hubungan peningkatan carotid intima-media …repository.unair.ac.id/55759/13/ppds. jp. 12-16 maw...

HUBUNGAN PENINGKATAN CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS

(CIMT) DAN KEJADIAN KARDIOVASKULAR PADA PENDERITA

DENGAN FAKTOR RISIKO KARDIOVASKULAR SEDANG

Karya Akhir Untuk Mendapatkan Keterangan Keahlian

di Bidang Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Peneliti :

Rina Mawarti, dr

NIM 011081304

Pembimbing :

Dr. J Nugroho Eko P, dr. SpJP(K) FIHA

Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr.SpJP(K) FIHA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

2016

ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Karya Akhir HUBUNGAN PENINGKATAN CAROTID... dr. RINA MAWARTI

i

HUBUNGAN PENINGKATAN CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS

(CIMT) DAN KEJADIAN KARDIOVASKULAR PADA PENDERITA

DENGAN FAKTOR RISIKO KARDIOVASKULAR SEDANG

KARYA AKHIR

Untuk Memperoleh Keterangan Keahlian (Sp.JP) pada Program Pendidikan

Dokter Spesialis-1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya

Peneliti :

Rina Mawarti, dr

NIM 011081304

Pembimbing :

Dr. J Nugroho Eko P, dr. SpJP(K) FIHA

Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr.SpJP(K) FIHA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

2016



v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat

dan anugerahNya sehingga karya akhir dengan judul Hubungan Peningkatan

Carotid Intima-Media Thickness (CIMT) Dan Kejadian Kardiovaskular Pada

Penderita Dengan Faktor Risiko Kardiovaskular Sedang telah terselesaikan

dengan baik.

Penulis menyadari bahwa karya akhir ini tidak dapat terselesaikan

dengan baik tanpa bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Kepada

DR. J. Nugroho Eko Putranto,dr. SpJP(K) FIHA, FAsCC dan Prof. DR. Djoko

Soemantri, dr. SpJP(K) FIHA selaku pembimbing karya akhir kami, pembimbing

metodologi penelitian dan statistik serta sebagai koordinator penelitian, penulis

ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bimbingan, dukungan dan

semangat yang telah diberikan untuk menyelesaikan penelitian ini. Pada

kesempatan ini penulis juga menghaturkan terima kasih kepada yang terhormat:

1. Prof. Dr. H. Fasich, Apt selaku Rektor Universitas Airlangga saat penulis

memulai pendidikan, Prof. Dr. Mohammad Nasih, SE., Mt., Ak.,CMA selaku

Rektor Universitas Airlangga, Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Sc., Sp.PD, K-

EMD FINASIM selaku Dekan FK Unair saat penulis memulai pendidikan,

Prof. Dr. Soetojo,dr., Sp.U selaku Dekan FK Unair saat ini, H. Slamet Riyadi

Yuwono, dr., DTM & H. MARS selaku direktur RSUD Dr. Soetomo saat

penulis memulai pendidikan, H. Dodo Anondo, dr., MPH selaku direktur

RSUD Dr. Soetomo selama penulis menjalani pendidikan dan H. Harsono, dr.

selaku Plt. Direktur RSUD Dr. Soetomo saat ini, atas kesempatan dan fasilitas



vi

yang diberikan untuk menempuh PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan

Pembuluh Darah FK Unair.

2. Muhammad Aminuddin,dr., SpJP (K)., FIHA., FAsCC selaku Ketua Program

Studi saat penulis memulai pendidikan dan saat ini selaku Ketua Departemen

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair, atas kesempatan

untuk menempuh pendidikan, bimbingan serta bantuannya selama

pendidikan.

3. Prof. R. Moh. Yogiarto, dr., SpJP (K)., FIHA., FASCC selaku Ketua

Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat

penulis memulai pendidikan, atas kesempatan menempuh pendidikan, juga

bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.

4. Agus Subagjo, dr., Sp.JP(K), FIHA, FASCC selaku Ketua Program Studi

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat penulis memulai

pendidikan atas kesempatan menempuh pendidikan, dan bimbingan serta

bantuannya selama pendidikan.

5. Andrianto, dr., SpJP (K)., FIHA, FASCC selaku Ketua Program Studi Ilmu

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas kesempatan menempuh

pendidikan, dan bimbingan serta bantuaanya selama pendidikan.

6. Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr., Sp.JP(K), FIHA, FasCC dan Dr. J. Nugroho,

dr., Sp.JP(K), FIHA, FasCC selaku koordinator penelitian pada Program

Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas segala

bimbingan dan bantuannya selama pendidikan.



vii

7. Dr. J.Nugroho Eko Putranto, dr., SpJP., FIHA., selaku dosen asuh penulis

selama masa PPDS I Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, atas segala

bimbingan dan motivasi selama pendidikan.

8. Prof. Dr. Budi Susetyo Juwono (Alm), dr., SpJP (K)., FIHA dan Jatno

Karjono (alm), dr., SpJP (K)., FIHA atas bimbingan, bantuan dan keteladanan

yang diberikan selama masa hidup beliau selama pendidikan.

9. Seluruh Staf Pengajar Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh

Darah FK Unair : Prof. Dr. Budi S. Pikir, dr., SpJP (K)., Prof. Dr. Rochmad

Romdoni, dr., SpJP (K)., Jeffrey D. Adipranoto, dr., SpJP (K)., RP.

Soeharsohadi, dr., SpJP (K)., Iswanto Pratanu, dr., SpJP (K)., Dyah Priyatini,

dr., SpJP (K)., Esti Hindariati, dr., SpJP (K)., Budi Baktijasa, dr., SpJP (K)., I

Gde Rurus Suryawan, dr., SpJP (K)., Bambang Herwanto, dr., SpJP (K).,

Achmad Lefi, dr., SpJP (K)., Yudi Her Oktaviono, dr., SpJP (K)., Moh.

Budiarto, dr., SpJP., M. Yusuf., dr., SpJP., Meity Ardiana, dr., SpJP., Rerdin

Julario, dr., SpJP., Rosi Amrilla F, dr., SpJP. dan Nia Dyah Rahmianti, dr.,

SpJP. atas segala bimbingan, bantuan dan semangat yang diberikan selama

pendidikan.

10. Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Kepala Bagian/SMF Ilmu

Penyakit Paru, Kepala Bagian/SMF Radiologi, Kepala Bagian/SMF

Rehabilitas Medik, dan Kepala Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak beserta

staf pengajar atas kesempatan belajar serta segala bimbingannya selama

pendidikan.

11. Kepala Ruangan Rawat Inap, Poliklinik Jantung, ICCU, IDIK, IRD dan

Ekokardiografi beserta seluruh staf paramedis RSUD Dr. Soetomo Surabaya



viii

dan karyawan bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair

atas segala bimbingan, kerjasama, motivasi dan bantuannya selama

pendidikan.

12. Seluruh pasien yang telah dirawat maupun responden penelitian atas

ketulusan dan kerjasamanya, sekaligus menjadi guru bagi penulis selama

pendidikan.

13. Rekan – rekan seangkatan : Wisnu Sakulat.dr, Sp.JP, Indah S.P.dr, Sp.JP,

Janeline.dr, Sp.JP, Widorini.dr, Sp.JP dan Amelia Arindanie. dr, atas

kerjasama, dukungan, motivasi dan semangat selama pendidikan.

14. Rekan – rekan seperjuangan dalam ujian tulis nasional (CBT Maret 2016):

Irma Kartikasari.dr, Susetyo Admojo.dr, Faizal Amir.dr, Luh Oliva S.dr,

Feranti M.dr, atas segala bantuan, dukungan dan kerjasamanya.

15. Rekan – rekan PPDS-1 stase Ekokardiografi yang turut memberikan

dukungan dalam penyelesaian penelitian ini atas jerih payah, kerjasama dan

dukungan yang diberikan

16. Rekan – rekan PPDS – 1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK

Unair atas segala kerjasama, bantuan, semangat selama pendidikan.

17. Suami penulis, Mukhlison Effendi. M.Ag serta kedua buah hati penulis,

Saniya Qonita Mefnanda dan Hibatullah Mutsla Mefnanda atas segala

pengertian, dukungan, kesabaran, pengorbanan, serta doa yang tidak henti –

hentinya diberikan selama menempuh pendidikan.

18. Orang tua penulis, Bapak Sumadi,A.Ma.Pd dan Ibu Murtini, mertua penulis

Bapak Sobikoen,BA dan Ibu Umi Nasikah, serta kakak-adik saya Ririn

Imaningtyas, S.Pd, Ervin Trisanto,S.P dan Novan Agus Wibowo,Amd.Kep.



ix

dengan penuh kasih sayang dan perhatian mendoakan dan memberikan

dukungan, motivasi, dan bantuannya selama menempuh pendidikan.

19. H. Soeharto selaku Bupati Trenggalek saat penulis memulai pendidikan atas

ijin dan dukungan sehingga penulis dapat melanjutkan pendidikan di bagian

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair.

20. Agus Hardjono, dr., Sp.PD selaku Plt. direktur RSUD dr Soedomo

Trenggalek, Sardjono Baskoro, dr., MSi selaku direktur RSUD dr Soedomo

Trenggalek, Noto Budiyanto, dr., MM selaku Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Trenggalek dan Joko Susilo, dr., Sp.P selaku Ketua IDI Cabang

Trenggalek saat penulis memulai pendidikan atas ijin, dukungan dan

semangat sehingga penulis dapat melanjutkan pendidikan di bagian Ilmu

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair.

21. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu – persatu, yang turut membantu

dan mendukung penulis selama menjalani pendidikan.

Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih banyak kekurangan, oleh

karena itu diharapkan sumbang saran dan kritik dari semua pihak demi perbaikan

di masa mendatang. Saya berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi

masyarakat dan bagi perkembangan ilmu pengetahuan. Tidak lupa penulis

memohon maaf yang sebesar – besarnya kepada semua pihak atas segala

kekurangan dan kesalahan yang dilakukan selama menjalani pendidikan.

Surabaya, 27 Juli 2016

Penulis,



x

RINGKASAN

Hubungan Peningkatan Carotid Intima-Media Thickness (CIMT)

Dan Kejadian Kardiovaskular

Pada Penderita Dengan Faktor Risiko Kardiovaskular Sedang

Rina Mawarti J Nugroho Eko Putranto

Djoko Soemantri

Aterosklerosis adalah suatu kondisi dimana terjadi penyempitan atau kekakuan arteri karena adanya penumpukan plak berlebihan di sekitar dinding arteri. Aterosklerosis merupakan penyebab utama CVD. Identifikasi aterosklerosis subklinis (Framingham Risk Score 10-20%) akan memberikan manfaat untuk mencegah kejadian CVD di masa mendatang. CIMT adalah pengukuran ketebalan intima-media arteri karotis dengan ultrasonografi B-mode, merupakan teknik pemeriksaan non-invasif, dan bersifat sensitif. Bermanfaat untuk identifikasi dan kuantifikasi CVD subklinis dan untuk mengevaluasi risiko CVD. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis peningkatan CIMT dengan kejadian kardiovaskular pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular sedang, yang dilakukan di Poliklinik Jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya selama bulan Februari 2016 – April 2016 pada populasi penderita dengan faktor risiko kardiovaskular sedang. Dari 86 subjek yang memiliki hasil pemeriksaan CIMT awal, 8 subjek kami keluarkan karena meninggal, 10 subjek sedang dirawat di Rumah sakit lain, 40 subjek tidak bisa dihubungi sehingga didapatkan 28 subjek memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Nilai CIMT pemeriksaan awal diperoleh dari data sekunder catatan medik penderita pada tahun 2010. Nilai CIMT merupakan rerata dari nilai CIMT mean pada 12 area pengukuran. Kejadian kardiovaskular berdasarkan definisi Framingham Heart Study.

Penelitian ini melakukan penilaian CIMT pada 28 subjek rerata jeda waktu penilaian CIMT dilakukan 71,60 ± 1,13 bulan (69 - 73 bulan). Dari penilaian CIMT yang berbeda waktu ini diharapkan dapat menggambarkan peningkatan proses aterosklerosis yang terjadi pada subjek dengan faktor risiko kardiovaskular sedang. Didapatkan rerata peningkatan CIMT mean 0,086 ± 0,1129 mm (-0,110 sampai 0,256 mm) dan rerata peningkatan CIMT max 0,144 ± 0,1126 mm (-0,012 sampai 0,395 mm). Menggunakan uji T berpasangan didapatkan peningkatan bermakna dengan p < 0,0001, Confidence Interval 95%, baik berdasarkan dari CIMT mean maupun CIMT max. Analisis menggunakan regresi logistik didapatkan peningkatan CIMT mean berhubungan terhadap kejadian kardiovaskular (p = 0,016) (p ≤ 0,05) . Analisis faktor risiko peningkatan CIMT yaitu Diabetes Melitus, dislipidemia dan merokok tidak bermakna terhadap kejadian kardiovaskular.

Penelitian ini menyimpulkan bahwa terdapat peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT pemeriksaan ulang pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular sedang. Terdapat hubungan peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular sedang. Penelitian dan bukti – bukti lebih lanjut diperlukan untuk memperkuat hasil penelitian ini.



xi

ABSTRAK

Hubungan Peningkatan Carotid Intima-Media Thickness (CIMT)

Dan Kejadian Kardiovaskular

Pada Penderita Dengan Faktor Risiko Kardiovaskular Sedang


Djoko Soemantri

Latar Belakang : Penyakit kardiovaskular klinis (CVD) umumnya terjadi ketika aterosklerosis berlangsung. Pengukuran ketebalan intima-media karotid (CIMT) dengan B-mode ultrasound adalah teknik non-invasif, sensitif untuk mengidentifikasi dan mengukur penyakit vaskular subklinis dan untuk mengevaluasi kejadian kardiovaskular. Mengukur CIMT dan mengidentifikasi plak karotid dapat berguna untuk penilaian penyakit kardiovaskular pada pasien dengan faktor risiko kardiovaskular sedang (10% -20% risiko 10-tahun terjadi infark miokard atau penyakit jantung koroner, kematian yang akibat penyakit jantung koroner penyakit, kejadian serebrovaskular, penyakit arteri perifer atau gagal jantung). Peningkatan CIMT dikaitkan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular. Tujuan : untuk menganalisis hubungan antara peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan faktor risiko kardiovaskular sedang. Metode : Penelitian ini menggunakan desain longitudinal kohort retrospektif yang dilakukan di poli klinik rawat jalan RSUD Dr. Soetomo Surabaya dari Februari 2016 sampai April 2016. Dari 86 subjek yang telah dilakukan pemeriksaan CIMT tahun 2010, didapatkan 28 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. CIMT pemeriksaan ulang diukur dengan B-mode ultrasound dengan hasil rerata CIMT mean dan rerata CIMT max menggunakan semi-outomatic. Korelasi uji T berpasangan digunakan untuk menguji peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT pemeriksaan ulang, uji regresi logistik digunakan untuk menguji hubungan antara peningkatan CIMT dengan kejadian kardiovaskular. Hasil : Kami periksa CIMT dalam waktu jeda 71,6 ± 1,13 bulan pada 28 subjek dengan rerata FRS 16,25 ± 1,91%. Hasil menunjukkan peningkatan CIMT maen

0.079 ± 0.104 mm (<0,0001), CIMT max 0137 ± 0,1150 (<0,0001). Terdapat hubungan antara peningkatan CIMT dengan kejadian kardiovaskular (CIMT mean, p = 0,016, CI 95%, OR 0,0001 (0,0001 - 0044); (CIMT max, p = 0,012, OR 0,0001 (0,0001 - 0035). Kesimpulan : Terdapat peningkatan antara CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT pemeriksaan ulang pada pasien dengan faktor risiko kardiovaskular sedang. Terdapat hubungan antara peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular pada pasien dengan faktor risiko kardiovaskular sedang. Kata kunci : peningkatan CIMT, faktor risiko kardiovaskular moderat, kejadian

kardiovaskular.



xii

ABSTRACT

Correlation Increasing Carotid Intima-Media Thickness (CIMT)

And Cardiovascular Events

In Patient with Moderate Cardiovascular Risk Factor


Djoko Soemantri

Background : Clinical cardiovascular disease (CVD) events generally occur when atherosclerosis progresses. Measurement of carotid intima-media thickness (CIMT) with B-mode ultrasound is a noninvasive, sensitive, and reproducible technique for identifying and quantifying subclinical vascular disease and for evaluating CVD event. Measuring CIMT and identifying carotid plaque can be useful for refining CVD risk assessment in patients at intermediate CVD risk (ie, patients with a 10%-20% 10-year risk of myocardial infarction or coronary heart disease death who do not have established coronary heart disease or coronary disease risk equivalent conditions). Increased CIMT is associated with an increased risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases. Objective : to analyze the correlation between increasing CIMT and cardio vascular events in patients with moderate cardiovascular risk factor. Methods : This study was an analytic observasional study using longitudinal cohort retrospektif design which conducted at cardiovascular outpatient clinic Dr. Soetomo General Hospital Surabaya from February 2016 until April 2016. This study population include 86 participating in the 2010 enrolled 28 patients included inclusion and exclusion criteria. CIMT re-examined was measured by B-mode ultrasound with result average mean CIMT and average max CIMT use semi-outomatic. Paired T test correlation is used to examine increased between CIMT baseline with CIMT re-examined, regression logistic is used to examine correlation between increased CIMT with CVD. Results: We examined increased CIMT over 71,6 ± 1,13 month among 28 subjects with mean FRS 16,25 ± 1,91 %. The results showed increased CIMT mean 0,079 ± 0,104 mm (<0,0001), CIMT max 0,137 ± 0,1150 (<0,0001). There is associations between increasing CIMT with incident CVD event ( CIMT mean, p = 0,016, CI 95%, OR 0,0001 (0,0001 – 0,044); (CIMT max, p = 0,012, OR 0,0001 (0,0001 – 0,035). Summary: There is increasing between CIMT baseline with CIMT re-examination in patient with moderate cardiovascular risk factor. There is correlation between increasing CIMT and cardiovascular events in patient with moderate cardiovascular risk factor.

