hubungan nilai apache

ARTIKEL ASLI

Hubungan Nilai APACHE-II dengan Mortalitas dan

Lama Perawatan di Unit Perawatan IntensifSaad Ahmed Naved, Shahla Siddiqul dan Fazal Hameed Khan

ABSTRACT

Tujuan: Untuk mengetahui hubungan nilai APACHE-II dengan mortalitas dan lama

perawatan di ICU

Tehnik penelitian: Penelitian Kohort

Tempat dan waktu pelaksanaan penelitian: ICU Rumah Sakit Universitas Aga Khan,

Karachi, dari bulan Mei 2005 sampai bulan Mei 2006

Metode penelitian: Semua orang dewasa yang dirawat di ICU termasuk dalam penelitian ini.

Nilai APACHE-II di hitung saat hari kedua dan hari ketujuh dari saat masuk ke ICU. Pasien

yang keluar dari ICU dalam keadaan hidup atau meninggal setelah dilakukan penilaian

APACHE-II score pada hari kedua dihitung sebagai hasil penelitian yang pertama untuk

mengetahui tingkat mortalitas. Penilaian APCHE-II score yang kedua digunakan untuk

memperkirakan lama perawatan di ICU. Korelasi Koefisien Pearson ( r ) ditentukan p< 0,05

Hasil: Untuk nilai yang terendah katagori 3-10, 27 dari 30 pasien (90%) dikeluarkan dan

hanya 3 pasien (10%) meninggal. Terdapat 39 pasien yang memiliki nilai APACHE-II yang

berada pada katagori nilai yang tinggi 31-40, hasil pengamatan mendapatkan sebanyak 33

pasien (84,6%) telah meninggal. Dari hasil ini terlihat bahwa mungkin resiko kematian pasien

lebih besar pada pasien dengan nilai APACHE-II yang tinggi (p=0,001). Selain itu ditemukan

hasil yang tidak signifikan namun berbanding terbalik (r= -0.084, p<0,183) antara nilai

APACHE-II dan lama perawatan di ICU.

Kesimpulan: Penilaian dengan system APACHE-II ditemukan berguna untuk

mengklasifikasikan pasien berdasarkan tingkat keparahan pasien. Terdapat hubungan

berbanding terbalik antara tingginya nilai dan lama perawatan di ICU serta resiko terjadi

kematian pada pasien

1 Journal of The Colege of Physicians and Surgeons Pakistan 2011, Vol. 21 (1): 4-8

Kata Kunci : APACHE-II. Hasil. Mortalitas. Lama Perawatan. Intensive Care Unit.


PENDAHULUAN

Karena keterbatasan tenaga kesehatan dan

meningkatnya biaya manajemen kesehatan,

prognosa dari penyakit menjadi pengetahuan

kesehatan yang sangat penting.1 Penaksiran hasil

pengobatan medis telah dimulai sejak tahun 1863.

Florence Nightingale adalah orang pertama yang

mempelajari perihal ini.2 Banyak sistem penilaian

yang telah dikembangkan untuk penilaian di ruang

ICU. Sistem penilaian ini memberikan perkiraan

secara kasar tentang resiko kematian pada pasien-

pasien yang dirawat di ICU. Sistem penilaian yang

paling sering digunakan adalah , APACHE-II

(acute physiology and chronic health evaluation

II). APACHE-III (acute physiology and chronic

health evaluation III), SAPS II (simplified acute

physiology score II) dan MPM II (mortality

probability model II).3,4

Sistem penialaian APACHE-II dan APACHE-III

ditemukan oleh Knaus et al. masing-masing pada

tahun 1985 dan 1991.2,4 Penilaian APACHE-II

terdiri dari 3 komponen (Tabel I). Acute

physiology score (APS), merupakan komponen

APACHE-II yang paling besar dari 12 buah

pengukuran klinis yang ada dan penilaian

dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien

masuk ke ICU. Pengukuran yang paling tidak

Department of Anaesthesia, The Aga Khan University Hospital,

Karachi.

……………………………

Correspondence: Dr. Saad Ahmed Naved, Flat No. 4, Block-26,

PHA,Gulihan-e-Johar, Block-10, Karachi.

