( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) · web viewsurat ijin operasional...

PERTAMINA EPASSET 3

Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon 45151,Jawa Barat – IndonesiaTelp. +62 231 205051 – 205054 Fax. +62 231 206432 Website : www.pertamina-ep.com

TANDA TERIMA KELENGKAPAN DOKUMENTDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu)

NO.VENDOR : ……………………………………………………. (diisi oleh Petugas Pertamina)

NAMA PERUSAHAAN : ……………………………………………………

KUALIFIKASI : K / M / B - EP (lingkari salah satu)

NO. DATA – DATALENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas)

Masa Berlaku s/d & Catatan

(diisi oleh Vendor)LENGKAP TIDAK

1. Surat Permohonan asli *) (Lampiran A)2. Form Biodata Perusahaan yg telah diisi *) (Lampiran.B)3. Akte Pendirian Perusahaan *) & perubahannya. 4. Lembar pengesahan oleh Kemenkumham (jika PT)5. Surat Keterangan Domisili / SITU (Surat Ijin Tempat

Usaha) / Surat Ijin Gangguan (HO) *)6. SIUP (Surat Ijin Usaha Perdagangan)7. Surat Ijin Usaha Industri dari Kemenperindag bagi

Perusahaan Pabrikan8. Surat Ijin Usaha Tetap PMA dari BKPM9. SIUJK (Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi)

10. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa Tenaga Kerja11. Surat Keterangan BUJP dari Polri (bagi penyedia jasa

tenaga kerja pengamanan)12. SKT MIGAS bagi Perusahaan kualifikasi Usaha Besar.

Untuk Kualifikasi Kecil/Menengah wajib bagi yang bergerak di bidang Pemboran dan Pekerjaan lain yang mewajibkan SKT MIGAS.

13. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang usahanya (Jika ada)14. TDP (Tanda Daftar Perusahaan). Wajib baji perusahaan

yang bergerak di bidang Konstruksi.15. Sertifikat dari Asosiasi (wajib untuk bidang Jasa Konstruksi,

Konsultasi dan Inspeksi)16. Kartu NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak) *)17. SPPKP (Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak) *)18. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir/2013 (bukti

pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya *)

19. Referensi Bank dari bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Lembaga Pembiayaan Ekspor Indonesia (LPEI) – Indonesia EximBank (IEB), BPD) *)

20. Surat Pernyataan penghapusan rekening bank pada system MYSAP Pertamina (bila ada)

21. Lap. Keuangan tahun terakhir/2013 (Neraca dan Laporan Rugi Laba). Untuk Kualifikasi M & B wajib menyerahkan Lap. Keuangan yang telah diaudit KAP dan mendapatkan opini wajar tanpa perkecualian.

22. Surat Keagenan dari Deperindag / Surat Penunjukan agen/distributor/principal dari pabrik (bila lebih dari 1 harap

http://www.pertamina-ep.com/

ditambahkan kolom)

NO. DATA – DATA LENGKAP/TIDAK (diisi oleh petugas)

Masa Berlaku s/d & Catatan

(diisi oleh Vendor)

23. Surat Penunjukan distributor/principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih dari 1 harap ditambahkan kolom)

24. Susunan Pengurus (Direksi)/Komisaris/Pemilik Modal/Kuasa Perusahaan

25. Copy KTP Pengurus (Direksi)/Komisaris /Pemilik Modal/Kuasa Perusahaan

26. Copy NPWP Pengurus (Direksi)/Komisaris /Pemilik Modal/Kuasa Perusahaan

27. Daftar perusahaan sepayung/seafiliasi28. Copy PO/Kontrak Pengalaman kerja dalam kurun waktu 7

(tujuh) tahun terakhir lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Serah Terima Barang (sesuai sub bidang yang diajukan) *). Tidak diwajibkan untuk perusahaan Kualifikasi Kecil yang baru berdiri kurang dari1 tahun

29. Surat Ijin Kuasa Pertambangan30. Sertifikat SMHSE yg diterbitkan oleh PERTAMINA EP31. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat

OHSAS, dll32. Visi dan Misi Perusahaan beserta penjelasannya33. Data kantor cabang34. Struktur Organisasi perusahaan *)35. Sertifikat TKDN/SKUP (Surat Kemampuan Usaha

Penunjang) bila ada36. Data Tenaga Ahli (Untuk yg bergerak di bidang Jasa)