Keywords: increased CIMT, moderate cardiovascular risk factor, cardiovascular events.



xiii

DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN

SAMPUL DALAM

PRASYARAT GELAR............................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii

PERNYATAAN.....................................................................................................iii

PERNYATAAN PERSETUJUAN.........................................................................iv

KATA PENGANTAR.............................................................................................v

RINGKASAN..........................................................................................................x

ABSTRAK..............................................................................................................xi

ABSTRACT...........................................................................................................xii

DAFTAR ISI........................................................................................................xiii

DAFTAR GAMBAR............................................................................................xvi

DAFTAR TABEL................................................................................................xvii

DAFTAR LAMPIRAN......................................................................................xviii

DAFTAR SINGKATAN......................................................................................xix

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah............................................................................6

1.3 Tujuan Penelitian..............................................................................7

1.4 Manfaat Penelitian............................................................................7

BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Aterosklerosis

2.1.1 Definisi dan proses aterosklerosis........................................9

2.1.2 Skrining Pada Aterosklerosis .............................................11



xiv

2.2 Carotid Intima-Media Thickness (CIMT) ..........................12

2.2.1 Definisi................................................................................12

2.2.2 Manfaat pemeriksaan CIMT...............................................13

2.2.3 Metode Pemeriksaan ..........................................................15

2.2.4 Interpretasi Hasil Pengukuran CIMT..................................16

2.2.5 Studi klinis yang terkait dengan pengukuran CIMT...........19

2.2.6 Studi klinis yang terkait dengan peningkatan CIMT..........20

2.2.7 Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan CIMT................23

2.3 Manifestasi klinis proses aterosklerosis.........................................24

BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Konseptual.....................................................................27

3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual…...............................................28

3.3 Hipotesis Penelitian .......................................................................29

BAB 4 METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Desain Penelitian............................................................30

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian........................................................30

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian.....................................................30

4.3.1 Populasi Penelitian ...............................................................30

4. 3.2 Sampel Penelitian ................................................................30

4.3.3Cara Pengambilan Sampel.....................................................31

4.3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi.................................................31

4.3.5 Perhitungan Estimasi Minimal Besar Sampel.......................32

4.4 Variabel Penelitian.........................................................................32

4.5 Alat dan Bahan Penelitian..............................................................32



xv

4.6 Definisi Operasional......................................................................33

4.7 Alur Penelitian...............................................................................35

4.8 Prosedur Penelitian........................................................................36

4.9 Pengolahan dan Analisis Data

4.9.1 Pengolahan Data................................................................36

4.9.2 Analisis Data......................................................................36

4.10 Ethical Clearance............................................................................37

BAB 5 HASIL PENELITIAN...............................................................................38

5.1 Karakteristik subjek penelitian.................................................38

5.2 Penilaian CIMT........................................................................41

5.3 Nilai Kejadian Kardiovaskular.................................................42

5.4Nilai Pemeriksaan CIMT...........................................................43

5.5Analisis Peningkatan CIMT......................................................43

5.6 Analisis bivariate faktor risiko dengan kejadian kardiovaskular

........................................................................................................44

5.7. Hubungan Peningkatan CIMT mean dengan Kejadian

Kardiovaskular...............................................................................44

5.8 Hubungan Peningkatan CIMT max dengan Kejadian

Kardiovaskular...............................................................................45

5.9 Hubungan faktor risiko dengan kejadian kardiovaskular.........45

BAB 6 PEMBAHASAN........................................................................................46

6.1 Penilaian CIMT........................................................................46

6.2 Hubungan Peningkatan CIMT dan Kejadian Kardiovaskular

........................................................................................................47

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN.................................................................51

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................52

LAMPIRAN...........................................................................................................58



xvi

DAFTAR GAMBAR

halaman

Gambar 2.1 Posisi pengukuran CIMT...............................................................16

Gambar 2.2 Pengukuran CIMT ("double-line" sign) ........................................19

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual Penelitian....................................................28

Gambar 4.1 Alur Penelitian…………………………........................................35



xvii

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 5.1.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian..................................39

Tabel 5.1.2 Karakteristik Klinis Subjek Penelitian .........................................40

Tabel 5.1.3 Karakteristik Klinis Subjek Penelitian .........................................41

Tabel 5.2 Nilai CIMT pemeriksaan awal dan CIMT pemeriksaan ulang ….42

Tabel 5.3 Nilai kejadian penyakit Kardiovaskular.........................................42

Tabel 5.4 Nilai peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT

pemeriksaan ulang.................................................................................................43

Tabel 5.5 Analisis peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT

pemeriksaan ulang..................................................................................................44

Tabel 5.6 Analisis bivariate faktor risiko dengan kejadian kardiovaskular.

................................................................................................................................44

Tabel 5.7 Analisis hubungan peningkatan CIMT mean dengan kejadian

kardiovaskular........................................................................................................44

Tabel 5.8 Analisis hubungan peningkatan CIMT max dengan kejadian

kardiovaskular........................................................................................................45

Tabel 5.9 Analisis hubungan faktor risiko dengan kejadian

kardiovaskular…………………............................................................................45



xviii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Lembar Informasi dan Persetujuan Penderita....................................58

Lampiran 2. Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian...................................60

Lampiran 3. Lembar Pengumpulan Data Subjek Penelitian..................................61

Lampiran 4. Hasil analisis Statistika SPSS Window Version 20.0.......................65

Lampiran 5. Keterangan Kelaikan Etik..................................................................77



xix

DAFTAR SINGKATAN

ABI Indeks Ankle-Brachial

AoIMT Aorta Intima-Media Thickness

ARIC Atherosclerosis Risk in Communities

ASE American Society of Echocardiography

CAC Coronary Artery Calcium

CAD Coronary Artery Disease

CCA Common Carotid Artery

CHS Cardiovascular Heart Study

CI Confiden Interval

CIMT Carotid Intima-Media Thickness

CRP C-Reaktif Protein

CVD Cardiovascular Disease

EBCT Electron Beam Computerized Tomography

ECA External Carotid artery

ESRD End State Renal Disease

FSR Framingham Skor Risiko

HDL High-density lipoprotein

HI Hazard Ratio

ICA Internal Carotid Artery

IMT Indek Masa Tubuh

JUPITER Justification for the Use of Statins in Primary Prevention:

An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin

LDL Low-density lipoprotein

MESA Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis

MI Myocardial Infarction

MRI Magnetic Resonance Imaging

PAD Periferal Artery Disease

SMC Smooth Muscle Cells

TIA Transient Ischemic Attack

USG Ultrasonography



1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit kardiovaskular (Cardiovascular Disease, CVD) masih

merupakan penyebab utama kematian di seluruh dunia, dimana 17,3 juta kematian

per tahun disebabkan CVD, diperkirakan akan meningkat lebih dari 23,6 juta pada

tahun 2030. Pada tahun 2008, kematian kardiovaskular mewakili 30% dari semua

kematian global, yang mana 80% terjadi di negara-negara berkembang. Bila di

negara maju seperti Amerika didapatkan data 2.150 orang meninggal setiap hari,

atau satu orang meninggal setiap 40 detik karena CVD, 85.600.000 hidup dengan

CVD, dengan pengeluaran negara mencapai $ 320.100.000.000. Sedangkan di

negara berkembang seperti Indonesia didapatkan data prevalensi penyakit jantung

koroner tahun 2013 berdasarkan diagnosis dokter sebesar 0,5% atau diperkirakan

sekitar 883.447 orang, dan berdasarkan diagnosis dokter/gejala sebesar 1,5% atau

diperkirakan sekitar 2.650.340 orang. Stroke menempati tingkat kedua penyebab

kematian, mencapai 11,13% dari total kematian di seluruh dunia. Pada tahun

2010, prevalensi stroke di seluruh dunia mencapai 33 juta. Dari tahun 2001

sampai 2011, kematian yang disebabkan stroke relatif menurun dari 35,1%

menjadi 21,2%. Namun setiap tahun, 795.000 orang terus mengalami stroke baru

atau berulang (iskemik atau hemoragik). Sekitar 610.000 ini merupakan stroke

serangan pertama dan 185.000 adalah stroke berulang. Pada tahun 2011, stroke

menyebabkan 1 dari 20 kematian di Amerika Serikat, sedangkan di Eropa stroke

diperkirakan meningkat dari 1,1 juta pada tahun 2000 menjadi 1,5 juta per tahun



2

pada tahun 2025, yang menyebabkan peningkatan anggaran untuk perawatan

penderita stroke. Prevalensi stroke di Asia juga mengalami peningkatan yang

disebabkan meningkatnya penderita dengan faktor risiko kardiovaskular. Di India

stroke diderita 44-843 / 100.000 penduduk, sedangkan di Bangladesh 500-

2000/100.000 penduduk. Jumlah penderita penyakit stroke di Indonesia tahun

2013 berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (Nakes) diperkirakan sebanyak

1.236.825 orang (7,0 ‰), sedangkan berdasarkan diagnosis Nakes/gejala

diperkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12,1‰). (Dariush et al, 2015,

Kameshwar P et al, 2012, RISKESDAS, 2013).

Aterosklerosis adalah suatu kondisi dimana terjadi penyempitan atau

kekakuan arteri karena adanya penumpukan plak berlebihan di sekitar dinding

arteri. Aterosklerosis merupakan penyebab utama CVD termasuk infark miokard

(Myocardial Infarction, MI), stroke, gagal jantung, dan penyakit arteri perifer.

Aterosklerosis terjadi di lapisan intima arteri berukuran sedang atau besar,

terutama di daerah bifurkasio. Hal ini dipengaruhi oleh adanya perubahan aliran

darah, karena daerah tersebut terkena pergeseran tegangan yang mengakibatkan

kerusakan sel endotel. Sedangkan aterosklerosis yang berkembang di lapisan

adventitia ditandai oleh infiltrasi sel limfosit (Campbell et al, 2012, Gimbrone et

al, 2000, Johan Frostegard, 2013).

Proses aterosklerosis dimulai pada masa kecil dan berlanjutan dalam

beberapa dekade. CVD yang disertai gejala klinis, umumnya terjadi ketika

aterosklerosis berkembang menjadi penyakit disebabkan aliran darah yang

terbatas, menyebabkan iskemia atau ketika terbentuk trombus pada plak akibat

ruptur atau erosion. Meskipun tidak semua individu dengan plak aterosklerosis



3

akan terjadi CVD secara klinis, semakin besar derajat aterosklerosis subklinis,

semakin besar risiko kejadian CVD di masa mendatang. Oleh karena itu,

identifikasi aterosklerosis subklinis akan memberikan manfaat untuk mencegah

kejadian CVD di masa mendatang. (Adam et al, 2006).

Perkembangan dalam beberapa tahun terakhir, berbagai usaha preventif

dilakukan guna meningkatkan manajemen faktor risiko CVD. Diantaranya adalah

mengurangi risiko pada populasi sehat, identifikasi awal pada individu risiko

tinggi. Diharapkan dengan usaha preventif ini, dapat menurunkan biaya perawatan

CVD. Alat bantu untuk identifikasi individu risiko tinggi tanpa gejala bisa dengan

menggunakan skor risiko Framingham, skor risiko multifaktor berdasarkan faktor-

faktor risiko tradisional seperti hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterolemia,

usia dan merokok, dengan menggunakan penanda risiko seperti scoring kalsium

arteri koroner, Indeks Ankle-Brachial (ABI), C-Reaktif Protein (CRP) dan

ultrasonografi (USG) karotis untuk mengukur ketebalan intima-media arteri

karotis (Carotid Intima-Media Thickness, CIMT) (Christine et al, 2012).

CIMT adalah pengukuran ketebalan intima-media arteri karotis dengan

ultrasonografi B-mode, merupakan teknik pemeriksaan non-invasif, dan bersifat

sensitif. Bermanfaat untuk identifikasi dan kuantifikasi CVD subklinis dan untuk

mengevaluasi risiko CVD. CIMT sebagai petanda awal adanya aterosklerosis,

terbukti berhubungan dengan faktor risiko kardiovaskular, CVD, dan

aterosklerosis yang terjadi di arteri perifer dan koroner (Antonio et al, 2001).

Mengukur CIMT dan identifikasi plak karotis dapat berguna untuk

menyeleksi individu dengan risiko kardiovaskular menengah, yaitu penderita

dengan 10% - 20% risiko 10-tahun terjadinya infark miokard atau kematian yang



4

disebabkan penyakit jantung koroner. Selain itu CIMT juga dipertimbangkan

untuk penderita riwayat keluarga CVD dini, individu usia lebih muda dari 60

tahun dengan kelainan faktor risiko tunggal dengan abnormalitas berat misalnya

pada dislipidemia genetik, wanita berusia lebih muda dari 60 tahun dengan dua

faktor risiko CVD. CIMT dapat dipertimbangkan jika tingkat agresivitas terapi

tidak pasti, juga dapat memberi informasi tambahan tentang beban penyakit

vaskular subklinis atau risiko CVD masa mendatang (Stein et al, 2008).

Hasil data pengukuran CIMT dan skrining adanya plak bermanfaat untuk

merubah perilaku penderita dan bagi dokter bermanfaat untuk meningkatkan

strategi pencegahan guna mengurangi risiko kardiovaskular. Pengukuran CIMT

mengikuti protokol dari studi epidemiologi besar, studi Atherosclerosis Risk in

Communities (ARIC) yang dilaporkan dengan memakai nilai persentil yang

disesuaikan berdasarkan usia, jenis kelamin, dan ras / etnis (Stein et al, 2008).

Studi epidemiologi dan uji klinis telah menunjukkan bahwa CIMT dapat

mengidentifikasi terjadinya CVD, perkembangan dan regresi dari aterosklerosis.

Studi otopsi menunjukkan hubungan langsung antara histologis karotis dan

aterosklerosis di koroner. Namun secara klinis pengukuran ini masih jarang

diterapkan. Program skrining kesehatan pembuluh darah di Medison, Amerika

tahun 2006 merupakan contoh keberhasilan penggunaan CIMT dalam klinis.

Program ini dimodifikasi dengan penggunaan usia vaskular untuk prediksi risiko

CVD (Adam, 2006). Sedangkan dari studi Rotterdam didapatkan hasil bahwa

dengan menambahkan CIMT untuk faktor risiko penyakit jantung koroner dan

penyakit serebrovaskular tidak menghasilkan peningkatan nilai prediktif bila

digunakan sebagai alat skrining ( Antonio et al, 2001)



5

Pada beberapa studi prospektif yang melibatkan 1.000 individu

asimtomatik diperiksa CIMT dan risiko CVD. Didapatkan hasil bahwa CIMT

bermakna dikaitkan dengan risiko infark miokard, stroke, kematian akibat

penyakit jantung koroner, atau kombinasi keduanya. Sebagian besar dari

penelitian tersebut menunjukkan hasil bahwa CIMT mampu memprediksi

kejadian kardiovaskular di masa mendatang. CIMT dapat merupakan faktor risiko

tradisional independen. Pada studi yang lain juga menunjukkan hasil yang sama,

yang mana adanya plak karotis memberikan prediksi yang lebih besar kejadian

kardiovaskular (Stein et al, 2008).

Hasil pengukuran peningkatan CIMT dapat digunakan sebagai prediksi

kejadian CVD dimasa mendatang pada penderita usia menengah dan dewasa tua

yang tanpa disertai gejala. Dari hasil pemeriksaan selama 2.4 tahun, didapatkan

hasil peningkatan CIMT signifikan terkait dengan faktor risiko tradisional lain

yang mana bermanfaat untuk preventif dan intervensi CVD (Quoc et al, 2011).

Peningkatan CIMT memiliki implikasi klinis untuk manajemen yang tepat dalam

memprediksi faktor risiko pada penderita diabetes tipe 2 (Bosevski M,

Stojanovska, 2015).

Sebuah meta-analisis besar, yang dilakukan oleh Lorenz dan kawan pada

tahun 2012, menggunakan data penderita dari 16 penelitian yang melibatkan

36.984 peserta untuk menguji hubungan antara peningkatan CIMT (yang

diobservasi selama 2 sampai 7 tahun) dan kejadian CVD pertama (infark miokard,

stroke atau kematian vaskular) didapatkan hasil tidak menemukan hubungan yang

signifikan secara statistik antara peningkatan CIMT dan risiko kejadian CVD pada

populasi umum, meskipun didapatkan hubungan signifikan pengukuran CIMT



6

tunggal dan penyakit kardiovaskular. Hal ini menimbulkan pertanyaan atas

penggunaan peningkatan CIMT sebagai penanda pengganti CVD dalam praktis

klinis. (Lorenz et al, 2012).

