BAB 3Oftalmoskopi Indirek Binokular3.1. Prinsip Dasar Oftalmoskopi Indirek BinokularOftalmoskopi indirek binokular merupakan tehnik oftalmoskopi yang memungkinkan pemeriksa mendapatkan bayangan retina dengan lapangan pandang yang luas. Untuk mengiluminasi fundus, cahaya akan diarahkan melalui pupil ke arah fundus sehingga bayangan fundus dapat terbentuk. Bayangan yang terbentuk akan ditangkap oleh lensa kondensasi dan akan membentuk aerial image yang akan terlihat oleh pemeriksa sebaga bayangan yang nyata, terbalik. 1,2,12

Gambar 3.1. Prinsip dasar Oftalmoskopi indirek binokular. Dikutip dari: Millodot: Dictionary of Optometry and Visual Science, 7th edition. (2009)

3.2. Macam-macam Oftalmoskopi Indirek BinokularOftalmoskopi indirek adalah tehnik oftalmoskopi yang memungkinkan pemeriksa untuk mendapatkan bayangan 3 dimensi retina dengan lapangan pandang yang lebih luas sampai ke retina perifer. Berbeda dengan oftalmoskopi direk, untuk mendapatkan lapangan pandang retina yang lebih luas, tehnik ini menggunakan lensa kondensasi dengan kekuatan yang bervariasi sesuai dengan tehnik dan alat yang digunakan.13Oftalmoskopi indirek binokular bisa dilakukan dengan 2 cara sesuai dengan alat yang digunakan yaitu head band oftalmoskopi indirek binokular dan slit-lamp oftalmoskopi indirek binokular. Kekuatan lensa kondensasi yang dipakai bervariasi dari +20D sampai dengan +120D sesuai dengan tehnik yang di pakai.12-33.2.1. Head band Oftalmoskopi Indirek BinokularHead band oftalmoskopi indirek binokular pertama kali diperkenalkan oleh Charles Schepens pada tahun 1945. Sekarang alat ini menjadi standar bagi dokter mata untuk pemeriksaan segmen posterior. Pada head band oftalmoskopi indirek binokular, sumber cahaya terdapat pada alat yang dipasang di kepala pemeriksa. Intensitas cahaya dapat diatur dan kemudian diarahkan ke pupil pasien melalui lensa kondensasi sehingga segmen posterior teriluminasi dan bayangan segment posterior akan terbentuk.13 Lensa kondensasi yang digunakan dalam oftalmoskopi indirek head band bervariasi berdasarkan kekuatan lensa tersebut. Setiap lensa memiliki lapangan luas lapangan pandang dan perbesaran yang berbeda. Kekuatan lensa yang biasa dipakai pada oftalmoskopi indirek binokular head band adalah lensa dengan kekuatan 14D, 20D, dan 40D. Lensa 14D memiliki lapangan pandang 36o-43o dengan perbesaran 4 kali, baik digunakan dalam observasi polus posterior karena perbesaran yang didapatkan besar. Lensa 20D merupakan lensa standar yang sering digunakan dalam oftalmoskopi indirek binokular head band, lensa ini akan membentuk bayangan dengan perbesaran dan lapangan pandang yang seimbang yaitu perbesaran 3 kali dan lapangan pandang 46o-60o. Lensa 40D memiliki lapangan pandang yang paling luas yaitu 69o-90o , dengan lapangan pandang yang besar, lensa ini biasa dipakai saat pemeriksaan oftalmoskopi indirek pada anak-anak. 14D20D40D

Gambar 3.2. Beda lapangan pandang lensa 14D, 20D dan 40D. Dikutip dari:http://www.volk.com/index.php/volkproducts/ophthalmiclenses/indirect-bio-lenses.html

3.2.1.1. Tehnik Pemeriksaan Head band Oftalmoskopi IndirekBinokularPersiapan yang harus diperhatikan pada pemeriksaan dengan headband oftalmoskopi indirek binokular adalah :14,15a. Persiapan alat:Alat yang dipersiapkan adalah alat head band indirek oftalmoskop binokular dan lensa kondensasi. Alat oftalmoskop dipakaikan di kepala pemeriksa dan disesuaikan senyaman mungkin sesuai dengan ukuran kepala. Bagian optik pada head band disejajarkan dengan mata pemeriksa dengan sudut pandang senyaman mungkin tanpa bersandar pada hidung pemeriksa dan juga jarak pupil yang sesuai dengan ukuran pemeriksa sampai binokularitas didapatkan.

