JURNAL

Disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik

SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan-Kepala Leher

RSD dr. Soebandi JemberOleh:

Bintoro Adi Saputro

102011101031Pembimbing:

dr. Maria Kwarditawati, Sp. THT

SMF ILMU KESEHATAN THT-KL

RSD DR. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNEJ

2015Hubungan Antara Epistaksis dan Hipertensi: Penyebab dan Akibat atau Kebetulan?

Nabil Abdulghany Sarhan a , Abdulsalam Mahmoud Algamal b,* a Departemen Otorinolaringologi, Universitas Al-Azhar b Departemen Kardiologi, Universitas Mansouraa,b Mesir

Pengantar: Epistaksis merupakan keadaan darurat paling umum di bidang otorinolaringogikal. Apakah ada hubungan atau hubungan sebab dan akibat antara epistaksis dan hipertensi merupakan subyek kontroversi dahulu. Tujuan: Tujuan penelitian kami adalah untuk mengevaluasi hubungan antara epistaksis dan hipertensi. Bahan dan metode: Penelitian ini dilakukan di Olaya Medical Center (Riyadh) selama periode bulan Mei 2013 sampai Juni 2014. Sebanyak 80 pasien dibagi menjadi dua kelompok: Kelompok A terdiri dari 40 pasien dengan epistaksis, dan Kelompok B terdiri dari 40 pasien sebagai kelompok kontrol. Dua puluh empat jam pemantauan tekanan darah ambulatory (ABPM) dilakukan untuk semua pasien. Pasien diikuti perkembangannya selama tiga bulan. Hasil: Tekanan Darah (TD) antara kedua kelompok meliputi pada presentasi, ABPM, dan TD dalam waktu tiga bulan. Ada jumlah yang lebih tinggi dari serangan pada pasien dengan riwayat hipertensi. Ada korelasi positif yang sangat signifikan antara jumlah serangan epistaksis dan TD. Tekanan Darah Sistolik yang lebih tinggi membutuhkan intervensi yang lebih kompleks seperti tampon, balon atau kauter dibandingkan dikelola oleh pertolongan pertama. Kesimpulan: Kami tidak menemukan hubungan yang pasti antara epistaksis dan hipertensi. Epistaksis tidak diawali oleh TD yang tinggi tapi lebih sulit untuk mengontrol pada pasien hipertensi. 2014, Universitas King Saud. Produksi oleh Elsevier B.V. Kata kunci: Hipertensi, Epistaksis, Monitor Ambulatori

