INFORM CONSENTSURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Umur : ………………………………………………

Alamat : ……………………………………………....

Telp/HP : ………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………....

Menyatakan bahwa:

1. Saya telah mendapat penjelasan mengenai segala sesuatu tentang penelitian :

“Pengaruh Ekstrak albumin Ikan Gabus (Chana striata) terhadap Kadar

IFN-γ pada Pasien Tuberkuosis Paru Pengobatan Fase Intensif”.

2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan tanpa

paksaan dari siapapun saya bersedia ikut serta dalam penelitian ini dengan

kondisi:

a. Copy data yang diperoleh dari penelitian yaitu hasil BMI, hasil tes albumin,

dan interferon gamma (IFN-γ) diperbolehkan hanya untuk kepentingan

penelitian dan akan dijaga kerahasiaannya.

b. Apabila saya inginkan, saya boleh memutuskan untuk keluar/tidak

berpartisipasi lagi dalam penelitian ini.

Jember,

Saksi Yang membuat pernyataan

(………………………) (………………………)