Masih kontroversi pendapat tentang penggunaan CIMT sebagai penanda

risiko CVD dalam praktek klinis. Meskipun ada beberapa bukti bahwa CIMT

dapat memprediksi kejadian kardiovaskular pada individu asimtomatik risiko

tinggi, namun bukti tersebut masih terbatas pada penelitian. Pada tahun 2010,

ACCF / AHA menerbitkan pedoman untuk penilaian risiko kardiovaskular pada

individu asimtomatik. Disebutkan bahwa CIMT dianjurkan diukur untuk

keperluan membantu klasifikasi risiko kardiovaskular pada orang dewasa

asimtomatik berisiko menengah (Christine et al, 2012). Berdasarkan hal tersebut,

sehingga peneliti bermaksud untuk meneliti hubungan peningkatan CIMT dan

kejadian kardiovaskular pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular

sedang, sehingga dapat bermanfaat untuk pencegahan awal kejadian

kardiovaskular dalam praktek klinis.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah terdapat peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT

pemeriksaan ulang pada penderita dengan risiko kardiovaskular sedang ?

2. Apakah terdapat hubungan peningkatan CIMT dan kejadian

kardiovaskular pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular

sedang ?



7

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk menganalisis hubungan peningkatan CIMT dan kejadian

kardiovaskular pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular sedang.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menganalisis peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT

pemeriksaan ulang pada penderita dengan faktor risiko

kardiovaskular sedang.

2. Menganalisis hubungan peningkatan CIMT mean dan kejadian


sedang.

3. Menganalisis hubungan peningkatan CIMT max dan kejadian


sedang.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Teoritis

Menambah dasar pengetahuan dan pemahaman tentang hubungan

peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular pada penderita dengan faktor

risiko kardiovaskular sedang.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Meningkatkan pengetahuan manfaat pemeriksaan CIMT dalam

praktek klinis.



8

2. Meningkatkan pengetahuan untuk penatalaksanaan yang sesuai

dan tepat pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular

sedang yang didapatkan peningkatan CIMT sehingga dapat

mencegah kejadian kardiovaskular.

3. Meningkatkan pengetahuan untuk edukasi pada penderita dengan

faktor risiko kardiovaskular sedang yang didapatkan peningkatan

CIMT.



9

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Aterosklerosis

2.1.1 Definisi dan proses aterosklerosis

Aterosklerosis merupakan proses inflamasi kronik komplek, bersifat

sistemik pada sistem sirkulasi, berhubungan dengan elastisitas pembuluh darah,

dapat mengenai seluruh pembuluh darah dan mendasari terjadinya serangan

jantung dan stroke (iskemia). Pembuluh darah yang sering terkena yaitu pembuluh

darah besar (arteri aorta, karotis dan iliaka), serta pembuluh darah sedang (arteri

koroner dan poplitea) (Enrico, 2015). Penyebab pasti dari aterosklerosis itu sendiri

belum diketahui. Namun, penelitian menunjukkan bahwa aterosklerosis diawali

adanya jejas pada endotel, yang menyebabkan perubahan pada dinding arteri,

sehingga menimbulkan penebalan dan kekakuan tunika intima dan tunika media

pembuluh darah (Elin et al, 2015).

Istilah Aterosklerosis berasal dari kata Yunani sclerosis yang berarti

pengerasan dan athere yang berarti akumulasi (lipid) (Turunen, 1999).

Aterosklerosis secara morfologi diawali adanya fatty streak yang terdiri dari

akumulasi makrofag berisi droplet lipid atau foam cells di tunika intima dan akan

tampak sebagai kerak berwarna kekuningan. Selanjutnya terbentuk plak fibrous

terdiri dari makrofrag (foam cells) dan matrik ekstraseluler berupa akumulasi sel

otot polos sehingga tunika intima menjadi tebal. Kemudian terbentuk lesi

komplek yang merupakan akumulasi plak terdiri dari lemak, sel inflamasi,

jaringan fibrous, jaringan hematom dan jaringan trombotik (Enrico et al, 2015).



10

Berdasarkan gambaran histologis lesi aterosklerosis diklasifikasikan ke

dalam enam jenis. Tipe I berisi aterogenik lipoprotein dan infiltrat mononuklear

leukosit. Tunika intima membuat perubahan adaptif seperti penebalan. Tipe II

memiliki lapisan makrofag atau sel busa dengan SMC (Smooth Muscle Cells)

infiltrasi dari tunika media ke intima. Gross lession tampak sebagai fatty streak

yang unik. Tipe III adalah perantara tipe II dan IV, dengan butiran lipid atau

partikel yang tersebar di MSC. Lesi tipe IV ditandai dengan atherom khas yang

mengandung inti terdiri lipid ekstraseluler besar dan tumbuh menjadi lesi

aterosklerotik. Lesi tipe V merupakan aterom dengan selaput lipid ekstraseluler

besar dan berkembang menjadi jaringan fibrosa. Ada peningkatan kolagen dan

SMC. Jenis lesi V diklasifikasikan menjadi subtype Vb dan Vc. Vb ditandai

dengan lesi terutama kalsifikasi, sedangkan Type Vc berisi lebih banyak jaringan

fibrosa ikat, sedikit lemak dan tidak ada kalsium. Lesi tipe VI plak aterosklerosis

yang ruptur dengan pembentukan fisura atau hematoma di lumen arteri, inti lipid

trombogenik selanjutnya terjadi trombosis karena agregasi platelet. Adanya

keterlibatan katekolamin akan memperburuk aterosklerosis yaitu menimbulkan

jejas dan meningkatkan permeabilitas endothelium vaskular. Sistem renin-

angiotensin (RAS) memainkan peran penting dalam inisiasi dan perkembangan

atherosclerosis, sehingga berkontribusi terjadinya penyakit kardiovaskular.

Angiotensin II, zat utama dalam RAS, merangsang aterosklerosis melalui

berbagai mekanisme seperti disfungsi endotel dan proliferasi sel inflamasi (Bauch

et al, 1987, Belhassen et al, 2002, Enrico et al, 2015, Masataka, Daiju, 2010).

Aterosklerosis pada arteri lebih sering terjadi pada populasi lanjut usia.

Menurut survei epidemiologi yang dilaporkan oleh Weerd dan kawan tahun 2010,



11

5% dari perempuan dan 12% pria di atas usia 80 didapatkan stenosis arteri karotis

dengan pengurangan diameter antara 50% dan 70% (asimptomatik sedang), dan

1% hingga 3% didapatkan stenosis berat (pengurangan diameter ≥70%) (M. de

Weerd et al, 2010).

Aterosklerosis di arteri karotid menimbulkan risiko besar penyakit

serebrovaskular. Pada penderita dengan asimptomatik sampai stenosis moderat,

0,35% sampai 1,3% akan menjadi stroke iskemik (Den Hartog, 2013). Sekitar

20% dari stroke iskemik berasal dari plak karotis (Petty et al, 1999).

2.1.2 Skrining Pada Aterosklerosis

Faktor risiko kardiovaskular merupakan keadaan yang terkait dengan

peningkatan risiko CVD. Pada individu yang memiliki faktor risiko tertentu, akan

meningkatkan kemungkinan terjadinya CVD. Bermacam faktor risiko telah

diidentifikasikan terhadap perkembangan dan peningkatan proses aterosklerosis.

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi meliputi usia, jenis kelamin dan

riwayat penyakit keluarga. Sedangkan faktor risiko yang dapat dimodifikasi

meliputi hipertensi, diabetes militus, dislipidemia, kebiasaan merokok, obesitas

dan inaktifitas fisik. Faktor risiko tradisional berperan 50% terhadap

berkembangnya aterosklerosis. Beberapa faktor resiko, yang saat ini digunakan

untuk skrining aterosklerosis, selain faktor risiko tradisional, pemeriksaan LDL

(Low-density lipoprotein), HDL (High-density lipoprotein) dan CRP dapat

digunakan untuk skrining proses aterosklerosis (S Bartels et al, 2012).

Selain itu, skrining untuk aterosklerosis dapat dilakukan dengan metode

pencitraan struktur atau fungsi arteri. Diantara metode pencitraan struktur arteri,

yaitu pengukuran CIMT dan plak dengan ultrasonografi. Sedangkan plak aorta



12

dan karotis dapat dinilai dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging), dan skor

kalsium koroner dengan EBCT (Electron Beam Computerized Tomography).

Vasoreaktivitas brakialis diukur dengan ultrasound, reaktivitas mikrovaskular

diukur dengan tonometri ujung jari. Pemeriksaan ini berguna untuk menilai fungsi

perkembangan sterosklerosis di arteri dalam kondisi subklinis (Ronen et al, 2010).

Dengan meningkatnya kejadian CVD pada populasi, diperlukan alat untuk

mengidentifikasi penderita berisiko tinggi dengan manifestasi penyakit subklinis,

sehingga bermanfaat untuk terapi lebih awal dan agresif. Angiografi merupakan

standar baku untuk mengetahui adanya stenosis atau oklusi pada pembuluh darah.

Namun untuk skrining proses aterosklerosis pada populasi umum, pemeriksaan ini

kurang dipilih karena bersifat invasif. Saat ini telah dikembangkan metode

pemeriksaan non invasif dengan menggunakan skor CAC (Coronary Artery

Calcium) dan CIMT (Jenzy, 2013, Seamus, 2012). Pemeriksaan CIMT merupakan

pemeriksaan yang dapat memfisualisasi proses aterosklerosis di pembuluh darah

arteri karotis. Dengan menggunakan ultrasonografi, pemeriksaan ini cukup baik

untuk menilai perubahan struktur dinding arteri. (S Bartels et al, 2012).

2.2 Carotid Intima-Media Thickness (CIMT)

2.2.1 Definisi

Carotid intima-media thickness (CIMT) adalah pemeriksaan patologi

ketebalan dinding arteri, yang merupakan lokasi terjadinya proses aterosklerosis.

Pemeriksaan ini tergolong non invasif, dengan menggunakan alat ultrasonografi

B-mode, yang pertama kali didiskripsikan oleh Pignoli dan kawan pada tahun

1986 (Den Hartog et al, 2013).



13

Pemeriksaan ultrasound dengan M-mode memiliki resolusi temporal

superior, dengan pengukuran hanya satu titik ketebalan, bukan segmental . Karena

penebalan dinding karotis yang tidak sama, sehingga nilai tunggal tanpa

mempertimbangkan wilayah yang lebih luas, sulit untuk mendapatkan hasil

pemeriksaan yang akurat yang mewakili perubahan arteri. Sehingga pengukuran

B-mode point-to-point dari beberapa segmen panjang dapat menggambarkan nilai

CIMT dengan presisi tinggi. Dengan pengukuran B-mode, rata-rata segmen yang

diukur 1 cm (Stein et al, 2008).

Konsensus American Society of Echocardiography (ASE) menyatakan

teknik baku untuk penilaian CIMT menggunakan pencitraan ultrasound dengan

transduser yang menghasilkan gelombang suara atau akustik. Ada dua jenis

transduser yang digunakan dalam pencitraan USG, Sector Phased-Array dan

Linear Phased-Array. Transduser Linear Phased-Array (versi A dan versi B)

memiliki keuntungan lebih dibanding Sector Phased-Array karena kualitas

gambar yang dihasilkan lebih bagus. Saat ini, transduser linier phased-array

dengan 7 MHz direkomendasikan untuk pemeriksaan arteri karotid (Ravi et al,

2014).

2.2.2 Manfaat pemeriksaan CIMT

CIMT merupakan pemeriksaan yang bisa cepat dikerjakan, tidak adanya

paparan radiasi, non invasif dengan harga yang terjangkau. Pemeriksaan dapat

dilakukan di unit USG rawat jalan dengan biaya yang lebih hemat dan waktu yang

lebih singkat. Pengukuran dapat dilakukan dengan bantuan perangkat lunak

otomatis sehingga lebih mudah. CIMT menggambarkan adanya stenosis minor



14

dan stenosis mayor, sesuai dengan awal dan akhir proses penyakit pembuluh

darah. CIMT dapat digunakan untuk menilai pada individu tanpa CVD dengan

hasil menggunakan protokol persentil yang dapat menggambarkan nilai normal,

tinggi atau rendah ( setelah disesuaikan berdasarkan usia dan jenis kelamin) (Stein

et al, 2004).

CIMT mempunyai nilai prognosis untuk memprediksi kejadian stroke dan

penyakit jantung koroner di waktu mendatang (Lorenz et al, 2007). Pemeriksaan

dilakukan pada individu yang mempunyai faktor risiko menengah, bermanfaat

untuk skrining proses aterosklerosis dini, sehingga dapat menurunkan angka

kejadian kardiovaskular. Dari berbagai studi klinis, pemeriksaan CIMT ini

berjalan paralel dengan faktor risiko tradisional aterosklerosis (Ana et al, 2013).

Hal ini meningkatkan penggunaan CIMT dalam studi patofisiologi dan studi

klinik, menggeser persepsi CIMT dari endpoint sekunder menjadi mewakili risiko

kejadian kardiovaskular (Lorenz et al, 2012) sehingga menunjukkan manfaat

untuk menilai faktor risiko berdasarkan proses patobiologi dinding pembuluh

darah (Lorenz et al 2015).

Penilaian ultrasonografi CIMT memiliki beberapa keuntungan dalam

praktek klinis dibanding pemeriksaan angiografi dalam hal mengamati perubahan

dan pengebangan aterosklerotik vaskular. CIMT dapat digunakan berulang kali

dan tidak ada efek samping pada penderita. CIMT merupakan teknik pemeriksaan

noninvasif, tanpa risiko diseksi, oklusi atau diseksi pada pembuluh darah. Dapat

mendeteksi aterosklerotik pada tahap awal yang tanpa disertai gejala (Hurst et al,

2007). CIMT dapat secara langsung memberi gambaran pembuluh darah,



15

memungkinkan untuk pengamatan dinding arteri, tempat sebenarnya terjadinya

aterosklerosis dibanding lumen pembuluh darah (Ravi, 2014).

American Society of Echocardiography (ASE) merekomendasikan kelas

IIa dengan Level of Evident B, penggunakan CIMT untuk penilaian risiko

kardiovaskular pada populasi dewasa asimtomatik risiko menengah, 10 % - 20 %

(10 tahun risiko CVD menurut Framingham Skor Risiko (FRS) ( Donald, 2010,

Tasneem et al, 2014) . Kondisi klinis lain bisa dipertimbangkan yaitu pada

individu riwayat keluarga CVD prematur (laki-laki < 55 tahun, wanita < 65

tahun), individu dengan usia < 60 tahun dengan satu faktor risiko yang disertai

kelainan klinis berat (misalnya, dislipidemia genetik), wanita usia < 60 tahun

dengan dua faktor risiko kardiovaskular. Konsensus Mannheim menyatakan

bahwa tidak perlu melakukan terapi terhadap hasil nilai CIMT atau memantau

nilai CIMT kecuali pada pupolasi tertentu (Diane et al, 2000, S Bartels et al,

2012).

2.2.3 Metode Pemeriksaan

Teknik pemeriksaan CIMT dengan menggunakan ultrasonografi B-mode,

dengan mengukur ketebalan komponen tunika intima dan tunika media pada

dinding arteri korotis, yang ditunjukkan sebagai pola garis dobel. (Estibaliz et al,

2010). Pengukuran dilakukan pada arteri karotis komunis, karena pada segmen ini

mempunyai reprodusibilitas dan kemampuan yang baik dalam memprediksi

kejadian kardiovaskular. Lokalisasi aterosklerosis ditentukan oleh kekuatan

hemodinamik, seperti shear stess dan tekanan, dan faktor lokal dan perbedaan

distribusi hemodinamik yang memicu berkembangnya IMT (Interna-Media

Thickness) di pembuluh darah karotis. (S Bartels et al, 2012).



16

Subyek yang akan dinilai dalam posisi terlentang, dengan leher diperpanjang

kondisi tengadah dan kepala berpaling ke sisi samping kontralateral di mana

pengukuran yang diambil, sehingga memungkinkan maksimal akses ke arteri

karotis. Pengukuran ditandai adanya kompleks intima-media yang dapat dilihat

pada kedua dinding dekat dan jauh dari arteri karotis, pada umumnya dilakukan

pada dinding jauh (far wall) lumen arteri karotis komunis. Pengukuran pada

dinding dekat (near wall) kurang mewakili anatomi CIMT. Pengukuran CIMT

direkomendasikan dilakukan pada akhir diastole (Christine et al, 2012).

Gambar 1. Posisi pengukuran CIMT

2.2.4 Interpretasi Hasil Pengukuran CIMT

Pengukuran CIMT di arteri karotis dapat dilakukan di tiga tempat.

Pertama di arteri karotis komunis (Common Carotid Artery, CCA), terletak paling

proksimal, merupakan segmen lurus sepanjang 1 cm dari arteri karotis sebelum

bifurkasi. Kedua, di bulbus karotis, merupakan pelebaran fokal bifurkasi,

memanjang kurang lebih 1 cm. Di bagian distal, bulbus terpisah menjadi arteri

karotis interna (Internal Carotid Artery, ICA), dan arteri karotis eksterna (External



17

Carotid artery, ECA). Pengukuran CIMT ketiga dapat dilakukan di bagian

proksimal arteri karotis interna sepanjang 1 cm. Pengukuran CIMT di arteri

karotis komunis sering disukai karena akses mudah dan hasil pengukuran lebih

baik. Dalam praktis, visualisasi dari bifurkasi karotis atau arteri karotis internal

lebih sulit daripada arteri karotis komunis. Howard dan kawan menemukan

korelasi moderat antara pengukuran CIMT diambil dari tempat yang berbeda pada

arteri karotis (Joseph et al, 2011).

