History Taking dalam Konsultasi MedisI. Tujuan PembelajaranTujuan pelajaran tentang keterampilan ini adalah memungkinkan para siswa untuk menerapkan komunikasi interpersonal selama wawancara dengan pasien dalam history taking, menyelidiki alasan kebanyakan pasien datang, menyelidiki masalah pasien dari pandangan pasien (sakit), dan struktur wawancara untuk memperoleh data sesuai history taking (penyakit / agenda dokter)

II. Gambaran Umum MewawancaraiSalah satu alat paling kritis seorang dokter adalah mempunyai kemampuan untuk mewawancarai secara efektif. Suatu kemahiran wawancara memungkinkan dokter untuk mengumpulkan data yang diperlukan untuk memahami dan memberi pemahaman kepada pasien dan dipenuhi nasihat dokter. Tiap-Tiap wawancara mempunyai tiga komponen utama, semuanya memerlukan keterampilan dan teknik khusus: pembukaan, wawancara yang utama, dan penutup.Tiap-Tiap wawancara mempunyai dua tujuan teknis utama: pengenalan menyangkut faktor penentu perilaku psikologis dan penggolongan gejala. Penetapan hubungan menjadi langkah pertama dari suatu wawancara, dan pewawancara sering menggunakan respon empatinya untuk memudahkan pengembangan hubungan. Othmer dan Othmer menggambarkan pengembangan hubungan mencakup enam strategi:1. Letakkanlah pasien dan pewawancara pada tempat yang tenang2. Temukanlah sakit dan pernyataan rasa kasihan 3. Evaluasilah pengertian yang mendalam pasien dan menjadi suatu petunjuk4. Mempertunjukkan keahlian5. Penetapan otoritas sebagai dokter dan terapis6. Jagalah keseimbangan peran empatiPenetapan hubungan juga tergantung pada pemahaman dasar seperti faktor hubungan interpersonal yang kompleks sebagai pemindahan dan menjawab pemindahan. Pemindahan biasanya digambarkan sebagai satuan harapan, kepercayaan, dan tanggapan emosional seorang pasien yang membawa kepada hubungan docter-pasien. Menjawab pemindahan boleh mengambil format perasaan negatif meski mengganggu hubungan dokter-pasien, tetapi mungkin juga meliputi hal positif yang tak seimbang, ideal, atau reaksi kritikan.

III. Gambaran Pertemuan Ke Pasiena. Memulai wawancaraDokter perlu pada awalnya meyakinkan bahwa dia mengetahui nama pasien dan pasien itu mengetahui nama dokter. Dokter perlu memperkenalkan dirinya ke orang-orang lain yang hadir dengan pasien. Pasien punya hak untuk mengetahui posisi dan status profesional dari para orang dilibatkan dalam pelayan terhadap dirinya.

b. Pertanyaan PembukaPengenalan dan penilaian awal lainnya telah dibuat, suatu komentar pembukaan yang sesuai dan bermanfaat adalah, " Dapatkah kamu ceritakan tentang gangguan yang membawa kamu kemari hari ini?" atau " Ceritakan tentang permasalahan yang tengah kamu hadapi". MeniIkuti komentarnya, satu atau dua detik kemudian, " Apakah ada masalah lain yang kamu hadapi?" sering menimbulkan informasi lebih lanjut bahwa pasien segan untuk memberi tahu pada awalnya. Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien ingin dokter tertarik akan tatap muka sebanyak pasien ingin katakan.Jika seorang pasien telah dirujuk oleh dokter yang lain untuk konsultasi, keterangan awal dapat menunjukkan bahwa dokter konsultan telah mengetahui tentang masalah pasien. Sebagai contoh doktor konsultan boleh katakan, " Doktermu telah menceritakan kepadaku tentang sesuatu yang telah mengganggu kamu, tetapi Aku akan senang mendengar dari kamu melalui kata-katamu tentang apa sedang mengganggu kamu."

c. Menyesuaikan WawancaraDi dalam wawancara yang sesuai dokter menemukan secara detil apa yang sedang mengganggu pasien. Dokter harus melakukannya dalam suatu jalan/cara sistematis yang memudahkan identifikasi dari permasalahan yang relevan dalam konteks terus-menerus empati dengan pasien.

