8/10/2019 Ijin Operasional Madrasah Format PM07

1/4

K E M E N T E R I A N A G A M A

KANTOR KABUPATEN GARUTJalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF,TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN

PENDIRIAN MADRASAHNOMOR:

Pada hari ini ............................... tanggal ........................... bulan ....................... tahun dua ribu empatbelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen PersyaratanAdministratif, Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasidokumen administratif, teknis, dan kelayakan Permohonan Izin Pendirian MadrasahTsanawiyah YPI Al-Ulfah 2 berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:02.06.03.13. 006/SR/YPI/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 yang diajukan oleh:Nama Penyelenggara : Yayasan Islam Al-UlfahAlamat Penyelenggara : Kp. Neglasari RT. 01/06 Desa Lewobaru Kecamatan Malangbong

Kabupaten Garut Provinsi Jawa BaratAkte Notaris : No. 02Pengesahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013

Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebutadalah sebagai berikut:1. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;2. Hasil verifikasi dokumen persyaratan teknis permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan kelayakan permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;4. Hasil lengkap verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan

permohonan izin pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran BeritaAcara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaipertimbangan untuk dilakukan verifikasi lapangan sebagai salah satu syarat pemberian izinpendirian madrasah oleh pejabat yang berwenang.

Tim Verifikasi,

1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd. (Kasi Pendidikan Madrasah) ............................................

2. ........................................................ (Pengawas Madrasah) ............................................

3. ........................................................ (Pelaksana) ............................................

8/10/2019 Ijin Operasional Madrasah Format PM07

2/4

K E M E N T E R I A N A G A M A

KANTOR KABUPATEN GARUTJalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF,TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN

PENDIRIAN MADRASAHNOMOR:

Pada hari ini ............................... tanggal ........................... bulan ....................... tahun dua ribu empatbelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen PersyaratanAdministratif, Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasidokumen administratif, teknis, dan kelayakan Permohonan Izin Pendirian MadrasahTsanawiyah YPI Al-Ulfah 3 berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:02.06.03.13. 007/SR/YPI/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 yang diajukan oleh:Nama Penyelenggara : Yayasan Islam Al-UlfahAlamat Penyelenggara : Kp. Neglasari RT. 01/06 Desa Lewobaru Kecamatan Malangbong

Kabupaten Garut Provinsi Jawa BaratAkte Notaris : No. 02Pengesahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013

Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebutadalah sebagai berikut:1. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;2. Hasil verifikasi dokumen persyaratan teknis permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan kelayakan permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;4. Hasil lengkap verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan

permohonan izin pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran BeritaAcara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaipertimbangan untuk dilakukan verifikasi lapangan sebagai salah satu syarat pemberian izinpendirian madrasah oleh pejabat yang berwenang.

Tim Verifikasi,

1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd. (Kasi Pendidikan Madrasah) ............................................

2. ........................................................ (Pengawas Madrasah) ............................................

3. ........................................................ (Pelaksana) ............................................

8/10/2019 Ijin Operasional Madrasah Format PM07

3/4

K E M E N T E R I A N A G A M A

KANTOR KABUPATEN GARUTJalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF,TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN

PENDIRIAN MADRASAHNOMOR:

Pada hari ini ............................... tanggal ........................... bulan ....................... tahun dua ribu empatbelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen PersyaratanAdministratif, Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasidokumen administratif, teknis, dan kelayakan Permohonan Izin Pendirian MadrasahTsanawiyah YPI Al-Ulfah 4 berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:02.06.03.13. 008/SR/YPI/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 yang diajukan oleh:Nama Penyelenggara : Yayasan Islam Al-UlfahAlamat Penyelenggara : Kp. Neglasari RT. 01/06 Desa Lewobaru Kecamatan Malangbong

Kabupaten Garut Provinsi Jawa BaratAkte Notaris : No. 02Pengesahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013

Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebutadalah sebagai berikut:1. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;2. Hasil verifikasi dokumen persyaratan teknis permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan kelayakan permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;4. Hasil lengkap verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan

permohonan izin pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran BeritaAcara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaipertimbangan untuk dilakukan verifikasi lapangan sebagai salah satu syarat pemberian izinpendirian madrasah oleh pejabat yang berwenang.

Tim Verifikasi,

1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd. (Kasi Pendidikan Madrasah) ............................................

2. ........................................................ (Pengawas Madrasah) ............................................

3. ........................................................ (Pelaksana) ............................................

8/10/2019 Ijin Operasional Madrasah Format PM07

4/4

K E M E N T E R I A N A G A M A

KANTOR KABUPATEN GARUTJalan Pahlawan No. 65 Telp. (0262) 2323537 Fax. 233937 Kode Pos 44151

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRATIF,TEKNIS, DAN KELAYAKANPERMOHONAN IZIN

PENDIRIAN MADRASAHNOMOR:

Pada hari ini ............................... tanggal ........................... bulan ....................... tahun dua ribu empatbelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Dokumen PersyaratanAdministratif, Teknis, dan Kelayakan Pendirian Madrasah telah mengadakan verifikasidokumen administratif, teknis, dan kelayakan Permohonan Izin Pendirian MadrasahIbtidaiyah YPI Al-Ulfah 2 berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:02.06.03.13. 009/SR/YPI/X/2014 Tanggal 14 Oktober 2014 yang diajukan oleh:Nama Penyelenggara : Yayasan Islam Al-UlfahAlamat Penyelenggara : Kp. Neglasari RT. 01/06 Desa Lewobaru Kecamatan Malangbong

Kabupaten Garut Provinsi Jawa BaratAkte Notaris : No. 02Pengesahan Akte Notaris : 06 Pebruari 2013

Adapun hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan tersebutadalah sebagai berikut:1. Hasil verifikasi dokumen persyaratan administratif permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;2. Hasil verifikasi dokumen persyaratan teknis permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;3. Hasil verifikasi dokumen persyaratan kelayakan permohonan izin pendirian madrasah

dinyatakan TELAH/BELUM*) memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan;4. Hasil lengkap verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan

permohonan izin pendirian madrasah sebagaimana tercantum dalam Lampiran BeritaAcara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaipertimbangan untuk dilakukan verifikasi lapangan sebagai salah satu syarat pemberian izinpendirian madrasah oleh pejabat yang berwenang.

Tim Verifikasi,

1. Drs. H. Nur Mauludin, M.Pd. (Kasi Pendidikan Madrasah) ............................................

2. ........................................................ (Pengawas Madrasah) ............................................

3. ........................................................ (Pelaksana) ............................................