Sebuah studi berbasis populasi untuk mengetahui hubungan CIMT di

berbagai tempat. Pemeriksaan di ICA secara signifikan lebih besar dibandingkan

dengan di bifurkasi atau di CCA. Didapatkan korelasi CIMT di CCA dengan

faktor risiko stroke. Sebaliknya, CIMT di bifurkasi, bersama-sama dengan plak

karotis, lebih langsung berhubungan dengan faktor-faktor risiko penyakit jantung

iskemik. Pemeriksaan CIMT di ICA berkorelasi lebih baik dengan faktor risiko

vaskular (Heather et al, 2007).

Hal kedua yang perlu diperhatikan adalah pengukuran CIMT dilakukan

pada dinding yang bebas plak. Mengukur di daerah bebas plak tidak hanya mudah

tetapi juga meningkatkan akurasi pengukuran. Plak aterosklerosis didefinisikan

sebagai stuktur fokal dinding bagian dalam pembuluh darah dengan ketebalan ≥

0.5 mm (atau ≥ 50%) keseluruhan ketebalan intima-media, atau hasil pengukuran

CIMT yang ≥ 1.5 mm. Plak dapat dibedakan berdasarkan jumlah, ukuran,

iregularitas dan echodensitas (echolucent atau kalsifikasi) (Christine et al, 2012).

Seperti halnya pengukuran fisiologis lainnya, pengukuran CIMT rentan

terhadap variabilitas yang berbeda, termasuk jenis mesin ultrasound yang

digunakan, pengambil gambar dan pembaca pengukuran. Untuk menghindari hal



18

tersebut disarankan pengambilan gambar CIMT dilakukan oleh operator tunggal,

pengukuran dengan off line oleh operator yang berbeda. Salonen dan kawan

menemukan perbedaan pengamat mempunyai perbedaan 4%. Untuk mengurangi

variabilitas, ditetapkan protokol standar untuk pengukuran CIMT. Nilai absolute

CIMT tergantung pada lokasi pengukuran (segmen, dinding dekat atau jauh), alat

ultrasound yang digunakan dan sistem pembacaan off line yang digunakan

(tracing uatomatis atau manual). Dengan bantuan perangkat lunak otomatis dapat

memperkecil perbedaan pembacaan. Pada orang dewasa muda yang sehat, jarak

antara permukaan intima sampai perbatasan media-adventisia arteri karotis

komunis antara 0.6 – 0.7 mm (Christine et al, 2012).

Alternatif protokol membaca, berdasarkan nomogram dan hubungan

prediksi risiko dapat menggunakan teknik manual, yang telah disesuaikan usia

dan jenis kelamin. Interpretasi hasil dikatakan terdapat peningkatan CIMT (high

risk) bila hasil pengukuran melebihi nilai population-based 75th persentil, average

risk bila 25th sampai 75th persentil dan lower risk bila kurang dari 25th persentil

(Stein et al, 2008).

Program semiautomatik untuk mendeteksi CIMT digunakan pada gambar

berkualitas tinggi, cenderung meningkatkan reproduktifitas dan memperpendek

waktu membaca. Software yang membantu dengan manual tracing menggunakan

kaliper elektronik juga dapat dijadikan pilihan mengingat sebagian besar data

hasil didasarkan pada studi yang digunakan penelusuran manual. Penilaian

kuantitatif CIMT menggunakan perangkat lunak semiautomatic merupakan teknik

baru dan mudah, terbukti akurat dan efektif. Penelitian di Inggris pada 453

individu tanpa gejala usia 35 sampai 75 tahun, didapatkan hasil penilaian CIMT



19

di CCA dan bifurkasi menggunakan software semiautomatik lebih mudah

digunakan (Jinzy et al , 2013, Tiong K et al, 2008 ).

Gambar 2.2. Pengukuran CIMT adalah dengan mengukur ketebalan garis ganda

memanjang secara bersamaan di dinding dekat dan jauh arteri karotis ("double-

line" sign).

2.2.5 Studi Klinis yang terkait dengan pengukuran CIMT

Dalam beberapa dekade terakhir, studi klinis tentang CIMT memberikan

kesimpulan yang mendukung peran pengukuran CIMT dalam memprediksi

kejadian kardiovaskular (semakin tebal nilai CIMT, semakin tinggi kejadian

infark miokard atau stroke). Pada tahun 2002, Belhassen dan kawan melaporkan

nilai CIMT dan ketebalan intima-media aorta (Aorta Intima-Media

Thickness,AoIMT) menunjukkan nilai-nilai CIMT dan AoIMT (CIMT kurang

dari 0,55 dan AoIMT kurang dari 3 mm), keduanya sangat baik untuk prediksi

kejadian CAD (Coronary Artery Disease). CIMT memiliki sensitivitas 100%

untuk mendeteksi CAD (Belhassen, 2002). Beberapa penelitian pada populasi di

Asia (India) pada tahun 2003, Hansa dan kawan melaporkan hubungan CIMT

dengan kejadian CAD dan risiko CVD, dari 101 penderita dengan CAD dan 140



20

subjek kontrol tanpa CAD. Dari pemeriksaan CIMT, yang diukur di tiga lokasi

(bifurkasi, CCA, dan ICA) didapatkan hasil signifikan lebih tinggi pada penderita

penyakit koroner dibanding kelompok kontrol. Hasil penelitian ini menunjukkan

bahwa peningkatan nilai rata-rata dan maksimum CIMT signifikan terkait dengan

kejadian CAD dan hubungan independen terhadap faktor risiko kardiovaskular

tradisional (Ravi et al, 2014). Pada tahun 2006, Modi dan kawan dalam studi

prospektif pada penderita dengan penyakit ginjal stadium akhir (End State Renal

Disease, ESRD). Sensitivitas dan spesifik menggunakan CIMT> 0,75 mm untuk

memprediksi CAD dilaporkan sebesar 90,47% dan 73%. Disimpulkan bahwa

CIMT bisa memprediksi CAD pada penderita dengan ESRD dan juga bisa

membantu dalam menghindari pretransplant pada penderita asimtomatik dengan

CIMT <0,75 mm (Modi et al, 2006, O’Leary et al, 1999).

Pada tahun 2008, Agarwal dan kawan melaporkan pemeriksaan CIMT

pada penderita diabetes di India, didapatkan hasil CIMT lebih tinggi pada

penderita diabetes yang terjadi CAD. Disebutkan juga bahwa CIMT cukup akurat

sebagai penanda pengganti subklinis CAD pada penderita diabetes. Pada tahun

2010, Tessitore dan kawan menilai hubungan CIMT dan plak di arkus aorta pada

138 individu tanpa gejala. Didapatkan hasil bahwa CIMT di bifurkasi dikaitkan

dengan faktor risiko aterosklerosis (Seamus et al, 2012, Tessitore et al, 2010).

2.2.6 Studi Klinis yang terkait dengan Peningkatan CIMT

Adanya peningkatan CIMT menggambarkan peningkatan proses

aterosklerosis, sehingga pemeriksaan ini direkomendasikan untuk menilai risiko

kardiovaskular subklinis. Disebutkan bahwa pengukuran CIMT yang dilakukan



21

sekali (pada baseline), merupakan prediktor kejadian kardiovaskular dimasa

mendatang pada populasi umum (S Bartels et al, 2012). Beberapa studi berusaha

menilai pemeriksaan peningkatan CIMT bermanfaat lebih baik sebagai prediktor

CVD. Pengukuran ulang CIMT merupakan hal yang wajar untuk mengukur efek

intervensi peningkatan CIMT. Beberapa studi yang menggunakan peningkatan

CIMT dengan menghitung peningkatan rata-rata pertahun. Perubahan CIMT

berdampak terhadap risiko kejadian kardiovaskular dievaluasi secara sistematik.

Biasanya peningkatan CIMT diukur sekurangnya dua kali pemeriksaan ultrasound

dalam satu tahun atau lebih. Namun hubungan peningkatan CIMT dengan

kejadian kardiovaskular belum ditentukan (Lorenz et al, 2015, Van Den et al,

2013).

Pada tinjauan sistematis dan meta-analisis, yang melibatkan delapan studi

observasional berbasis populasi, didapatkan hasil hubungan yang signifikan

CIMT dengan risiko CVD. Berdasarkan data populasi umum, CIMT

menunjukkan risiko sedikit lebih tinggi terjadinya stroke (Hazard Ratio, HR 1,32;

95% Confiden Interval,CI 1,27-1,38) dibandingkan infark miokard (HR 1,26;

95% CI, 1,21-1,30). Meskipun asosiasi CIMT dan peningkatan risiko kejadian

kardiovaskular telah ditetapkan, masih ada bukti yang kurang cukup untuk

menunjukkan apakah penurunan CIMT akan mewakili penurunan CVD (Van

Deer et al, 2004).

Dari studi ARIC , pada tahun 1997, yang melakukan pengukuran CIMT

terhadap 12.375 subyek berusia 45 – 64 tahun yang diikuti selama 5,2 – 7,2 tahun.

Didapatkan hasil bahwa peningkatan CIMT per 0.1 mm secara prospektif

berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung koroner ( IM) dengan



22

(HR) sebesar 1.13, setelah disesuaikan berdasarkan usia dan jenis kelamin.

(Chambless et al, 2000). Pada tahun 1998, Howard N dan kawan melaporkan hasil

pengukuran CIMT terhadap 140 individu usia 40 - 59 tahun didapatkan hasil

untuk setiap kenaikan CIMT 0,03 mm per tahun, risiko relatif untuk kematian

adalah 2,2 (95% CI, 1,4-3,6) dan risiko relatif penyakit jantung koroner adalah 3,1

(95% CI, 2,1-4,5) (P <0,001) ( Howard N et al, 1998). Pada tahun 1999,

Cardiovascular Heart Study (CHS) melaporkan hasil pengukuran CIMT terhadap

subyek 4476 usia > 65 tahun yang diikuti selama 6,2 tahun, didapatkan hasil

kejadian infark miokard dengan HR 1.15. (O`leary, 1999). Hasil yang sama juga

dilaporkan dari studi Rotterdam yang melakukan pengukuran CIMT terhadap

6389 subyek usia > 55 tahun dengan pengamatan selama 7 – 10 tahun (HR 1.19

per 0.1 mm peningkatan CIMT) (Van der Meer, 2004). Hubungan antara

peningkatan CIMT dan risiko infark miokard atau mortalitas pada populasi umum

belum pernah dilakukan dalam skala besar (Lorenz et al, 2012).

Dari meta analisis yang dilakukan oleh Lorenz dan kawan, tahun 2012,

yang melibatkan dari 37.197 subyek didapatkan hasil bahwa peningkatan risiko

kejadian infark miokard sebesar 10 – 15% dan risiko stroke 13 – 18% dari setiap

peningkatan pengukuran 0.1 mm. Pada studi Multi-Ethnic Study of

Atherosclerosis (MESA) (Diane, 2000), menunjukkan hubungan yang positif

antara peningkatan CIMT dengan stroke. Faktor risiko tradisional vaskular

menjelaskan 23% terjadinya aterosklerosis di arteri karotis (Lorenz et al, 2012).

Beberapa studi manfaat CIMT sebagai penanda yang baku dilakukan

Espeland dan kawan yang menganalisis pada 7 uji coba terkontrol plasebo statin,

tahun 1994 dan 2002, disimpulkan bahwa peningkatan CIMT diterima sebagai



23

penanda pengganti untuk endpoint kardiovaskular pada studi statin. Pada studi

METEOR (The Measuring Effect on Intima-Media Thickness: an Evaluation of

Rosuvastatin), meng evaluasi efek rosuvastatin pada CIMT lebih dari 2 tahun

pada 984 individu asimtomatik berisiko rendah (FRS ≤ 10%) dengan bukti

subklinis aterosklerosis. Rosuvastatin menghasilkan regresi tidak signifikan

terhadap CIMT (-0,0014 mm / tahun), berbeda dengan perkembangan CIMT yang

terlihat pada kelompok plasebo (0,0131 mm / tahun; P <0,001). Pada uji coba

intervensi mengevaluasi Rosuvastatin, pada studi JUPITER (Justification for the

Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating

Rosuvastatin) di mana manfaat klinis terlihat pada penderita yang mendapat terapi

dengan rosuvastatin. Didapatkan hasil bahwa rosuvastatin bermanfaat untuk

pencegahan primer. Sedangkan pada studi acak double-blind, selama lebih dari

2 tahun yang membandingkan efek simvastatin dipasangkan placebob

dibandingkan dengan simvastatin dan ezetimibe pada penderita dengan familial

hiperkolesterolemia. Dari hasil akhir didapatkan ketebalan CIMT rata-rata 0,0058

mm pada kelompok simvastatin. Sedangkan pada kelompok simvastatin ditambah

ezetime didapatkan hasil akhir ketebalan CIMT rata-rata 0,0111 mm, dengan

perbedaan 0,0053 mm (P = 0,29) (Sharma et al , 2009).

2.2.7 Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan CIMT

Faktor risiko kejadian kardiovaskular seperti hipertensi, diabetes,

hiperkolesterolemia, dan nikotin memainkan peran penting dalam perkembangan

aterosklerosis. Oleh karena itu, pengobatan dan pengendalian faktor-faktor ini

merupakan target utama dalam pencegahan. Faktor risiko lingkungan



24

berkontribusi hanya sekitar setengah dari semua kasus penyakit aterosklerosis.

Menemukan faktor risiko novel aterosklerosis adalah penting untuk pencegahan

CVD. Fokus strategi pencegahan terhadap risiko genetika sekarang masih dalam

penelitian. Variasi risiko kardiovaskular gen berhubungan terhadap proses

oksidasi inflamasi endotel lipid (S Bartels et al, 2012).

Pengukuran CIMT untuk menilai ketebalan dinding arteri bermanfaat

untuk kuantifikasi penyakit selama tahap praklinis. Namun, pada mereka yang

tanpa faktor risiko belum diketahui. Dari 138 subyek usia 20-79 tahun, didapatkan

CIMT berkisar antara 0,59-0,95 mm pada pria dan 0,52-0,93 mm pada wanita.

Batas atas untuk ketebalan maksimum bervariasi dari 0,81-1,11 mm pada pria dan

0,66-1,13 mm pada wanita. Parameter utama penentuan CIMT adalah usia, jenis

kelamin, tekanan darah sistolik dan LDL-C. Usia merupakan variabel utama yang

terkait dengan CIMT, penebalan tampak pada usia lebih dari 40 tahun pada pria

dan 50 tahun pada wanita, sedangkan faktor tekanan darah sistolik dan LDL-C

berhubungan tidak kuat (Jarauta, 2010) (Mika et al, 2011).

Dari studi Bolagusa yang dilakukan Johnson dan kawan pada tahun 2007,

didapatkan hasil hubungan CIMT dan indeks masa tubuh. Didapatkan hasil

secara statistik tidak berbeda. Faktor risiko merokok, kadar glukosa puasa

merupakan prediktor signifikan secara statistik terhadap peningkatan CIMT , baik

pada jenis kelamin pria atau wanita. Disimpulkan bahwa faktor risiko tradisional

berperan memprediksi prograsifitas CIMT (Johnson et al , 2007).

2.3 Manifestasi Klinis Proses Aterosklerosis

Sampai saat ini, CVD merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas di negara maju maupun berkembang, yang mana mekanisme



25

patofisiologi utama yang mendasari adalah aterosklerosis. Aterosklerosis

merupakan proses yang berlangsung dalam jangka panjang, bersifat sistemik dan

dapat terjadi pada setiap bagian pembuluh darah arteri baik yang besar maupun

yang kecil. Pertumbuhan lesi aterosklerosi abluminal dalam tahap awal penyakit,

selanjutnya akan mengalami peningkatan secara cepat tergantung pada beberapa

faktor. Aterosklerosis dimulai sejak awal kehidupan saat janin, muncul paling

awal di aorta (selama hidup janin), muncul di arteri koroner pada dekade kedua

dan di arteri cerebral pada dekade ketiga. Perkembangan lesi aterosklerosis lebih

sering di daerah percabangan, dengan arteri bagian proksimal dan lekukan yang

kecil cenderung lebih tinggi. Manifestasi klinis yang terjadi tergantung pada arteri

yang terpengaruh, menyebabkan kondisi yang sering disebut sebagai penyakit

kardiovaskular atherosklerosis meliputi 4 area utama yaitu: penyakit jantung

koroner, penyakit serebrovaskular termasuk stroke atau TIA, penyakit arteri

perifer, aorta atherosklerosis dan aneurisma aorta atau thorakalis. Lesi pada

koroner menyebabkan iskemia miokard atau infark, atau kematian akibat miokard

infark. Pembentukan trombus atau ruptur plak tidak stabil menyebabkan sindrom

koroner akut dan angina tidak stabil. Sementara serangan iskemik dan stroke

terjadi di sirkulasi cerebral, sedangkan klaudikasio intermiten terjadi di sirkulasi

perifer. Lesi di sirkulasi splanknikus menyebabkan infark saluran pencernaan,

sementara lesi di arteri ginjal mengakibatkan iskemia karena berkurang perfusi

ginjal dan merusak parenkim ginjal, menyebabkan uremia dan gagal ginjal (Hurst

et al, 2007).

