24

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDi dalam mata terdapat tekanan yang disebut dengan tekanan intraokular. Berdasarkan studi epidemiologik diketahui bahwa rata-rata tekanan intraokular normal adalah 15,5 mmHg dengan standard deviasi 2,6 mmHg.1 Tekanan intraokular ditentukan oleh laju dari sekresi humor akuos dan laju dari aliran keluar yang kemudian akan berhubungan dengan resistensi aliran keluar dan tekanan vena episklera. Laju dari humor akuos sebanding dengan perbedaan antara tekanan intraokular dan tekanan vena episklera. Terjadinya peningkatan pada tekanan intraokular dikarenakan adanya hambatan pada proses pengeluaran cairan yang dihasilkan oleh badan siliaris.2Humor akuos adalah cairan jernih yang mengisi bilik mata anterior dan posterior, dibentuk dari plasma darah dan disekresikan oleh sel epitel nonpigmentasi badan siliar dengan kecepatan aliran 2-3 L/m. Cairan ini mengalir dari bilik mata belakang melalui pupil menuju bilik mata depan kemudian mengalir melalui dua jalur, yaitu jalur trabekular (konvensional) yang melalui kanal Schlemm, kanalis intra sklera,dan vena episklera untuk selanjutnya masuk kedalam sirkulasi dan jalur uveosklera (non-konvensional) yang terdiri dari uveal meshwork dan korneoskleral meshwork.1-4Gangguan aliran humor akuos terutama jalur konvensional menyebabkan peningkatan tekanan intraokular yang merupakan faktor risiko kerusakan pada syaraf optik dan dapat menyebabkan gangguan penglihatan.5 Untuk itulah sangat penting untuk mengetahui dinamika humor akuos serta faktor yang mempengaruhi tekanan intraokular.

1.2 TujuanTujuan dari makalah ini adalah menjelaskan secara detail mengenai anatomi badan siliar dan sudut bilik mata depan, fisiologi humor akuos, serta faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan intraokular.

BAB IIANATOMI DAN FISIOLOGI

2.1 AnatomiBagian utama yang berhubungan dengan dinamika humor akuos adalah badan siliar yang memproduksi humor akuos dan regio limbal dimana kita bisa menemukan jalinan trabekula yang merupakan bagian penting dalam pengeluaran humor akuos.2 .

Gambar 1. Hubungan antara badan siliar dengan regio limbal.Dikutip dari: Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Maroi SE, Rhee DJ. Shields' Textbook of Glaucoma. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010

Dari gambar terlihat bahwa:A. Limbus sebagai daerah transisi antara kornea dan skleraB. Trabecular meshwork (jalinan Trabekular) membatasi sulkus sklera dan masuk ke suatu pipa yang disebut kanalis Schlemm. Kanalis Schlemm berhubungan dengan channel intrasklera. Trabecular meshwork, kanalis Schlemm, dan channel intrasklera merupakan jalur utama dari aliran humor akuos.C. Badan siliar berhubungan dengan scleral spur membentuk jarak yang disebut suprasiliar space. Pada potongan melintang, badan siliar berbentuk seperti segitiga.D. Iris memasuki sisi anterior dari badan siliar dan membagi kompartemen humor akuos menjadi anterior dan posterior.2

2.1.1 Anatomi Badan Siliar Komponen utama yang berhubungan dengan produksi humor akuos adalah badan siliar. Badan siliar merupakan bagian anterior dari traktus uvealis, yang terletak di antara iris dan koroid.6Pada potongan melintang, badan siliar memiliki bentuk segitiga siku-siku dan panjang sekitar 6 mm dengan bagian atas (apeks) yang berdekatan dengan koroid dan bagian bawah (basis) yang berdekatan dengan iris. Secara eksternal, badan siliar menempel pada taji sklera (scleral spur) sehingga menciptakan ruang suprasiliar, ruang potensial antara badan siliar dan sklera. Permukaan eksternal badan siliar membentuk insersi anterior traktus uvealis. Permukaan internal badan siliar berhubungan langsung dengan permukaan vitreus dan berdekatan retina.6Badan siliar terdiri dari dua zona, yaitu zona anterior yang disebut pars plikata dan zona posterior yang disebut pars plana. Pars plikata atau korona siliar ditandai oleh prosessus siliaris yang tersusun atas sekitar 70 lipatan radier (prosessus siliar mayor) dan 70 lipatan yang lebih kecil (prosessus siliar intermediet atau minor). Pars plikata berdekatan dengan permukaan iris posterior dan memiliki panjang sekitar 2 mm, lebar 0,5 mm, dan tinggi 0,8-1 mm. Pars plikata menyusun sekitar 25% dari panjang total badan siliar (2 mm).3,7,8Pars plana atau orbikularis siliar memiliki permukaan internal yang relatif datar, mengandung banyak pigmen, dan memiliki panjang sekitar 4 mm. Bagian ini berdampingan dengan koroid pada ora serrata.7Pada mata individu dewasa, panjang anteroposterior badan siliar berkisar antara 4,6-5,2 mm pada sisi nasal dan 5,6-6,3 mm pada sisi temporal.9 Badan siliar tersusun atas otot, pembuluh darah, dan epitel.6,9,10

