IKRAR THALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

N a m a : .................................................Tempat,Tgl Lahir : ..... TahunA g a m a : IslamPekerjaan : .................................................Tempat tinggal : Kp. ......................................... RT. .... RW. .... Desa ......................

Kecamatan ............................... Kabupaten ......................................

Pada hari ini ................. Tanggal ........................ Bulan ....... Tahun .................................., Saya Ikrar jatuh Thalaq yang ke ... ( ....... ) Kepada Istri :

N a m a : .................................................Tempat,Tgl Lahir : .................................................A g a m a : IslamPekerjaan : .................................................Tempat tinggal : Kp. ......................................... RT. .... RW. .... Desa ......................

Kecamatan ............................... Kabupaten ......................................

Apabila dikemudian hari istri saya menikah lagi dengan orang lain, sesudah habis masa idahnya maka saya tidak akan Menuntut / menggangu-gugat kepada siapapun. Demikian surat pernyataan Ikrar Tholaq ini saya buat dalam keadaan sehat jasmni dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun, atas dasar kesepakatan kedua belah pihak dan dikemudian hari tidak akan ada tuntutan apapun serta kepada pihak yang berkepentingan dapat mengetahuinya.

......................................., ....................... 2015

Yang menerima Thalaq, Yang menjatuhkan Thalaq,

______________________ ______________________ Saksi – saksi :

1. ………….……………….. ( 1. ..………………..)

2. …………….…………….. ( 2. ..………………..)

3. ……………….………….. ( 3. ..………………..)

MATERAIRp. 6000,-