Berbagai usaha dilakukan terus, termasuk diantaranya skrining proses

aterosklerosis untuk meningkatkan strategi terapi, memperbaiki stratifikasi risiko



26

dan evaluasi modifikasi faktor risiko. CIMT telah banyak digunakan untuk

mengestimasi kejadian kardiovaskular, seperti infark miokard, stroke dan

kematian akibat penyakit jantung koroner. Dalam studi ARIC, studi observasi

besar selama 4 – 7 tahun pada 12.841 individu tanpa tanda klinis usia 45 – 64

tahun, kejadian CAD pada individu dengan mean CIMT ≥ 1 mm signifikan

dibanding individu CIMT <1 mm, setelah penyesuaian untuk usia dan ras, dengan

HR 5,07 untuk wanita (95% CI, 3,08-8,36) dan 1,85 untuk pria (95% CI, 1,28-

2,69). Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dari delapan studi berbasis

observasional populasi besar 37.000 penderita, disimpulkan bahwa perbedaan

mutlak CIMT 0,1 mm, risiko IM di masa mendatang meningkat 10 – 15% dan

risiko stroke meningkat sebesar 13% -18% (Kavita et al, 2009).

Saat ini sedang dikembangkan studi meta-regresi multinasional besar,

yang mempelajari peningkatan CIMT dan risiko kardiovaskular, yang mana akan

memberi informasi baru tentang manfaat CIMT dalam praktis klinis (S Bartels et

al, 2012). Penurunan atau regresi CIMT setelah terapi farmakologis konsisten

terkait dengan pengurangan risiko untuk atherosklerosis. CIMT signifikan

terhadap kekuatan prediksi faktor risiko konvensional yang digunakan untuk

menghitung skor risiko Framingham (Roxana et al, 2012).

Berdasarkan pemaparan di atas, peneliti akan mengevaluasi peningkatan

CIMT terhadap kejadian kardiovaskular pada penderita dengan faktor risiko

kardiovaskular sedang-berat, sehingga dapat bermanfaat dalam praktis klinis

untuk pencegahan dini CVD.



27

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Konseptual

Proses aterosklerosis : penebalan dinding arteri besar dan sedang ( CIMT awal )

CIMT pemeriksaan ulang

Penyakit kardiovaskular

FRS sedang

Kepatuhan berobat

Disfungsi endotel

Peningkatan penebalan dinding arteri

- Angiotensin II - Katekolamin

Penyempitan arteri, aliran darah berkuang

Terbentuk plak, ruptur plak atau pembentukan trombus

Hipertensi

Diabetes Militus

Dislipidemia Usia > 45 tahun Merokok



28

Keterangan :

Gambar 3.1 Kerangka konseptual penelitian

3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual

Proses aterosklerosis terjadi pada setiap individu sejak dalam janin dan

akan bermanifestasi klinis setelah beberapa dekade. Pada individu yang disertai

faktor risiko kardiovaskular yaitu hipertensi, diabetes melitus, obesitas, usia > 45

tahun, akan meningkan proses aterosklerosis, yang mana bersifat komplek dan

sistemik pada dinding arteri besar dan sedang, termasuk di arteri karotis. Pada

dinding arteri karotis (arteri besar) dapat dinilai dengan pengukuran struktural

penebalan di tunika intima-media arteri karotis dengan menggunakan CIMT.

Proses aterosklerosis akan terus berlangsung, mengakibatkan disfungsi

endotel, meningkatkan penebalan pada tunika intima-media arteri dalam jangka

panjang akan menimbulkan perubahan struktural pada dinding arteri besar dan

sedang, terbentuknya plak yang selanjutnya dapat terjadi ruptur plak atau

terbentuk trombus, menyebabkan penyempitan arteri dan aliran darah berkurang

yang akan bermanifestasi klinis penyakit kardiovaskular. Evaluasi peningkatan

penebalan dinding tunika intima media di arteri karotis (arteri besar) dengan

: Variabel bebas

: Variabel tergantung

: Variabel pendahulu

: Variabel penghubung

: Variabel luar

: Variabel prakondisi



29

pemeriksaan CIMT diharapkan dapat membantu tata laksana dalam pencegahan

terjadinya CVD.

3.3 Hipotesis Penelitian

- Terdapat peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT

pemeriksaan ulang pada penderita dengan faktor risiko

kardiovaskular sedang.

- Terdapat hubungan peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular

pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular sedang.



30

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan

menggunakan desain penelitian longitudinal cohort retrospektif untuk mengetahui

hubungan peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular pada penderita dengan

faktor risiko kardiovaskular sedang.

4.2 Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Februari 2016 sampai dengan April

2016. Pengambilan data dilaksanakan di Poliklinik Jantung RSUD Dr. Soetomo

Surabaya dan di bagian Ekokardiografi RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi Penelitian

Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah penderita dengan faktor

risiko kardiovaskular sedang yang berobat jalan di poliklinik jantung RSUD dr

Soetomo Surabaya periode Februari 2016 – April 2016.

4.3.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian ini adalah penderita dengan faktor risiko kardiovaskular

sedang yang berobat jalan di poliklinik jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya

periode Februari 2016 – April 2016 serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.



31

4.3.3 Cara Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel penelitian dilakukan secara consecutive sampling yaitu

penderita yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam subyek penelitian

sampai memenuhi jumlah besar sampel yang ditentukan.

4.3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Inklusi pada penelitian ini adalah :

Jenis kelamin laki-laki atau perempuan

Usia ≥ 40 tahun.

Bersedia berpartisipasi dalam penelitian dan menandatangani lembar informed

consent

Memiliki faktor risiko kardiovaskular sedang ( Framingham Risk Score

10% - 20%)

Memiliki hasil pemeriksaan CIMT awal ( tahun 2010)

Kriteria Eksklusi dari penelitian ini adalah :

Penderita telah mengalami kejadian kardiovaskular sebelum pemeriksaan

CIMT awal.

Penderita telah meninggal dunia setelah dilakukan pemeriksaan CIMT awal.

Penderita pernah dilakukan pemeriksaan CIMT awal (tahun 2010) yang tidak

transportable untuk dilakukan CIMT pemeriksaan ulang.

Penderita dengan penyakit jantung katup.

Penderita dengan penyakit jantung bawaan.

Penderita dengan kardiomiopati.



32

4.3.5 Perhitungan Estimasi Minimal Besar Sampel.

Perhitungan estimasi minimal besar sampel dalam penelitian ini

menggunakan rumus besar sampel sebagai berikut :

Dimana ditetapkan nilai :

n = Besar sampel yang diinginkan.

Zα = 1,96 (tingkat kemaknaan α ditetapkan sebesar 5 %)

Zβ = 0,842 (power penelitian β ditetapkan sebesar 80 %)

P1 = proporsi kejadian kardiovaskular standar

P2 = proporsi kejadian kardiovaskular dengan peningkatan CIMT

Setelah dilakukan perhitungan besar sampel maka minimal besar sampel

yang dibutuhkan adalah 28 sampel.

4.4 Variabel Penelitian

Variabel Bebas : CIMT awal

Variabel Dependen : CIMT pemeriksaan ulang, kejadian kardiovaskular

Variabel Pendahulu : faktor risiko kardiovaskular

Variabel Perantara : disfungsi endotel

Variabel Luar : kepatuhan berobat

4.5 Alat dan Bahan

Bahan yang diperlukan pada penelitian ini elektroda, jeli echokardiografi,

table Framingham General CVD Risk Score 2008, tabel Nomogram CIMT



33

persentil yang telah disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin (ASE Consensus) ,

catatan medik penderita rawat jalan poliklinik RSUD dr Soetomo Surabaya,

lembar persetujuan mengikuti penelitian dan lembar pengumpulan data penderita.

Alat yang diperlukan untuk mengukur CIMT dengan menggunakan mesin

ekokardiografi Vivid E-5, GE Medical Systems, Norway, dengan probe 9L dan

mesin EchoPac version 110.xx, GE Medical Systems, 2010, yang dilakukan di

bagian ekokardiografi RSUD dr Soetomo Surabaya.

4.6 Definisi Operasional

CIMT adalah hasil pengukuran pada arteri karotis yang tampak sebagai

double line sign secara longitudinal pada dinding arteri karotis untuk

menilai adanya aterosklerosis, teknik pengambilan dan interpretasi sesuai

panduan dari the American Society of Echocardiography (ASE) Guidelines

References. Dua belas pengukuran CIMT diambil sepanjang 100 mm di

bagian distal dari masing-masing CCA secara semi-automatik. CIMT mean

dihitung sebagai rerata aritmetik dari semua pengukuran. CIMT max

dihitung sebagai hasil pengukuran maksimal yang didapatkan dari semua

pengukuran.

Alat ukur : mesin ekokardiografi Vivid E-5 GE Medical Systems

Norway, probe 9L.

Satuan : milimeter

Skala data : Rasio



34

Peningkatan CIMT adalah peningkatan hasil pengukuran CIMT pada saat

pemeriksaan awal (yang diperoleh dari data sekunder cacatan medik) dan

hasil pengukuran CIMT pemeriksaan ulang.

Alat ukur : hasil pemeriksaan CIMT

Satuan : milimeter

Skala : Rasio

Kejadian kardiovaskular adalah berdasarkan definisi Framingham Heart

Study yaitu terjadinya penyakit jantung koroner (Miokard Infark atau

angina), kejadian cerebrovascular (stroke ischemia, stoke perdarahan atau

Transient Ischemic attack), penyakit arteri perifer atau gagal jantung.

Kejadian kardiovaskular ini terjadi setelah penderita dilakukan pemeriksaan

CIMT awal, yang mana data didapat dari catatan medik dan wawancara

dengan partisipan.

Alat ukur : catatan medik

Satuan : 1 = ya dan 2 = tidak

Skala data : nominal

Skor Framingham 2008 adalah skor penilaian risiko kardiovaskular dengan

variable yang terdiri dari jenis kelamin, usia, kolesterol total, HDL-

kolesterol, tekanan darah sistolik (dengan terapi atau tidak), diabetes,

kebiasaan merokok untuk perkiraan risiko dalam 10 tahun.

Alat ukur : tabel Framingham general CVD risk score 2008

Satuan : persen ( % )

Skala : Rasio



35

4.7 Alur Penelitian

Gambar 4.1 Alur Penelitian

Penderita yang datang berobat di poliklinik RSUD dr

Soetomo yang mempunyai catatan medik skor risiko

Framingham sedang dan pemeriksaan CIMT awal

(tahun 2010)

Kriteria inklusi dan eksklusi

Information for consent dan informed consent

Anamnesis, pemeriksaan fisik, wawancara kejadian kardiovaskular dan pengisian data kuesioner

Dilakukan CIMT pemeriksaan ulang

Pengolahan dan analisis data

Penyajian hasil penelitian

Kriteria eksklusi



36

4.8 Prosedur Penelitian

Setiap penderita yang masuk kriteria inklusi yang datang berobat ke poli

jantung RSUD Dr. Soetomo Surabaya .

Setelah memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi penelitian, penderita

ataupun keluarga penderita mengisi surat persetujuan keikutsertaan dalam

penelitian (informed consent).

Penderita yang memenuhi kriteria dengan faktor risiko kardiovaskular

sedang dan mempunyai hasil pemeriksaan CIMT awal, dilakukan anamnesis

kejadian kardiovaskular , pemeriksaan fisik, elektrokardiografi,

laboratorium rutin untuk mendapatkan data dasar penderita.

Penderita tersebut kemudian dilakukan CIMT pemeriksaan ulang. Hasil dari

pemeriksaan dibandingkan dengan hasil CIMT awal.

4.9 Pengolahan dan Analisis Data

4.9.1 Pengelolaan Data

Data yang terkumpul akan melewati proses coding, entry, clining dan

editing. Analisis diskriptif dilakukan untuk menilai karakteristik subyek dasar

penelitian yang terdiri dari jenis kelamin, usia, tekanan darah sistolik, kolesterol

total, HDL kolesterol, diabetes, merokok. Data yang berskala numerik akan

ditampilkan sebagai rerata ± simpang baku, atau median dan rentang nilai.

Sedangkan data berskala kategori akan ditampilkan sebagai jumlah dan

persentase. Data akan ditampilkan dalam bentuk tabulasi.

4.9.2 Analisis data

Selanjutnya dilakukan analisis inferential untuk menguji hipotesis



37

penelitian. Dilakukan uji distribusi untuk menilai sebaran data CIMT. Jika

distribusi normal, maka digunakan uji Paired T test untuk menguji peningkatan

CIMT awal dengan CIMT pemeriksaan ulang pada penderita dengan faktor risiko

kardiovaskular sedang. Untuk menilai hipotesis Peningkatan CIMT dan kejadian

kardiovaskular pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular sedang

digunakan uji regresi logistik. Setelah itu dilakukan analisis faktor risiko

peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular pada penderita dengan faktor

risiko kardiovaskular sedang dengan uji Chi square / Fisher Exact Test. Besaran

risiko akan ditampilkan sebagai risiko prevalensi. Hasil analisis akan ditampilkan

dalam bentuk tabulasi, batas nilai kemaknaan ( α = 0,05 ) dengan power (1<β) =

95%. Seluruh analisis data menggunakan program komputer SPSS 20.0

4.10 Ethical Clearance

Penelitian ini mendapatkan persetujuan dari komite etik RSUD dr Soetomo

Surabaya. Pernyataan penderita bersedia ikut serta dalam penelitian dinyatakan

dalam bentuk penandatanganan lembar informed consent oleh penderita atau

keluarga. Penderita maupun keluarga tidak akan dibebani biaya yang terkait

dengan penelitian ini. Data dan identitas penderita akan dirahasiakan dari pihak

yang tidak berkepentingan.



38

BAB 5

HASIL PENELITIAN

Setelah dilakukan penelitian selama 3 bulan antara bulan Februari 2016 –

April 2016 dengan menggunakan metode consecutive sampling pada pasien yang

kontrol poli klinik rawat jalan RSUD dr Soetomo Surabaya didapatkan jumlah

sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebanyak 28 orang.

Dari 86 subjek yang memiliki hasil pemeriksaan CIMT awal pada tahun 2010,

8(9,30%) subjek drop out karena meninggal dunia, 10(11,63%) subjek sedang

dirawat di Rumah Sakit lain dan 40(46,51%) subjek tidak bisa dihubungi karena

berpindah alamat atau tidak ada contact person. Selanjutnya dilakukan penilaian

CIMT pemeriksaan ulang (Februari 2016 – April 2016). Karakteristik dan hasil

analisis penelitian dijelaskan berikut ini.

5.1 Karakteristik Subjek Penelitian

5.1.1 Karakteristik Demografi

Jumlah subjek penelitian ini adalah 28 orang yang didominasi oleh

perempuan sebanyak 18 orang (64,3%) sedangkan subjek laki-laki sebanyak 10

orang (35,7%) dengan rerata umur 67,96 ± 3,74 tahun. Umur subjek termuda 62

tahun dan tertua adalah 76 tahun. Berdasarkan usia adalah rentang usia 65 – 69 tahun

sebanyak 11 orang (39,3%) rentang usia 70-74 tahun sebanyak 10 orang (35,7%),

rentang usia 60 - 64 tahun sebanyak 6 orang (21,4%) dan rentang usia 75 -79 tahun

sebanyak 1 orang (3,6%).



39

Tabel 5.1.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian (n = 28)

Variabel N(%)atau Rerata ± SD

Usia (tahun) 67,96± 3,74 60-64 6 (21,4) 65-69 11 (39,3) 70-74 10 (35,7)

75-79 1 (3,6)

Jenis Kelamin Laki-laki 10 (35,7) Perempuan 18 (64,3)

5.1.2 Karakteristik Klinis

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan rerata tekanan darah sistol 134,96

± 17,58 mmHg dan rerata tekanan darah diastol 76,42 ± 10,61 mmHg. Rerata denyut

jantung subjek yaitu 72,71 ± 10,14 kali/menit.

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan rerata serum kreatinin

1,004 ± 0,29 mg/dL, rerata gula darah puasa 103,28 ± 17,44 mg/dL, rerata kolesterol

total 186,10 ± 36,94mg/dL dan rerata HDL-kolesterol 49,75 ± 11,75mg/dL.

Berdasarkan persentasi Framingham Risk Score (FRS) didapatkan rerata

16,25 ± 1,91% dengan rentang nilai 11 % – 20%. Jeda waktu penilaian CIMT rerata

71,60 ± 1,13 bulan dengan rerata 69 - 73 bulan. Hasil ini dapat dilihat pada Tabel

5.1.2

.