Gambar 2. Anatomi badan siliarDikutip dari: Remington, Lee Ann. Uvea. In Clinical anatomy of the visual system. El sevier. Second edition. 2005

Otot SiliarOtot siliar terdiri atas tiga serat otot yang terpisah, yaitu serat longitudinal, sirkuler, dan oblik.2,9 Serat longitudinal (meridional) merupakan serat otot yang paling luar. Serat ini melekatkan badan siliar pada taji sklera (scleral spur) dan anyaman trabekular pada limbus di bagian anterior dan lamina suprakoroidalis (serat yang menghubungkan koroid dan sklera) menjauhi ekuator mata. Kontraksi otot longitudinal membuka anyaman trabekular dan kanal Schlemm.Serat sirkuler menyusun bagian anterior dan dalam, berjalan paralel menuju limbus. Insersi ini terletak pada posterior iris. Ketika serat otot ini berkontraksi, zonula relaksasi, terjadi peningkatan diameter aksial dan konveksitas lensa.Serat oblik (radial atau intermediet) menghubungkan serat longitudinal dan sirkuler. Kontraksi serat otot ini akan memperluas ruang uvea-trabekuler.9,10

Vaskularisasi SiliarStruktur pembuluh darah badan siliar diperdarahi susunan pembuluh darah kompleks dengan sirkulasi kolateral pada sedikitnya tiga tingkatan, yaitu sirkulus episklera yang dibentuk oleh cabang arteri siliar anterior, sirkulus intramuskuler yang terbentuk melalui anastomosis antara arteri siliar anterior dan arteri siliar posterior, serta sirkulus arteri mayor yang dibentuk oleh cabang paralimbal arteri siliar posterior. Sirkulus arteri mayor merupakan struktur pembuluh darah yang langsung memperdarahi iris dan prosessus siliaris.2 Setiap prosessus siliaris dialiri oleh 2 cabang dari Major Arterial Circle (MAC), yaitu arteriole prosessus siliaris anterior dan arteriole prosessus siliaris posterior. Arteriole prosessus siliaris anterior mensuplai bagian anterior dan tepi (innermost) dari prosessus siliaris mayor. Arteriole prosessus siliaris posterior mensuplai bagian sentral, basal dan posterior prosessus siliaris mayor, begitu juga bagian prosessus minor.2

Gambar 3. Vaskularisasi prosessus siliarisDikutip dari: Toris CB, ME Yablonski, R Tamesis. Aqueous humor dynamics. In Atlas of glaucoma. 2nd ed. 2007

Epitel Siliar Permukaan dalam prosessus siliaris dan pars plana dilapisi oleh dua lapisan epitel. Lapisan terluar adalah epitel berpigmen yang tersusun atas sel kuboid rendah dan melekat pada stroma, yang merupakan perluasan lapisan epitel pigmen retinaLapisan terdalam dibentuk oleh epitel tidak berpigmen, epitel kolumner yang berdekatan dengan humor akuos di bilik mata belakang dan merupakan perluasan neuroretina. Dua lapisan epitel ini membentuk aposisi pada permukaan apikal.1,4,6-8

Gambar 4. Tampilan skematik sel epitel tidak berpigmen dan sel epitel berpigmen badan siliarDikutip dari: Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Aqueous humor dynamics. In: Diagnosis and Therapy of the glaucomas. Becker-Shaffer`s. 8th ed. StLouis: Mosby; 2009

Persarafan SiliarBadan siliar dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. Serabut simpatis memiliki sinaps pada ganglion servikal superior dan serat postsinaps mempersarafi pembuluh darah badan siliar. Epitel siliar dipengaruhi oleh pelepasan neurotransmitter katekolamin dari ujung saraf simpatis yang berdifusi ke reseptor adrenergik di epitel siliar. Stimulasi reseptor ini akan meningkatkan sekresi humor akuos oleh epitel siliar.2Serabut parasimpatis berasal dari nukleus Edinger-Westpal yang mempersarafi otot siliar. Stimulasi serabut parasimpatis ini menyebabkan pelepasan asetilkolin yang menstimulasi reseptor kolinergik otot siliar. Aktivasi reseptor ini mengakibatkan kontraksi otot siliar yang menyebabkan akomodasi dengan berubahnya ukuran lensa. Kontraksi otot siliar juga menyebabkan berkurangnya resistensi pengeluaran humor akuos atau produksi dari trabekular dan juga mempunyai efek pada produksi uveosklera.2