37. Data Equipment/Peralatan Kerja penunjang sesuai bidang yang diajukan (Untuk yg bergerak di bidang Jasa)

38. Surat Pernyataan di atas materai. (sesuai Surat Pernyataan (1)), *) (Lampiran C)

39. Surat Pernyataan besaran TKDN (bagi pabrikan/agen yang memiliki TKDN), sesuai Surat Pernyataan (2) (Lampiran D)

40. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan (Nasional/Dalam Negeri/Asing), sesuai Surat Pernyataan (3) (Lampiran E)

41. Foto Direksi berwarna ukuran 3x4 = 2 lembar *)42 Data Perlengkapan Kantor (Gedung kantor, Meja kursi,

lemari / filling cabinet, kendaraan dll.)43 Formulir data Rekening Bank (Lampiran-F)44 Form Surat Pernyataan Menjadi Peserta e-procurement

PERTAMINA (Lampiran-G)45 Daftar Isian Data Perusahaan (data exel)

46 Soft copy (dalam flash disk)

CATATAN :- Pada saat pendaftaran tanda cek akan diberikan pada cek list diatas sesuai dengan dokumen yang diterima.- Verifikasi dokumen dilakukan oleh Panitia Penerbitan TDPM. Keputusan penerbitan TDPM dan sub bidang/kualifikasi yang

disetujui merupakan keputusan Panitia berdasarkan verifikasi terhadap kesesuaian data-data perusahaan dengan yang disyaratkan.

- Pada saat penyerahan dokumen harus menunjukkan dokumen asli, dan masih berlaku - Jika pendaftaran dikuasakan harap membawa Surat Kuasa dari Direksi- *) Dokumen/data wajib ada

Tanda terima ini berlaku s/d 31 Desember 2014Form TDPM Halaman 2 dari 18

DOKUMEN PERSYARATAN

PENERBITAN TDPM (TANDA DAFTAR PENYEDIA MAMPU)

PT. PERTAMINA ASSET 3TAHUN 2014

Form TDPM Halaman 3 dari 18

KETENTUAN PENDAFTARAN PENERBITAN TDPM (TANDA DAFTAR PENYEDIA MAMPU)

a. Dokumen persyaratan TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu) harus diajukan kepada Panitia paling lambat sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, dalam 2 (dua) bentuk berkas dokumen, yaitu :

1. Softcopy (dalam flashdisk) yang berisi :- Data perusahaan dalam form excel dan word sesuai format yang telah diberikan.- Scan dokumen yang dipersyaratkan, serta formulir yang sudah ditandatangani diatas materai

Rp.6.000,- lengkap dengan stempel resmi perusahaan (format PDF). Tiap file diberi angka urutan dokumen sesuai dengan daftar isi (sesuai urutan dokumen yang diminta).

2. Hardcopy- Melampirkan dokumen yang dipersyaratkan (termasuk formulir yang harus ditandatangani

diatas materai Rp.6.000,- lengkap dengan stempel resmi perusahaan). - Disusun rapi di ordner dengan lubang 2 (dua), diberi daftar isi sesuai urutan dokumen yang

diminta pada Tanda Terima Kelengkapan DokumenTDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu).- Diberi halaman pembatas antara tiap jenis dokumen. Pada tiap halaman pembatas diberi

angka urutan dokumen sesuai dengan daftar isi (sesuai urutan dokumen yang diminta pada Tanda Terima Kelengkapan Dokumen TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu).

- Jika terdapat dokumen yang tidak dimiliki oleh perusahaan, maka pada daftar isi tetap ditulis no. urutan dokumen dengan keterangan “tidak ada”.

3. Jika format soft copy dan hard copy tidak sesuai dengan persyaratan diatas, maka berkas pendaftaran tidak dapat diterima oleh Panitia.

b. Dokumen yang tidak lengkap dan tidak sesuai dengan syarat yang telah ditentukan tidak akan diproses lanjut.

c. Apabila diperlukan Panitia akan meminta klarifikasi terhadap dokumen asli dan melakukan assessment/site visit ke lokasi domisili perusahaan.

d. Media korespondensi dan komunikasi klarifikasi terkait proses prakualifikasi dan sertifikasi akan dilakukan melalui Tilp, Fax dan e-mail perusahaan, harap agar selalu memonitor e-mail perusahaan sesuai alamat e-mail perusahaan yang tercantum dalam dokumen.

e. Verifikasi dokumen dilakukan oleh Tim Prakualifikasi dan Sertifikasi, keputusan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Penyedia Mampu) merupakan keputusan tim berdasarkan hasil evaluasi dan verifikasi terhadap data-data perusahaan.

f. Dalam Proses Prakualifikasi dan Sertifikasi ini, tidak ada pemungutan biaya apapun kepada Perusahaan yang mendaftar.

g. Untuk menghindari antrian panjang pada saat penyerahan dokumen persyaratan, agar melakukan pendaftaran tidak pada hari terakhir masa pendaftaran.