Pengantar Istilah epistaxis merupakan bahasa Latin, berasal dari bahasa Yunani, epistazein (epi- di atas, lebih; stazein- menetes) [1]. Epistaksis merupakan gejala umum dari kondisi yang beragam yang dapat dilihat sebagai pendarahan ringan berulang atau keadaan darurat yang mengancam rhinological dan dapat menimbulkan tantangan bagi otolaringologist yang terampil [2]. Secara global, kejadian yang sebenarnya masih belum diketahui, namun diperkirakan bahwa 60% dari populasi akan memiliki minimal satu episode epistaksis dalam hidup mereka, dan 6% dari mereka akan mencari perhatian medis. Predisposisi pada laki-laki 55% laki-laki dan 45% perempuan telah dilaporkan. Epistaksis jarang pada neonatus tetapi umum di antara anak-anak dan dewasa muda, dan puncak pada dekade keenam memberikan usia presentasi bi-modal [3]. Prevalensi hipertensi meningkat di Arab Saudi, yang mempengaruhi lebih dari seperempat dari populasi orang dewasa Saudi [4]. Hal ini masih diragukan apakah ada hubungan antara epistaksis dan hipertensi [6]. Tingkat prevalensi hipertensi di antara pasien dengan epistaksis berkisar 17-67% [6]. Apakah ada hubungan atau hubungan sebab dan akibat antara epistaksis dan hipertensi merupakan subyek kontroversi sudah sejak lama [7].Dua puluh empat jam pemantauan tekanan darah rawat jalan (ABPM) lebih bermakna untuk memprediksi prognosis dari langkah-langkah lain, serta lebih akurat menilai risiko penyakit kardiovaskular daripada pengukuran dari TD yang dilakukan selama pemeriksaan klinik atau kunjungan kantor, dan juga ABPM berkaitan erat dengan kerusakan organ target [8]. Dua puluh empat jam ABPM dapat mengobsevasi terus menerus perubahan TD selama kegiatan sehari-hari, mengukur secara otomatis pada interval waktu tertentu, dan karena itu memungkinkan untuk pengukuran TD yang lebih akurat [9]. Epistaksis spontan yang parah juga bisa menjadi tanda bahwa hipertensi benar mendasari di 43% dari pasien yang tidak memiliki riwayat hipertensi. Namun, hipertensi per se bukan menjadi faktor penyebab yang signifikan dan / atau faktor yang memperberat epistaksis spontan yang parah [10].Pembuluh darah di hidung terletak superfisial mukosa sehingga mudah rusak dan relatif tidak terlindungi [11]. Hipertensi arteri akan menentukan perubahan struktur pembuluh hidung mirip dengan yang diverifikasi dalam sirkulasi otak dan pemeriksaan retina [12]. Peran etiologi hipertensi pada epistaksis tidak pasti. Ada kemungkinan bahwa hipertensi disebabkan oleh arteriolosklerosis vaskular hidung yang meningkatkan predisposisi hipertensi terhadap epistaksis [7]. Pemeriksaan fundus pada epistaksis dengan hipertensi telah menunjukkan prevalensi yang tinggi arteriolosclerosis retina hipertensi pada pasien dengan epistaksis, yang merupakan indeks dari perubahan arteriolosclerotic di bagian lain dari tubuh [13]. Demikian pula, hubungan antara durasi hipertensi dan hipertrofi ventrikel kiri dan pembesaran arteri hidung menggunakan rhinoskopi telah dijelaskan antara hipertensi dengan riwayat epistaksis, menunjukkan bahwa hipertensi yang lama mungkin berkontribusi terhadap epistaksis [14].Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hubungan antara epistaksis dan hipertensi, kekambuhan dan kontrol.Pasien dan MetodePenelitian ini merupakan studi observasional prospektif dilakukan di Olaya Medical Center (Riyadh) selama periode Mei 2013 sampai Juni 2014. Protokol penelitian ini telah disetujui oleh komite etik pusat.Pasien berusia lebih dari 18 tahun yang terdaftar pada klinik Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) yang telah menyetujui secara tertulis untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Sebanyak 80 pasien dibagi menjadi dua kelompok. Grup A terdiri dari 40 pasien dengan epistaksis idiopatik. Grup B terdiri dari 40 pasien sebagai kelompok kontrol. Pasien yang digunakan selain alasan lain seperti sakit telinga, sakit kepala, dan pusing. Pasien dengan riwayat trauma hidung, kelainan, penyakit sistemik, gangguan perdarahan, pasien dengan konsumsi aspirin, klopidogrel atau antikoagulan, dan anak-anak dieksklusi dari penelitian. Tidak ada pasien yang tidak ditindak lanjutin. RinoskopiRinoskopi anterior dilakukan dengan menggunakan spekulum hidung, sumber cahaya, dan cermin kepala dengan pemeriksaan sederhana. Untuk rhinoskopi posterior, tongue spatel ditempatkan di tengah pangkal lidah dengan satu tangan, dan pangkal lidah ditekan ke bawah. Sebuah cermin kecil hangat kemudian dimasukkan ke dalam ruang antara langit-langit dan dinding faring posterior lunak untuk memeriksa choana, bagian belakang turbin, garis septum posterior, dan nasofaring, bersama-sama dengan atap dan ostia dari tuba eustachius. Sinoskopi hidung dilakukan dengan menggunakan 1,7 mm endoskopi kaku (30o), Sumber cahaya, kamera, dan memonitor untuk mengevaluasi semua kasus, dan untuk mendeteksi letak, keparahan dan metode pengelolaan epistaksis. Kebanyakan pasien menjalani rhinoskopi anterior dan sinoscopy, sedangkan rhinoskopi posterior hanya digunakan dalam jumlah terbatas pasien.Manajemen epistaksis menggunakan empat metode: pertolongan pertama (termasuk fleksi anterior kepala, kontrol tekanan darah dan penggantian cairan jika diperlukan dan mencubit hidung setelah diberikan tampon dengan xylometazoline, asalkan tekanan darah tidak tinggi), tampon hidung dengan Merocel, elektrokauter, dan ballon hidung.Pengukuran Tekanan DarahPasien diistirahatkan, dan kemudian TD diukur oleh peneliti menggunakan manometer merkuri dalam posisi terlentang. Pengukuran pertama diambil pada presentasi sebelum rhinoskopi; dua lainnya diambil 20 menit dan satu jam setelah control epistaksis; nilai pertama ditolak dan hasil akhir dihitung sebagai rata-rata dari kedua dan nilai ketiga.