2.1.2 Anatomi Sudut Bilik Mata DepanIris menginsersi bagian dalam anterior badan siliar dan memisahkan kompartemen humor akuos menjadi bilik mata depan dan belakang. Kedalaman bilik mata depan bervariasi, pada afakia, pseudofakia, dan miopia cenderung dalam, dan pada hipermetropia cenderung dangkal. Pada mata emetrop, kedalaman bilik mata depan berkisar 3 mm pada bagian tengah dan semakin menyempit ke arah sudut. Volume bilik mata depan berkisar 200 L.2Sudut yang dibentuk oleh iris dan kornea merupakan sudut bilik mata depan. Dalam proses aliran humor akuos, sudut kamera okuli anterior memegang peranan yang penting.2,5Sudut kamera okuli anterior dibentuk oleh garis Schwalbe, kanalis Schlemm dan Trabecular meshwork, scleral spur, collector channel, batas anterior badan siliar, dan iris.2,5,9,11-13a. Garis SchwalbeGaris atau zona ini merupakan peralihan (transisi) dari trabekula ke endotelium kornea, akhir dari membran Descement, dan insersi trabekula ke stroma kornea. Garis Schwalbe terletak di anterior bagian apikal anyaman trabekuler, tersusun atas anyaman elastis dan kolagen, dan memiliki lebar yang bervariasi antara 50-150 m.2,5b. Kanalis Schlemm dan Trabecular MeshworkKanalis Schlemm adalah suatu struktur berbentuk tabung sirkuler yang menyerupai pembuluh limfe. Ini merupakan lanjutan lapisan monolayer endotel nonfenestrated dan anyaman konektif yang tipis. Kanalis Schlemm juga dikenal sebagai sinus vena sklera yang merupakan saluran melingkar dalam mata yang mengumpulkan humor akuos dari bilik mata depan dan meneruskan ke aliran darah melalui vena siliar anterior.Anyaman trabekular merupakan jaringan ikat yang dikelilingi oleh endotelium, terdiri atas tumpukan lembar pipih, saling terhubung, dan perforata yang membentang dari garis Schwalbe hingga ke taji sklera dan dibatasi oleh trabekulosit. Sel-sel ini memiliki kemampuan berkontraksi, sehingga dapat mempengaruhi resistensi outflow. Pada potongan melintang, anyaman ini memiliki bentuk trianguler dengan apeks pada garis Schwalbe dan basis pada taji sklera.2,5Trabecular meshwork ini terbagi menjadi 3 bagian:2,10,11,131. Uveal portionMerupakan bagian paling dalam yang mengandung trabeculum cord-like, serabutnya kurang elastis dibanding corneascleral meshwork. Trabekulosit biasanya mengandung granula pigmen dengan lumen yang kurang bundar dan lebih besar ukurannya daripada cornescleral meshwork.2. Corneoscleral meshworkMerupakan bagian tengah yang agak besar meluas dari scleral spur ke garis Schwalbe, mengandung lembaran-lembaran anyaman konektif berpori yang tipis dan datar, membentuk suatu pola laminer. Masing-masing trabekuler ini dilapisi oleh suatu sel trabekular monolayer yang tipis dan memiliki multipel vesikel pinositotis. Lamina basalis sel-sel ini membentuk bagian luar korteks trabekular, inti bagian dalam dibentuk oleh serat kolagen dan elastis. 3. Juxtacanalicular tissueJaringan jukstakanalikuler merupakan bagian terluar jaringan yang berhubungan dengan dinding bagian dalam kanalis Schlemm. Jaringan ini terdiri atas satu lapis jaringan ikat (kolagen tipe III, IV,dan V, fibronektin) dan substansi dasar (glikosaminoglikan dan glikoprotein) dan dilapisi oleh endotel pada setiap sisinya. Jaringan jukstakanalikuler mengandung serat elastin yang menyokong kanalis Schlemm. Serat ini melekat pada tendon otot siliar.

Gambar 5. Tampilan skematik lapisan Trabecular meshworkDikutip dari: Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Aqueous humor dynamics. In: Diagnosis and Therapy of the glaucomas. Becker-Shaffer`s. 8th ed. StLouis: Mosby; 2009

