No. Induk Mahasiswa

: 05061181520043

Angkatan : 2015

Dosen Pembimbing Akademik

: Susi Lestari,S.Pi, M.Si

Nama Mahasiswa :

Alamat Mahasiswa :

Nomor Telepon Rumah

:

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :  /   /   Format: dd/mm/yyyy

Jenis Kelamin :  L = Laki-Laki , P = Perempuan

Agama:  I=Islam, K=Katolik, P=Protestan, B=Budha,

H=Hindu, L=Lain-lain

Kewarganegaraan :  I = WNI , A = WNA

Status Perkawinan :  K = Kawin , T = Tidak

Golongan Darah :  A , B , O , AB

Jumlah Adik (Laki-Laki)

:  Orang

Jumlah Adik (Perempuan)

:  Orang

Jumlah Kakak (Laki-Laki)

:  Orang

Jumlah Kakak (Perempuan)

:  Orang

SURYANI

JALAN MAYZEN LR SEGARAN GANG SEGAR 9 RT 21 RW 06

08997088674

PALEMBANG

28 03 1997

P

I

I

T

A

0

1

0

1

Pekerjaan :  B = Bekerja , T = Tidak Bekerja

Tempat Kerja:  Diisi bila Pekerjaan = B

(Bekerja)

Alamat Pekerjaan:  Diisi bila Pekerjaan =

B (Bekerja)

Telp. Tempat Kerja :  Diisi bila Pekerjaan = B (Bekerja)

Nama Ayah :

Pendidikan Ayah :  SD, SMP, SMA, D3, S1, S2, S3

Umur Ayah :  Tahun

Agama Ayah:  I=Islam, K=Katolik, P=Protestan, B=Budha,

H=Hindu, L=Lain-lain

Pekerjaan Ayah :

Jumlah Penghasilan/Bln : Rp.   (Diisi tanpa karakter titik dan koma,

contoh: 1500000)

Nama Ibu :

Pendidikan Ibu :  SD, SMP, SMA, D3, S1, S2, S3

Umur Ibu :  Tahun

Agama Ibu:  I=Islam, K=Katolik, P=Protestan, B=Budha,

H=Hindu, L=Lain-lain

Pekerjaan Ibu :

Jumlah Penghasilan/Bln : Rp.   (Diisi tanpa karakter titik dan koma,

contoh: 1500000)

T

SURYADI (ALM)

SMA

0

I

PENSIUN TNI ABRI

700000

IDASATRIANI (ALM)

SMA

0

I

IBU RUMAH TANGGA

0

Alamat Orang Tua :

Asal SLTA/Jurusan :

Nomor STTB :

Tanggal STTB :  /   /   Format: dd/mm/yyyy

Jumlah Nilai STTB :

Jumlah NEM :

Hobbi :

Tanggal Isi Formulir :  /   /   Format: dd/mm/yyyy

Keterangan Lain :

JALAN MAYZEN LR SEGARAN GANG SEGAR SEMBILAN RT 2

SMAN 7 PALEMBANG, KOTA PA

0

00 00

0

0

-

20 08 2015

-