Pada minggu berikutnya, ABPM selama 24 jam dengan menggunakan Oscar 2, Suntech Medis, Inc USA. Diagnosis hipertensi dibuat atas dasar Tekanan Darah sistolik 140 mmHg dan / atau tekanan diastolic 90 mmHg atau sedang dalam terapi antihipertensi. Hipertensi dengan 24-jam ambulatory BP didefinisikan ketika tekanan darah sistolik siang rata-rata adalah sama dengan atau lebih besar dari 135 mmHg atau ketika rata-rata siang hari diastolik BP adalah sama dengan atau lebih besar dari 85 mmHg, sesuai Joint National Comittee ke tujuh, European Society of Hypertension dan European Society of Cardiology guidelines for hypertension [15].Pasien ditindaklanjuti selama tiga bulan untuk menilai serangan berulang epistaksis dan pengukuran tekanan darah dalam metode yang sama seperti yang disebutkan sebelumnya. Nilai-nilai BP setelah tiga bulan digunakan untuk analisis statistik sebagai indikator kontrol tekanan drah.Analisis StatistikEntri data dan analisis dilakukan dengan menggunakan software SPSS versi 15. Variabel kontinyu dan kategoris disajikan sebagai rata-rata plus atau standar deviasi dikurangi dan persentase masing-masing. Nilai rata-rata antara kedua kelompok dibandingkan dengan menggunakan t-test. Perbandingan antara kelompok dilakukan dengan uji Chi-square. Koefisien korelasi Pearson digunakan untuk menguji hubungan antara variabel. F-test (One-Way Anova) digunakan untuk membandingkan antara lebih dari dua kelompok. Nilai p 0,05 dianggap signifikan secara statistik.HasilJumlah pasien yang terdaftar 80 pasien dalam penelitian ini dengan mean SD usia 47,86 16,01. Ada 55 laki-laki (68,8%) dan 25 perempuan (31,2%), dan studi termasuk 29 pasien diabetes (36,3%), 32 perokok (40%) dan 23 pasien hipertensi (28,8%). Pasien dibagi menjadi dua kelompok: kelompok epistaksis dengan 40 pasien, dan kelompok kontrol dengan 40 pasien.Tabel 1 menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan antara kedua kelompok mengenai semua parameter yang dinilai termasuk usia, jenis kelamin, diabetes, merokok, BMI, riwayat hipertensi dan durasi dalam tahun. Tabel 2 menunjukkan bahwa pembacaan TD yang sama antara kedua kelompok mengenai BP pada presentasi, ABPM dan BP di tiga bulan. BP pada presentasi tidak signifikan lebih tinggi pada pasien dengan epistaksis dari kelompok kontrol. Hasil pembacaan ABPM diklasifikasikan pasien hipertensi dalam stressinduced (awal yang tinggi dan normal ABPM) hipertensi, bertopeng (awal normal dan tinggi ABPM), sudah ada hipertensi, baru didiagnosis hipertensi dan BP normal. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok pasien dan kontrol mengenai diagnosis akhir hipertensi.Manajemen epistaksis pada pasien kami [15], tampon hidung dengan Merocel [12], elektrokauter [7], dan balon hidung [6].Tabel 3 menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan antara berbagai cara manajemen epistaksis mengenai usia, jenis kelamin, diabetes, merokok, dan riwayat hipertensi. Ada sejumlah signifikan lebih tinggi dari serangan pada pasien dikelola oleh intervensi yang lebih kompleks seperti tampon, elektrokauter dan balon dibandingkan dikelola oleh pertolongan pertama. Tabel 4 menunjukkan signifikasi pada pasien dengan tekanan darah lebih tinggi yang dikelola oleh intervensi yang lebih kompleks seperti tampon, elektrokauter danbalon daripada yang dikelola dengan pertolongan pertama, kecuali pada tekanan darah diastolik.DiskusiHubungan antara epistaksis dan hipertensi masih kontroversial [16]. Penelitian ini dirancang untuk memberikan jawaban apakah epistaksis mungkin merupakan gejala terkait keberadaan mendasari hipertensi arteri, dan untuk menilai efek dari kontrol tekanan darah pada manajemen epistaksis.Penelitian ini