c. Taji sklera (scleral spur) Dinding posterior sulkus sklera dibentuk oleh sekelompok serat paralel terhadap limbus yang memproyeksi masuk ke dalam, menyerupai cincin fibrosa yang dikenal sebagai taji sklera. Serat ini terdiri atas 80% kolagen (kolagen tipe I dan III) dan 5% serat elastin. Bagian anterior taji ini menempel pada anyaman trabekuler, sedangkan bagian posterior menempel pada sklera dan bagian longitudinal otot siliar.Saat berkontraksi, otot siliar menarik taji sklera ke arah posterior, meningkatkan luas ruang trabekuler, dan mencegah kolaps kanalis Schlemm.2d. Collector ChannelKanalis Schlemm memberikan drainase pada vena episklera dan konjungtiva melalui sistem pembuluh darah kompleks (terusan pengumpul atau outflow channels). Sistem ini terdiri atas banyak pembuluh darah intrasklera dan vena aqueous Ascher, yang berasal dari dinding luar kanalis Schlemm hingga mencapai vena episklera dan konjungtiva. Pembuluh darah pengumpul ini dapat berjalan, baik dalam sistem langsung maupun sistem tidak langsung. Sistem langsung memberikan drainase secara langsung ke sistem vena episklera, sedangkan sistem tidak langsung yang terdiri atas banyak terusan kecil, membentuk pleksus intrasklera sebelum memberikan drainase ke sistem vena episklera.e. Batas anterior badan siliarBeberapa serabut otot membentuk tendon yang melekat pada scleral spur, yang bila berkontraksi akan meningkatkan aliran akuos dengan cara melebarkan rongga pada trabecular meshwork.f. IrisMerupakan perluasan traktus uvea yang paling anterior. Diafragma iris membagi segmen anterior menjadi bilik mata depan dan bilik mata belakang.8

2.2 FisiologiTekanan intraokular ditentukan oleh laju dari sekresi humor akuos dan laju dari aliran keluar yang kemudian akan berhubungan dengan resistensi aliran keluar dan tekanan vena episklera.1

2.2.1 Fisiologi Humor AkuosHumor akuos merupakan cairan jernih yang mengisi dan membantu membentuk bilik mata depan dan bilik mata belakang, dibentuk dari plasma darah dan disekresikan oleh sel epitel nonpigmentasi badan siliar dengan kecepatan aliran 2-3 L/m. Humor akuos mengisi kamera okuli anterior 25L dan kamera okuli posterior 60L.4Lensa dan kornea harus tetap jernih untuk memungkinkan transmisi cahaya. Oleh karena itu, lensa dan kornea tidak memiliki pembuluh darah. Humor akuos analog dengan darah bagi struktur avaskuler ini dan berperan untuk menyuplai nutrisi, mengangkut metabolit dan substansi toksik seperti asam laktat dan CO2, serta mempertahankan tekanan intraokular yang penting bagi pertahanan struktur okuler dan penglihatan. Selain itu, humor akuos mengandung askorbat dalam kadar yang sangat tinggi yang berperan dalam membersihkan radikal bebas dan melindungi mata dari serangan sinar ultraviolet dan radiasi lainnya. Humor akuos juga memungkinkan sel dan mediator inflamasi untuk bersirkulasi dalam mata pada kondisi patologi.2,4,14

2.2.2 Pembentukan Humor AkuosHumor akuos dibentuk oleh badan siliar yang terdiri atas 2 lapis epitel diatas stroma dan dialiri oleh kapiler-kapiler fenestrata, yang berisi pembuluh kapiler yang sangat banyak. Lapisan epitel tidak berpigmen yang menonjol ke kamera okuli posterior berisi banyak mitokondria dan mikrovilli, sel-sel ini diduga sebagai tempat yang pasti dari produksi humor akuos.1,4Humor akuos diproduksi melalui 3 mekanisme fisiologis yaitu:4,10,141. DifusiAdalah pergerakan pasif ion-ion melalui membran karena perbedaan konsentrasi. Sewaktu humor akuos lewat dari kamera okuli posterior sampai ke kanalis Schlemm, mengalami kontak dengan badan siliar, iris, lensa, vitreus, kornea, dan trabecular meshwork. Terjadi pertukaran secara difusi dengan anyaman sekitarnya, sehingga humor akuos pada kamera okuli anterior lebih menyerupai plasma dibandingkan dengan humor akuos pada kamera okuli posterior.2. Ultra filtrasiAdalah suatu proses dimana cairan dan bahan terlarut melewati membran semi permeabel dibawah gradien tekanan. Setiap menitnya 150 ml darah mengalir melalui kapiler prosessus siliaris. Selama darah melewati kapiler prosessus siliaris, sekitar 4% filter plasma mengalami penetrasi dalam dinding kapiler kedalam rongga interstisial antara kapiler dan epitel siliar. Dalam badan siliar, gerakan cairan dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatis antara tekanan kapiler dan tekanan cairan interstisial, ditahan oleh perbedaan antara tekanan onkotik plasma dan humor akuos.Dalam ruang anyaman prosessus siliaris, konsentrasi koloid 75% daripada konsentrasinya di dalam plasma. Konsentrasi yang tinggi dari koloid didalam ruang anyaman prosessus siliaris mempengaruhi pergerakan cairan dari plasma kedalam stroma siliar, akan tetapi akan mengurangi gerakan cairan dari stroma ke kamera okuli posterior.3. Transpor aktifSekresi aktif merupakan kontributor utama pembentukan humor akuos, menyuplai sekitar 80-90% dari seluruh pembentukan humor akuos. Lokasi utama transpor aktif adalah sel epitel tidak berpigmen. Transpor aktif terjadi melalui perpindahan selektif transeluler anion, kation, dan molekul lain melewati gradien konsentrasi dalam sawar darah-akuos.15 Ion-ion yang diangkut dengan cara ini tidak diketahui secara pasti namun beberapa diantaranya adalah sodium, klorida, dan bikarbonat.Transpor aktif ini diperantarai oleh transporter protein yang terdistribusi di dalam membran sel. Akuaporin (AQPs) merupakan terusan molekul air yang membantu dan berperan besar dalam transport cepat cairan atau transpor cairan melawan gap tekanan osmotic insufisien.16 Dua AQPs, AQP1 dan AQP4 berperan dalam sekresi humor akuos. Energi yang diperlukan untuk transpor diperoleh dari hidrolisis adenosin trifosfat (ATP) menjadi adenosin difosfat (ADP) yang diaktivasi oleh Na+ dan K+ dan diperantarai oleh Na+-K+-ATPase, enzim yang terletak di epitel siliar berpigmen dan tidak berpigmen. Enzim lain, karbonik anhidrase, dijumpai baik pada epitel siliar berpigmen, maupun tidak berpigmen, memediasi transport bikarbonat melewati epitel siliar melalui hidrasi CO2untuk membentuk HCO3- dan proton.