d. Isi Lawan ProsesIsi dari suatu wawancara secara harafiah apa yang dikatakan antara doktor dan pasien: topik diskusi dan pokok materi. Proses dari wawancara adalah apa yang terjadi secara nonverbal antara pasien dan doktor: apa yang sedang terjadi di dalam wawancara.

e. RefleksiTujuan refleksi adalah dua: (1) untuk meyakinkan dokter bahwa ia telah pahami apa yang pasien sedang berusaha untuk katakan dan (2) untuk membiarkan pasien mengetahui bahwa dokter sedang merasa apa yang sedang dia katakan.

f. FasilitasiDoktor membantu pasien melanjutkan wawancara dengan member isyarat secara nonverbal dan verbal yang mendorong pasien untuk melanjutkan berbicara. Menganggukkan kepala, bersandar ke depan, dan perkataan, " Ya, dan kemudian.?" atau " Uh-Uh, terus-kan" merupakan contoh fasilitasi.

g. KonfrontasiTeknik konfrontasi dimaksud untuk menyampaikan kepada seseorang pasien bahwa terkadang doktor berpikir pasien tidak memperhatikan, kehilangan, atau dalam beberapa cara menyangkal. Konfrontasi harus dilakukan dengan suatu cara mahir yang sedemikian rupa sehingga pasien tidaklah dipaksa untuk bertahan dan bermusuhan. Konfrontasi dimaksud untuk membantu bertatap muka dengan pasien.

h. KlarifikasiDalam klarifikasi, doktor berusaha untuk mendapatkan detail dari pasien tentang apa yang pasien katakan.

i. InterpretasiInterpretasi di atas konfrontasi. Di sini kamu membuat suatu kesimpulan, dibanding pengamatan sederhana.

j. Summarizing

k. Concluding the interviewDoktor perlu berterima kasih pada pasien karena telah berbagi informasi yang perlu dan membiarkan pasien mengetahui bahwa informasi yang disampaikannya telah penolong dalam menjelaskan langkah-langkah yang berikutnya.

IV. The Content Of A Comprehensive Historya. Teknik wawancara yang tepatTenaga ahli dalam mewawancarai setuju bahwa wawancara yang ideal adalah saat di mana wawancara dimulai dengan meluaskan pertanyaan pembuka, lanjut dengan menjadi spesifik, dan menutup dengan pertanyaan langsung yang rinci.Bagian awal dari wawancara biasanya lebih pada pembukaan.Lalu banyak pertanyaan penutup, terutama pada awal bagian dari suatu wawancara, dapat memastikan suatu pembatasan menyangkut tanggapan pasien.Pertanyaan penutup ditunjukkan untuk mengefektifkan dalam penimbulan informasi tentang ketidakhadiran gejala tertentu ( sebagai contoh, tentang indera pendengar, halusinasi, dan ide bunuh diri).Pertanyaan penutup dilakukan untuk bisa mengefektifkan dalam menaksir faktor seperti frekwensi, kekejaman, dan durasi gejala.

b. History Secara LuasMateri dalam suatu history secara luas yang dibedakan menurut umur/zaman pasien, jenis kelamin, dan penyakit, dengan keahlian khusus dokter dan waktu yang tersedia, dan dengan tujuan dari kunjungan.Pasien Dewasa Tanggal HistoryMengidentifikasi Data, termasuk umur, jenis kelamin, ras, dan tempat kelahiran, status perkawinan, jabatan, dan barangkali agama.Sumber Rujukan, Bila adaSumber History, seperti pasien, sanak keluarga, seorang teman, catatan mengenai kesehatan pasien, atau surat rujukan.Keandalan, Jika relevanKeluhan Umum, Jika mungkin dalam kata-kata pasien ("Perutku sakit dan aku merasakan kesakitan")Penampakan Penyakit. Ini adalah suatu tanggungjawab naratif menurut urutan waktu menyangkut permasalahan di mana pasien sedang memerlukan perawatan. Juga perlu meliputi permulaan masalah, waktu, tempat atau keadaan di mana penyakit timbul.Manifestasinya dan Perawatannya. Gejala utama kemudian harus diuraikan dalam kaitannya dengan (1) lokasi, (2) kualitas, (3) kuantitas Sakit, (4) Pemilihan waktu

c. History Masa LaluStatus Kesehatan Umum; perasaan pasien saat itu.Penyakit masa kanak-kanak, seperti campak, rubella, penyakit gondok, batuk rejan, cacar air, demam rematik, demam berdarah, penyakit lumpuh.