Email: [email protected]

Received April 26, 2010; accepted December 15. 2010

normal dipilih untuk dimasukkan ke dalam

komponen APS pada penilaian APACHE-II. Bila

variable belum bisa diukur, nilainya menjadi nol.

Variabel-variabel yang diminta antara lain suhu

tubuh, nadi, tekanan darah rata-rata (MAP),

frekuensi pernapasan, oksigenasi, pH arterial,

serum sodium, serum potassium, serum creatinin,

hematokrit, jumlah sel darah putih dan Glasgow

coma scale. Komponen kedua meliputi: nilai satu

sampai enam diberikan pada pasien yang berumur

lebih dari 44 tahun. Komponen ketiga dari

APACHE-II adalah evaluasi kesehatan kronis.

Penilaian tambahan diperuntukkan pada pasien

dengan kegagalan organ yang kronik dan berat

meliputi organ jantung, paru-paru, ginjal, hati, dan

sistem imun.

Keterbatasan yang ditemukan pada sistem

penilaian ini adalah sistem ini menggambarkan

karakteristik populasi dan budaya kesehatan pada

negara dimana sistem ini pertama kali ditemukan.5

Masalah yang sama juga ditemukan pada

APACHE-II. Jadi sebelum penilaian sistem ini

diaplikasikan, disarankan diujicobakan terlebih

dahulu di lingkungan kesehatan sekitarnya.

Literatur tentang pembahasan ini dalam bahasa

Pakistan sangat terbatas. Penelitian ini dibuat

untuk mengetahui hubungan sistem penilaian

APACHE-II dengan tingkat mortalitas serta lama

perawatan yang diperlukan pasien di internsive

care unit.


mailto:[email protected]

METODE PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di 10 tempat tidur, ICU,

Rumah Sakit Universitas Aga Khan, Karachi,

menggunakan pendekatan multidiisiplin untuk

merawat pasien.

Setelah mendapatkan persetujuan dari Institusi

Komite Etik Peneltian, penelitian ini kemudian

dilaksanakan dari tanggal 10 Mei 2005 sampai

dengan tanggal 10 Mei 2006. Semua pasien

dengan operasi atau tanpa operasi dari umur 12

tahun atau lebih dan menetap di ICU lebih dari 24

jam, dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien

dengan variable data yang tidak lengkap, pasien

post-CABG dan pasien yang menetap kurang dari

24 jam di ICU, dikeluarkan dari penelitian ini.

Data demografi, indikasi agar masuk ICU serta

ada tidaknya penyakit penyerta kronis juga dicatat

pada form pendataan pasien. Setelah 24 jam

pasien menetap di ICU, APACHE-II dihitung

menggunakan 12 variabel fisiologis. Pemberian

point dipilih berdasarkan pada harga paling jelek

pada setiap variabelnya sesuai dengan protokol

peraturan penghitungan penilaian APACHE-II.

Usia dan penyakit kronis juga ikut dihitung

dengan peraturan yang sama. Jumlahkan A, B, C

untuk menghitung APACHE-II pada setiap pasien.

Glasgow Coma Scale digunakan untuk menilai

tingkat kesadarannya. Pada pasien yang baru saja

dioperasi, dan masih dalam pengaruh anastesi,

penilaian dilakukan setelah efek anastesinya

hilang. Untuk pasien yang diintubasi, penilaian

dihitung berdasarkan kemampuannya untuk

melakukan perintah, tanpa menyuruhnya bicara.

Hasil perawatan akhir pada pasien (meninggal

atau dipindahkan) dan total lama perawatan di

ICU juga dicatat. Semua data penilaian APACHE-

II telah dicatat oleh tim peneliti.

Analisa statistik telah dilakukan dengan

menggunakan SPSS versi-10.0. Variabel respon

angka seperti usia dan lama perawatan di ICU di

tulis sebagai nilai rata-rata ±SD. Semua variable

katagori seperti nilai APACHE-II, kelompok usia,

hasil perawatan pasien baik meninggal maupun

dipindahkan ditulis dalam bentuk frekuensi dan

presentase, chi-square test dilakukan untuk

penghitungan penilaian APACHE-II, usia, serta

hasil perawatan pasien. Korelasi Pearson koefisien

dilakukan untuk mengetahui hubungan nilai

APACHE-II dengan usia dan lamanya waktu

perawatan di rumah sakit. Untuk mendapatkan

perhitungan statistik yang signifikan digunakan

nilai p kurang dari 0,05.

