i. a. data nama lembaga nama alamat kantor jalan - kota...
TRANSCRIPT
LPK -RADIO
KELENGKAPAN DATA
I. DATAADMINISTRASIA. Data
t Nama Lembaga
2 Nama sebutan stasiun diudara
3 Alamat Kantor Jalan
Kelurahan/DesaKecamatan
Kablkota Kode Pos:
Provinsi
Nomor telepon Fax
website
4 Alamat Studio Jalan
Kelurahan/DesaKecamatan
Kab/KotaProvinsi
Nomor Telepon fax
5 Contact Persan Nama
Nomor teleoonNomor faxNomor HP
6 Akta Pendirian No
Tanggal
Nama & domisili notaris
7 Pengesahan akta pendirian/badan No
hukum dari instansi yang
berwenangTanesal
Nama instansiyangmenerbitkan
8 Akta Perubahan Terakhir No
Taneeal
Nama & domisili notaris
9 Pengesahan akta perubahan
terakhir/badan hukum dariinstansi yang berwenang
No
Taneeal
Nama instansi yang
menerbitkan
10 Surat Keterangan DomosiliLembaga
No
Taneeal
Nama instansi yang
menerbitkanL7 NPWP No.
L2 Surat lzin Tempat Usaha {SITU)'r') No
Tansgal
Nama instansi vang
menerbitkan
13 lzin Gangguan (HO)*) No
Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan
t4 lzin Mendirikan Bangunan Kantor(rMB)*)
No
TanssalNama instansi yangmenerbitkan
15 lzin Mendirkan Bangunan Menara No(lMB Tower)*) Tanggal
Nama instansi yang
menerbitkan*) butir L2, L3, L4, L5, harus sudah lengkap pada saat evaluasi uji coba siaran
B. Aspek Permodalan *l (berasal dari kontribusi komunitasnya dan sumber loin yang sah don tidak
mengikat)
C. Data Manajemen
L. Susunan Pendiri dan Anggota Pengurus
a. Pendiri
1 Simpanan Pokok Rp. ....................../ anggota
2 Simpanan Wajib Rp. ....................../ anggota
3 Simpanan Suka Rela Rp. ....................../ anggota
4 Sumber * sumber lain
a. Sumbangan Rp. .....................
b. Hibah Rp. .....................
c. Sponsor Rp. .....................
d. Lainnya (Sebutkan) Rp. .....................
5 Jumlah anggota Komunitas .. Orang
6 Jumlah Modal awal keseluruhan Rp. .....................
1.1 Ketua Pendiri Nama
TempatfianggallahirKewarganegaraan
PendidikanTelepon Kantor I Hp
Fax
emailr.2 Pendiri (aoabila oendiri lebih Nama
dari satu agar ditambahkandatanya)
Tempat / tanggallahirkewarganegaraanPendidikanTeleoon Kantor Hp
Fax
L.3 Ketua DPK Nama
Tempatfl'anggallahirKewarganegaraan
PendidikanTelepon Kantor I Hp
Fax
L.4 Anggota DPK (apabila anggota
DPK lebih dari satu agar
ditambahkan datanya)
Nama
Tempat / tanggallahirkewarsanegaraanPendidikanTeleoon Kantor Ho
Fax
b. Dewan penyiaran komunitas (DPK)
2. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran
(Jumlah penanggung jawab nomenklatur jabatan sesuai kebutuhan dan kondisi LPK masing-
masing)
2.L Pemimpin Utama(selaku Penanggung
Jawab Umum)
Nama
Tempatfiansgal lahirKewarAanegaraan
PendidikanTelepon Kantor Hp
Fax
2.2 Penanggung Jawab
Bidang Umum
Nama
Tempat / tansgal lahirkewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor I Hp
Fax
2.3 Penanggung Jawab
Bidang Siaran
Nama
Tempat / tanggal lahir
kewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
Fax
2.4 Penanggung Jawab
Bidang Pemberitaan
Nama
Tempat / tanggal lahirkewarsanegaraanPendidikanTelepon Kantor HP
Fax
2.5 Penanggung Jawab
Bidang TehnikNama
Tempat / tanggal lahirkewarganeqaraanPendidikanTelepon Kantor HP
Fax
3. Data Kepengurusan
PENDIDIKAN
Jumlah Pengurus
Siaran/Program pemberitaan Tehnik studio Tehnik transmisiTata
usaha/umumTotal
L 2 L 2 1 2 L 2 L 2
a. Pasca Sarjana
b. Sarjana
c. Diploma
d. SLTA
e. SLTP
f. sD
TOTAL
Keterongan 7)= Pegawoi Tetaq 2)= pegawai tidok tetop
II. PROGRAM SIARAN
L Format siaran(pilih salah satu yang
paling dominon)
E Umum E Berita
ElMusik E Pendidikan
E Olah raea E Lainnva (sebutkan)
2 Persentase materi siaran
lokal & asing
a. Local ............%
b. Asins ...........%
JUMLAH LOO%
3 Sumber materi acara siaran a. in house production (alat,SDM, dan biaya ditanggungsendiri)
...',.'',...%
b. akuisisi (membeli produk daridalam maupun luar negeri)
...........%
c. kerjasama (program, revenuesharing antar negara)
............%
JUMTAH LOO o/o
4 Waktu Siaran Setiap Hari a. pada hari kerja Pukul........s/d pukul......
b. oada hari libur Pukul........s/d pukul......