40

Tabel 5.1.2 Karakteristik Klinis Subjek Penelitian (n = 28)

Variabel N(%)atau Rerata ± SD

Tekanan darah sistol (mmHg) 134 ± 17,58

Tekanan darah diastole (mmHg) 76,42 ± 10,61

Detak jantung (kali/menit) 72,71 ± 10,14

Serum kreatini (mg/dL) 1,004 ± 0,29

Gula Darah Puasa (mg/dL) 103,28 ± 17,44

Kolesterol Total (mg/dL) 186,10 ± 36,94

HDL-kolesterol (mg/dL) 49,75 ± 11,75

Framingham Risk Score (%) 16,25 ± 1,91

Jeda waktu Penilaian CIMT (bulan) 71,60 ± 1,13

Dari 28 subjek penelitian didapatkan rerata IMT subjek penelitian adalah

23,78 ± 4,03 kg/m2 dengan rentang antara 16,89 – 31,24 kg/m2. IMT subjek

penelitian terbanyak adalah antara 18,5 – 24,9 kg/m2 yaitu sebanyak 15 orang

(53,6%). Proporsi subjek dengan IMT 25,0 – 29,9 kg/m2 didapatkan sebanyak 8

orang (28,6%) sedangkan dengan IMT < 18,5 kg/m2 didapatkan sebanyak 3 orang

(10,7%) dan dengan IMT ≥ 30,0 kg/m2 didapatkan sebanyak 2 orang (7,1%).

Seluruh subjek penelitian memiliki faktor risiko hipertensi (semuanya

mendapat terapi anti hipertensi), selanjutnya faktor risiko dislipidemia sebanyak 15

orang (53,57 %) (11 orang mendapat terapi penurun lipid), merokok sebanyak 6

orang (21,4%) dan Diabetes Melitus 6 orang (21,4 %) (6 orang dengan terapi anti

diabetes). Hasil ini dapat dilihat pada Tabel 5.1.3.



41

Tabel 5.1.3 Karakteristik Klinis Subjek Penelitian (n = 28)

Variabel N(%) atau Rerata±SD

Indek Masa Tubuh 23,78 ± 4,03 < 18,5 3 (10,7) 18,5 – 24,9 15 (53,6) 25,0 – 29,9 8 (28,6)

≥ 30 2 (7,1)

Faktor risiko Hipertensi 28 (100) Terapi anti hipertensi 28 (100) Diabetes Melitus 6 (21,4) Terapi anti Diabetes melitus 6 (21,4) Dislipidemia 15 (53,57) Terapi anti dislipidemia 11 (39,28) Merokok 6 (21,4)

5.2 Penilaian CIMT

Nilai minimum CIMT mean dari pemeriksaan awal 0,560 mm dan

maksimum 1,100 mm dengan rerata 0,699 ± 0,127 mm. Nilai minimum CIMT max

dari pemeriksan awal 0,624 mm dan maksimum 1,239 mm dengan rerata 0,832 ±

0,153 mm.

Nilai minimum CIMT mean dari pemeriksaan ulang 0,567 mm dan

maksimum 1,237 mm dengan rerata 0,778 ± 0,156 mm. Nilai minimum CIMT max

dari pemeriksan ulang 0,750 mm dan maksimum 1,634 mm dengan rerata 0,969 ±

0,194 mm.



42

Tabel 5.2 Nilai minimum, maksimum, rerata dan simpang baku dari CIMT

pemeriksaan awal dan CIMT pemeriksaan ulang

Variabel Min Maks Rerata Simpang baku

CIMT mean pemeriksaan awal 0,560 1,100 0,699 0,127

CIMT max pemeriksaan awal 0,624 1,239 0,832 0,153

CIMT mean pemeriksaan ulang 0,567 1,237 0,778 0,156

CIMT max pemeriksaan ulang 0,750 1,634 0,969 0,194

5.3 Nilai kejadian penyakit kardiovaskular

Nilai kejadian penyakit kardiovaskular terbanyak adalah penyakit jantung

koroner sebanyak 5 orang (17,9%), berikutnya gagal jantung sebanyak 3 orang

(10,7%) dan PAD 1 orang (3.6%). Tidak didapatkan kejadian penyakit

kardiovaskular CVA. Hasil dapat dilihat pada tabel 5.3.

Tabel 5.3 Nilai kejadian penyakit Kardiovaskular

Variabel N(%)

Penyakit Jantung Koroner 5 (17,9)

Gagal jantung 3 (10,7)

Penyakit Arteri Perifer 1 (3,6)

Kejadian Cerebrovaskular 0 (0)



43

5.4 Nilai Peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT pemeriksaan

ulang

Dari pemeriksaan CIMT didapatkan rerata peningkatan CIMT mean 0,079 ±

0,1046 mm dengan rentang nilai -0,110 sampai 0,256 mm dan rerata peningkatan

CIMT max didapatkan nilai 0,137 ± 0,1150 mm dengan rentang nilai -0,054 sampai

0,395 mm. Hasil dapat dilihat pada tabel 5.4.

Tabel 5.4 Nilai Peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT pemeriksaan

ulang

Variabel Min Maks Rerata Simpang baku

Peningkatan CIMT mean -,0110 0,256 0,079 0,1046

Peningkatan CIMT max -0,054 0,395 0,137 0,1150

5.5 Analisis peningkatan CIMT

Berdasarkan analisis peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT

pemeriksaan ulang dengan menggunakan uji T berpasangan menunjukkan hasil

bermakna dengan (p < 0,0001) baik berdasarkan dari CIMT mean maupun CIMT

max. Hasil dapat dilihat pada table 5.5.

Tabel 5.5 Analisis peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT pemeriksaan

ulang

Variabel p Rerata ± Simpang baku

Pemeriksaan CIMT mean ulang <0,0001 0,079 ±0,1046

Pemeriksaan CIMT mean awal

Pemeriksaan CIMT max ulang <0,0001 0,137 ± 0,1150

Pemeriksaan CIMT max awal

*Dianalisis dengan uji T berpasangan (α = 0,05; df = 27)



44

5.6 Analisis bivariate faktor risiko dengan kejadian kardiovaskular

Analisis bivariate faktor risiko yaitu Diabetes Melitus, dislipidemia dan

merokok tidak bermakna terhadap kejadian kardiovaskular (n = 28).

Tabel 5.6 Analisis bivariate faktor risiko dengan kejadian kardiovaskular.

n (%)

Faktor Risiko Kejadian Kardiovaskular p

Ya Tidak

DM ya 2 (28,6) 4 (19,0) 0,595

tidak 5 (71,4) 17 (81,0)

Dislipidemia ya 3 (42,9) 12 (57,1) 0,512

tidak 4 (57,1) 9 (42,9)

Merokok ya 1(14,3) 5 (23,8) 0,595

tidak 6 (85,7) 16 (76,2)

Dianalisis dengan Chi Square atau Fisher Exact

5.7 Hubungan peningkatan CIMT mean dengan kejadian kardiovaskular

Selanjutnya dilakukan analisis terhadap peningkatan CIMT mean dengan

kejadian kardiovaskular. Hasil analisis menggunakan regresi logistik didapatkan

peningkatan CIMT bermakna terhadap kejadian kardiovaskular (p ≤ 0,05) .

Tabel 5.7 Analisis hubungan peningkatan CIMT mean dengan kejadian

kardiovaskular.

Variabel β p Adj OR 95% CI

Lower Upper

Peningkatan CIMT mean -16,741 0,016 0,0001 0,0001 0,044

*Dianalisis dengan Regresi logistik



45

5.8 Hubungan peningkatan CIMT max dengan kejadian kardiovaskular

Dari analisis regresi logistik terhadap peningkatan CIMT max dengan

kejadian kardiovaskular didapatkan hasil analisis bahwa peningkatan CIMT max

bermakna terhadap kejadian kardiovaskular (p ≤ 0,05).

Tabel 5.8 Analisis hubungan peningkatan CIMT max dengan kejadian

kardiovaskular.


Lower Upper

Peningkatan CIMT max -15,543 0,012 0,0001 0,0001 0,035

*Dianalisis dengan Regresi logistik

5.9 Hubungan faktor risiko dengan kejadian kardiovaskular

Dari analisis regresi logistik terhadap faktor risiko dengan kejadian

kardiovaskular didapatkan hasil analisis bahwa faktor risiko tidak bermakna terhadap

kejadian kardiovaskular (p > 0,05, CI 95%). Hasil dapat dilihat dari tabel 5.9.

Tabel 5.9 Analisis hubungan faktor risiko dengan kejadian kardiovaskular.


Lower Upper

Diabetes Melitus 0,531 0,597 1,7 0,237 12,173

Dislipidemia - 0,575 0,514 0,563 0,100 3,168

Merokok -0,629 0,599 0,533 0,051 5,554

Usia -,054 0,657 0,948 0,747 1,202

Jenis Kelamin 1,204 0,183 3,333 0,567 19,593



46

BAB 6

PEMBAHASAN

Telah dianalisis 28 subjek pasien dengan faktor risiko kardiovaskular sedang

yang telah menjalani pemeriksaan CIMT 6 tahun yang lalu dan berobat rawat jalan di

poliklinik jantung dan pembuluh darah RSUD dr Soetomo Surabaya selama periode

Februari – April 2016 dan dilakukan CIMT pemeriksaan ulang.

6.1 Penilaian Carotid Intima Media Thickness (CIMT)

Pada penelitian ini kami melakukan penilaian CIMT pada semua subjek

penelitian yang dilakukan pada dua waktu. Rerata jeda waktu penilaian CIMT

dilakukan 71,60 ± 1,13 bulan dengan rentang 69 bulan - 73 bulan. Dari penilaian

CIMT yang berbeda waktu ini diharapkan dapat menggambarkan peningkatan proses

aterosklerosis yang terjadi pada subjek dengan faktor risiko kardiovaskular sedang.

Dari analisis didapatkan hasil bahwa terjadi peningkatan CIMT yang dilakukan pada

CIMT pemeriksaan ulang terhadap CIMT pemeriksaan awal sebesar 0,079 ± 0,1059

mm dari penilaian CIMT mean dan sebesar 0,144 ± 0,1126 mm dari penilaian CIMT

max. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan Rosvall dan

kawan yang melakukan penelitian peningkatan CIMT yang dievaluasi selama 16

tahun didapatkan peningkatan CIMT mean di CCA dengan rerata 0,011 mm /tahun

untuk pria dan 0,010 mm /tahun untuk wanita, dan didapatkan peningkatan CIMT

max di bifurkasi dengan rerata 0,036 mm/tahun untuk pria dan 0,030 mm/tahun

untuk wanita. Meta analisis yang dilakukan oleh Lorenz dan kawan tahun 2015



47

terhadap 2.278 subjek untuk menilai peningkatan CIMT yang terjadi dalam kurun

waktu rerata 3,59 tahun dengan waktu minimal 2 tahun dan waktu maksimal 7 tahun.

Pada populasi dengan diabetes didapatkan peningkatan CIMT antara -0,09 sampai

0,004 mm/tahun. Sedangkan penelitian yang dilakukan Kristina Hansen dan kawan

pada tahun 2015 pada subjek perokok berat didapatkan peningkatan CIMT 0,004

mm/ tahun (Hansen et al, 2015). Baragetti dan kawan yang meneliti pada populasi

umum CIMT selama 20 tahun dalam evalusi tiap 5 tahun didapatkan peningkatan

CIMT 0,021 mm/tahun ( A Baragetti et al, 2014).

6.2 Hubungan peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular

CIMT adalah pengukuran ketebalan intima media arteri karotis yang

bermanfaat untuk identifikasi dan kuantifikasi penyakit kardiovaskular subklinis dan

untuk mengevaluasi risiko penyakit kardiovaskular. CIMT sebagai petanda adanya

aterosklerosis berhubungan dengan proses aterosklerosis, faktor risiko

kardiovaskular dan penyakit kardiovaskular. Mengukur CIMT dan identifikasi plak

karotis dapat berguna untuk menyeleksi individu dengan risiko kardiovaskular

sedang yaitu penderita dengan risiko 10 tahun terjadinya infark miokard atau

kematian yang disebabkan penyakit jantung koroner sebesar 10% – 20 %. CIMT

diterima secara luas sebagai pencitraan pengganti penanda aterosklerosis. Dengan

alat USG, CIMT tampak sebagai pola garis double pada dinding dekat dan dinding

jauh dari arteri karotis. Menurut penelitian besar, seperti The Atherosclerosis Risk in

Communities (ARIC), The Cardiovascular Health Study (CHS), dan Studi

Rotterdam, yang menyatakan korelasi antara pengukuran CIMT dan risiko kejadian



48

kardiovaskular. Dalam sebagian besar penelitian ini, CIMT mampu untuk

memprediksi CVD di masa mendatang (Stein, 2008).

Pada studi prospektif yang melibatkan 1000 individu asimptomatik dilakukan

pemeriksaan CIMT dan risiko penyakit kardiovaskular. Didapatkan hasil bahwa

CIMT bermakna dikaitkan dengan risiko infark miokard, stroke, kematian akibat

penyakit jantung koroner ataupun kombinasi keduanya. Sedangkan pada studi yang

dilakukan oleh A Kablak-Ziembicka and kawan tahun 2004 terhadap 558 individu

didapatkan hasil pada pasien dengan CIMT mean lebih dari 1,15 mm mempunyai

risiko 94% terjadinya penyakit jantung koroner. Namun dari meta analisis yang

dilakukan Lorenz dan kawan tahun 2012, menggunakan data dari 16 penelitian

menguji hubungan peningkatan CIMT (yang diobservasi selama 2 – 7 tahun) pada

36.984 populasi umum dan kejadian penyakit kardiovaskular yang pertama,

didapatkan hasil tidak menemukan hubungan yang bermakna secara statistik antara

peningkatan CIMT dan risiko penyakit kardiovaskular (A Kablak-Ziembicka et al,

2004, Lorenz et al, 2012, Stein, 2008).

Pada penelitian ini, semua subjek pada penelitian ini memiliki faktor risiko

kardiovaskular sedang yang dinilai dengan menggunakan salah satu skor risiko

global, yaitu Framingham General CVD risk score 2008, dengan rerata FRS 16,25 ±

1,91 % dengan skor minimal 11% dan skor maksimal 20%. Dari 28 subjek penelitian

didapatkan 7 subjek yang mengalami kejadian kardiovaskular yaitu penyakit jantung

koroner sebanyak 3 orang, penyakit jantung koroner dan gagal jantung 2 orang,

gagal jantung sebanyak 1 orang dan PAD 1 orang. Tidak didapatkan kejadian



49

kardiovaskular CVA. Setelah dilakukan analisis regresi logistik terhadap rerata

peningkatan CIMT (CIMT maen dan CIMT max) dan kejadian penyakit

kardiovaskular didapatkan hasil peningkatan CIMT berpengaruh terhadap kejadian

penyakit kardiovaskular. Pada subjek yang mengalami kejadian penyakit

kardiovaskular tampak didapatkan peningkatan CIMT yang lebih besar daripada

subjek yang tidak didapatkan kejadian kardiovaskular yaitu peningkatan CIMT mean

rerata 0,174 ± 0,092 mm dan peningkatan CIMT max rerata 0,251 ± 0,093. Yang

mana pada subjek yang tidak didapatkan kejadian kardiovaskular, peningkatan

CIMT mean rerata 0,047 ± 0,089 mm dan peningkatan CIMT max rerata 0,099 ±

0,095.

Hal ini sesuai studi sebelumnya yang dilakukan oleh Polak dan kawan

menyatakan bahwa peningkatan CIMT 0,0264 mm/tahun dikaitkan dengan risiko

terjadinya stoke dua kali lipat. Studi Hodis dan kawan menunjukkan bahwa

peningkatan 0,03 mm/tahun risiko terjadinya infark miokard dan kematian akibat

penyakit jantung koroner meningkat dua sampai tiga kali. Sementara penelitian yang

dilakukan oleh Jinzy Mariam dan kawan pada populasi di India usia 30-65 tahun

yang menjalani angiografi didapatkan hasil CIMT average paling tinggi pada pasien

dengan Triple Vessel Disease (1.00mm) Double Vessel Disease > 0,91mm dan

Single Vessel Disease > 0,82mm.

Aterosklerosis tidak dapat dihindarkan adanya hubungan dengan usia dan

perkembangannya dipengaruhi beberapa faktor seperti hipertensi, dislipidemia,

Diabetes melitus dan merokok. Perubahan pola hidup dan intervensi terapi dapat



50

mengurangi proses aterosklerosis. Analisis terhadap faktor risiko (jenis kelamin,

usia, hipertensi, diabetes, dislipidemia dan merokok) terkait peningkatan CIMT

dengan kejadian penyakit kardiovaskular didapatkan hasil tidak adanya hubungan

faktor risiko dengan kejadian penyakit kardiovaskular. Hal ini sesuai dengan

penelitian yang dilakukan Lorenz dan kawan pada subjek diabetes yang mana

disimpulkan bahwa meskipun terdapat hubungan antara tingkat CIMT dan risiko

vaskular namun tidak didapatkan hubungan antara perubahan CIMT dan risiko

vaskular pada pasien diabetes. Hasil ini tidak mendukung penggunaan pemeriksaan

peningkatan CIMT sebagai uji pengganti dalam klinis pada orang dengan diabetes.

Penelitian ini memiliki kelemahan antara lain subjek penelitian yang kecil

dan tidak adanya kontrol karena kesulitan menghubungi kembali atau sudah

berpindah alamat, periode evaluasi pada penelitian ini dilakukan rerata 71,6 bulan

lebih singkat dari perhitungan kejadian kardiovaskular pada Framingham Risk Score

yaitu 10 tahun. Monitoring CIMT dilakukan dalam dua waktu dengan jeda yang

cukup lama yaitu 6 tahun. Hal ini juga dapat menurunkan jumlah partisipan, jumlah

subjek yang mengalami kejadian kardiovaskaular dan sulit diketahui adanya

mortalitas. Pengukuran CIMT menggunakan ultrasound sangat dipengaruhi oleh

kemampuan operator dalam mengambil gambar, melakukan pengukuran maupun

menginterpretasikan hasil. Adanya perbedaan alat ultrasonografi yang digunakan dan

perbedaan operator antara pemeriksaan CIMT awal dan CIMT ulang yang dapat

mempengaruhi hasil penilaian.