d. Penyakit DewasaMacam-macam penyakit psikiatrisPerawatanOpname, belum diuraikanStatus kesehatan sekarang, walaupun beberapa variabel mengelompokkannya dalam kejadian masa lampau seperti halnya sekarang, mereka semua mempunyai potensi berdampak pada pada kesehatan sekarang dan intervensi kemungkinan kesehatan terkait.AlergiImuniasi, seperti tetanus, pertussis, dipteri, polio, campak, rubella, penyakit gondok, influensa, hepatitis B, dan Hemophilus influensa tipe B.Screening Test yang sesuai kepada umur pasien, seperti hematocrits, urinalyses, tuberculin test, pap smear, mammograms, alat untuk accult darah, dan cholesterol test, bersama-sama dengan hasil dan data yang dihasilkan.Resiko Lingkungan, mencakup mereka di rumah, sekolah, dan tempat pekerjaan.Penggunaan Standar Keselamatan, seperti ikat pinggang di pesawat dan metoda lain berhubungan dengan resiko spesifik.Latihan dan HobiTidur Pola, mencakup waktu orang pergi tidur dan bangun, siang hari tidur sebentar, dan ataupun berbagai kesulitan dalam tidur atau tetap tertidur.Diet, mencakup semua makanan yang masuk dalam kurun waktu 24 jam, dan ataupun pembatasan aturan makan. Spesifikkan dalam pertanyaanmu. " Kemarin, sebagai contoh. Permulaan dari ketika kamu bangun, apa yang telah kamu makan atau minum dahulu? kemudian apa? dan kemudian?" tanya secara rinci sekitar kopi, teh, minuman bercola, dan hidangan lain yang berisi kafein.Pengobatan sekarang, mencakup pengobatan rumah, obat tanpa resep, dan pengobatan dari keluarga para teman. Ketika suatu pasien Nampak akan mengambil satu atau lebih pengobatan, mensurvei 24 jam secara detail. "Mari kita lihat kemarin. Permulaan dari ketika kamu bangun, pengobatan apa yang kamu ambil? Berapa banyak? Seberapa sering dalam sehari anda konsumsi? Apa yang kamu dapatkan? Apa ada pengobatan lainnya.Tembakau, mencakup jenis, jumlah, dan jangka waktu menggunakan, misalnya rokok, suatu kemasan satu hari untuk 12 tahun.Alkohol, Obat, dan Substansi lain. Metoda pemeriksaan yang diusulkanHistory Keluarga, kesehatan dan umur, atau umur dan penyebab kematian, dari tiap anggota keluarga (yaitu orang tua, saudara kandung, pasangan, dan anak-anak). Data pada atas kakek dan nenek terhadap cucu dapat juga bermanfaat. Kejadian di dalam keluarga tentang segala kondisi berikut: diabetes, tuberculosis, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, stroke, penyakit ginjal, kanker, arthritis, anemia, sakit kepala, epilepsi. Mental illness Ataupun gejala seperti itu dari pasien.Psychososial History, Ini adalah suatu garis besar tentang uraian naratif deskriptif yang penting dan relevan dengan informasi tentang pasien sebagai manusia:Situasi Rumah dan Penghuninya. "yang tinggal di rumah dengan kamu? Ceritakanlah sedikit mengenai mereka dan tentang temanmu".Kehidupan Sehari-Hari, dari waktu timbul ke waktu tidur. " apa kegemaran khusus tiap hari? Apa yang kamu lakukan dulu? Berikutnya?"Pengalaman Penting, mencakup cara asuh, pendidikan yang diterima di sekolah, dinas militer, history pekerjaan, situasi finansial, perkawinan, rekreasi, dan pengunduran diri.Kepercayaan religius relevan ke persepsi kesehatan, penyakit, dan perawatan. Pandangan pasien pada saat ini dan pandangan untuk masa depan.