5 Penggolongan dan
Persentase Mata Acara
Siaran
a. berita ..,,,' o/o
b. penerangan/informasi ......%
c. pendidikan dan kebudayaan ......%
d. agama ......%
e. olah raea """ o/o
f. hiburan dan musik ''.,,, o/o
s. iklan ......%
h. acara penunjang / layanan masyarakat ......%
JUMLAH Loa%
6 Persentase siaran musik a. lndonesia oopular ...'.',%
b. Dangdut ,.....%
c. Barat ..,...%
d. Tradisionil / daerah .....' Yo
e. Keroncong ...,.'%
f. Musik lainnya (sebutkan) ,....'%JUMTAH LOo%
7 Khalayak sasaran
komunitas(gunakan data hasil surveyaudience terkini, apabila
a. Kelompok usia(dalam tahun)
EI Hasil survey atau
E Estimasimanajemen
Dibawah 15 ''''..,%15 s/d 19 tahun ',..'%20 sld 24 tahun ......, o/o
25 sld 29 tahun .......%belum pernah dilakukangunakan angka estimasimanajemen)
30 s/d 34 tahun ,....,,%
35 s/d 39 tahun .....',%4O sld 50 tahun ...... o/o
Diatas 50 tahun .....,.%
JUMLAH 1.00 o/o
b. jenis kelamin a. Pria .....-. o/o
E Hasil survey atau
I Estimasimanajemen
b. Wanita ....... o/o
JUMTAH L00 o/o
Status ekonomisosial(pengeluaran dalamrupiah perbulan)
El Hasil survey atau
El Estimasimanajemen
>3.000.000 .......%2.000.001- 3.000.000 ',,.,.'Yo1.000.001- 2.000.000 ,.. o/o
700.001- 1.000.000 ..'',.%500.001- 700.000 .......%<500.000 ......%
JUMTAH L00%d. Pendidikan terakhir
trtr
Hasil survey atau
Estimasi manajemen
Tidak tamat SD
Tamat SD .......%
Tamat SLTP .......%
Tamat SLTA .....,.%
Akademi .......%
Pereuruan tinssi .......%
JUMLAH L00%
e. Pekerjaan
trn
Hasil survey atau
Estimasi manajemen
PNS/TNUPolri
Peeawai swasta .......%
Wiraswasta ......%
Pensiunan ,',...%Pelaiar ..,...%
mahasiswa ...... o/o
lbu Rumah Tangga ...',..%
lainnya ,,'',,. o/o
Tidak bekeria ,....,%JUMLAH too%
ilt. DATA TEKNIK
{diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)
1 Studio penyiaran *) a. Jumlah studio oroduksi ... buah
b. Jumlah studio siaran ... buah
2 Alamat pemancar Jalan
Kelurahan/desaKecamatan
Kab/Kota Kode Pos:
Provinsi
Nomor teleoon Fax
Tineei lokasi ........ meter diatas permukaan lautkoordinat ...... o ........'........"1U/L5
.....,o...,...,',......."87
3 Sistem modulasidanfrekuensi (pillih salahsatu)
tr Amplitude Modulasi(AMMW)
....,,...Kh2
E Frekuensi Modulasi (FM) .........Kh2
4 Mulai beroperasi *) (ta n q s a l/bu I o n /ta h u nl
5 Menara *) a. Jenis (pilih soloh sotul E self supportinq towerE quv wireElainnya (sebutkanl
b. Tinssi ......... Meter dari permukaan tanah
6 Peralatan pemancar a. Merek
b. Tipec. Nomor seri *)
{bagi yang sudah punyaperalatan)
d. Buatan : (pilih salah satul*l E pabrikan (sebutkan namo negaranya)
Elbuatan sendiri
e. Tahun *)
f. Dava pemancar maksimum *) ..................... wattg. Gaya pemancarterpasang
(runningl*)..................... watt
7 Antena a. Merekb. Tipe
c. Buatan(pilih salah satu)*) E pabrikan (sebutkon noma negoralE buatan sendiri
d. ienis (pilih salah satu)*) E ring antenna
E1/ctE1/+tE lainnya (sebutkanl
e. polarisasi (pilih salah satu)*) E horizontalflvertikalE sirkular
f. iumlah bay *) ................., Bay
s. total gain *) Db
h. tinggi *) Meter dari permukaan tanah
8 Feeder *) a. jenis (pilih sesuai yang
digunakan, bolrh lebih dari
satu)
ElcoaxialE wavesuide
E lainnya (sebutkan)
b. merekc. tipe dan ukurand. oanians kabel Meter
e. loss kabel per meter ............... dB
f. total loss feeder dB (kabel + connector)
9 System hubungan daristudio ke pemancar *)
Studio to transmitterlink (STL) (pilih sesuaiyang digunakan, bolehlebih dari satu) :
E melaluikabelE menggunakan radio link (Micro
wavel/UHF)E menggunakan satelit
10 Wilayah jangkauan
siaran (sebutkon namo
daerohkecamatan/kabupatenyong dapot di jangkou)
*) butir 7, 4, 5, 6(c, d, e, f, g), 7(c, d, e, f, 9, h), 8, dan 9 diisi opobila sudoh memiliki perangkot