Lampiran A( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan)

{ lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada)}

Nomor : …………….………………..Lampiran : Perihal : PermohonanPenerbitan TDPM Kepada Yth :

Panitia Penerbitan TDPM PT. PERTAMINA EP Asset 3Jl. Patra Raya Klayan No. 1 Cirebon

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti prakualifikasi PT. PERTAMINA EP Asset 3, untuk :

KUALIFIKASI : Kecil / Menengah / Besar *)

I. Klasifikasi Barang/Material **) : Sub Bidang : Kode :1. ……………………………… …………….2. ……………………………… …………….3. ……………………………… …………….4. ……………………………… …………….

II. Klasifikasi Jasa Pemborongan**) : Sub Bidang : Kode :1. ……………………………… …………….2. ……………………………… …………….3. ……………………………… …………….4. ……………………………… …………….

III. Klasifikasi Jasa Konsultasi**) : Sub Bidang : Kode :1. ……………………………… …………….2. ……………………………… …………….3. ……………………………… …………….4. ……………………………… …………….

IV. Klasifikasi Jasa Lainnya**) : Sub Bidang : Kode :1. ……………………………… …………….2. ……………………………… …………….3. ……………………………… …………….4. ……………………………… …………….

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dokumen/data Perusahaan yang diperlukan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,Direktur Utama / DirekturPT./CV. ……………………………

Nama Jelas

Catatan :*) Pilih salah satu sesuai kemampuan finansial**) Sub bidang yang disetujui sesuai dengan kelengkapan persyaratan (Persyaratan dapat dilihat di Form Matriks Sub Bidang Dan

Surat-Surat)


Materai senilai Rp 6.000,- & diberi tanggal Tanda tangan direktur & cap perusahaan

Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub bidang barang atau jasa klasifikasi


Untuk perusahaan Kualifikasi K (Kecil) tidak boleh lebih dari 4 (empat) sub

bidang barang atau jasa klasifikasi


Lampiran BDATA YANG HARUS DILAMPIRKAN

I. Data Administrasi Perusahaan meliputi :

A. Umum

1. Nama Perusahaan (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) :2. Status (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) : Pusat / Cabang /Tanpa Cabang*)3. Alamat (PT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi*) :

No. Telp : (wajib ada dan aktif)No. Facs : (wajib ada dan aktif)e-mail : (wajib ada dan aktif)

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang mengajukan pendaftaran adalah cabang atau bukan perusahaan pusatnya)

No. Telp : (wajib ada dan aktif)No. Facs : (wajib ada dan aktif)e-mail : (wajib ada dan aktif)

5. Data kantor cabang (bila ada). Bila lebih dari satu kantor cabang, harap data dicantumkan semua, )Alamat kantor cabang :

No. Telp : No. Facs : e-mail :

*) Coret yang tidak perlu

B. Ijin Usaha Dan Dokumen Perusahaan (Isi bila dok/surat tersebut ada)

NO DATA – DATA No. Surat/Dok Tgl terbit Masa

Berlaku Nama Instansi

Penerbit1. Akte Pendirian 2. Akte Perubahan Perusahaan (bila

lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom) dan Lembar Pegesahan Perseroan Terbatas dari Menteri hukum & HAM

3. Surat Keterangan Domisili / SITU / Surat Ijin Gangguan (HO)

4. SIUP 5. Surat Ijin Usaha Industri 6. Surat Ijin Usaha Tetap PMA 7. SIUJK 8. Surat Ijin Operasional Penyedia Jasa

Tenaga Kerja9. Surat Keterangan BUJP dari Polri

10. SKT MIGAS bagi Perusahaan yang bergerak di bidang Pemboran dan Pekerjaan lain yang mewajibkan SKT MIGAS (Wajib bagi Usaha Besar)

11. Surat Ijin Usaha lain sesuai bidang usahanya

12. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)13. Sertifikat dari Asosiasi 14. Kartu NPWP 15. SPPKP16. Lap. Keuangan tahun terakhir/2013


NO DATA – DATA No. Surat/Dok Tgl terbit Masa

BerlakuNama Instansi

Penerbit18. Surat Penunjukan distributor /principal

dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

19. Surat Ijin Kuasa Pertambangan (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

20. Sertifikat SMHSE dari PERTAMINA EP

21. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll (bila lebih dari 1, dapat ditambahkan kolom)