2.2.3 Komposisi Humor AkuosKomposisi elektrolit humor akuos sama dengan plasma. Komposisi ion humor akuos ditentukan oleh sistem transport aktif selektif (misal, Na+, K+-2Cl-symport, Cl-- HCO3- dan Na+, cation channels, water channels, Na+, K+-ATPase, K+ channels, dan Cl- channels) yang berperan dalam sekresi humor akuos oleh epitel siliar.4Studi molekuler menunjukkan bahwa fungsi sekresi epitel siliar tak hanya terbatas pada ion dan elektrolit saja, namun meluas ke molekul yang memiliki beda berat molekul yang luas. Molekul-molekul ini disintesis oleh epitel siliar dan disekresi oleh sel NPE melalui jalur regulator ke humor akuos.4 Komposisi humor akuos ditentukan oleh keseimbangan dinamik antara laju produksi, outflow, dan pertukaran yang berlanjut di segmen anterior.2,3,8Komposisi humor akuos:4a) Ion inorganik dan anion organik.Konsentrasi sodium, potasium, dan magnesium dalam humor akuos serupa dengan plasma, namun kadar kalsium hanya setengah daripada kalsium plasma.Dua anion mayor adalah klorida dan bikarbonat. Besi, tembaga, dan seng ditemukan dengan konsentrasi 1mg/mL. Anion organik yang sangat banyak adalah laktat dan konsentrasinya lebih tinggi dibandingkan plasma. Kadar asam askorbat dalam humor akuos sekitar 0,6-1,5 mmol/L, 10-50 kali lebih tinggi dibandingkan kadarnya dalam plasma. Asam askorbat merupakan suatu zat antioksidan yang penting, baik dalam humor akuos maupun anyaman di segmen anterior.b) KarbohidratKonsentrasi glukosa dalam humor akuos sekitar 70% dibandingkan di plasma.c) Glutation dan ureaGlutation adalah suatu tripeptida penting dalam grup sulfhydryl reaktif, yang ditemukan pada humor akuos. Konsentrasi pada primata berkisar antara 1-10 mol/L. Glutation menstabilkan redox state aquos dengan reconverting askorbat menjadi bentuk fungsional setelah oksidasi, melalui pelepasan kelebihan hidrogen peroksida. Glutation juga berperan sebagai substrat dalam konjugasi enzimatik oleh enzim sitosolik. Proses ini terlibat dalam detoksifikasi seluler dari senyawa elektrofilik. Enzim tersebut (glutathione S-transferase) penting dalam melindungi anyaman dari kerusakan dan stres oksidatif serta berkonsentrasi penuh dalam epitel silier okular.Konsentrasi urea dalam akuos berkisar antara 80-90% dibandingkan dalam plasma. Senyawa ini didistribusikan secara pasif melewati seluruh sistem membran biologis dan perbandingan yang tinggi antara akuos dan plasma menunjukkan bahwa molekul kecil ini (BM 60 kD) melewati barier epitel dengan mudah.d) ProteinRute yang dilalui oleh plasma protein masuk ke dalam humor akuos adalah melewati akar iris. Pada manusia, akuos normal mengandung protein sekitar 0,02g /mL, sedangkan pada plasma kadarnya adalah 7g/mL. Protein plasma dalam humor akuos yang paling banyak adalah albumin dan transferin, yang berjumlah 50% dari keseluruhan protein.

