LPK -RADIO

KELENGKAPAN DATA

I. DATAADMINISTRASIA. Data

t Nama Lembaga

2 Nama sebutan stasiun diudara

3 Alamat Kantor Jalan

Kelurahan/DesaKecamatan

Kablkota Kode Pos:

Provinsi

Nomor telepon Fax

Email

website

4 Alamat Studio Jalan

Kelurahan/DesaKecamatan

Kab/KotaProvinsi

Nomor Telepon fax

5 Contact Persan Nama

Nomor teleoonNomor faxNomor HP

Email

6 Akta Pendirian No

Tanggal

Nama & domisili notaris

7 Pengesahan akta pendirian/badan No

hukum dari instansi yang

berwenangTanesal

Nama instansiyangmenerbitkan

8 Akta Perubahan Terakhir No

Taneeal

Nama & domisili notaris

9 Pengesahan akta perubahan

terakhir/badan hukum dariinstansi yang berwenang

No

Taneeal

Nama instansi yang

menerbitkan

10 Surat Keterangan DomosiliLembaga

No

Taneeal

Nama instansi yang

menerbitkanL7 NPWP No.

L2 Surat lzin Tempat Usaha {SITU)'r') No

Tansgal

Nama instansi vang

menerbitkan

13 lzin Gangguan (HO)*) No

Tanggal

Nama instansi yang

menerbitkan

t4 lzin Mendirikan Bangunan Kantor(rMB)*)

No

TanssalNama instansi yangmenerbitkan

15 lzin Mendirkan Bangunan Menara No(lMB Tower)*) Tanggal

Nama instansi yang

menerbitkan*) butir L2, L3, L4, L5, harus sudah lengkap pada saat evaluasi uji coba siaran

B. Aspek Permodalan *l (berasal dari kontribusi komunitasnya dan sumber loin yang sah don tidak

mengikat)

C. Data Manajemen

L. Susunan Pendiri dan Anggota Pengurus

a. Pendiri

1 Simpanan Pokok Rp. ....................../ anggota

2 Simpanan Wajib Rp. ....................../ anggota

3 Simpanan Suka Rela Rp. ....................../ anggota

4 Sumber * sumber lain

a. Sumbangan Rp. .....................

b. Hibah Rp. .....................

c. Sponsor Rp. .....................

d. Lainnya (Sebutkan) Rp. .....................

5 Jumlah anggota Komunitas .. Orang

6 Jumlah Modal awal keseluruhan Rp. .....................

1.1 Ketua Pendiri Nama

TempatfianggallahirKewarganegaraan

PendidikanTelepon Kantor I Hp

Fax

emailr.2 Pendiri (aoabila oendiri lebih Nama

dari satu agar ditambahkandatanya)

Tempat / tanggallahirkewarganegaraanPendidikanTeleoon Kantor Hp

Fax

Email

L.3 Ketua DPK Nama

Tempatfl'anggallahirKewarganegaraan

PendidikanTelepon Kantor I Hp

Fax

email

L.4 Anggota DPK (apabila anggota

DPK lebih dari satu agar

ditambahkan datanya)

Nama

Tempat / tanggallahirkewarsanegaraanPendidikanTeleoon Kantor Ho

Fax

Email

b. Dewan penyiaran komunitas (DPK)

2. Penanggung Jawab Penyelenggaraan Penyiaran

(Jumlah penanggung jawab nomenklatur jabatan sesuai kebutuhan dan kondisi LPK masing-

masing)

2.L Pemimpin Utama(selaku Penanggung

Jawab Umum)

Nama

Tempatfiansgal lahirKewarAanegaraan

PendidikanTelepon Kantor Hp

Fax

email

2.2 Penanggung Jawab

Bidang Umum

Nama

Tempat / tansgal lahirkewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor I Hp

Fax

Email

2.3 Penanggung Jawab

Bidang Siaran

Nama

Tempat / tanggal lahir

kewarganegaraanPendidikanTelepon Kantor HP

Fax

Email

2.4 Penanggung Jawab

Bidang Pemberitaan

Nama

Tempat / tanggal lahirkewarsanegaraanPendidikanTelepon Kantor HP

Fax

Email

2.5 Penanggung Jawab

Bidang TehnikNama

Tempat / tanggal lahirkewarganeqaraanPendidikanTelepon Kantor HP

Fax

Email

3. Data Kepengurusan

PENDIDIKAN

Jumlah Pengurus

Siaran/Program pemberitaan Tehnik studio Tehnik transmisiTata

usaha/umumTotal

L 2 L 2 1 2 L 2 L 2

a. Pasca Sarjana

b. Sarjana

c. Diploma

d. SLTA

e. SLTP

f. sD

TOTAL

Keterongan 7)= Pegawoi Tetaq 2)= pegawai tidok tetop

II. PROGRAM SIARAN

L Format siaran(pilih salah satu yang

paling dominon)

E Umum E Berita

ElMusik E Pendidikan

E Olah raea E Lainnva (sebutkan)

2 Persentase materi siaran

lokal & asing

a. Local ............%

b. Asins ...........%

JUMLAH LOO%

3 Sumber materi acara siaran a. in house production (alat,SDM, dan biaya ditanggungsendiri)

...',.'',...%

b. akuisisi (membeli produk daridalam maupun luar negeri)

...........%

c. kerjasama (program, revenuesharing antar negara)

............%

JUMTAH LOO o/o

4 Waktu Siaran Setiap Hari a. pada hari kerja Pukul........s/d pukul......

b. oada hari libur Pukul........s/d pukul......