AB

Gambar 3.2. A. Bagian penyesuaian kepala. B. Bagian okular dan pengaturan jarak pupil. Dikutip dari: b. Persiapan pasien:Untuk memberikan hasil yang maksimal dalam setiap pemeriksaan funduskopi, mata penderita harus pada posisi dilatasi maksimal. Hal ini didapatkan dengan penetesan obat midriatikum pada mata pasien yang akan diperiksa. Sebelum dilakukan pemeriksaan, pasien diberikan informasi atas tindakan yang akan dilakukan yaitu efek obat midriatikum dan cahaya dengan intesitas tinggi akan diarahkan pada mata yang diperiksa namun tidak akan membahayakan pada mata tersebut. Posisi ideal pasien pada pemeriksaan ini adalah telentang. Ini akan memungkinkan pemeriksa bergerak mengelilingi pasien yang diperiksa. Setelah persiapan selesai, tahapan pemeriksaan dengan menggunakan head band oftalmoskop indirek binokular adalah : Pemeriksaan dilakukan di tempat dengan penerangan yang redup. Pasien sebisa mungkin pada posisi tidur dengan mata yang akan diperiksa pada kondisi terdilatasi dan pada posisi primer. Posisikan lensa kondesasi sedekat mungkin dengan mata pasien yang akan diperiksa. Sumber cahaya di kepala pemeriksa difokuskan ke lensa kondensasi. Lensa kondensasi diangkat perlahan menjauhi mata pasien yang diperiksa sampai reflek cahaya pada lensa kondensasi hilang dan bayangan retina memenuhi lensa kondensasi. AB

Gambar3.3. A. Reflek cahaya terlihat pada lensa kondensasi. B. Reflek cahaya tidak terlihat lagi dan bayangan memenuhi seluruh lensa kondensasi

Setelah bayangan retina menuhi lensa kondensasi, seluruh bagian retina diperiksa dengan pemeriksa bergerak mengelilingi pasien atau menyuruh pasien untuk menggerakkan bola mata ke suatu titik fiksasi sesuai dengan bagian yang akan diperiksa. Untuk memeriksa retina perifer, pasien diminta untuk menggerakkan matanya secara maksimal ke suatu arah sesuai dengan bagian yang akan diperiksa. Polus posterior fundus dapat diperiksa dengan cara meminta pasien melihat telinga pemeriksa atau memfiksasikan mata yang tidak diperiksa ke jempol pasien. Pada saat mengobservasi, pemeriksa bisa menggerakkan jempol pasien dan meminta pasien untuk tetap memfiksasi jempol tersebut, dengan demikian polus posterior dapat diobservasi secara detail dari berbagai sudut pandang. Makula sebaiknya tidak diobservasi lebih dari 40 detik untuk menghindari kerusakan akibat paparan cahaya intensitas tinggi yang terlalu lama.

Gambar 3.4. Posisi pemeriksa dan cara memegang lensa kondensasi3.2.1.2. Indentasi SkleraIndentasi sklera merupakan tehnik untuk melihat retina bagian perifer. Prinsip kerja indentasi sklera adalah dengan cara melakukan penekanan pada sklera sehingga retina bagian perifer bisa terlihat lebih detail. Indentasi sklera biasanya dilakukan oleh praktisi yang sudah mahir menggunakan head-band oftalmoskopi indirek binokular.1,3,15,16. Indentasi sklera dilakukan dengan alat batu yaitu sclera depressor. Alat ini memiliki berbagai bentuk baik yang dipegang, maupun yang dipasangkan di jari pemeriksa. 1,3,15,16

Gambar 3.5. Macam-macam scleral depressorSebelum memulai indentasi sklera, dilakukan penetesan anestesi topikal pada mata pasien yang akan diperiksa. Dilakukan penekanan pada kelopak mata sejauh 5mm 8mm dari limbus. Penekanan dilakukan pada daerah retina perifer yang akan diperiksa. 1,3, 15,16 Gambar 3.6. Indentasi sklera. Dikutip dari : http://www.oculist.net/others/ebook/generalophthal/server-java/arknoid/amed/vaughan/co_chapters/ch002/ch002_figure18.html

