INSTRUMEN

PELAKSANAAN PROGRAM PENANGANAN ANAK GIZI BURUK DI PUSKESMAS KELURAHAN PEDURENAN

TAHUN 2014

NO INPUT ADA TIDAK ADA *KETERANGAN

1 Tersedia 1 orang tenaga ahli gizi

2 Tersedia 1 buah dacin3 Tersedia 1 buah timbangan

digital4 Tersedia 1 buah timbangan

bayi5 Tersedia 1 buah alat ukur

PB/TB6 Tersedia 1 buah pita LiLA7 Tersedia 1 set kartu status

dan pelaporan8 Tersedia PMT pemulihan

gizi buruk (susu)9 Tersedia 2 buah leaflet

10 Tersedia 2 buah booklet

NO PELAKSANAAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN *KETERANGAN

1 Pendaftaran2 Pemerikasaan antropometri3 Pemeriksaan klinis4 Konseling5 Pemberian PMT pemulihan6 Kunjungan rumah7 Rujukan8 DO9 Recall-24 jam setiap kali

kunjungan10 Pengukuran antropometri setiap

kali kunjungan11 Observarsi kondisi klinis12 Diberikan F-100 3- 6 kali,

makanan utama dan buah 1 – 3 kali, makanan selingan 1 – 2 kali.Diberikan makanan bayi atau lumat jika BB < 7 kg dan makanan lunak jika BB >7

kg13 BB meningkat mengikuti laju

pertumbuhan KMS

NO OUTPUT TERCAPAI TIDAK TERCAPAI *KETERANGAN

1 100% sasaran datang berkunjung dalam penanganan gizi buruk rawat jalan minimal sebanyak 2 kali dalam 1 bulan

2 100% kondisi klinis anak gizi buruk membaik : tremor, hipotermi,

dehidrasi, pucat, letargis, muntah, diare hilang dalam 1 – 7 hari

Oedema, demam, , batuk, pilek hilang dalam 8 – 14 hari

Muka tua, kulit keriput hilang dalam 2 – 6 bulan

3 100% anak gizi buruk meningkat berat badannya minimal 50 gr/kgBB/minggu

*KETERANGAN di isi jika diperlukan

FORMULIR CEKLIST

SUMBER DATA SEKUNDER

KEGIATAN EVALUASI PROGRAM PENANGANAN ANAK GIZI BURUK DI PUSKESMAS KELURAHAN PEDURENAN TAHUN 2014

NO DATA ADA TIDAK ADA *KETERANGAN

1 Jumlah anak gizi buruk diwilayah

2 Jumlah anak gizi buruk yang mendapat penanganan

3 Identitas anak gizi buruk4 Frekuensi kunjungan anak

gizi buruk ke puskesmas5 Perkembangan berat badan

anak gizi buruk6 Perkembangan tinggi /

panjang badan anak gizi buruk

7 Perkembangan Status gizi anak gizi buruk berdasarkan Z-score

8 Perkembangan kondisi klinis anak gizi buruk

9 Pemberian konseling10 Jumlah PMT Pemulihan gizi

buruk yang tersedia11 Jumlah PMT pemulihan anak

gizi buruk yang diberikan12 Hasil recall makanan