melibatkan 80 pasien yang dibagi menjadi dua kelompok; kelompok epistaksis dan kelompok kontrol. Kedua kelompok juga disamakan untuk jenis kelamin, usia, kebiasaan merokok, BMI dan DM. TD pada kedua kelompok berada di kisaran normal tinggi, dan hipertensi awal ditemukan pada 14 pasien dengan epistaksis (35%) dan pada 16 pasien kontrol (40%). Peningkatan tekanan darah pada presentasi mungkin karena ketakutan pasien saat melihat darah [17]. Kikidis et al. [18] menyimpulkan bahwa tekanan darah arteri tinggi selama episode perdarahan hidung tidak bisa dihubungkan dengan penyebab epistaksis karena stres dan kemungkinan fenomena jas putih, tetapi dapat digunakan diagnosis awal dari hipertensi.Pada pasien dengan epistaksis, diagnosis akhir hipertensi dibuat pada 18 pasien (45%), dengan delapan dari mereka tidak menyadari diagnosis ini. Dua pasien yang disajikan dengan tinggi BP akhirnya harus BP normal, sedangkan pada kelompok kontrol, 17 pasien (42,5%) ditemukan memiliki hipertensi, dengan empat dari mereka tidak menyadari penyakit. Dua pasien lain dengan tekanan darah tinggi di awal ditemukan tidak memiliki hipertensi. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. Temuan ini menunjukkan tidak ada hubungan antara epistaksis dan hipertensi.Prevalensi hipertensi pada pasien dengan epistaksis dilaporkan berkisar antara 24% sampai 64% [19]. Theodosis et al. [5] menemukan bahwa diagnosis akhir hipertensi didirikan di 42,9% dari pasien yang dirawat dengan epistaksis dan 28,9% dari kontrol, yang tidak ada perbedaan secara signifikan secara statistik. Also, Nash dan Field [11] menemukan bahwa riwayat hipertensi tercatat di 43,7% dari pasien, di antaranya 40,5% sedang pengobatan antihipertensi. Demikian pula, Page et al. [10] menemukan bahwa 55% dari pasien dengan epistaksis memiliki riwayat hipertensi dibandingkan 48% pada Viducich et al. [20] dan 47% pada Pollice dan Yoder [21].Studi ini menunjukkan bahwa, pada pasien dengan epistaksis, pada akhirnya tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien laki-laki dan perempuan terhadap TD. Selanjutnya, jumlah serangan selama tiga bulan menunjukkan tidak ada korelasi yang signifikan dengan usia, jenis kelamin, BMI, atau merokok. Jumlah serangan secara signifikan lebih tinggi pada pasien hipertensi; dan di samping itu, ada korelasi positif yang sangat signifikan antara jumlah serangan dan TD, ABPM dan TD di tiga bulan. Hal ini menunjukkan bahwa hipertensi yang tidak terkontrol terkait dengan serangan yang lebih epistaksis dan juga epistaksis yang mungkin sulit untuk dikontrol pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol.TD Sistolik yang lebih tinggi secara signifikan membutuhkan intervensi yang lebih kompleks seperti tampon, balon atau kauter dibandingkan pasien yang dikelola dengan pertolongan pertama. Hal ini menunjukkan bahwa hipertensi membuat pengelolaan epistaksis lebih sulit. Tekanan diastolik tidak berbeda secara signifikan. Hasil yang sama ditemukan untuk pembacaan ABPM, kecuali untuk diastolik BP selama 24 jam.Hasil kami sepakat dengan Theodosis et al. [5] yang menemukan bahwa pasien yang dirawat dengan epistaksis memiliki tekanan sistolik tinggi dibandingkan dengan kontrol, tetapi tidak ada perbedaan mengenai diagnosis akhir hipertensi, yang menunjukkan tidak ada hubungan antara epistaksis dan hipertensi. Hasil kami juga sesuai dengan Fuchs et al. [22] yang menemukan hipertensi yang tidak terkait dengan riwayat epistaksis pada masa dewasa. Hasil yang sama diambil oleh Karras et al. [23] dalam populasi 1908 individu. Lubianca Neto et al. [14] tidak menemukan hubungan yang pasti antara tekanan darah dan riwayat epistaksis pada masa dewasa dengan hipertensii.