22. Sertifikat TKDN / SKUP

C. Data Pengurus :1. Komisaris (untuk PT) :

No. Nama NIK. KTP No. NPWP Pribadi Jabatan dalam perusahaan

Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan :


Note : Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan

3. Staff Perusahaan yang dapat diberikan Surat Kuasa dalam melaksanakan kegiatan di lingkungan PT PERTAMINA EP Region Jawa :


Note :

- Copy KTP dan Kartu NPWP wajib dilampirkan, - NIK : Nomor Induk Kependudukan- Surat Kuasa hanya diberikan sesuai yang tertuang dalam susunan organisiasi perusahaan, apabila

diketahui tidak termasuk dalam susunan dimaksud tidak diperkenankan mengikuti segala kegiatan di PT PERTAMINA EP Asset 3.

D. Susunan Kepemilikan Modal/Saham


Note : Copy KTP dan Kartu NPWP Pribadi/Perusahaan pemilik modal wajib dilampirkan


E. Laporan Keuangan Perusahaan Tahun Terakhir (31 Desember 2013) – Dibuat pada

lembar tersendiri

1. Neraca

(dalam ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVAI

II

III

Aktiva Lancar- Kas- Bank- Piutang *)- Persedian Barang - Biaya dibayar dimuka

Jumlah(a)

Aktiva tetap- Peralatan dan Mesin- Tanah- Gedung/bangunan

Jumlah(b)

Aktiva lain (c)

RpRpRpRpRpRp

Rp

RpRpRpRp

Rp

Rp

IV

V

VI

VII

VIII

Utang jangka pendek- Utang dagang- Utang pajak- Utang lainnya

Jumlah (d)

Utang jangka panjang (e)

Modal

Laba ditahan

Laba tahun berjalan

RpRpRp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Jumlah Rp Jumlah RpNote : Kekayaan bersih = (a+b+c)–(d+e)

………………………, ……………….20xxPT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas



2. Laporan Rugi Laba (Dibuat pada lembar tersendiri)

Pendapatan/Penjualan/Penghasilan Rp ………………

Beban Pokok Penjualan (Biaya-Biaya) - ………………………… Rp ………………- ………………………… Rp ………………

_______________Laba Kotor Rp ……………….

Beban Tidak Langsung/Biaya Tidak Langsung- Biaya non operasional Rp ………………- Biaya umum dan Administrasi Rp ………………

_______________Laba Sebelum Pajak Rp ……………….

Pajak Rp ………………._______________

Laba Bersih Rp ……………….

………………………, ……………….20xxPT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas

3. Penentuan golongan/kualifikasi Penyedia Barang/Jasaa. Usaha kecil termasuk koperasi kecil, yaitu perusahaan atau koperasi yang

memenuhi kriteria sebagai berikut :i) Memiliki kekayaan bersih maksimal Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) setelah

dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha atau ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya paling banyak Rp2.500.000.000,00 (dua

milyar lima ratus juta rupiah) atau US$250,000.00 (dua ratus lima puluh ribu dolar Amerika Serikat);

iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha menengah atau usaha besar; atau

b. Usaha menengah, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai berikut:i) Memiliki kekayaan bersih lebih dari Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) sampai

dengan maksimal Rp10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau

ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih dari Rp2.500.000.000,00 (dua milyar lima ratus juta rupiah) sampai dengan maksimal Rp50.000.000.000,00 (lima puluh milyar rupiah) atau lebih dari US$250,000.00 (dua ratus lima puluh ribu dolar Amerika Serikat) atau sampai dengan maksimal US$5,000,000.00 (lima juta dolar Amerika Serikat); dan

iii) Berdiri sendiri, bukan merupakan anak perusahaan atau bukan cabang perusahaan yang dimiliki, dikuasai atau menjadi bagian baik langsung maupun tidak langsung dari usaha kecil atau usaha besar

c. Usaha besar, yaitu perusahaan atau koperasi yang memenuhi kriteria sebagai berikut:



i) Memiliki kekayaan bersih lebih besar dari Rp10.000.000.000,00 (sepuluh milyar rupiah)setelah dikurangi hutang, tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha, atau

ii) Memiliki hasil penjualan tahun sebelumnya lebih besar dari Rp50.000.000.000,00 (lima puluh milyar rupiah) atau lebih besar dari US$5,000,000.00 (lima juta dolar Amerika Serikat);

d. Apabila Penyedia Barang/Jasa memiliki nilai kekayaan bersih dan hasil penjualan tahunan yang memenuhi syarat untuk 2 (dua) golongan yang berbeda, maka golongan yang lebih tinggi ditetapkan sebagai golongan dari Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan

