45

Lampiran 3

LEMBAR INFORMASI UNTUK RESPONDEN

Saya, Yosephina C.Y.Watu Raka dari Program Studi S1 ilmu keperawatan

STIKES Katolik St. Vincentius a Paulo Surabaya akan melakukan penelitian yang

berjudul Hubungan Tingkat Depresi dengan Takut Jatuh pada Lansia

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan hubungan antara tingkat

depresi dan takut jatuh pada lansia

Peneliti mengajak bapak/ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini

membutuhkan sekitar 80 responden penelitian.

1). Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Peneliti sangat menghormati keputusan Bapak/Ibu. Bapak/Ibu bebas memilih

keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bapak/Ibu bisa memutuskan

untuk ikut, Bapak/Ibu juga bebas untuk mengundurkan diri/berubah pikiran setiap

saat tanpa dikenai denda ataupun sanksi apapun.

2). Prosedur Penelitian

Apabila Bapak/Ibu bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Bapak/Ibu

diminta menandatangani lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Bapak/Ibu

simpan, dan satu untuk untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah:

(1) Bapak/Ibu mengisi identitas yang meliputi umur, pendidikan, dan alamat

bapak/ ibu tinggal.

(2) Bapak/Ibu kemudian mengisi jawaban beberapa pertanyaan yang terdapat di

lembar kertas yang sudah dibagikkan dan dilakukan dengan sebenar-benarnya.

46

3). Kewajiban subyek penelitian

Sebagai subyek penelitian, Bapak/Ibu berkewajiban mengikuti aturan atau

petunjuk penelitian seperti yang tertulis diatas. Apabila ada hal-hal yang belum

jelas, Bapak/Ibu bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.

4). Resiko dan efek samping dan penanganannya

Penelitian ini tidak memiliki resiko dan efek samping karena hanya meminta

Bapak/Ibu untuk mengisi beberapa kuesioner penelitian.

5). Manfaat

Manfaat dari penelitian ini yaitu akan menjadi bahan informasi dan masukan

kepada lansia serta bagi petugas kesehatan dalam upaya meningkatkan program

pelayanan kesehatan khususnya kesehatan psikologis lansia.

6). Keadilan

Penentuan responden dalam penelitian ini, tidak membedakan unsur sara.

Peneliti akan memberikan perlakukan yang sama pada setiap responden.

7). Kerahasiaan

Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan

dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian akan

dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.

47

Lampiran 4

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Usia :

Alamat :

Menyatakan bahwa

1. Saya telah mendapat penjelasan segala sesuatu tentang penelitian yang berjudul

“Gambaran Sikap Keluarga Terhadap Pemenuhan Gizi Pada Lansia”.

2. Setelah mendapat penjelasan dan memahaminya dengan penuh kesadaran saya

bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan kondisi:

a) Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya

dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

b) Keikutsertaan saya dalam penelitian ini tidak dibebani biaya dan konsekuensi

lainnya.

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini

48

Lampiran 5

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Depresi merupakan suatu gangguan perasaan yang mempengaruhi perilaku dan

aktivitas seseorang terhadap lingkungannya. Jika seseorang dicurigai mengalami

depresi maka harus dilakukan pengkajian dengan alat yang terstandarisasi dan dapat

dipercaya secara valid dan memang dirancang untuk disajikan kepada lansia. Salah

satu yang paling mudah dilakukan dan diinterprestasikan di berbagai tempat, baik

oleh peneliti maupun praktisi klinis adalah Geriatric Depression Scale dengan tes

Reliabilitas Correlates Significantly of 0,85 (Azizah, 2011).

Petunjuk :

Untuk mengisi daftar pertanyaan ini, cara mengisinya dengan memberi tanda centang

(√) pada jawaban yang sesuai dengan ibu/bapak alami

No Pertanyaan Ya Tidak1. Apakah

bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan kehidupannya?

2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau

kesenangan akhir-akhir ini?

3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di dalam ini?

4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?

5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di

masa depan?

6. Apakah bapak/ibu memiliki pikiran yang jelek yang

menganggu terus-menerus?

7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat?

49

8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan

terjadi pada anda?

9. Apakah bapak/ibu bahagia sebagian waktu?

10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-

apa?

11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah/ gelisah?

12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah daripada

keluar mengerjakan sesuatu?

13. Sering merasa khawatir tentang masa depan?

14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa?

15. Apakah bapak/ibu pikir pikir bahwa hidup bapak/ibu

sekarang ini menyenangkan?

16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa?

17. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berharga akhir-akhir

ini?

18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu?

19. Apakah bapak/ibu sering merasa hidup ini menggembirakan?

20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang

baru?

21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?

22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada

harapan?

23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik

keadaanya daripada bapak atau ibu?

24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal sepeleh?

25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis?

26. Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi?

27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi

hari?

50

28 Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial?

29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan?

30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam

memikirkan sesuatu seperti dulu?

Dari daftar pertanyaan pada kuisioner depresi, apabila responden penelitian

telah mengisi kuisioner tersebut, hasil dari jawaban responden dapat disimpulkan

melalui interpretasi sebagai berikut

Interpretasi Skala Depresi Geriatrik.

Nilai Tingkat depresi

0-10

11-20

21-30

Tidak ada depresi

Depresi ringan

Depresi sedang/berat

51

Lampiran 6

Skala The Falls Efficacy Scale International (FES-I) ( Takut Jatuh)

Takut jatuh merupakan suatu perasaan khawatir yang secara langsung dialami

seseorang saat melakukan suatu aktifitas sehingga tanpa disadari membuat individu

tersebut menghindar saat melakukan suatu kegiatan. Untuk mengtahui tingkat rasa

takut pada lansia maka diukur dengan menggunakan alat ukur sederhana yaitu Falls

Efficacy Scale-International ( FES-I) yang memili nilai validitas (dengan nilai

Cronbach’s Alpha 0,96) reliabilitas yang tinggi (0,96).

Petunjuk :

Untuk mengisi daftar pertanyaan ini, cara mengisinya dengan memberi tanda centang

(√) pada jawaban yang sesuai dengan ibu/bapak alami.

No Kegiatan Tidak Khawatir

Sama Sekali (1)

Agak Khawatir

(2)

Khawatir (3)

Sangat Khawati

r (4)

1. Membersihkan rumah (Menyapu,

mengepel, mengepel, membersihkan

debu)

2. Berganti Pakaian

3. Memasak/menyiapkan makanan

4. Mandi

5. Berbelanja

6. Akan duduk atau bangkit dari kursi

7. Naik/ turun tangga

8. Berjalan-jalan dikompleks atau

sekitar rumah

9. Menggapai benda tinggi atau

52

mengambil benda dibawah

10. Menjawab telepon

11. Berjalan diatas permukaan licin

12. Berkunjung kerumah teman atau

kerabat

13. Berjalan ditengah keramaian

14. Berjalan diatas permukaan yang

tidak rata ( tanah berbatu, trotoar

yang tidak rata)

15. Berjalan diatas permukaan tidak

datar (menanjak/melandai)

16. Menghadiri perkumpulan (kegiatan

keagamaan, rapat keluarga, temu

anggota klub,,dll

Dari daftar pertanyaan pada kuisioner Takut Jatuh, apabila responden penelitian

telah mengisi kuisioner tersebut, hasil dari jawaban responden dapat disimpulkan

melalui interpretasi sebagai berikut

Interpretasi Falls Efficacy Scale International (FES-I) (Greenberg, 2011)

Nilai Total Skor

16-19

20-27

28-64

Kekhawatiran rendah

Kekhawatiran Sedang

Kekhawatiran Tinggi