Gambar 3.7. A. Sebelum indentasi; B. Sesudah indentasi. Dikutip dari: http://www.reviewofoptometry.com/content/d/special_feature/c/42459/Melakukan indentasi sklera pada arah jam 3 dan jam 9 sulit dilakukan. Pemeriksa harus melakukan manipulasi kelopal mata pasien untuk melakukan penekanan pada daerah tersebut. Jika manipulasi kelopak mata gagal, penekanan langsung pada konjunctiva harus dilakukan. 1,3, 15-163.2.2. Slit-lamp Oftalmoskopi Indirek BinokularSumber cahaya pada tehnik ini berasal dari slit-lamp. Lensa kondensasi yang digunakan adalah lensa dengan kekuatan yang tinggi seperti lensa 60D, 78D, dan 90D. Semakin besar kekuatan lensa maka jarak antara lensa dan mata pasien semakin dekat. Bayangan yang dihasilkan pada tehnik ini akan memiliki perbesaran yang besar dan stereoskopis. Tehnik ini tidak memungkinkan pemeriksa melakukan indentasi sklera. 2,173.2.2.1. Tehnik Pemeriksaan Slit-lamp Oftalmoskopi Indirek BinokulerPersiapan yang harus diperhatikan pada pemeriksaan dengan slit-lamp oftalmoskopi indirek binokuler adalah:2,17a. Persiapan alatAlat yang dipersiapkan pada tehnik ini adalah slit-lamp dan lensa kondensasi dengan kekuatan lensa tinggi seperti 60D, 78D, 90D. Arm rest diperlukan sesuai dengan kenyamanan pemeriksa.

b. Persiapan pasienPasien pada posisi duduk dengan keadaan mata yang akan diperiksa dilatasi, kepala pasien diposisikan pada head rest, dan diatur sejajar dengan bagian optik slit-lamp. Setelah persiapan selesai, tahapan pemeriksaan dengan menggunakan head band oftalmoskop indirek binokular adalah:2,17 Pasien diminta untuk tidak melihat langsung ke cahaya, arahkan pasien untuk melihat telinga pemeriksa sebagai fiksasi. Magnifikasi slit-lamp sebaiknya pada perbesaran 10x. Magnifikasi lebih besar bisa dilakukan jika diperlukan. Lampu slit-lamp diatur dengan lebar 1,5mm 2,5mm dan panjang 5mm - 10mm. Intensitas cahaya diatur sesuai kenyamanan pemeriksa dan pasien. Lensa kondensasi diletakkan 10mm dari mata yang diperiksa. Usahakan jari yang memegang lensa kondensasi adalah jari jempol dan telunjuk, dan jari yang lain diletakkan pada bagian kening pasien. Jari tengah bisa digunakan untuk mengangkat kelopak mata pasien. Lampu slit-lamp difokuskan ke arah pupil melalui lensa kondensasi Slit-lamp digerakkan menggunakan joystick sampai bayangan retina terlihat jelas dan memenuhi lensa kondensasi. Arahkan mata pasien sesuai dengan bagian yang akan diperiksa. Gambar 3.8. slit-lamp oftalmoskopi indirek binokuler. Dikutip dari: http://www.academy.org.uk/tutorials/volklens.htm

3.3. Perbandingan Oftalmoskop Direk dan IndirekOftalmoskopi direk adalah tehnik oftalmoskopi dengan menggunakan oftalmoskop direk yang melihat langsung segment posterior pasien tanpa perantara lensa kondensasi dan sumber cahaya tambahan dimana sumber cahaya sudah terpasang langsung pada alat oftalmoskop direk. Bayangan yang dihasilkan adalah bayangan yang nyata dan tegak, dengan perbesaran 15x dan lapangan pandang yang lebih kecil dibandingan oftalmoskopi inirek. Hal ini akan menyebabkan kesulitan untuk mengobservasi retina perifer. Bayangan yang terbentuk oleh oftalmoskopi direk akan tampak 2 dimensi karena oftalmoskopi direk dilakukan dengan 1 mata. Jarak antara pemeriksa dan pasien yang dekat tidak memungkinkan untuk melakukan indentasi sklera pada oftalmoskopi direk. Oftalmoskopi direk lebih mudah dipelajari dibandingkan indirek. Perbesaran 15x berguna untuk observasi yang lebih detail pada diskus optikus1,2,3

Tabel 3.1 Perbandingan Oftalmoskopi direk dan indirekOftalmoskopi DirekOftalmoskopi Indirek

Perbesaran15x3x

Lapangan Pandang2 diameter diskus9 diameter diskus

BinokularitasMonokularBinokular

BayanganTegakTerbalik

Retina periferSulit Mudah

Indentasi skleraTidakYa

Lensa kondensasiTidak Ya

Gambar 3.9. Perbandingan lapangan pandang oftalmoskopi direk dan indirek A. Oftalmoskop Indirek; B. Oftalmoskop direk. Dikutip dari: http://www.oculist.net/others/ebook/generalophthal/serverjava/arknoid/amed/vaughan/co_chapters/ch002/ch002_p02.html