Badung,

Nomor : Kepada,Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Kepala Badan Lingkungan HidupPerihal : Permohonan Ijin Lingkungan Kabupaten Badung

di-Mangupura

Dengan Hormat,Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Lingkungan untuk rencana kegiatansebagai berikut :

Nama Usaha :Nama Badan Usaha :Alamat Usaha :

Penanggung Jawab :Alamat :

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan persyaratan untukmengajukan permohonan antara lain :

1. Rekomendasi UKL-UPL Nomor :2. Dokumen UKL-UPL3. Fotocopy KTP

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapatdipertimbangkan, dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( )

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ...

Jabatan : ...Pekerjaan : ...Alamat : ...

...

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :Nama : ...

Pekerjaan : ...Alamat : ...

...

Nomor Telepon : ...

=========================== KHUSUS ============================

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengajukan permohonan dan mengambil IzinLingkungan di Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Badung, untuk usaha/kegiatan :Nama Usaha :

Nama Pemrakarsa :

Alamat Usaha :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani di atas meterai,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mangupura,..

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

(____________________________) (_____________________________)