Yksel et al. [24] menemukan bahwa tidak ada bukti yang cukupuntuk membuktikan hubungan yang signifikan antara hipertensi dan epistaksis. Lima dan Knopfholz [25] melaporkan bahwa epistaksis tidak mungkin menjadi hipertensi emergensi. Gifford dan Orlandi [26] menemukan bahwa kontrol epistaksis mungkin lebih sulit pada pasien dengan hipertensi.

Hasil kami berada di kontras dengan hasil Herkner et al. [27] yang menemukan bahwa pasien dengan epistaksis memiliki tekanan darah yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien kontrol. Isezuo et al. [7] juga menemukan hubungan antara epistaksis dan hipertensi.Kesimpulannya, peneliti tidak menemukan hubungan yang pasti antara epistaksis dan hipertensi. Pada inisial TD yang tinggi dapat dikarenakan oleh stres dan efek jas putih; namun, kami tidak menemukan perbedaan antara pasien dan kelompok kontrol, dan tidak ada perbedaan mengenai pembacaan BP dan diagnosis akhir hipertensi. Semua temuan ini jelas menunjukkan tidak ada hubungan antara epistaksis dan hipertensi.Kami selanjutnya menyimpulkan bahwa terulangnya epistaksis lebih tinggi pada pasien hipertensi, dan TD yang lebih tinggi membuat pengelolaan epistaksis yang lebih kompleks, menunjukkan bahwa epistaksis lebih sulit untuk dikontrol pada pasien hipertensi.Untuk memperbaiki pengetahuan kita, data menilai korelasi antara pembacaan tekanan darah dan pengelolaan epistaksis langka, dan penelitian kami mungkin menjadi yang pertama untuk mengatasi korelasi ini. Keterbatasan penelitian kami mencakup jumlah pasien yang sedikit dan durasi singkat dari tindak lanjut. Sebuah penelitian yang lebih besar dengan lebih lama tindak lanjut diperlukan untuk mengatasi hubungan antara hipertensi dan epistaksis dan apakah ada hubungan sebab dan akibat.

KesimpulanKami menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara hipertensi dan epistaksis, dan epistaksis yang tidak didahului oleh tekanan darah tinggi. Namun, epistaksis lebih sulit dikontrol pada pasien hipertensi. Karena terbatasnya jumlah pasien dan durasi yang singkat dari tindak lanjut, penelitian yang lebih besar diperlukan untuk mengatasi masalah ini.