51

BAB 7

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

1) Terdapat peningkatan CIMT pemeriksaan awal dengan CIMT

pemeriksaan ulang pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular

sedang.

2) Terdapat hubungan peningkatan CIMT dan kejadian kardiovaskular

pada penderita dengan faktor risiko kardiovaskular sedang.

7.2.1 Saran

1) Perlu penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar

dan desain penelitian yang lebih baik (terdapat kontrol) serta waktu

yang lebih lama dengan monitoring pemeriksaan CIMT yang berkala

(setiap dua tahun). Dengan monitoring secara berkala akan

mendapatkan partisipan yang aktif, diketahui adanya kejadian

penyakit kardiovaskular dan adanya mortalitas.

2) Adanya intra-observer pada setiap pemeriksaan CIMT untuk

meningkatkan akurasi hasil pemeriksaan.



52

DAFTAR PUSTAKA

A. Baragetti, M. Knoflach, I. Cuccovillo, L. Grigore, M. Casula, K. Garlaschelli,

A. Mantovani, G. Wick, S. Kiechl, J. Willeit, B. Bottazzi, A.L. Catapano,

G.D. Norata. Pentraxin 3 (PTX3) plasma levels and carotid intima media

thickness progression in the general population. Nutrition, Metabolism &

Cardiovascular Diseases (2014) 24, 518e523

Adam D. Gepner, Jon G. Keevil, Rachael A. Wyman, Claudia E. Korcarz, Susan

E. Aeschlimann, Kjersten L. Busse, and James H. Stein. Use of Carotid

Intima-Media Thickness and Vascular Age to Modify Cardiovascular

Risk Prediction. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:1170-1174

Ana Teresa Timo´ teo, Miguel Mota Carmo, and Rui Cruz Ferreira. Carotid

Intima–Media Thickness and Carotid Plaques Improves Prediction of

Obstructive Angiographic Coronary Artery Disease in Women.

Angiology, 2013, 64(1) 57-63

Antonio Iglesias del Sol, Karel G.M. Moons, Monika Hollander, Albert Hofman,

Peter J. Koudstaal, Diederick E. Grobbee, Monique M.B. Breteler,

Jacqueline C.M. Witteman. Is Carotid Intima-Media Thickness Useful in

Cardiovascular Disease Risk Assessment? The Rotterdam Study. Stroke.

2001;32:1532-1538

Belhassen L, Carville C, Pelle G, Monin JL, Teiger E, Duval-Moulin AM, et al.

Evaluation of carotid artery and aortic intima-media thickness

measurements for exclusion of significant coronary atherosclerosis in

patients scheduled for heart valve surgery. J Am Coll Cardiol

2002;39:1139-44.

Bosevski M, Stojanovska L. Progression of carotid-artery disease in type 2

diabetic patients: a cohort prospective study. Vascular Health and Risk

Management, Volume 2015:11 Pages 549—553

Campbell KA, Lipinski MJ, Doran AC, Skaflen MD, Fuster V, McNamara CA:

Lymphocytes and the adventitial immune response in atherosclerosis.

Circ Res 2012, 110:889–900.



https://www.dovepress.com/vascular-health-and-risk-management-journal

https://www.dovepress.com/vascular-health-and-risk-management-journal

https://www.dovepress.com/vascular-health-and-risk-management-archive2-v874

53

Chambless LE, Folsom AR, Clegg LX, Sharrett AR, Shahar E, Nieto FJ, et al.

Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke: the

Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Am J Epidemiol

2000;151:478-87.

Christine M Robertson, F Gerry, R Fowkes and J.F. Price. Carotid intima–media

thickness and the prediction of vascular events. Vascular Medicine, 2012

17(4)

Dariush Mozaffarian, Emelia J. Benjamin, Alan S. Go,Donna K. Arnett et al.

Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update A Report From the

American Heart Association. Circulation. 2015;131:e29-e322

De Weerd M, J. P. Greving, B. Hedblad et al., “Prevalence of asymptomatic

carotid artery stenosis in the general population: an individual participant

data meta-analysis,” Stroke, vol. 41, no. 6, pp. 1294–1297, 2010.

Den Hartog A.G, S.Achterberg, F. L.Moll et al., “Asymptomatic carotid artery

stenosis and the risk of ischemic stroke according to subtype in patients

with clinical manifest arterial disease,” Stroke, vol. 44, no. 4, pp. 1002–

1007, 2013

Diane E. Bild, David A. Bluemke, Gregory L. Burke, Robert Detrano, et al.

Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: Objectives and Design. American

Journal of Epidemiology, 2000, Vol. 156, No. 9.

Donald M. Lloyd-Jones. Cardiovascular Risk Prediction Basic Concepts, Current

Status, and Future Directions. Circulation. 2010;121:1768-1777.

Elin B. Brolin, S Agewall, T.B. Brismar, K. Caidahl, P. Tornvall and K.

Cederlund. Neither endothelial function nor carotid artery intima-media

thickness predicts coronary computed tomography angiography plaque

burden in clinically healthy subjects: a crosssectional study. BMC

Cardiovascular Disorders 2015. 15:63.

Enrico Ammirati, F. Moroni, G.D.Norata, M. Magnoni, and P.G Camici. Markers

of Inflammation Associated with Plaque Progression and Instability in

Patients with Carotid Atherosclerosis. Mediators of Inflammation

Volume 2015, Article ID 718329, 15.



54

Estíbaliz Jarauta,Rocío Mateo-Gallego,Ana Bea, Elena Burillo,Pilar Calmarza,

and Fernando Civeira. Carotid Intima-Media Thickness in Subjects With

No Cardiovascular Risk Factors. Rev Esp Cardiol. 2010;63(1):97-102

Gimbrone MA Jr, Topper JN, Nagel T, Anderson KR, Garcia-Cardena G:

Endothelial dysfunction, hemodynamic forces, and atherogenesis. Ann

NY Acad Sci 2000, 902:230–239. discussion 239–240.

H.J. Bauch, J. Griinwalil P. Vischer, C. Gerlach And W. H. Hauss. A Possible

Role Of Catecholamines In Atherogenesis And Subsequent

Complications Of Atherosclerosis. Exp. Pathol.1987. 31, 193:204

Hansen K, Gerd O, M Persson, P.M. Nilsson, O Melander, G Engstrom, B

Hedblad, M Rosvall. The effect of smoking on carotid intima–media

thickness progression rate and rate of lumen diameter reduction.

European Journal of Internal Medicine. 2015; xxx–xxx

Heather M. Johnson, Pamela S. Douglas, Sathanur R. Srinivasan, M. Gene Bond,

Rong Tang, Shengxu Li, Wei Chen, Gerald S. Berenson, James H. Stein.

Predictors of Carotid Intima-Media Thickness Progression in Young

Adults The Bogalusa Heart Study. Stroke. 2007;38:900-905

Howard N. Hodis, Wendy J. Mack, Laurie LaBree, Robert H. Selzer, Chao-ran

Liu, Ci-hua Liu, and Stanley P. Azen. The Role of Carotid Arterial

Intima-Media Thickness in Predicting Clinical Coronary Events. Annals

of Internal Medicine 1998, 128 (4): 262

Hurst R. Todd, Daniel W. C. Ng, C Kendall and B Khandheria. Clinical Use of

Carotid Intima-Media Thickness: Review of the Literature. J Am Soc

Echocardiogr 2007;20:907-914

Jinzy M George, R Bhat, K. M Pai, Arun S., J Jeganathan. The Carotid Intima

Media Thickness: A Predictor of the Clincal Coronary Events. Journal of

Clinical and Diagnostic Research. 2013 June Vol-7(6): 1082-1085

Johan Frostegård. Immunity, atherosclerosis and cardiovascular Disease. BMC

Medicine 2013, 11:117

Joseph F. Polak, Michael J. Pencina, Karol M. Pencina, Christopher J. O’Donnell,

Philip A. Wolf and Ralph B. D’Agostino. Carotid-Wall Intima–Media

Thickness and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2011;365:213-21



55

Kameshwar Prasad, Deepti Vibha, Meenakshi. Cerebrovascular disease in South

Asia – Part I: A burning problem. Journal of the Royal Society of

Medicine Cardiovascular Disease.2012;1:20

Kavita Sharma, MD, Michael J. Blaha, MD, MPH, Roger S. Blumenthal, MD,

and Kiran Musunuru. Clinical and Research Applications of Carotid

Intima-Media Thickness. Am J Cardiol. 2009 May 1; 103(9): 1316–1320

Lorenz M W, Hugh S.M, Michiel L. Bots,M Rosvall, M Sitzer. Prediction of

Clinical Cardiovascular Events With Carotid Intima-Media Thickness A

Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation. 2007;115:459-467.

Lorenz M W, Jackie F. Price, Christine Robertson,Michiel L. Bots et al. Carotid

Intima Media Thickness Progression and Risk of Vascular Events in

People With Diabetes: Results From the PROG-IMT Collaboration.

http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc14-2732/-

/DC1.

Lorenz M W, Polak Joseph F Polak, Maryam Kavousi et al. Carotid intima-media

thickness progression to predict cardiovascular events in the general

population (the PROG-IMT collaborative project): a meta-analysis of

individual participant data. Lancet. 2012 June 2; 379(9831): 2053–2062.

Masataka Sata and Daiju Fukuda. Crucial role of renin-angiotensin system in the

pathogenesis of atherosclerosis. Med. Invest 2010.57 : 12-25.

Mika Enomoto, Hisashi Adachi,Yuji Hirai,Ako Fukami et al. LDL-C/HDL-C

Ratio Predicts Carotid Intima-Media Thickness Progression Better Than

HDL-C or LDL-C Alone. Journal of lipids 2011, Article ID 549137, 6.

Modi N, Kapoor A, Kumar S, Tewari S, Garg N, Sinha N. Utility of carotid

intimal medial thickness as a screening tool for evaluation of coronary

artery disease in pre-transplant end stage renal disease. J Postgrad Med

2006;52:266-70.

O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr.

Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial

infarction and stroke in older adults: Cardiovascular Health Study

Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999;340:14-22.



http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc14-2732/-/DC1

http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc14-2732/-/DC1

56

Petty G. W, R. D. Brown Jr., J. P. Whisnant, J. D. Sicks, W. M. O’Fallon, and D.

O. Wiebers, “Ischemic stroke subtypes: a population-based study of

incidence and risk factors,” Stroke, vol. 30, no. 12, pp. 2513–2516, 1999

Quoc Manh Nguyen, Ahmet Toprak, Ji-Hua Xu, Sathanur R. Srinivasan, Wei

Chen, Gerald S. Berenson. Progression of Segment-Specific Carotid

Artery Intima-Media Thickness in Young Adults (from the Bogalusa

Heart Study). Am J Cardiol. 2011 Jan;107(1):114-9

Ravi R. Kasliwal, Manish Bansal, Devang Desai, Maya Sharma. Carotid intima–

media thickness: Current evidence, practices, and Indian experience.

Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, Jan-Feb 2014 / Vol 18

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Badan Penelitian Dan Pengembangan

Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2013

Ronen Rubinshtein, Jeffrey T. Kuvin, Morgan Soffler, Ryan J. Lennon, Shahar

Lavi, Rebecca E. Nelson, Geralyn M. Pumper, Lilach O. Lerman, Amir

Lerman. Assessment of endothelial function by non-invasive peripheral

arterial tonometry predicts late cardiovascular adverse events. European

Heart Journal, 2010, Volume 31, no. 9, pp 1142-1148.

Roxana Onut, Serban Balanescu, Dana Constantinescu, Lucian Calmac, Mugur

Marinescu, Maria Dorobantu. Imaging Atherosclerosis by Carotid

Intima-media Thickness in vivo: How to, Where and in Whom ?. A

Journal of Clinical Medicine, Volume 7 No.2 2012

S Bartels, Angelica Ruiz Franco, Tatjana Rundek. Carotid intima-media thickness

(cIMT) and plaque from risk assessment and clinical use to genetic

discoveries. Perspectives in Medicine (2012) 1, 139—145.

Seamus P. Whelton, Khurram Nasir, Michael J. Blaha, Heidi Gransar, Thomas S.

Metkus, Josef Coresh, Daniel S. Berman, Roger S. Blumenthal. Coronary

Artery Calcium and Primary Prevention Risk Assessment: What Is the

Evidence? An Updated Meta-Analysis on Patient and Physician

Behavior, Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:601-607

Stein James H, Madison, Wisconsin. Carotid Intima-media Thickness And

Vascular Age: You Are Only as Old as Your Arteries Look. Journal of

the American Society of Echocardiography, 2008, Volume 17 Number 6.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21146698

57

Tasneem Z. Naqvi, Ming-Sum Lee. Carotid Intima-Media Thickness and Plaque

in Cardiovascular Risk Assessment. J A C C : Cardiovascular Imaging

Vol.7, No 10, 2014

Tessitore E, Rundek T, Jin Z, Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR. Association

between carotid intima-media thickness and aortic arch plaques. J Am

Soc Echocardiogr 2010;23:772-7.

Tiong K. Lim, Eric Lim, Girish Dwivedi, Jaspal Kooner, and Roxy Senior.

Normal Value of Carotid Intima-Media Thickness–A Surrogate Marker

of Atherosclersosis: Quantitative Assessment by B-Mode Carotid

Ultrasound. Journal of the American Society of Echocardiography, ,

2008, Volume 21 Number 2.

Turunen MP, Hiltunen MO, Yla-Herttuala S. Gene therapy for angiogenesis,

restenosis and related diseases. Exp Gerontol 1999;34:567-74.

Van den Oord SC, Sijbrands EJ, ten Kate GL, van Klaveren D, van Domburg RT,

van der Steen AF, Schinkel AF. Carotid intima-media thickness for

cardiovascular risk assessment: systematic review and meta-analysis.

Atherosclerosis. 2013 May;228(1):1-11

Van der Meer I, Bots ML, Hofman A, del Sol AI, van der Kuip DA, Witteman JC.

Predictive value of noninvasive measures of atherosclerosis for incident

myocardial infarction: the Rotterdam study. Circulation 2004;109:1089-

94.

Vasudha Ahuja, Kamal Masaki, Emma J.M. Barinas-Mitchell, Beatriz L.

Rodriguez et al. Significantly greater progression of intima-media

thickness of the carotid artery in Japanese American men than white

men- the ERA JUMP Study. http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2015.12.013



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20den%20Oord%20SC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395523

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sijbrands%20EJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395523

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=ten%20Kate%20GL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395523

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20Klaveren%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395523

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20Domburg%20RT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395523

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20der%20Steen%20AF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395523

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schinkel%20AF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23395523

http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2015.12.013

58

Lampiran 1

Lembar Informasi dan Persetujuan Penderita

(INFORMATION for CONSENT)

Yang terhormat bapak/ibu/saudara/i, saya dr. Rina Mawarti, Peserta Program

Pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah FK UNAIR – RSUD

Dr. Soetomo Surabaya, mengharapkan partisipasi bapak/ibu/saudara/i sebagai

subjek pada penelitian dengan judul : Hubungan Peningkatan Carotid Intima-

Media Thickness (CIMT) dan Kejadian Kardiovaskular pada Penderita dengan

Faktor Risiko Kardiovaskular Sedang-Berat.

1. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui peningkatan CIMT awal dan CIMT

pemeriksaan ulang dengan kejadian kardivaskular pada penderita yang

memiliki faktor risiko terjadinya penyakit kardiovaskular atherosklerotik

dengan skor sedang-berat. Penelitian ini diperlukan untuk membantu

menentukan prediksi kejadian kardiovaskular di masa mendatang, sehingga

dapat dilakukan pencegahan lebih awal maupun penatalaksanaan yang lebih

tepat pada bapak/ibu/saudara/i.

2. Bapak/ibu/saudara/i dipilih sebagai subjek penelitian karena memenuhi syarat

untuk ikut serta dalam penelitian ini, dimana memiliki faktor risiko

kardiovaskular tingkat sedang-berat, yang perlu penatalaksanaan / terapi

selanjutnya.

3. Urutan prosedur penelitian :

- Pengambilan data sekunder dari rekam medis penderita.

- Pemeriksaan CIMT menggunakan mesin ultrasonografi

(echocardiografi), dilakukan di ruang echocardiografi RSUD Dr.

Soetomo Surabaya sebanyak satu kali .

4. Manfaat penelitian untuk bapak/ibu/saudara/i yaitu dapat mengetahui

peningkatan CIMT awal (yang dilakukan 5-6 tahun yang lalu) dengan CIMT

pemeriksaan ulang (yang dilakukan sekarang) dan kejadian kardiovaskular

(penyakit jantung koroner, stroke, penyakit arteri perifer, gagal jantung karena

penyakit koroner). Dengan diketahui adanya peningkatan CIMT dapat

digunakan memprediksi kejadian penyakit kardiovaskular dimasa mendatang



59

sehingga bapak/ibu/saudara/i dapat dilakukan pencegahan dan penatalaksaan

lebih tepat. Manfaat bagi kami para dokter, yaitu membantu kami menentukan

tindakan yang tepat bagi bapak/ibu/saudara/i, serta menjadi acuan bagi kami

dalam menangani kasus serupa di masa mendatang dengan lebih baik.