II. Melampirkan copy dokumen perusahaan yang masih berlaku, meliputi :

1. Akte Pendirian Perusahaan, berikut perubahannya (bila terjadi perubahan), dan lembar pengesahan dari Kemenkumham apabila Berbadan Hukum berbentuk Perseroan Terbatas (PT)

2. Surat Keterangan Domisili atau Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Izin Gangguan (HO)

3. Surat izin usaha pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang. Unuk Surat Ijin Usaha yg masa berlakunya Tidak Terbatas wajib melampirkan Bukti Registrasi sesuai minimal tahun yang tercantum dalam Surat Ijin Usaha. Surat Ijin Usaha antara lain ::i) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) untuk jasa perdagangan dimana tercantum bidang

pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukan, atau ii) Surat Ijin Usaha Industri dari Kemenperindag bagi Perusahaan Pabrikan dimana tercantum

bidang pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukaniii) Surat Ijin Usaha Tetap PMA dari BKPM bagi PMA dimana tercantum bidang

pekerjaan/komoditi sesuai dengan yang diajukaniv) Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) untuk jasa konstruksi dimana tercantum bidang

pekerjaan sesuai dengan yang diajukan, atauv) Surat Izin Operasional Dari Disnakertrans bagi Perusahaan Pengelola/Penyedia Jasa

Tenaga Kerja, atauvi) Surat Ijin BUJP dari Polri bagi Perusahaan pengelola Tenaga Pengamanan (Security), atauvii) Surat keterangan terdaftar (SKT) yang diterbitkan oleh Instansi pemerintah yang mebidangi

industri minyak dan gas bumi. Ketentuan ini secara khusus diberlakukan bagi usaha besarviii) Surat Ijin Usaha (lain-lain) sesuai bidang usahanya, yang dikeluarkan oleh instansi

pemerintah yang berwenang yang masih berlaku4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP).5. Sertifikat dari Asosiasi yang masih berlaku (khusus untuk bidang Jasa Konstruksi,

Konsultasi dan Inspeksi)6. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).7. Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP).8. Bukti bahwa telah melunasi kewajiban Pajak Tahunan (PPN/PPh) dibuktikan dengan

melampirkan bukti pelunasan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 dan PPN (SPT dan atau SSP) Tahunan 2013 serta Bukti Penerimaan dan Pembayarannya.Untuk tahun berikutnya, wajib menyerahkan Bukti telah melunasi kewajiban Pajak Tahunan 2014. Apabila tidak menyerahkan, maka Vendor akan otomatis ter-lock.

9. Referensi Bank dari Bank BUMN/BUMD (Mandiri, BNI, BRI, BTN, Bank Ekspor, BPD)10. Lap. Keuangan tahun terakhir (2013) dengan ketentuan sebagai berikut :

i) Perusahaan kualifikasi K (Kecil)Laporan Keuangan asli dilengkapi tanda tangan oleh Pimpinan Perusahaan diatas materai senilai Rp 6.000,- serta dibubuhi cap Perusahaan dan bertanggal, sifat dari dokumen Lap. Keuangan ini bukan rahasia, artinya dapat diberikan kepada instansi terkait misalnya Dinas Pajak bila memerlukan data tersebut

ii) Perusahaan kualifikasi M (Menengah) atau B (Besar) Melampirkan copy Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh KAP (Kantor Akuntan Publik) beserta opininya (wajar tanpa perkecualian) dan telah dilegalisir oleh Pimpinan


Perusahaan Periode 2013. Bila tanpa opini/hanya review/opini lain maka Laporan Keuangan tidak dapat diterima.

iii) Untuk tahun berikutnya, wajib menyerahkan Laporan Keuangan 2014. Apabila tidak menyerahkan, maka Vendor akan otomatis ter-lock.

11. Surat Keagenan dari DEPERINDAG (untuk Agen) lengkap dengan daftarnya bila keagenan lebih dari 1 (satu).

12. Surat Penunjukan distributor/principal dari pabrik yang menunjukkan rantai suplai yang tidak terputus

13. Susunan Pengurus/Pemilik Modal Perusahaan/kuasa-kuasa perusahaan lengkap dengan copy KTP yang masih berlaku dan copy NPWP pribadi/perusahaan (bila pemilik modal adalah perusahaan).