HASIL


Dua ratus lima puluh tiga pasien dimasukkan

dalam penelitian, 124 pasien adalah laki-laki dan

129 pasien adalah perempuan. Seratus tiga puluh

lima pasien tidak perlu operasi dan 118 pasien

diindikasikan untuk operasi. Rata-rata usia pasien

adalah 51,26 ±17,9 (antara 15 sampai 84 tahun).

Sebanyak delapan puluh Sembilan pasien berusia

kurang dari 45 tahun. Mayoritas sebanyak 89

pasien (67,4%) bertahan hidup dan dipindahkan

dari ICU. Sebaliknya, terdapat 71 pasien berusia

lebih dari64 tahun, 25 pasien (35,2%) bertahan

hidup sedangkan 46 pasien (64,8%) meninggal

dunia.Ditemukan hubungan yang signifikan

(p=0,001) terhadap usia pasien (gambar 1). Nilai

rata-rata APACHE-II pada penelitian ini adalh

20,84. Pasien dengan nilai APACHE-II yang

tersebut, dibagi dalam 5 grup. Grup pertama yaitu

pasien dengan nilai APACHE-II 3-10, grup kedua

memiliki nilai 11-20, grup ketiga memilki nilai

21-30, grup keempat memiliki nilai 31-40, dan

grup kelima memilki nilai> 40.

Gambar 1: Hubungan usia dengan hasil perawatan akhir (n=253) Hubungan yang signifikan antara tingginya usia dengan resiko kematian pada pasien (2 = 17.28, p=0.002).

Pada grup pertama, memilki 30 pasien. Dua puluh

tujuh pasien (90%) dipindahkan dan 3 pasien

(10%) meninggal dunia. Grup kedua memiliki 100

pasien; 71 (71%) pasien dipindahkan dan 29

pasien (29%) meninggal dunia. Terdapat delapan

puluh tiga pasien di grup III, 33 pasien

dipindahkan (39%), sedangkan 50 pasien (61%)

meninggal dunia. Grup IV memiliki 39 pasien; 33

(84,6%) pasien meninggal dan hanya 6 pasien

(15,4%) yang bertahan hidup. Dan hanya tersisa

satu pasien yang berada pada grup V, dengan nilai

APACHE-II >40, dan telah meninggal dunia

(100%). Hal ini menunjukkan adanya resiko

kematian yang lebih besar pada pasien dengan

nilai APACHE-II yang tinggi (p=0,001), dan

kesempatan yang besar untuk keluar dari ICU

pada pasien dengan nilai APACHE-II yang rendah

(Tabel II, Gambar 2). Rata-rata masa perawatan

pada pasien yang akhirnya meninggal di ICU

adalah 6,65 hari (± 4,76 rerata dari 1 sampai 20)

sedangkan pada pasien yang bertahan dan

dikeluarkan dari ICU mendapatkan masa

perawatan 7,34 hari (±7,01 rerata dari 1 sampai

51). Hal ini menunjukkan perbedaan yang tidak

signifikan dari rata-rata lama perawatan di ICU

antara pasien yang meninggal dunia dan pasien

yang bertahan hidup (p=0,365). Hubungan yang

tidak signifikan namun berbanding terbalik (r=-

0,084, p<0,183) ditemukan antara nilai APACHE-

II dengan lama perawatan di ICU.


Gambar 2: Hubungan antara nilai APACHE-II dengan hasil perawatan akhir pasien (n = 253).*Hubungan yang signifikan antara hasil akhir perawatan dengan nilai APACHE-II (2 = 58.7,p=0.001).

