/ P00201609'155-** 2gl1'212016 10:29:Ss.*-pRASETYA*** 450,000.00*** 1 os.*.zgl12l2oi6

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAKASASI MANUSIAR.I"DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permohonan Paten

Tanggal pengajui

Nomor permohol

ffii)-

Dengan iniqis/ksml t;(71) Nama

Alamat 2)

Warga NegaraTeleponEmailNPWP

LJRIr(l1

s *Islur or!;ffi,

,PPM Universitas Lampungl. Soema.ntri Brodjonegoro N<

.ajabasa, Bandar Lampung, Lndonesia)721) 7 05173, 7 01609 ext. 138rpm@kpa.unila.ac.id ; haki@

AN

l. 1, Gedong Meneng,iampung 35145

kpa.unila.ac.id

men gaj ukan permohonan paten/p#hm t l

yang merupakan permohonan patenIntemasional/PCT dengan nomor :

(74) n+d#i/tidak melalui *) Konsultan

Nama Badan Hukum ') :

Alamat Badan Hukum 2) :

Nama Konsultan KI :

Alamat2) :

Nomor Konsultan KI :

Telepon/Fax :

Ernail :

KI

(54) denganjudul invensi :

Enzim alfa-amilase terimobilisasi pada penyangga silika mesostructuredcellularfoam

Permohonan paten ini merupakan pecahan/ Perubahandari permohonan paten nomor :

t l

tl

il

Diisi oleh oetugas

tl(72) Nama dan kewarganegaraan para inventor :

N a.ma ., : . D r' J a.ni. Agustian, .S.'- [.. -M' S-e, -

Ai;n.,;ii,,jt,.iuian:um1.Eind.(unii.uq,.t..G.edu.ng,M.enens.Rajab.a.$..Ba.nd.ar.l-.annp.urs-3.5-1-1.5Eme 11... l. is.ni'agusUan @.eng-.-unil-a'a-q,id

Warga Negara: Indonesia

Nama.. l,.Dr..l=ili.s.Lte.r.mid.a,. S,T,, -M-'-Sc-'

Atailit.,jl,.a.uHn$mji.Gand.runii.Nq. t-.G.edu.ng.M-ene.ns.Bajab.a-ss..Ban-d.ar.l-amp-u-ns-3-5-r.L5

Email.., 1..[ilis.he.r.rlida.@eng,-qnila.a-q"LdWarga Negara: Indonesia

(30) Permohonan paten ini diajukan dengan/tidak dengan *)

hak prioritas o)

Negara : Tgl' Penerimaan permohonan Nomor prioritas

tltltltltltltltl

Bersama ini saya lamPirkan 5) :

1 (satu) rangkaP :

I]I xllxliltltltlI]

surat kuasa

surat pengalihan hak atas penemuan

surat pernyataan kepemilikan invensi oleh inventor'

bukti penunjukan negara tujuan (DO/EO)

dokumen prioritas dan terj emahannya

dokumen permohonan paten Internasional/PCT

sertifikat penyimpanan jasad renik dan terjemahannya

dokumen lain (sebutkan) :

dan 1 (satu) rangkap invensi yang terdiri dari :

t X I uraian ....-...L3........... halaman

t X I klaim ..........8............ buah

t X I abstrak

t X I gambar -.....L-..........- buah

Saya/kami usulkan, gambar nomor .. -........1.. " --- - - - -- -. dapat

menyertai abstrak pada saat dilakukan pengumuman atas

permohonan paten (UU No. 13 Tahun 2016)

Demikian permohonan paten ini saya/kami ajukan

untuk dapat diproses lebih lanjut

n/ ,' t' . . .:.-,?' ,'t-", ":- F .; _.

j :''-

,:; .r.i : :- ,, '

' r ': " :-< .. ,. i1

.,i- ';;,.; 1 tfh^"

tas Lampung

D.)

2)

3)

Keterangan :

1) Jika lebih dari satu orang maka cukLrp satr.r saja yang dicantumkan dalam forrnulir inisedangkan lainnya harap ditulis pada lampiran tambahan.

Adalah alamat ked inasan/surat-menyurat.

Jika Konsultan Paten yang ditunjuk bekerja pada Badan Hukum tertentu yang bergerakdibidang konsultan paten maka sebutkan nama Bada, Hukum yang bersangkutan.

Jika lebih dari ruang yang disediakan agar ditulis pada lampiran tambahan.

Berilah tanda silang pada je,is dokumen yang saudara rampirkan.

Jika permohonan paten diajukan oleh :

- Lebih dari satu orang, maka setiap orang ditLrnjuk oleh kelompok/group

- Konsultan Paten maka berhak menandatangani adalah konsultan yang terdaftar diKantor Paten.

*) Coret yang tidak sesuai.

4)

s)

6)

Form No.001iPlKV20t6

HKl,3 1 0634212016***09,

1 0,,32,,07 - - -

P RA S E TYA- --

P00201 609't 55r.-

Permohonan Pemeriksaan Substantif paten*** 29112120162,000, 000.00***'1 60***2 gl 121201 6T r

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I,DIREKTORAT JENDERAL

KEKAYAAN INTELEKTUAL

Formulir Permintaan ' l*'(Pemeriksaan Substantif Paten

Dengan ini saya / kami 1)

(71) NamaAlarnat 2)

Warga NegaraErnailTeleponNPWP (ika ada)

yang telah mengajukan permintaan paten

Sendiri/melalui Konsultan Paten

(74) Nama Konsultan Paten

Nomor Konsultan Paten

Email

Telepon

dengan :

(65) Nomor permintaan Paten(45) Tanggalpenerimaan

permintaan Paten(54) Judul Invensi

LPPM Universitas Lampun g

Jl. Soemantri Brodjonegoro No. 1, Gedong Meneng,

Rajabasa, Bandar Lampung, Lampung 35145

IndonesiaIppm@kpa.unila.ac.id ; haki@kpa.unila.ac.id(0721) 705173,701609 ext. 138

:

: Enzim alfa-amilase terimobilisasi pada penyangga

silika mesostructured cellular foam

,)

tltl

tl

t

tI

mengajukan permintaan pemeriksaan substantif untukpermintaan paten tersebut diatas.

Bersama ini, saya/kami samPaikan :

t I Biaya pemeriksaan subtantif paten sebesar Rp. 2'000.000,-

( Dua Juta RuPiah )

t I Biaya klairn yang belum dibayar buah @ Rp' .. "Sejumlah Rp.....(... ... ... ... '. .'..)

t ] Kekurangan-kekurangan lain yang rincian ringkasnya tersebut dalam

lampiran formulir ini.

tltltl

permintaan

Lampung

&Diisi oleh petugas

Tang@

161987031003

Yang meng

Ketua

Ulh^' (Warsono,

.\l