PERUBAHAN INTERNAL DAN EKSTERNAL PADA MANDIBULA YANG EDENTULOUS

PendahuluanKetika kita meneliti model plaster atau gigi tiruan yang sudah lama di klinik, kadang-kadang kita menemukan perubahan besar dalam bentuk ridge. Kondisi residual ridge pada pasien edentulous dapat bervariasi dalam bentuk. Kadang-kadang, perubahan morfologi eksternal sangat bervariasi dari bentuk ridge knife edged sampai ridge yang datar.Koch (1917)1 menganalisa secara matematis untuk menunjukkan hubungan antara tekanan dan struktur tulang. Krogh-Poulsen, Paffenbarger, dan Schoonover (1948)2 memperkenalkan dua metode untuk menggambarkan kontur atau permukaan "mukosa" model plaster dengan mikroskop untuk membandingkan permukaan "mukosa" dari berbagai model mandibula edentulous. Lam (1960)3, Lammie (1960)4, dan Campbell (1960)5, Woelfel dan Kreider (1962(6), 1968(7)), Woelfel8 (1965), Woelfel, Winter, dan Curry (1965)9 mempelajari perubahan kontur karena resorpsi di mandibula yang edentulous dengan cara tracing dan sectioning model plaster. Horowitz dan Shapiro (1951)10, menunjukkan modifikasi struktur mandibula melalui eksperimental pada hewan.Horowitz dan Shapiro (1951)10, Neufeld (1958)11, Sobolik (1960)12, Atwood (1963)13 menguji perubahan resorpsi pada tulang mandibula dengan kombinasi pemeriksaan radiologis, diseksi, mikrofotograf, dan polaroid.Laporan ini berkaitan dengan ringkasan keseluruhan ciri tulang pada residual ridge yang meliputi kontur eksternal, perubahan elemen struktur internal dan etiologi.

Faktor Etiologi Resorpsi Tulang pada Mandibula Edentulous

1. Atrofi mukosa sebagai gaya bentuk eksternal (Peran teknik bedah)Kulit mungkin dapat ditarik ke daerah yang kekurangan. Karena elastisitasnya, diperbolehkan secara sebagian4. Terutama, efek dari luka penjahitan pasca ekstraksi di monyet marcacus yang dilakukan secara eksperimental13, 14, 15. Jika terlalu banyak jaringan lunak yang dieksisi, dan jika mukosa yang berkurang disatukan secara estetik pada penutupan bedah yang sukses, maka penyembuhan dan penyusutan sikatrik dapat mengakibatkan resorpsi residual ridge yang terus menerus4.

2. Kekuatan dasar gigi tiruan pada ridge (Gaya tekanan)Jika gigi tiruan yang digunakan dalam waktu yang singkat, resorpsi ridge dapat terjadi dan relining dasar gigi tiruan diperlukan, namun setelah relining selesai, sering ditemukan pencapaian kondisi yang relatif statis dan tidak diperlukan relining lanjutan untuk jangka waktu tertentu. Penjelasan yang mungkin dari temuan klinis ini adalah bahwa ketika dasar gigi tiruan pertama kali diterapkan di atas ridge maka sistem gaya baru secara keseluruhan dikenakan pada struktur tulang.Kekuatan ini berbeda dengan rahang yang terdapat gigi atau setelah ekstraksi. Terutama, perubahan arah dan besarnya gaya menghasilkan efek osteolitik primer yang mengurangi resistansi internal ulang dan memberikan kekuatan eksternal molding yang dibuat untuk berperan. Setelah osteolisis, terdapat periode rekonstruksi trabekula tulang dan pengurangan ridge terhenti.Kadang-kadang tingginya insiden lokal tekanan menyebabkan osteolisis lengkap di sekelilingnya dan penggantian tulang oleh jaringan fibrosa4, 6, 7, 8, 13.

3. Atrofi yang tidak terpakaiTekanan-tekanan yang menyimpang dari normal atau melebihi batas toleransi jaringan dapat menyebabkan resorpsi tulang, namun tekanan dalam batas toleransi fisiologis dan yang diterapkan dalam pirection gaya yang normal pada daerah tertentu merangsang proses aposisi tulang4, 10, 11, 12, 16. Hal tersebut berarti edentulous ridge perlu stimulus fisiologis normal dari tekanan yang tepat untuk menghentikan resorpsi tulang. Alasan perubahan resorpsi tulang alveolar paling sering terlihat pada pemeriksaan keseluruhan yang tidak lagi dirangsang oleh fungsi fisiologis gigi yang membantu dalam pemeliharaan jaringan tulang11. Namun dalam studi banding resorpsi ridge alveolar pada pemakai gigi tiruan dan bukan pemakai gigi tiruan, Campbell5 mengatakan atrofi yang tidak terpakai" saat gigi tiruan tidak dipakai merupakan pernyataan yang dipertanyakan.