DISKUSI

Hasil prediksi tentang prognosa pasien yang

dirawat di ICU akan selalu menjadi hal yang perlu

diperhatikan untuk para ahli serta untuk keluarga

pasien. Pengaruh dari prediksi ini akan

menentukan cara perawatan pasien seperti

misalnya terapi pengobatan, penentuan triase,

perawatan paliatif, dan banyak hal lainnya. Sistem

penilaian APACHE-II telah dikenal luas untuk

mengukur tingkat keparahan penyakit. Sudah

dibuktikan bisa secara akurat mengelompokkan

resiko kematian pada berbagai macam penyakit,

dan dalam keadaan kesehatan yang berbeda.6 Pada

penelitian yang baru-baru inin dipublikasikan,

penilaian APACHE-II ditemukan lebih akurat

daribada trauma score untuk memperkirakan

tingkat kematian pada pasien trauma.7 Meskipun

APACHE-II, mortality probability model II, dan

simplified acute physiology score II sepertinya

dapat diterapkan dengan baik dalam segala

keadaan, namun penilaian-penilaian seperti ini

belum tentu benar. Pada penelitian multicenter

sejumlah 26 ruang ICU di British dan Irish

menggambarkan keterbatasan yang potensial pada

penggunaan sistem penlaian APACHE-II bila

dilakukan pada populasi dengan nilai yang tidak

tervalidasi.7.8 Keterbatasan disebabkan oleh

perbedaan fasilitas dan variasi dari populasi pasien

yang dimasukkan dalam penelitian. Ditemukan

keterbatasan dalam penggunaan sistem penilaian

di Pakistan. Tidak ada penelitian yang mengenai

validasi sistem penelitian pada populasi masyrakat

Pakistan.


Rata-rata umur pasien pada penelitian ini adalah

51,26 (±17,9 antara 15 sampai 84) tahun yang

sebanding dengan penelitian di Brazil dengan rata-

rata umur 50 (±19 antara 13 sampai 91) tahun,

sebanding juga dengan penelitian di Hongkong

dengan rata-rata umur 53 (±19,5), dan dengan

penelitian dari Belanda dengan rata-rata umur 56

(±15,9).9-11 Rerata umur yang lebih tinggi

dipengaruhi oleh faktor tingkat mortalitas dan

hasil perawatan akhir yang buruk. Mahul, dan

teman-temannya telah menganalisa hasil

perawatan akhir dari 295 pasien yang dirawat di

ICU dengan umur > 70 tahun.12 Mereka telah

menemukan bahwa usia dan status kesehatan

sebelumnya memiliki nilai yang bisa diprediksi.

Pada penelitian ini ditemukan hubungan yang kuat

(p=0,001) antara usia dan hasil perawatan akhir di

ICU. Pasien dengan usia > 65 tahun tidak hanya

memiliki nilai rerata APACHE-II yaitu 19,90

(±8,13) yang lebih tinggi (p<0,01) daripada

pasien dengan usia yang lebih muda yang memilki

rerata nilai 12,84 (±7,00), namun juga memiliki

resiko tingkat kematian observe (p<0,01) dan

prediktif (p>0,05) yang lebih tinggi.

Distribusi pasien pada interval penilaian

APACHE-II mayoritas adalah grup kedua (11-30),

dibandingkan dengan grup lain pada penelitian ini.

Distribusi pada pasien pada grup pertama (3-10)

sangat sedikit (11,8%) dibandingkan dengan

penelitian dari Amerika.13 Rata-rata nilai

APACHE-II pada penelitian ini adalah 20,84,

yang ternyata hampir sama dengan penelitian di

Hong Kong dengan nilai rata-rata 20, namun lebih

tinggi 10,7 poin, bila dibandingkan dengan

penelitian dari Amerika dengan nilai rata-rata

16,5, sedangkan penelitian dari Prancis 16,1, nilai

rata-rata 14,2 dari New Zealand dan nilai rata-rata

12,87 dari India.9,13,16 Hasil ini menandakan bahwa

keadaan pasien dalam keadaan buruk sekali saat

pertama kali masuk ICU. Satu alasan mengapa

nilai APACHE-II terlihat sangat tinggi adalah

karena kebijakan ICU yang sangat ketat

dikarenakan keterbatasan tempat tidur di ICU.

