociety: Management of the woman with threatened birth of an infant of extremely low gestational age.

Canadian Medical Journa 1994; 151: (5): 547-553 Reafirmado February 2000.


• Embarazos con edad gestacional de 22 a 23 semanas completas.Las decisiones deben estar basadas sobre la salud de la madre.La sobrevida neonatal es excepcional. Los cuidados intensivos deberían indicarse con el consentimiento informado pleno de los padres . La cesárea no provee beneficios adicionales al neonato. Solo indicar por motivos maternos





• Embarazos con edad gestacional de 24 a 25 semanas completas.La sobrevida neonatal se incrementa rápidamente a partir de estas edades gestacionales. Entre los sobrevivientes hay un 25-35% de niños con secuelas. La cesárea no proveería beneficios adicionales al neonato. Discutir con los padres sobre riesgos y beneficios.





• Embarazos con edad gestacional de 24 a 25 semanas completas.La sobrevida neonatal se incrementa rápidamente a partir de estas edades gestacionales. Entre los sobrevivientes hay un 25-35% de niños con secuelas. La cesárea no proveería beneficios adicionales al neonato. Discutir con los padres sobre riesgos y beneficios.

• Embarazos con edad gestacional de 26 semanas en adelanteLas decisiones sobre la forma de nacimiento deberían tomarse teniendo en cuenta los mejores intereses de la madre y el feto. La cesárea puede indicarse por causas maternas o fetales.La sobrevida neonatales superior al 50%



Prematurez1993 - 2000

8,7

9,9

7,3

9,6 98,8

7,7

6,2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

SOHI1993-2000

Prematurez inducida: 56.8%

Sobrevida prematuros < 1250 gr

27,333,3

66,757,9

72,775

60

85,7 83,3

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 omás

Pues entonces....

• Las medidas de prevención son relativamente ineficaces

Estrategias:

- Utilización liberal de los corticoides

- ATB en la prevención de la sepsis a estreptococo beta hemolítico

- Evitar los partos traumáticos

- UCIN con experiencia en el manejo de los recién nacidos prematuros

Si quieren una incidencia de prematurez igual a la sueca, quizàs

deberìamos tener una sociedad similar a la sueca

Philip Stubblefield - 1994

intervenciones para prevenir un parto prematuro - … · • grupo 1: 554 emb único con 1 pp o...

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