4. Jumlah gaya yang berlebihanSecara umum diketahui bahwa tekanan dalam batas fisiologis tulang bermanfaat sebagai efek pemijatan. Banyak peneliti17, 18 menyatakan bahwa dengan kondisi ridge yang paling menguntungkan, pasien dapat mentolerir hanya seperdelapan sampai seperlima dari gaya gigitan maksimum pada gigi tiruan dibandingkan dengan gigi alami. Jadi beberapa jenis makanan sehari-hari mungkin sulit untuk dikunyah dan menyebabkan resorpsi ridge pada pasien edentulous12, 19.

5. Semua jenis yang berkaitan dengan teknik gigi tiruan lengkapa. Cetakan yang tidak baikb. Relasi sentrikc. Keseimbangan yang tidak baikd. Mengabaikan pengaruh mekanisme sendi temporomandibular pada oklusi dan artikulasi gigi.e. Kegagalan untuk menghilangkan ketidakharmonisan oklusalf. Kegagalan untuk membuat gigi tiruan

6. PenuaanMicroradiograph dan sectioning mandibula pada kelompok usia tua menunjukkan peninggian komparatif pada resorpsi tulang, osteoporosis dan peningkatan variasi pada kepadatan mineral yang berbeda dengan kelompok tulang usia muda.

PERUBAHAN EKSTERNALDalam mempelajari mandibula yang edentulous, perubahan yang paling sering terlihat pada pemeriksaan keseluruhan adalah puncak tulang alveolar. Semua laporan menggambarkan bukti resorpsi eksternal pada residual ridge mandibula dari satu derajat atau derajat yang lain.Pada ridge knife edge, terdapat lebih banyak resorpsi pada sisi ridge daripada di bagian atasnya. Secara umum, resorpsi lebih banyak terjadi di daerah yang lebih luas yaitu pada permukaan labial daripada lingual, namun resorpsi terbesar berlangsung pada permukaan eksternal residual ridge. Jika kita membandingkan resorpsi rahang atas dan bawah, kita dapat mengetahui fenomena sebagai berikut :1. Pada rahang bawah, terdapat korelasi yang jelas antara penggunaan gigi tiruan dan rendahnya rata-rata dimensi vertikal dan dimensi labiolingual dari ridge.2. Pada rahang atas, hubungan yang sama terlihat pada dimensi ridge labiolingual bukan pada dimensi vertikal.Pada profil midsagital, kita dapat mengamati urutan umum resorpsi mandibula.

Gambar 1. Urutan perubahan eksternal mandibular setelah ekstraksi pada profil midsagital.

Urutan 1: Pra-ekstraksi: Gigi insisivus sentral rahang bawah berada di dalam soket dengan plat kortikal lingual dan labial yang sangat tipis dengan lamina dura.Urutan 2: Pasca ekstraksi: Masa penyembuhan meliputi pembentukan bekuan darah, organisasi bekuan darah, pengisian soket sampai dengan tinggi plat kortikal dengan tulang trabekula baru dan epitelisasi di daerah soket.Urutan 3: Residual ridge yang tinggi dan ujung membulat: Plat kortikal membulat, penyempitan puncak ridge telah dimulai dan proses remodelling struktur trabekula internal mengambil alih.Urutan 4: Residual ridge knife edge: Ditandai dengan penyempitan diameter labiolingual puncak ridge.Urutan 5: Residual ridge yang rendah dan membulat: Hasil akhir penyempitan labiolingual ridge knife edge secara progresif yaitu hilangnya bagian knife edge. Residual ridge menjadi lebih bulat, namun residual ridge rahang bawah tetap ada.Urutan 6: Residual ridge yang menurun: Resorpsi terus terjadi sampai tingkat di bawah tuberkulum genial.

EDENTULOUS SEBAGIANMungkin terdapat pertumbuhan intus yang rentan pada kulit baru dari tepi luka ke arah titik pusatnya.

PERUBAHAN INTERNALSaat resorpsi eksternal terjadi, baik korteks dan medula mengalami remodelling. Saat ridge menjadi lebih sempit sebagian besar mengorbankan medula. Pada ridge knife edge, plat kortikal labial dan lingual bergabung menjadi satu.