Presentase perbandingan jumlah tempat tidur di

penelitian ini dibandingkan dengan total tempat

tidur di rumah sakit adalah 1,8%, yang jumlahnya

sangat sedikit bila dibandingkan dengan negara

lain, khususnya Amerika,14 dimana penilaian

APACHE-II telah dikembangkan. Pada saat

dilakukannya penelitian oleh Knaus et al,

presentase tempat tidur di ICU mencapai 5,6%,14

dan meningkat sejumlah 10% pada tahun 1992,15

Di Eropa presentase ini antara 2,06% sampai

dengan 3,8%, dan di Jepang mencapai 2%.17

Secara keseluruhan tingkat mortalitas pada

penelitian ini adalah 54,2%, dimana sangat tinggi

bila dibandingkan dengan (8,9% sampai 38,3%)

penelitian yang dilakukan di negara lain.13,18-20

Nilai APACHE-II yang lebih dari 40

mengindikasikan kemungkinan tingkat kematian

yang sangat tinggi terhitung antara 27-72 jam

pertama.6 Hasil dari penelitian kami juga

menunjukkan hubungan yang berarti antara nilai

APACHE-II dengan resiko tingkat kematian.


Perbandingan interval nilai APACHE-II berturut-

turut, tingkat kematiannya semakin tinggi dari

pada interval awalnya. Penemuan kami sebanding

dengan Knaus et al.13 dan penelitian dari Brazil.10

Penemuan ini meyakinkan kemampuan sistem

penilaian ini untuk menggolongkan pasien sesuai

dengan tingkat keparahan penyakitnya. Hasil

penelitian kami menunjukkan korelasi yang baik

antara tingkat kematian dari hasil observasi dan

prediktif. Pada grup 1, pasien dengan nilai

APACHE-II 3-10, tingkat kematian observasi

mencapai 10%, sedangkan tingkat kematian

prediktif mencapai 11%. Kelompok berikutnya,

dengan nilai APACHE-II 11-20, tingkat kematian

observasi mencapai 29%, sedangkan tingkat

kematian yang diperkirakan mencapai 35,50%.

Didapatkan tingkat kematian observasi yang

hampir sama sejumlah 61% dan 84,6% pada

pasien dengan nilai APACHE-II 21-30 dan 31-40.

Tingkat kematian prediksi pada kelompok ini

masing-masing adalah 70,3% dan 91%. Hasil ini

menunjukkan estimasi yang berlebihan mengenai

tingkat kematian dengan menggunakan sistem

penilaian APACHE-II pada populasi ini, terutama

pada nilai APACHE-II yang tinggi. Hasil ini

kontradiksi dengan hasil penelitian di ICU Brazil.

Lama perawatan ICU adalah hal yang paling

penting untuk mengetahui biaya ICU dan tenaga

kesehatan yang dibutuhkan. Pada penelitian ini,

rata-rata lama perawatan pasien di ICU pada

pasien yang meninggal adalah 6,65 (±4,76 antara

1 sampai 20) hari sedangkan pada pasien yang

hidup dan dipindahkan adalah 7,34 (±7,01 antara 1

sampai 51) hari. Hal ini menunjukkan perbedaan

rata-rata lama perawatan di ICU antara pasien

meninggal dengan pasien yang bertahan hidup

(p<0,365). Pada penelitian yang sama di Hong

Kong,10 rata-rata lama perawatan di ICU adalah

4,2 hari, dimana lebih sebentar dari pada

penelitian ini. Tidak signifikan namun terdapat

hubungan berbanding terbalik (r=-0,084, p<0,183)

telah ditemukan antara nilai APACHE-II dengan

lama perawatan di ICU.

Hasil penelitian ini menunjukkan, APACHE-II

dapat mengelompokkan pasien berdasarkan

tingkat keparahan penyakit pada pasien dengan

kaitannya dengan tingkat kematian. Juga memiliki

kekuatan diskriminasi yang tinggi untuk

membedakan pasien yang bertahan hidup dengan

pasien yang meninggal. Namun APACHE-II tidak

cukup sensitive, spesifik, dan akurat untuk

memprediksi resiko tingkat kematian pada pasien

secara tepat. Juga tidak cukup akurat untuk

memperkirakan resiko kematian pada pasien

secara individual.

KESIMPULAN

Hasil dari penelitian ini menunjukkan kegunaan

sistem penilaian APACHE-II untuk

mengelompokkan pasien berdasarkan tingkat

keparahan penyakit pasien. Semakin tinggi nilai

APACHE-II, semakin tinggi resiko kematian pada

pasien.