e)Growth Modulatory FactorsSifat fisik dan kimiawi humor akuos memegang peranan penting dalam pengaturan, diferensiasi, daya kelangsungan hidup, dan penyembuhan luka anyaman okuler. Fungsi ini dipengaruhi sejumlah faktor modulator dan faktor diferensiasi, yaitu: Transforming growth factor 1 dan 2. Faktor pertumbuhan fibroblas asam dan basa Faktor insulin-like growth Insulin like growth factor binding protein (IGFBPs) Vascular endothelial growth factor (VEGF) Transferrinf) Oksigen dan karbon dioksidaOksigen tedapat dalam humor akuos pada tekanan parsial berkisar 55 mmHg, sepertiga dari konsentrasinya dalam atmosfer. Oksigen ini berasal dari aliran darah ke badan siliar dan iris. Endotel kornea sangat bergantung dengan suplai oksigen akuos untuk mekanisme transport aktif cairan dalam mempertahankan kejernihan kornea.Kandungan karbon dioksida dalam humor akuos berkisar 40-60 mmHg, yang berkontribusi sekitar 3% total bikarbonat. Proporsi relatif karbon dioksida dan bikarbonat menentukan pH dari humor akuos dimana nilai normalnya berkisar antara 7,5-7,6. Karbon dioksida secara kontinu keluar dari akuos melalui difusi melewati kornea menuju lapisan air mata dan atmosfer.

Komponen (mmol/kg H2OPlasmaAquosVitreus

Na+Cl-HCO3-AskorbatGlukosa146109280,046163134201,06314411420-302,213,4

Tabel 1. Komposisi Humor AkuosDikutip dari: American Academy of Ophthalmology. Fundamentals and Principles of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course. Section 2. 2014-2015

2.2.4 Aliran Keluar Humor AkuosHumor akuos mengalir dari kamera okuli posterior melalui pupil ke kamera okuli anterior keluar ke aliran sistemik melalui 2 rute berbeda, yaitu:1,3,8,171. Rute Trabekular (Konvensional)Merupakan aliran utama humor akuos dari sudut kamera okuli anterior. Kira-kira 90% aquos humor dialirkan melalui aliran ini. Humor akuos dialirkan dari sudut kamera okuli anterior ke Trabecular Meshwork kemudian ke kanalis Schlemm menuju ke vena episklera. Anyaman trabekular dibentuk oleh beberapa lapisan yang masing-masing memiliki inti anyaman ikat berkolagen dilapisi lapisan endotel. Anyaman trabekular berfungsi sebagai katup satu arah yang melewatkan humor akuos meninggalkan mata tetapi membatasi aliran dari arah lain tanpa menggunakan energi.Kanalis Schlemm dilapisi oleh endotel dan dipotong oleh tubuli. Kanal ini adalah saluran tunggal dengan diameter rata-rata 370 m. Dinding dalamnya berisi vakuola raksasa yang memiliki hubungan langsung dengan ruang intertrabekular. Kanalis Schlemm memiliki lapisan endotel yang komplit dan tidak menempel pada membran basal. Dinding luar berupa sel endotel satu lapis yang tidak berpori. Suatu sistem yang kompleks menghubungkan kanalis Schlemm dengan vena episklera, yang kemudian dialirkan ke vena siliar anterior dan vena oftalmika superior yang selanjutnya diteruskan ke sinus kavenosus.Resistensi terhadap aliran humor akuos 75% terjadi di anyaman trabekula dan 25% terjadi di luar kanal Schlemm. Lokasi utama resistensi dalam struktur anyaman trabekula belum diketahui dengan jelas, namun pengukuran tekanan langsung dan bukti tidak langsung menunjukkan lokasi utama berada di bagian jukstakanalikuler.18

2. Rute UveoskleralPada mekanisme aliran ini, humor akuos mengalir dari sudut bilik mata depan menuju ke otot siliar dan kemudian ke rongga suprasiliar dan suprakoroidal. Cairan ini kemudian meninggalkan mata melalui sklera atau mengikuti saraf dan pembuluh darah yang ada. Diperkirakan 5-15% aliran keluar humor akuos melalui rute ini

Gambar 6. Aliran humor akuos melalui rute trabekula (panah besar) dan rute uveaskleral (panah kecil)Dikutip dari: Distelhorst JS, Grady MH. Open-Angle Glaucoma. Am Fam Physician.2003. 67(9): 1937-44

