Kasus I

3.1 Identifikasi

Nama : Ny. SS

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kertapati, Palembang

Suku Bangsa : Palembang

Pendidikan : SMP

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Pekerjaan : IRT

Kunjungan Poli : Pertama kali (tanggal 18 Mei 2015)

Rec Med : 891664

3.2 Anamnesis

3.2.1 Anamnesis Umum

Keluhan Utama

Mau memasang KB

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke poli kandungan RSMH untuk memasang KB dengan alasan

ingin menunda kehamilan. Tujuh hari yang lalu pasien melahirkan anak

pertamanya, persalinan pervaginam spontan. Pasien menyusui anaknya. R/

perut terasa nyeri/ mules (-), R/ trauma (-), R/ minum obat/ jamu peruntuh (-),

R/ keputihan yang lama (-) Os mual dan muntah (-). R/ perdarahan dari

kemalua yang tidak diketahui sebabnya (-).

3.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat tumor, kanker dan penyakit keganasan disangkal

3.2.3 Riwayat Sosial Ekonomi

Menengah ke bawah

3.2.4 Riwayat Gizi

Nafsu makan baik dan tidak ada gangguan pada miksi maupun defekasi

3.2.5 Riwayat Perkawinan

Menikah 1x, lama 1 tahun

3.2.6 Riwayat Reproduksi

- Menarche : 13 tahun

- Siklus haid : 28 hari

- Lama : 7 hari

- Banyaknya : 3x ganti pembalut

3.2.7 Riwayat Persalinan

No Tempat

Bersalin

Tahun Hasil

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penyulit Nifas Anak

Sex BB KU

1. RSMH 2015 aterm SC Partus

kasep

Baik Perempuan 3100

gr

sehat

3.3 Pemeriksaan fisik

3.3.1 Status Generalikus

Keadaan umum : sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Gizi : baik

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Frekuensi pernafasan : 18 x

Suhu : 36,6ºC

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 160 cm

IMT : 21,5

3.3.2 Keadaan Spesifik

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : pemb. KGB (-)

Toraks

- Jantung : BJ I-II (+), normal, murmur (-), galop (-)

- Paru : vesikuler (+) normal di seluruh lapangan paru, ronki(-)

wheezing (-)

Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, BU

(+) normal

Ekstermitas : edema pretibial (-), akral pucat (-)

3.3.3 Pemeriksaan Ginekologi

- Pemeriksaan Luar

Abdomen :

Datar, lemas, simteris, massa (-), fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (-),

tanda cairan bebas (-)

- Pemeriksaan Dalam

Inspekulo : portio livide (-), OUE tertutup, flour (-), flouxus (-)

Vaginal toucher : adneksa parametrium kanan-kiri lemas, OUE

tertutup

Rectal toucher : mukosa licin, lemas, simetris, ampula recti kosong,

kavum douglas tidak menonjol.

3.4 Diagnosis kerja

P1A0

3.5 Tatalaksana

Pemasangan implant

3.6 Prognosis

Bonam

3.7 Analisis kasus

Ny. SS, usia 30 tahun datang dengan keluhan mau memasang KB karena ingin menunda

kehamilan. Tujuh hari yang lalu pasien melahirkan anak pertamanya, persalinan pervaginam

spontan.

Dari hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan apapun. Dari hasil pemeriksaan

luar ginekologi didapatkan abdomen yang datar, lemas, simetris, tidak ditemukan massa, fundus

uteri tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan bebas. Pemeriksaan dalam didapatkan

tidak ada portio livide, OUE tertutup, tidak ada flour, tidak ada flouxus, pemeriksaan vaginal

toucher didapatkan adneksa parametrium kanan dan kiri lemas. Pemeriksaan rectal toucher

didapatkan mukosa licin, lemas, simetris, ampula recti kosong, kavum douglas tidak menonjol.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien tidak

memiliki kontraindikasi terhadap alat kontrasepsi sehingga pasien dapat menggunakan alat

kontrasepsi apa saja. Pada Ny. SS digunakan implan sebagai alat kontrasepsi