Pemberitahuan: Ini adalah artikel berbasis

disertasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the new born infants. Curr Res Anesth Analg 1953; 32:260-7.

2. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHEII:a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-29

3. Lemeshow S, Klar J, Teres D, Avrunin JS, Gehlbach SH,Repoport J, et al. Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 or 72 hours: a prospective, multicenter study. Crit Care Med 1994; 22:1351-8.

4. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, et al. The APACHE-III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalised adults. Chest 1991; 100:1619-36. Comment in: Chest 1992; 102:1919-20.

5. Rowan KM, Kerr JH, Major E, McPherson K, Short A, Vessey MP. Intensive Care Society's APACHE-II study in Birtain and Ireland-II: outcome comparisons of intensive care units after adjustment for case mix by the American APACHE-II method. BMJ 1993; 307:977-81.

6. Markgraf R, Deutschinoff G, Pientka L, Scholten T. Comparison of acute physiology and chronic health evaluations II and III and simplified acute physiology score II: a prospective cohort study evaluating these methods to predict outcome in a German interdisciplinary intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28:26-33.

7. Dossett LA, Redhage LA, Sawyer RG, May AK. Revisiting the validity of APACHE-II in the trauma ICU: improved risk stratification in critically injured adults. Injury 2009; 40:993-8. Epub 2009 Jun 16.

8. Rowan KM, Kerr JH, Major E, McPherson K, Short A, Vessey MP. Intensive Care Society's Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II) study in Britain and Ireland: a prospective, multicenter, cohort study comparing two methods for predicting outcome for adult intensive care patients. Crit Care Med 1994: 22:1392-401.

9. Chiavone PA, Sens YA. Evaluation of APACHI II system among intensive care patients at a teaching hospital. Sao Paulo Med J 2003; 121:53-7. Epub 2003 Jul 14.

10. OH TE, Hutchinsion R, Short S, Buckley T, Lin E, Leung D. Verification of acute physiology and chronic health evaluation scoring system in a Hong Kong intensive care unit. Crit Care Med 1993; 21:698-705.

11. Polderman KH, Grips AR, Thijs LG, van Schijndel RJ. Accuracy and reliability of APACHE-II scoring in two intensive care units. Anesthesia 2001; 56:47-81.

12. Mahul P, Perrot D, Tempelhoff G, Gaussorgues P, Jospe R, Ducreux JC, et al. Short- and long-term prognosis, functional outcome following ICU for elderly. Intensive Care Med 1991; 17:7-10.

13. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers. Ann Intern Med 1986; 104:410-8.

14. Knaus WA, Le Gall JR, Wagner DP, Draper EA, Loirat P, Campos RA, et al. A comparison of intensive care in the USA and France. Lancet 1982; 2:642-6.

15. Zimmerman JE, Knaus WA, Jubson JA, Havill JH, Trubuhovich RV, Draper EA, et al. Patient selection for intensive care; A compariosion of USA and Newzealand hospitals. Crit Care Med 1988; 16:318-26.

16. Gupta R, Arora VK. Performance evaluation of APACHE-II score for an Indian patient with respiratory problems. Indian J Med Res 2004; 119:273-82. Comment in: Indian J Med Res 2004; 120:127.

17. Sirio CA, Tajimi K, Tase C, Knaus WA, Wagner DP, Hirasawa H, et al. An initial comparision of intensive care in Japan and the United States. Crit Care Med 1992; 20:1207-15. Comment in: p. 1197 8.

18. Jacobs S, Chang RW, Lee B. Audit of intensive care: a 30-month experience using the APACHE-II severity of disease classification system. Intensive Care Med 1988; 14:567-74.

19. Schafer JH, Maurer A, Jochimsen F, Emde C, Wegscheider K, Arntz HR, et al. Outcome prediction models on admission in a medical intensive care unit: do they predict individual outcome? Crit Care Med 1990; 18:1111-8.

20. Giangiuliani G, Mancini A, Gui D. Validation of a severity of illness score (APACHE-II) in a surgical intensive care unit. Intensive Care Med 1989; 15:519-22.

------ --------


hubungan nilai apache

Documents