7/23/2019 Instrumen Indikator Mutu Klinik Kep

1/2

INSTRUMEN EVALUASI MUTU KLINIK KEPERAWATAN

RUANG ...........................

TANGGAL .......................s.d................2014

N

O

INDIKATOR MUTU KLINIK dilakukan keterangan

ya tidak hasil

1 Kejadian infeksi r!a" saki#.a Pemasangan IV kateter

Terpasang IV kateter

Infeksi $ka infs% P"$e&i#is

Pemasangan kateter urine

Terpasang !ateter urine

ISK karena ka#e#er rine

! Tindakan "perasi ersih

Tindakan "perasi k"t"r

Infeksi $ka '(erasi

d Pemasangan #V#Terpasang #V#

Infeksi (e!asan)an *VP

e Pemasangan $entilat"r

Terpasang Ventilat"r

Infeksi (e!asan)an +en#i$a#'r

% Pemasangan N&T ' O&T

Terpasang N&T ' O&T

Infeksi (e!asan)an NGT %,GT

g Pemasangan (n$asi$e Lain

)*+D,Drain, -D#ath,Trakhe"st"mi,....

h Infeksi (e!asan)an in+asif $ain/. Pemasangan tran%usi

Kejadian reaksi #ranfsi

0. Resik" de!uitus )sk"re 1 23

-e&i#s /-erajad IIV

4. Resik" 5atuh )sk"re 6 27

Kejadian ja#"

8 Terpasang restrain

*endera aki&a# (e!asan)an res#rain

3 9umlah pasien yang mendapatkan "at

Kesa$a"an (e!&erian '&a#: Tidak #er(en"i (eraa#an diri

a Mandi )M'P'T

Makan )M'P'T

! ;erpakaian )M'P'T

< 9umlah pasien

Tidak #er(en"i ke&ersi"an $in)k. Pasien

= Tidak #er(en"i ken3a!anan

%ska$a n3eri 4

27 Ke!emas pasien'klg )sk"re 624

Pasien di&i!&in) n#k !en)a#asi e!as

22 Resik" men!ederai'unuh diri

Kejadian !enederai%&n" diri

7/23/2019 Instrumen Indikator Mutu Klinik Kep

2/2

2/ Pen)e#a"an (asien %k$) kran)

Pasien perlu in%"rmasi

Pasien dieri in%"rmasi pera>atan penyakit

Nama dan Tanda tangan pera>at

Nama

Tanda tangan

Ke#eran)an

Tidak ter5adi ? @

Ter5adi ? 2

Penilaian e$aluasi mutu asuhan kepera>atan dilakukan pada sekel"mp"k pasien kel"laan selama 0

hari pera>atan.

5')3akar#a...................2014

Ke(a$a Ran)

/....................................................