14. Daftar perusahaan sepayung/seafiliasi, yaitu perusahaan lain dimana terdapat persamaan pengurus, dan atau pemilik modal, dan atau kuasa perusahaan. Data dilengkapi dengan nama personil/perusahaan yang terdapat kesamaan tersebut

15. Copy PO/Kontrak Pengalaman kerja sesuai sub bidang yang diajukan, dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir lengkap dengan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Serah Terima Barang * Tidak diwajibkan untuk perusahaan baru (berdiri kurang dari 1 tahun)

16. Surat Ijin Kuasa Pertambangan17. Sertifikat SMHSE dari PERTAMINA EP18. Sertifikat ISO Series (9000:2008, 14000, dll) Sertifikat OHSAS, dll19. Visi dan Misi Perusahaan beserta penjelasannya20. Data kantor cabang21. Struktur Organisasi Perusahaan22. Surat Pernyataan di atas meterai mengenai besaran prosentase TKDN.

Surat Pernyataan ini wajib dibuat apabila perusahaan berbentuk pabrikan/agen dan menyatakan memiliki TKDN dengan prosentase tertentu.

23. Sertifikat TKDN / SKUP (Surat Kemampuan Usaha Penunjang) lengkap dengan data BMP (Bobot Manfaat Perusahaan) untuk masing-masing material yang dinyatakan meiliki TKDN.

24. Khusus untuk pengajuan bidang jasa konstruksi, wajib melampirkan :i) Data Tenaga Ahliii) Data Equipment/Peralatan Kerja penunjang sesuai bidang yang diajukan

25. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi :- Bahwa dokumen yang diberikan adalah benar.- Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak

sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana- Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERTAMINA

dan/atau dengan BPMIGAS

26. Surat Pernyataan di atas meterai, yang berisi status perusahaan, dengan pilihan :i) Perusahaan Nasional yaitu perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum negara

Republik Indonesia, atauii) Perusahaan Dalam Negeri yaitu Perusahaan Nasional yang lebih dari 50% (lima puluh

persen) sahamnya dimiliki oleh perseorangan warga negara Indonesia, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, Badan Usaha Milik Negara BUMN) atau Badan Usaha Millik Daerah (BUMD), atau

iii) Perusahaan Asing adalah perusahaan yang didirikan bukan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia, atau

27. Foto Direksi berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (dimasukkan dalam plastik / amplop khusus dan dijadikan satu pada dokumen yang diserahkan)

28. Data Perlengkapan Kantori) Gedung / Ruang Kantorii) Komputer / laptopiii) Telepon / Facsimile / e-mail (wajib ada)iv) Meja / Kursi Kerjav) Lemari Kantor / Filling Kabinetvi) Daftar Kendaraan Roda Empat/Dua


III. Data Pengalaman Perusahaan (Dibuat pada lembar tersendiri)

No

Nama Paket

Pekerjaan

Bidang / Subbidang

Pekerjaan (Tiap sub bid. cukup

diwakili 1 pengalaman

kerja)

Lokasi

Pemberi Pekerjaan /

Pengguna Jasa

PO / Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat / Telp

No / Tgl

Nilai

PO / Kontra

k

Berita Acara Serah Terima

………………………, tanggal ……………….20xxPT/CV/Firma/PD/UD/Koperasi………...…………..Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

Nama Jelas

IV. Data peralatan/perlengkapan. (Dibuat pada lembar tersendiri)

No Nama Jumlah

Kapasitas (output) saat

ini

Merk dan tipe

Tahun Pembuat

an

Kondisi baik/rus

ak

Lokasi sekara

ng

Bukti Kepemilik

an

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.


Nama Jelas

V. Data tenaga ahli (hanya untuk jasa pemborongan) disertai dengan Curriculum Vitae

No Nama Tgl/bln/th Lahir Pendidikan

Jabatan dalam

“proyek”

Pengalaman Kerja

(tahun)

Profesi / Keahlian

Sertifikat / Ijasah

1 2 3 4 5 6 7 8


Nama Jelas

VI. Ketentuan Mengenai Pekerjaan di bidang Jasa (Pemborongan dan Lainnya)


Sesuai UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, untuk bidang pengadaan jasa, diatur sebagai berikut :a. Jasa Pemborongan, perusahaan harus berbadan hukum.b. Jasa Tenaga Kerja, perusahaan harus berbadan hukum PT.

Lampiran C( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan)

{ lengkap dengan alamat, no telpon, dan no facsimile (bila ada) }

SURAT PERNYATAAN (1)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………….( sesuai akte )

Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 3, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mematuhi ketentuan dan peraturan yang terkait dengan pengadaan barang, baik yang dikeluarkan oleh Pertamina maupun pemerintah.

