KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. INFORMASI RUMAH SAKIT

a.Nama RS : Kelas :A/B/C/D , Pendidikan/non Pendidikan

Alamat :

Jumlah TT :Jumlah SDM:Medis ....................... ; Keperawatan...............; Penunjang Medis .......;Non Medis................. ;

Kepemilikan : Pemerintah pusat Pemerintah daerah TNI /Polri Swasta/PT Swasta /agama

b.Status akreditasi : Terakreditasi : 5/12/16 pelayanan. Belum akreditasiPelatihan Patient Safety In house training (WSKP) 1-2 orang ikut WSKP Belum ada yang pelatihan

C.Tim Patient safety di RS Di bawah Direktur RS Di bawah Komite Medik Belum ada tim

d.PejabatYang diwawancara:Pewawancara:

II. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang dianggap paling benar : Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan evaluasi, serta tindak lanjut.

No.PERNYATAAN

A BUDAYA KESELAMATAN PASIENJawaban

A. 0510

1.RS melakukan survei awal tentang budaya keselamatan pasien.

2.RS menyusun strategi pengembangan program keselamatan pasien berdasarkan hasil survei tersebut.

3.Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi Insiden Keselamatan Pasien mencakup Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensi Cedera (KPC)

4.Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepada seluruh staf di RS.

5Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas kasus kasus sulit

6.RS melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan

7.RS membuat perubahan sistem untuk meningkatkan keselamatan pasien, berdasarkan hasil survei budaya keselamatan pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai efektifitasnya

8.RS melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas dan sarana kerja yang tersedia

Jumlah score

B Pendidikan DAN Pelatihan

0510

1.RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien

2.RS mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam setiap kegiatan in-service training

3.RS melaksanakan program pengembangan dan pelatihan staf secara konsisten

4.RS melakukan workshop keselamatan pasien secara in-house training dan melibatkan Tim KKPRS

5RS mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS- PERSI

6RS mempunyai program orientasi yang memuat topik keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/ mahasiswa

7Staf yang bertugas di unit khusus ( ICU,ICCU,IGD,HD, NICU,PICU ) mendapat pelatihan keselamatan pasien

Jumlah score

C leadership

0510

1Pimpinan melakukan pencanangan / deklarasi program keselamatan pasien di RS

2RS membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan pasien yang bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program keselamatan pasien di RS

3Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan pasien

4Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safety walk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait.

5Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk memonitor resiko tersebut.

6Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali

7Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/ bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program keselamatan pasien di RS.

Jumlah score

D PelaporanJawaban

0510

1Di RS tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien

2Laporan Insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim/panitia keselamatan pasien

3Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan di catat dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis

4Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama

5Laporan insiden secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI

Jumlah score

E.STANDAR

0510

1.RS menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat rencana pelayanan.

2.Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.

3.RS mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

4.Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program Keselamatan Pasien.

5.Tersedia program proaktif untuk meredesain proses dan mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA

6.Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisis risiko secara reaktif mis. RCA / Investigasi sederhana terhadap semua Insiden Keselamatan Pasien termasuk Kejadian Sentinel (Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.

7.RS memiliki proses pendidikan dan pelatihan, serta orientasi bagi pegawai baru/ mahasiswa mencakup keterkaitan jabatan dengan Keselamatan Pasien secara jelas.

8.Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan Keselamatan Pasien.

Jumlah score

F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( PATIENT SAFETY GOALS )

1) IDENTIFIKASI PASIENJawaban

0510

1Di RS tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

2Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien

3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau produk darah dan tindakan / prosedur.

4Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

5.Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir

Jumlah score

2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIFJawaban

3) 0510

1Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten . Di RS tersedia SPO Komunikasi efektif ~ menggunakan format SBAR

2Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah

3Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah (write down and read back).

4.Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

5.Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter dan antara dokter dengan dokter

6Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah terima

7Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil pemeriksaan penunjang yang kritis mis lab, radiologi)

8Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis

Jumlah score

4) Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu diwaspadaiJawaban

5) 0510

1Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkanl lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.

2Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit pelayanan pasien

3Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted) mis ICU, IGD atau OK

4Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO)

5Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian obat dengan benar ~ Read back & Teach back

6Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert

Jumlah score

6) Kepastian Tepat- lokasi, Tepat-prosedur, Tepat-pasien Operasi/TINDAKANJawaban

A. 0510

1Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi

2Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan, serta diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.

3Rumah sakit menggunakan surgical patient safety checklist untuk memverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

4Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi (instrumen, kasa )

5Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi

Jumlah score

7) PEngurangan Risiko Infeksi Terkait PelayananKesehatanJawaban

0510

1Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum ( WHO Patient Safety).

2Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

3Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai

4Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan 5 ( lima ) moment

Jumlah score

8) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUHJawaban

0510

1Di RS tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh.

2Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.

3Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh ( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh)

4Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan

Jumlah score

Jumlah keselurujumlah score keseluruhan

RANGKUMAN SCORE :No.Sub VariabelJumlah itemScore maksimalJumlah score per sub variabelBobot

score%

A.Budaya Keselamatan Pasien1212015 %

B.Pendidikan dan Pelatihan 77010 %

C.Leadership77010 %

D.Pelaporan77010 %

E.Standar Keselamatan Pasien 1111015 %

F.Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien40 %

1. Identifikasi pasien 550

2. Komunikasi efektif990

3. Penanganan obat yang perlu diwaspai550

4. Kepastian tepat lokasi, tepat orang, tepat prosedur660

5. Pengurangan resiko infeksi pada pelayanan kesehatan550

6. Mengurangi resiko cidera akibat jatuh440

Jumlah 78780100 %

Keterangan :Kurang apabila jumlah nilai : < 390 Cukup apabila jumlah nilai : 391 - 585 Baik apabila jumlah nilai : > 586