5 Penggolongan dan

Persentase Mata Acara

Siaran

a. berita ..,,,' o/o

b. penerangan/informasi ......%

c. pendidikan dan kebudayaan ......%

d. agama ......%

e. olah raea """ o/o

f. hiburan dan musik ''.,,, o/o

s. iklan ......%

h. acara penunjang / layanan masyarakat ......%

JUMLAH Loa%

6 Persentase siaran musik a. lndonesia oopular ...'.',%

b. Dangdut ,.....%

c. Barat ..,...%

d. Tradisionil / daerah .....' Yo

e. Keroncong ...,.'%

f. Musik lainnya (sebutkan) ,....'%JUMTAH LOo%

7 Khalayak sasaran

komunitas(gunakan data hasil surveyaudience terkini, apabila

a. Kelompok usia(dalam tahun)

EI Hasil survey atau

E Estimasimanajemen

Dibawah 15 ''''..,%15 s/d 19 tahun ',..'%20 sld 24 tahun ......, o/o

25 sld 29 tahun .......%belum pernah dilakukangunakan angka estimasimanajemen)

30 s/d 34 tahun ,....,,%

35 s/d 39 tahun .....',%4O sld 50 tahun ...... o/o

Diatas 50 tahun .....,.%

JUMLAH 1.00 o/o

b. jenis kelamin a. Pria .....-. o/o

E Hasil survey atau

I Estimasimanajemen

b. Wanita ....... o/o

JUMTAH L00 o/o

Status ekonomisosial(pengeluaran dalamrupiah perbulan)

El Hasil survey atau

El Estimasimanajemen

>3.000.000 .......%2.000.001- 3.000.000 ',,.,.'Yo1.000.001- 2.000.000 ,.. o/o

700.001- 1.000.000 ..'',.%500.001- 700.000 .......%<500.000 ......%

JUMTAH L00%d. Pendidikan terakhir

trtr

Hasil survey atau

Estimasi manajemen

Tidak tamat SD

Tamat SD .......%

Tamat SLTP .......%

Tamat SLTA .....,.%

Akademi .......%

Pereuruan tinssi .......%

JUMLAH L00%

e. Pekerjaan

trn

Hasil survey atau

Estimasi manajemen

PNS/TNUPolri

Peeawai swasta .......%

Wiraswasta ......%

Pensiunan ,',...%Pelaiar ..,...%

mahasiswa ...... o/o

lbu Rumah Tangga ...',..%

lainnya ,,'',,. o/o

Tidak bekeria ,....,%JUMLAH too%

ilt. DATA TEKNIK

{diisi sesuai dengan rencana yang akan digunakan)

1 Studio penyiaran *) a. Jumlah studio oroduksi ... buah

b. Jumlah studio siaran ... buah

2 Alamat pemancar Jalan

Kelurahan/desaKecamatan

Kab/Kota Kode Pos:

Provinsi

Nomor teleoon Fax

Tineei lokasi ........ meter diatas permukaan lautkoordinat ...... o ........'........"1U/L5

.....,o...,...,',......."87

3 Sistem modulasidanfrekuensi (pillih salahsatu)

tr Amplitude Modulasi(AMMW)

....,,...Kh2

E Frekuensi Modulasi (FM) .........Kh2

4 Mulai beroperasi *) (ta n q s a l/bu I o n /ta h u nl

5 Menara *) a. Jenis (pilih soloh sotul E self supportinq towerE quv wireElainnya (sebutkanl

b. Tinssi ......... Meter dari permukaan tanah

6 Peralatan pemancar a. Merek

b. Tipec. Nomor seri *)

{bagi yang sudah punyaperalatan)

d. Buatan : (pilih salah satul*l E pabrikan (sebutkan namo negaranya)

Elbuatan sendiri

e. Tahun *)

f. Dava pemancar maksimum *) ..................... wattg. Gaya pemancarterpasang

(runningl*)..................... watt

7 Antena a. Merekb. Tipe

c. Buatan(pilih salah satu)*) E pabrikan (sebutkon noma negoralE buatan sendiri

d. ienis (pilih salah satu)*) E ring antenna

E1/ctE1/+tE lainnya (sebutkanl

e. polarisasi (pilih salah satu)*) E horizontalflvertikalE sirkular

f. iumlah bay *) ................., Bay

s. total gain *) Db

h. tinggi *) Meter dari permukaan tanah

8 Feeder *) a. jenis (pilih sesuai yang

digunakan, bolrh lebih dari

satu)

ElcoaxialE wavesuide

E lainnya (sebutkan)

b. merekc. tipe dan ukurand. oanians kabel Meter

e. loss kabel per meter ............... dB

f. total loss feeder dB (kabel + connector)

9 System hubungan daristudio ke pemancar *)

Studio to transmitterlink (STL) (pilih sesuaiyang digunakan, bolehlebih dari satu) :

E melaluikabelE menggunakan radio link (Micro

wavel/UHF)E menggunakan satelit

10 Wilayah jangkauan

siaran (sebutkon namo

daerohkecamatan/kabupatenyong dapot di jangkou)

*) butir 7, 4, 5, 6(c, d, e, f, g), 7(c, d, e, f, 9, h), 8, dan 9 diisi opobila sudoh memiliki perangkot