(1) Plat kortikalPlat kortikal lingual umumnya sekitar dua sampai tiga kali setebal plat labial secara keseluruhan namun menghilang dalam beberapa spesimen. Oleh karena itu, sebagian dari tulang cancellous dari bagian pusat mandibula dapat dilihat melalui defek pada plat kortikal.Terdapat sedikit atau tidak adanya lapisan korteks pada puncak ridge di urutan 2, 3, dan 5 (Gambar 1), namun di urutan 4 plat labial dan lingual yang telah terisi membentuk ridge knife edge. Plat kortikal pada puncak ridge memiliki ketinggian 4,5 mm dalam arah vertikal11, 13.

(2) Sistem Haversian atau osteonPada umumnya terdapat peningkatan yang jelas pada kelompok usia yang lebih tua dalam jumlah mineralisasi dan osteon tertutup yang tidak lengkap terutama pada osteoporosis. Kadang-kadang, kanal sentral dari osteon benar-benar tersumbat dengan bahan kalsifikasi yang tampak lebih radiopak dari osteon itu sendiri.

(3) TrabekulaTrabekula dari corpus mandibula yang edentulous sebagian benar-benar tidak teratur dan jauh lebih halus dalam tekstur dibandingkan dengan kasus mandibula yang terdapat gigi. Tidak terdapat pola lintasan trabekula yang jelas sampai batas anterior ramus tercapai.Pada beberapa kasus, trabekula tegak lurus terhadap residual ridge di daerah dekat dengan batas superior. Terdapat kemungkinan pola trabekula akan mengatur ulang sendiri dengan sedemikian cara yang akan menunjukkan resistensi terhadap tekanan yang diterapkan melalui alat tersebut. Fakta ini bertepatan dengan hukum Wolff bahwa semua perubahan dalam fungsi tulang diikuti oleh perubahan yang nyata pada struktur internalnya. Beberapa peneliti1, 10, 13, 22 menunjukkan hubungan antara tekanan dan struktur.Terdapat penipisan yang nyata pada plat kortikal dari batas bawah mandibula. Beberapa penipisan mungkin mengorbankan permukaan bagian dalam corpus mandibula yang mengarah ke keseluruhan penurunan ukuran.Pada beberapa spesimen, resorpsi tulang tampaknya tidak meninggalkan apa-apa kecuali plat kortikal yang menebal dan menunjukkan hilangnya pola trabekula. Hal ini mungkin terjadi ekstrim sehingga mandibula terdiri dari seluruh tulang kompak yang padat. Terkadang mandibula yang edentulous menunjukkan plat kortikal yang sangat tipis pada keseluruhan tulang dan trabekula yang sangat halus terdapat di seluruh bagian dalam, namun trabekula tidak menunjukkan pola yang jelas.Pola trabekula pada ramus mandibula, termasuk tonjolan koronoid dan kondilus, tetap ada pada kasus yang bergigi maupun tidak bergigi. Secara umum, satu-satunya perubahan yang jelas setelah kehilangan gigi adalah trabekula menjadi lebih halus dan massa tulang berkurang.Tonjolan kondilus mengalami perubahan paling minimal dari trabekulasi di setiap bagian tulang sebagai akibat dari hilangnya gigi, namun secara umum dikarenakan penuaan dan pengurangan dalam fungsi. Horowitz dan Shapiro10 melakukan penelitian yang berkaitan dengan modifikasi struktur mandibular pada tikus. Ketika otot temporalis diangkat pada satu sisi, modifikasi struktur internal mandibula pada sisi yang dioperasikan secara konsisten kehilangan rangsangan fungsional. Pola trabekula menunjukkan perubahan dibandingkan dengan mandibula di kelompok kontrol. Bentuk arah dari kepala dan leher kondilus dapat dimodifikasi.Terdapat pernyataan bahwa sudut mandibula berubah sepanjang hidup sebagai akibat dari proses penuaan dan kehilangan gigi. Namun, mungkin bahwa pola resorpsi yang dibahas sebelumnya tidak benar, tetapi hanya tampak seperti itu karena perubahan bentuk eksternal dari tulang dan bukan perubahan pada sudut mandibula.

TRABEKULASI MANDIBULA EDENTULOUS SEBAGIAN

Perubahan pada mandibula edentulous sebagian, di daerah gigi yang telah diekstraksi, terdiri dari ketidakteraturan dan disorientasi trabekula dari pola khusus trabekula seperti jembatan atau menyebar yang mengelilingi gigi. Trabekula berubah menjadi lebih halus, pola yang kurang padat merupakan karakteristik dari daerah edentulous. Tidak ada perubahan signifikan lainnya baik dalam pola trabekula ataupun dalam struktur tulang secara keseluruhan kecuali resorpsi.

KESIMPULANStruktur internal dan eksternal pada mandibular yang edentulous dapat berubah terus-menerus sepanjang hidup, dan tingkat perubahan dipengaruhi langsung oleh kondisi eksternal.