2. Tidak sedang dinyatakan pailit (tidak bangkrut) atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan.

3. Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional.

4. Tidak mengadakan rekayasa tertentu maupun konspirasi sesama calon penyedia barang dan dengan pejabat terkait, sehingga mengandung unsur KKN, yang selanjutnya mengarah untuk mengatur menjadi pemenang pemilihan langsung dan tender, sehingga mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat.

5. Tidak meminjam atau meminjamkan perusahaan kepada sesama calon penyedia barang untuk mengikuti penunjukan langsung, pemilihan langsung dan tender.

6. Bila telah dinyatakan menjadi pemenang pemilihan langsung / tender, atau ditunjuk dalam penunjukan langsung, sehingga mendapatkan / diterbitkan Surat Pesanan / Kontrak pengadaan barang/jasa, maka pelaksanaannya dikerjakan sendiri, tidak diserahkan kepada pihak lain.

7. Bahwa seluruh dokumen dan data yang kami berikan adalah benar.

Demikianlah pernyataan kami, bila hal dimaksud diatas tidak kami patuhi dan kami langgar serta bila dikemudian hari dokumen dan data yang kami berikan ada yang tidak benar atau ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada penipuan/pemalsuan, maka kami bersedia dikeluarkan (Black List) dari Daftar Penyedia Barang/Jasa PT PERTAMINA EP Asset 3 dan dikenakan sanksi administrasi berupa pembatalan TDPM, dikenakan sanksi kategori hitam, serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai acuan dan kami tandatangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

………………., 20xx

Hormat kami,

………………...



DIREKTUR

Lampiran DSURAT PERNYATAAN (2)


Nama : ……………………………………………….


Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 3, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki TKDN untuk material berikut :

No. Nama Material Besaran Prosentase BMP Keterangan



………………., 20xx

Hormat kami,

………………...

DIREKTUR



Lampiran E

SURAT PERNYATAAN (3)


Nama : ……………………………………………….


Dalam rangka persyaratan penerbitan TDPM (Tanda Daftar Perusahaan Mampu) guna ikut berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa dengan PT. PERTAMINA EP Asset 3, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami berstatus sebagai :Perusahaan Nasional / Perusahaan Dalam Negeri *) Dengan perincian kepemilikan modal/saham sebagai berikut :

No. NamaProsentase Kepemilikan

Modal/Saham

Jabatan dalam perusahaan

Status (Warga Negara Indonesia/Asing/Negara RI/BUMN/BUMD/Pemda



………………., 20xx

Hormat kami,

………………...

DIREKTUR



Lampiran FFORMULIR DATA REKENING BANK

Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………….

No. Rekening Bank : ……………………………………………………………………………….

Mata Uang : ……………………………………………………………………………….

Nama Bank : ……………………………………………………………………………….

Alamat Bank : ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….

Kota : ……………………………………………………………………………….

Cabang : ……………………………………………………………………………….

Demikian, pemberitahuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.


Nama Jelas

Catatan :

- Referensi bank terlampir.- Rekening yang terdaftar di sistem Pertamina EP adalah maksimal 1 (satu) rekening

dengan mata uang Rupiah, dan 1 (satu) rekening dengan mata uang USD.- Informasi mengenai rekening yang terdaftar di sistem Pertamina EP dapat ditanyakan di

loket Service Center PT Pertamina EP Asset 3, atau di nomor telp. 0231-2512321 / 0231-2512042


Lampiran G

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAANMENJADI PESERTA e-Procurement PERTAMINA

Pada hari ini ………………… tanggal ……..… bulan ……………... tahun ……….…… yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan Huruf Balok )

Nama lengkap : ...............................................................................Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................Nomor KTP : ...............................................................................Alamat rumah : ...............................................................................Kota / Prop / Kode Pos : ...............................................................................No.Mobile Phone / HP : ...................................................................................Jabatan di Perusahaan : ...............................................................................adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan dari :

Nama Perusahaan : ...............................................................................N P W P : ...............................................................................Akte Pendirian / Tanggal : ...............................................................................Akte Perubahan / Tanggal : ...............................................................................Alamat Perusahaan : ...............................................................................Kota / Prop / Kode Pos : ...................................................................................No.Telephone / Fax : ...................................................................................Alamat e-mail : ...................................................................................Alamat Web : ................................................................................. *Nomor Vendor : ............................................................................. *** diisi apabila PESERTA telah memiliki ** diisi apabila PESERTA telah mengetahui.