5. Kemungkinan efek samping hampir tidak ada karena pemeriksaan ini non

invasif. Bila dari data sekunder (rekam medis) belum lengkap dan perlu

pemeriksaan laboratorium, akan dilakukan pemeriksaan laborat profil lipid

dengan pengambilan darah vena. Tindakan ini bisa terjadi efek samping lebam

ditempat pengambilan sampel. Seandainya terjadi lebam pada tempat

pengambilan darah vena cara penanganannya dengan melakukan kompres

hangat pada daerah lebam atau hubungi perawat/dokter yang bertugas. Apabila

ingin kontak langsung dengan kami, dapat menghubungi nomor telepon kami

yaitu 0821 3131 9670 atau minta tolong pada perawat ruangan untuk

menghubungi kami.

6. Kerahasiaan data bapak/ibu/saudara/i serta hasil penelitian ini dijamin.

7. Biaya pemeriksaan ultrasonografi CIMT tidak dibebankan kepada bapak / ibu /

saudara / i.

8. Bapak/ibu/saudara/i diberi kesempatan bertanya sebelum mengikuti penelitian

ini. Bila ada hal – hal yang masih belum jelas, dapat menghubungi dr. Rina

Mawarti pada nomor telepon diatas.

9. Bapak/ibu/saudara/i dapat mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam

penelitian ini setiap saat tanpa mengurangi perawatan medik kepada

bapak/ibu/saudara/i selanjutnya.

10.Apabila bapak/ibu/saudara/i berkenan mengikuti penelitian ini, mohon dapat

menandatangani lembar persetujuan terlampir.

Atas perhatiannya disampaikan banyak terima kasih.

Surabaya, ......................................

Yang Memberi Penjelasan, Yang Menerima Penjelasan,

(.........................................) (..........................................)



60

Lampiran 2

Pernyataan Persetujuan Mengikuti Penelitian

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. Telepon :

telah memperoleh penjelasan tentang tujuan, manfaat, prosedur dan efek

samping dari penelitian berjudul Hubungan Peningkatan Carotid Intima-

Media Thickness (CIMT) dan Kejadian Kardiovaskular pada Penderita

dengan Faktor Risiko Kardiovaskular Sedang-Berat.

Dengan ini saya memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian

terhadap diri saya sendiri/suami/isteri/anak/ayah/ibu/saudara kandung saya

dengan :

Nama :

Umur :

Alamat :

No rekam medis :

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan.

Surabaya, …………………….

Saksi –Saksi, Dokter, Yang Membuat Pernyataan,

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

(...............................) (..................................) (...................................)



61

Lampiran 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA SUBJEK PENELITIAN IDENTITAS Kode Subjek Penelitian : ___________________________________________ Nomor Rekam Medis : ___________________________________________ Nama/Inisial Subjek Penelitian :___________________________________________ Alamat :___________________________________________ Telepon :___________________________________________ Pendidikan Terakhir : 1. Tidak tamat SD 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Sarjana

6. Lain-lain, sebutkan: _________________________ Pekerjaan : ___________________________________________ Status Pernikahan :____________________________________________ Tanggal Kunjungan Poliklinik : ____________________________________________ Tanggal Pemeriksaan CIMT : ____________________________________________ KARAKTERISTIK DASAR SUBJEK PENELITIAN

Usia : tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : kg/m2

Riwayat PJK : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat DM : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat Hipertensi : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat Dyslipidemia : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat merokok atau perokok aktif : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat PAD : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat CVA : 1. Ya 2. Tidak

Terapi kardiovaskular lain (dapat pilih lebih dari 1, dan sebutkan nama obat serta dosis)

: 1. ACE-I: 2. ARB: 3. CCB: 4. Beta bloker: 5. Diuretik: 6. Aldosteron antagonis: 7. Alfa bloker: 8. Lain-lain:

9. N/A

Terapi untuk DM Jenis /dosis:

Terapi dislipidemia Jenis/dosis :



62

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital Pemeriksaan

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : x/m

Frekuensi Napas : x/m

Pemeriksaan Thoraks

Ictus cordis :

S1 :

S2 :

Murmur : 1. Ya 2. Tidak

Bila Ya sebutkan:

Gallop : 1. Ya 2. Tidak

Vesikuler paru : 1. Normal 2. Tidak normal

Rhonkhi : 1. Ada 2. Tidak ada

Wheezing : 1. Ada 2. Tidak ada

Pemeriksaan fisik lain yang signifikan (Bila tdk ada kelainan signifikan, lingkari N/A)

Kepala/Leher : N/A

Thoraks : N/A

Abdomen : N/A

Ekstremitas : N/A

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : Mendukung diagnosis PJK? 1. Ya 2. Tidak

Rontgen thoraks : 1. Ada 2. Tidak ada

Bila ada sebutkan:

Data Laboratorium

SK : mg/dL

GDA : U/L

GDP : U/L

GD2JPP : ng/ml

Total cholesterol (TC) : mg/dL

LDL : mg/dL

HDL : mg/dL

Trigliserida : mg/dL



63

Data CIMT

Baseline Re-exam

Right Left Right Left

CCA ant N : mean

: max

: min

CCA ant F : mean

: max

: min

CCA lat N : mean

: max

: min

CCA lat F : mean

: max

: min

CCA post N : mean

: max

: min

CCA post F : mean

: max

: min

IMT Summary mean Max region mean Max region

: average

: max

: min



64

Tabel framingham general CVD risk score 2008 (D’Agostino, et al., 2008)

Faktor Risiko Poin

Pria Wanita

Usia (age)

30 – 34 + 0 + 0

35 – 39 + 2 + 2

40 – 44 + 5 + 4

45 – 49 + 6 + 5

50 – 54 + 8 + 7

55 – 59 + 10 + 8

60 – 64 + 11 + 9

HDL – C (mg/dL)

60+ -2 -2

50 – 59 - 1 -1

45 – 49 +0 +0

35 – 44 +1 +1

< 35 +2 +2

Kolesterol Total (mg/dL)

<160 +0 +0

160 – 199 +1 +1

200 – 239 +2 +3

240 – 279 +3 +4

280 + +4 +5

Tekanan darah sistolik tidak diobati diobati tidak diobati diobati

<120 mmHg -2 +0 -3 -1

120 – 129 +0 + 2 +0 +2

130 – 139 +1 +3 +1 +3

140 – 149 +2 +4 +2 +5

150 – 159 +2 +4 +4 +6

160+ +3 +5 +5 +7

Diabetes

Ya +3 +4

Tidak +0 +0

Merokok

Ya +4 +3

Tidak +0 +0

TOTAL POIN :

Surabaya, .................................2016

Dokter Peneliti,

dr. Rina Mawarti



65

Lampiran 4

Hasil analisis Statistika SPSS Window Version 20.0

Sex

10 35,7 35,7 35,7

18 64,3 64,3 100,0

28 100,0 100,0

L

P

Total

Valid

Frequency Percent Valid Percent

Cumulativ e

Percent

Umur

6 21,4 21,4 21,4

11 39,3 39,3 60,7

10 35,7 35,7 96,4

1 3,6 3,6 100,0

28 100,0 100,0

60-64

65-69

70-74

75-79

Total

Valid


Cumulat iv e

Percent

BMI

3 10,7 10,7 10,7

15 53,6 53,6 64,3

8 28,6 28,6 92,9

2 7,1 7,1 100,0

28 100,0 100,0

< 18,5

18,5 - 24,9

25,0 - 29,9

>=30,0

Total

Valid


Cumulat iv e

Percent

Descriptive Statistics

28 62,00 76,00 67,9643 3,74643

28 16,89 31,24 23,7871 4,03329

28

Umur

BMI

Valid N (listwise)

N Minimum Maximum Mean Std. Dev iation



66


N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

Tekanan_Darah_Sistol 28 109.00 170.00 134.9643 17.58678

Tekanan_Darah_Diastol 28 60.00 100.00 76.4286 10.61595

Denyut_Jantung 28 57.00 100.00 72.7143 10.14289

Serum_Kreatini 28 .50 1.60 1.0043 .29820

Gula_Darah_Puasa 28 79.00 146.00 103.2857 17.44803

Kolesterol_Total 28 97.00 253.00 186.1071 36.94374

HDL_Kolesterol 28 33.00 75.00 49.7500 11.75246

FRS 28 11.00 20.00 16.2500 1.91727

Jeda_Waktu_Penilaian_CIMT 28 69.00 73.00 71.6071 1.13331

Valid N (listwise) 28

DM

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

YA 6 21.4 21.4 21.4

TIDAK 22 78.6 78.6 100.0

Total 28 100.0 100.0

Dislipidemia

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

1 15 53.6 53.6 53.6

2 13 46.4 46.4 100.0

Total 28 100.0 100.0

Hipertensi

28 100,0 100,0 100,0YaValid


Cumulativ e

Percent



67

Merokok

6 21,4 21,4 21,4

22 78,6 78,6 100,0

28 100,0 100,0

Ya

Tidak

Total

Valid


Cumulativ e

Percent

PJK

5 17,9 17,9 17,9

23 82,1 82,1 100,0

28 100,0 100,0

Ya

Tidak

Total

Valid


Cumulativ e

Percent

CVA

28 100,0 100,0 100,0TidakValid


Cumulativ e

Percent

PAD

1 3,6 3,6 3,6

27 96,4 96,4 100,0

28 100,0 100,0

Ya

Tidak

Total

Valid


Cumulativ e

Percent

Decomp

3 10,7 10,7 10,7

25 89,3 89,3 100,0

28 100,0 100,0

Ya

Tidak

Total

Valid


Cumulativ e

Percent

Kejadian_Kardiovaskular

21 75,0 75,0 75,0

7 25,0 25,0 100,0

28 100,0 100,0

Tidak

Ya

Total

Valid


Cumulativ e

Percent



68


N Minimum Maximum Mean Std. Deviation

CIMT_Awal_mean 28 .560 1.100 .69936 .127684

CIMT_Awal_max 28 .624 1.239 .83221 .153316

CIMT_Ulang_mean 28 .567 1.237 .77896 .156559

CIMT_Ulang_max 28 .750 1.634 .96961 .194397

Delta_CIMT_mean 28 -.110 .256 .07961 .104689

Delta_CIMT_max 28 -.054 .395 .13739 .115052

Valid N (listwise) 28

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig. (2-

tailed) Mean Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

Pair

1

CIMT_Ulang_mean

-

CIMT_Awal_mean

.079607 .104689 .019784 .039013 .120201 4.024 27 .000

Pair

2

CIMT_Ulang_max -

CIMT_Awal_max .137393 .115052 .021743 .092780 .182006 6.319 27 .000

Descriptives

21 ,047857 ,0895591 ,0195434 ,007090 ,088624 -,1100 ,2250

7 ,174857 ,0920334 ,0347853 ,089740 ,259974 ,0100 ,2560

28 ,079607 ,1046891 ,0197844 ,039013 ,120201 -,1100 ,2560

21 ,099333 ,0957023 ,0208840 ,055770 ,142897 -,0540 ,2880

7 ,251571 ,0935822 ,0353707 ,165022 ,338120 ,1410 ,3950

28 ,137393 ,1150524 ,0217429 ,092780 ,182006 -,0540 ,3950

Tidak

Ya

Total

Tidak

Ya

Total

Delta_CIMT

Delta_Max_CIMT

N Mean Std. Dev iat ion Std. Error Lower Bound Upper Bound

95% Conf idence Interv al for

Mean

Minimum Maximum



69

DM * Kejadian_Kardiovaskular Crosstabulation

Count

Kejadian_Kardiovaskular Total

YA TIDAK

DM YA 2 4 6

TIDAK 5 17 22

Total 7 21 28

Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square .283a 1 .595

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .270 1 .603 Fisher's Exact Test .622 .478

Linear-by-Linear Association .273 1 .602 N of Valid Cases 28

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.50.

b. Computed only for a 2x2 table

Dislipidemia * Kejadian_Kardiovaskular Crosstabulation

Count


YA TIDAK

Dislipidemia YA 3 12 15

TIDAK 4 9 13

Total 7 21 28



70

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)


Continuity Correctionb .048 1 .827

Likelihood Ratio .430 1 .512 Fisher's Exact Test .670 .412




Merokok * Kejadian_Kardiovaskular Crosstabulation

Count


YA TIDAK

Merokok YA 1 5 6

TIDAK 6 16 22

Total 7 21 28

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)


Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .302 1 .583 Fisher's Exact Test 1.000 .522






71

Classification Tablea

Observed Predicted

Kejadian_Kardiovaskular Percentage

Correct YA TIDAK

Step 1 Kejadian_Kardiovaskular

YA 3 4 42.9

TIDAK 2 19 90.5

Overall Percentage 78.6

a. The cut value is .500

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-square df Sig.

Step 1

Step 9.334 1 .002

Block 9.334 1 .002

Model 9.334 1 .002

Model Summary

Step -2 Log likelihood Cox & Snell R

Square

Nagelkerke R

Square

1 22.157a .283 .420

a. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter

estimates changed by less than .001.

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for

EXP(B)

Lower Upper

Step

1a

Delta_CIMT

_mean -16.741 6.949 5.804 1 .016 .000 .000 .044

Constant 3.025 1.098 7.591 1 .006 20.589

a. Variable(s) entered on step 1: Delta_CIMT_mean.



72


B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)

Lower Upper

Step 1a

Delta_CIMT

_max -15.543 6.213 6.258 1 .012 .000 .000 .035

Constant 3.827 1.366 7.844 1 .005 45.903

a. Variable(s) entered on step 1: Delta_CIMT_max.

Chi-Square Tests


sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 7.000a 1 .008

Continuity Correctionb 4.861 1 .027

Likelihood Ratio 9.561 1 .002 Fisher's Exact Test .010 .010

Linear-by-Linear Association 6.750 1 .009 N of Valid Cases 28



DM * Kejadian_Kardiovaskular Crosstabulation


YA TIDAK

DM

YA

Count 2 4 6

% within DM 33.3% 66.7% 100.0%

% within Kejadian_Kardiovaskular 28.6% 19.0% 21.4%

% of Total 7.1% 14.3% 21.4%

TIDAK

Count 5 17 22

% within DM 22.7% 77.3% 100.0%


% of Total 17.9% 60.7% 78.6%

Total

Count 7 21 28

% within DM 25.0% 75.0% 100.0%


% of Total 25.0% 75.0% 100.0%



73

Dislipidemia * Kejadian_Kardiovaskular Crosstabulation


YA TIDAK

Dislipidemia

YA

Count 3 12 15

% within Dislipidemia 20.0% 80.0% 100.0%


% of Total 10.7% 42.9% 53.6%

TIDAK

Count 4 9 13



% of Total 14.3% 32.1% 46.4%

Total

Count 7 21 28



% of Total 25.0% 75.0% 100.0%

Merokok * Kejadian_Kardiovaskular Crosstabulation


YA TIDAK

Merokok

YA

Count 1 5 6

% within Merokok 16.7% 83.3% 100.0%


% of Total 3.6% 17.9% 21.4%

TIDAK

Count 6 16 22

% within Merokok 27.3% 72.7% 100.0%


% of Total 21.4% 57.1% 78.6%

Total

Count 7 21 28

% within Merokok 25.0% 75.0% 100.0%


% of Total 25.0% 75.0% 100.0%



74


B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)

Lower Upper

Step 1a

DM .202 1.112 .033 1 .856 1.223 .138 10.822

Dislipidemia -.640 .994 .414 1 .520 .528 .075 3.702

Merokok -.789 1.244 .402 1 .526 .454 .040 5.202

Constant 3.131 4.103 .582 1 .445 22.886

a. Variable(s) entered on step 1: DM, Dislipidemia, Merokok.


Chi-square df Sig.

Step 1

Step .270 1 .603

Block .270 1 .603

Model .270 1 .603

Model Summary


Square

Nagelkerke R

Square

1 31.220a .010 .014

a. Estimation terminated at iteration number 4 because

parameter estimates changed by less than .001.



EXP(B)

Lower Upper

Step 1a

DM .531 1.004 .279 1 .597 1.700 .237 12.173

Constant .163 1.805 .008 1 .928 1.176

a. Variable(s) entered on step 1: DM.



75


Chi-square df Sig.

Step 1

Step .430 1 .512

Block .430 1 .512

Model .430 1 .512

Model Summary


Square

Nagelkerke R

Square

1 31.060a .015 .023




B S.E. Wald df Sig. Exp(B

)

95% C.I.for

EXP(B)

Lower Upper

Step

1a

Dislipide

mia -.575 .882 .426 1 .514 .563 .100 3.168

Constant 1.962 1.424 1.898 1 .168 7.111

a. Variable(s) entered on step 1: Dislipidemia.


Chi-square df Sig.

Step 1

Step .302 1 .583

Block .302 1 .583

Model .302 1 .583



76

Model Summary


Square

Nagelkerke R

Square

1 31.189a .011 .016





EXP(B)

Lower Upper

Step

1a

Merok

ok -.629 1.195 .276 1 .599 .533 .051 5.554

Consta

nt 2.238 2.243 .996 1 .318 9.375

a. Variable(s) entered on step 1: Merokok.



hubungan peningkatan carotid intima-media …repository.unair.ac.id/55759/13/ppds. jp. 12-16 maw...

Documents