BAB IIIFAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN INTRAOKULAR

Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi fluktuasi tekanan intraokular, antara lain:3.1 Faktor yang Meningkatkan Tekanan Intraokular Jenis kelaminDilaporkan bahwa wanita mempunyai tekanan intraokular yang lebih tinggi dibanding pria, terutama pada usia di atas 40 tahun.6 Variasi DiurnalTekanan intraokular berfluktuasi sepanjang hari. Aliran akuos lebih tinggi pada pagi hari dibanding sore hari.1,5 Aliran humor akuos normal sekitar 3,0 l/menit pada pagi hari, 2,4 l/menit pada sore hari, dan turun menjadi 1,5 l/menit pada malam hari. Mekanisme yang mengontrol ritme biologis ini masih belum banyak diketahui.18Epinefrin yang bersirkulasi dalam epitel siliaris diduga merupakan faktor penyebab utama. Efek timolol, epinefrin, dan asetazolamid pada laju aliran humor akuos melalui bilik mata depan telah dipelajari. Epinefrin meningkatkan laju aliran humor akuos pada individu yang sedang tidur jauh lebih tinggi dibandingkan pada individu yang sedang bangun. Timolol menurunkan laju humor akuos pada individu yang sadar, namun tidak menurunkan laju humor akuos pada individu yang sedang tidur. Asetazolamid menurunkan laju aliran humor akuos pada individu yang sadar dan distimulasi oleh epinefrin. Norepinefrin juga menstimulasi laju humor akuos, namun tidak seefektif oleh epinefrin.18Walaupun demikian, konsentrasi epinefrin pada humor akuos manusia sangat rendah, berkisar antara 0-0,1 ng/ml. Selain itu, pada pasien yang menjalani adrenalektomi atau sindrom Horner (penurunan atau tidak adanya inervasi simpatis pada satu sisi), pola aliran diurnal diamati tetap normal.18 Faktor kardiovaskulerBeberapa studi menunjukkan korelasi antara tekanan intraokular dan tekanan darah sistemik. Perubahan yang besar dari tekanan darah diikuti dengan perubahan kecil dari tekanan intraokular. Bulpitt dkk memperkirakan tekanan darah sistemik harus meningkat 100 mmHg untuk meningkatkan tekanan intraokular sebesar 2 mmHg.6 Perubahan posisiDidapat perbedaan tekanan intraokular antara 2-3 mmHg jika pengukuran dilakukan pada posisi berbaring dibanding dengan posisi duduk. Pada posisi kepala lebih rendah dari jantung, tekanan intraokular akan lebih tinggi. Hal ini disebabkan adanya penurunan aliran balik vena pada vena episklera yang akan meningkatkan tekanan vena episklera dan tahanan outflow humor akuos.6 Tekanan eksternal bola mataSaat menutup mata dengan kuat, otot palpebra akan memeras bola mata mengakibatkan tekanan intraokular akan meningkat. Pembesaran otot ekstraokular dan tumor orbita yang menekan bola mata juga akan meningkatkan tekanan intraokular. Tekanan intraokular juga akan meningkat setelah injeksi pra/retrobulber oleh karena bertambahnya isi rongga bola mata.6

Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan intraokular

Peningkatan tekanan vena episkleraManuver ValsavaMenahan nafasPemakaian tight collar atau tight necktiePeningkatan tekanan vena sentralSumbatan outflow vena orbitalIntubasiTekanan pada mataBlefarospasmeMenangisPeningkatan temperatur tubuhHormonalHipotiroidismeThyroid eye diseaseObat-obatan yang tidak berhubungan dengan terapi glaukomaLysergic acid diethylamide (LSD)TopiramatKortikosteroidAntikolinergikKetamin

Tabel 2. Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan intraokularDikutip dari: American Academy of Ophthalmology. Glaucoma. in Basic and Clinical Science Course, Section 10. 2014-2015

3.2 Faktor yang Menurunkan Tekanan Intraokular UsiaAliran humor akuos menurun sesuai dengan bertambahnya usia, terutama setelah usia 60 tahun. Taji sklera menjadi lebih menonjol, jalinan uvea menjadi lebih kompak, Kanal Schlemm ukurannya menjadi lebih kecil, jalinan trabekula menjadi lebih tebal, dan sel-sel endotelial berkurang. Penyempitan ruang intra trabekular dan meningkatnya matriks ekstraseluler menyebabkan plak pada anyaman juxtakanalikular sehingga terjadi gangguan pada aliran humor akuos.6 LatihanPada beberapa orang yang melakukan latihan (exercise), tekanan intraokular akan mengalami penurunan. Hal ini mungkin disebabkan adanya asidosis dan perubahan osmolaritas serum.6