MENYATAKAN :

1. Memohon menjadi anggota peserta PERTAMINA Electronic Procurement (e-Procurement) PERTAMINA, yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut PESERTA.

2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan/atau dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang/Jasa terseleksi PERTAMINA.

3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PESERTA PERTAMINA e-Procurement, baik instruksi lisan maupun tertulis.

4. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam setiap aktivitas yang diadakan oleh PERTAMINA untuk melakukan pengadaan secara electronic yang meliputi permintaan informasi, proposal, penawaran harga dan/atau pengadaan secara electronic Reverse Auction (e-RA).

5. Bersedia melayani dan memenuhi permintaan PERTAMINA yang meliputi :a. Permintaan dari PERTAMINA kepada PESERTA untuk memberikan setiap informasi dalam rangka

proses pra-kualifikasi melalui media elektronik.b. Permintaan dari PERTAMINA kepada PESERTA untuk memberikan setiap informasi tentang

persyaratan / penawaran teknis yang akan digunakan untuk menentukan kemampuan PESERTA dalam pengadaan barang/jasa melalui media elektronik.

c. Permintaan dari PERTAMINA kepada PESERTA untuk memberikan setiap informas tentang proposal penawaran harga yang akan digunakan untuk proses evaluasi komersial melalui media elektronik.


d. e-RA (electronic Reverse Auction) adalah sebuah metoda pengadaan dengan cara memasukkan harga lebih dari satu kali dan bersifat menurun dalam jangka waktu yang telah ditentukan oleh PERTAMINA melalui media elektronik.

6. Memberikan kewenangan dan kuasa kepada PERTAMINA untuk memutus dan/atau mengakhiri kepesertaan PESERTA sewaktu-waktu dengan tanpa memberikan pemberitahuan sebelumnya, alasan atau sebab kepada PESERTA.

7. Sebagai PESERTA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement, dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan menggunakan User Name / ID dan Password PERTAMINA e-Procurement.

8. Membebaskan PERTAMINA beserta para pekerjanya dari :a. setiap penyalahgunaan User Name / ID dan Password dari PESERTA.b. setiap kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, namun tidak terbatas

pada kehilangan keuntungan, I’tikad baik, kegunaan data atau kerugian-kerugian non-material yang ditimbulkan oleh :

i. penggunaan atau ketidak mampuan menggunakan sistem.ii. penggunaan akses yang tidak sah maupun pengiriman data.iii. pernyataan atau tindakan dari pihak ketiga dalam sistem.iv. hal-hal yang berhubungan dengan sistem.

c. setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan penawaran atau keterangan yang dimasukkan oleh PESERTA ke dalam sistem atau melalui sistem.

d. setiap penggunaan dan/atau penyambungan sistem oleh PESERTA.e. setiap pelanggaran atas perjanjian ini dan instruksi-instruksi dari PERTAMINA atau pelanggaran

terhadap hak-hak pihak lain.f. kegagalan pelaksanaan program atau sistem PERTAMINA e-Procurement yang disebabkan oleh

keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang diluar kekuasaan PERTAMINA dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam,pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan / kerusakan saluran komunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya.

9. Bersedia terikat dan menghargai semua penawaran yang sudah diserahkan selama proses e-Procurement.

10. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh PESERTA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan PERTAMINA e-Procurement dan kegiatan PERTAMINA lainnya.

11. PESERTA sebagai pemilik User Name / ID dan Password mengakui bahwa pengiriman data/penawaran yang dilakukan melalui system PERTAMINA e-Procurement merupakan transaksi yang sah secara hukum.

12. Mengakui bahwa data-data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses pengadaan adalah data-data dan/atau catatan-catatan yang terekam (recorded) didalam server PERTAMINA e-Procurement.

13. Bersedia untuk mengirimkan dan menyerahkan Dokumen Tertulis Penawaran Asli ke PERTAMINA dengan segera setelah PESERTA mengirimkannya melalui sistem PERTAMINA e-Procurement.

14. Bersedia untuk menerima segala keputusan Panitia Pengadaan PERTAMINA. Keputusan PERTAMINA adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipertanggungjawabkan.

……………….. , ……………. 2014

PemohonPimpinan PerusahaanPT. / CV ……………………

tanda tangandan stempel diatas materai Rp.6000,-

Nama Jelas


( format/ kop resmi dari perusahaan yang bersangkutan) · web viewsurat ijin operasional...

Documents