Trauma dan inflamasiTrauma dan inflamasi pada mata dapat menurunkan atau meningkatkan tekanan intraokular. Pada awal trauma, tekanan intraokular mungkin akan turun, tetapi bila timbul reaksi inflamasi dan saluran outflow humor akuos tersumbat oleh debris maka akan terjadi peningkatan tekanan intraokular.6

Faktor-faktor yang menurunkan tekanan intraokular

Latihan Obat-obat anestesiMuscle relaxant, seperti suksinilkolinAsidosis metabolik atau respiratorikHormonalKehamilanObat-obatan yang tidak berhubungan dengan terapi glaukomaAlkoholHeroinMarijuana

Tabel 3. Faktor-faktor yang menurunkan tekanan intraokularDikutip dari: American Academy of Ophthalmology. Glaucoma. in Basic and Clinical Science Course, Section 10. 2014-2015

BAB IVKESIMPULAN

Tekanan intraokular dipengaruhi oleh keseimbangan antara produksi dan aliran dari humor akuos. Humor akuos adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata, disekresikan oleh sel epitel nonpigmentasi badan siliar.Dalam proses aliran humor akuos, sudut kamera okuli anterior memegang peranan yang penting. Sudut kamera okuli anterior dibentuk oleh garis Schwalbe, kanalis Schlemm dan Trabecular meshwork, scleral spur, collector channel, batas anterior badan siliar, dan iris.Humor akuos disekresikan di bilik mata belakang menuju bilik mata depan melalui pupil, kemudian mengalir melalui jalinan trabekular menuju kanalis Schlemm dan masuk ke dalam aliran vena melalui fleksus channel pengumpul. Selain itu humor akuos juga mengalir melalui jalur uveoskleral, dimana humor akuos keluar melalui akar iris dan otot siliar menuju ke daerah suprakoroid dan sklera.Perubahan tekanan intraokular dipengaruhi banyak faktor, yaitu: faktor yang menyebabkan peningkatan, antara lain variasi diurnal, faktor kardiovaskular, perubahan posisi, dan tekanan eksternal bola mata, dan faktor yang menurunkan tekanan intraokular, antara lain: usia, latihan, trauma, dan inflamasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma. in Basic and Clinical Science Course, Section 10. 2014-20152. Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Maroi SE, Rhee DJ. Shields' Textbook of Glaucoma. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.3. Vaughan D, Paul RE. Glaukoma. Dalam: General Ophthalmology. 17th ed. The Mc Graw-Hills Company. 2007; 212-234. American Academy of Ophthalmology. Fundamentals and Principles of Ophthalmology in Basic and Clinical Science Course. Section 2. 2014-20155. Vaughan D, Paul RE. Anatomi & embriologi mata. Dalam: General Ophthalmology. 17th ed. The Mc Graw-Hills Company. 20076. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Aqueous humor dynamics. In: Diagnosis and Therapy of the glaucomas. Becker-Shaffer`s. 8th ed. StLouis: Mosby; 20097. M. F Hogan, J. A Alvarado, J. E Weddell. Histology of the human eye. Philadelphia, WB Saunders. 20148. Toris CB, ME Yablonski, R Tamesis. Aqueous humor dynamics. In Atlas of glaucoma. 2nd ed. 20079. Streeten BW. Ocular anatomy, embryology, and teratogy. In Duanes Ophthalmology. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelpia. 200710. Remington, Lee Ann. Uvea. In Clinical anatomy of the visual system. El sevier. Second edition. 200511. American Academy of Ophthalmology. Ophtalmic pathology and intraocular tumors in Basic and Clinical Science Course. Section 4. 2014-201512. Albert & Jakobees Principles and Practice of ophthalmology. Glaucoma. Section 11. 201113. Kanski JJ, BradB. Glaucoma. Dalam: Clinical Ophthalmology A Systematic Approach. Elsevier. Seventh ed. 201114. Gabelt BT, Julie AK, Baohe T, Paul LK. Aqueous humor: secretion and dynamics. In Duanes Ophthalmology. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelpia. 200715. Mark HH. Aqueous humor dynamics in historical perspective. Surv Ophthalmol. 2010 Jan-Feb; 55(1):89-100.16. Yamaguchi Y, Watanabe T, Hirakata A, Hida T. Localization and ontogeny of aquaporin-1 and -4 expression in iris and ciliary epithelial cells in rats. Cell Tissue Res. 2006 Jul; 325(1):101-9.17. Langston DP, Stacey CB, Cynthia LG. Glaucoma. Dalam: Manual of Ocular Diagnosis and Therapy. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins . 200818. Goel M, Picciani RG, Lee RK, Bhattacharya SK. Aqueous humor dynamics: a review.The Open Ophthalmology Journal. 2010;4:52-5919. Distelhorst JS, Grady MH. Open-angle glaucoma. Am Fam Physician.2003. 67(9): 1937-44

24