e. Pertimbangan SistemUmum. Berat umum, perubahan berat terbaru, kelemahan, kelelahan, demam.Kulit. Ruam, gumpalan, sakit, menimbulkan rasa gatal, kekeringan, warna berubah, berubah pada rambut dan kuku.Kepala. Sakit kepala, luka kepala.Mata. Penglihatan, kacamata atau lensa kontak, berlangsung pengujian mata, sakit, merah, penglihatan ganda, glaukoma, katarak.Telinga. Pendengaran, tinnitus, rasa pusing, sakit telinga, infeksi, kotoran.Hidung dan sinus.frekuensi dingin; bunyi sengau kekakuan, kotoran, atau menimbulkan rasa gatal; demam karena alergi jerami, mimisan, gangguan sinus.Mulut dan kerongkongan. Kondisi gigi dan gusi, pendarahan gusi, tes gigi, sakit pada lidah, sakit pada kerongkongan, parau.Leher. Di dalam leher, " pembengkakan kelenjar" Goiter, menambah kekakuan pada leher.Payudara, Bengkak, sakit, kotoran puting susu, pemeriksaan sendir.Pernapasan. terjepit, dahak (warna, kwantitas), hemoptysis, mencuit-cuit, sakit asma, bronkitis, penyakit paru-paru, radang paru paru, tubercullosis, radang selaput dada, radiasi sinar X pada dada.Jantung. Gangguan jantung, tekanan darah tinggi, demam rematik, jantung murmur, sakit dada, parpitation; dyspnea, orthopnea, paroxysmal dispnea pada malam hari, edema, electrocardiogram yang lampau atau test jantung.Gastrointestinal. Gangguan menelan, rasa panas dalam perut, selera, nausea, memuntahkan, regurgitation, muntah darah, kesukaran mencerna. Frekwensi pergerakan bowel, ukuran dan warna tinja, wasir, constipasi, diare. Nyeri abdominal, ketidak toleranan makanan, berlebihan bersendawa atau tengah lewat gas. Jaundice, gangguan hati-gallbladder, radang hati.Urinary. Frekwensi urinasi, polyuria, nocturia, buining atau sakit saat urinari, hematuria, urgensi, mengurangi kaliber kekuatan arus uricary, hesitancy, incontinence; infeksi urinari, batu.GenitoreproductivePria. Hernia, sakit atau luka pada penis, testicular sakit atau terdapat massa, sejarah penyakit kelamin dan perawatan mereka. Kepentingan seksual, fungsi, kepuasan, dan permasalahan; orientasi seksual jika relevan.Wanita. Umur menarche; keteraturan, frekwensi, dan janga waktu periode; jumlah pendarahan, berdarah antara periode atau setelah berhubungan, periode berlangsungnya haid; dysmenorrhea, tekanan premenstrual; umur menopause, gejala menopausal, pendarahan postmenopausal. Timbul rasa gatal, sakit, bengkak, penyakit kelamin dan perawatan. Jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah pengguguran (secara spontan dan induksi); kesulitan kehamilan; metode pembatasan kelahiran, perhatian seksual, fungsi, kepuasan; ataupun permasalahan, mencakup duspareunia.Vaskuler Tepi. Claudication sebentar-sebentar, kram kaki, varicose veints, thrombophlebitus.

A. Selidiki Alasan PertemuanKeterangan umum:Selama eksplorasi alasan petemuan, pasien diminta memberitahu tentang alasan berkunjung; gejala dan/atau komplain; atribut dan pengaruh emosional terhadap komplain; cara coping dengan masalah ini dalam berinteraksi dengan kepentingan lainnya. Dokter berusaha mendapatkan informasi tentang komplain dan/atau gejala dalam tubuh pasien dari referensi. Ini mengharuskan dokter bersikap memfasilitasi dan mendengarkan dengan bertanya pada pembukaan.1. Tanyakan alasan pertemuan2. Selidiki dampak emosional dari keluhan3. Minta pada pasien untuk menjelaskan mengapa ia mengemukakan masalah ini pada saat ini4. Minta pasien untuk memberi pendapatnya pada apa menjadi penyebab dari masalahnya5. Bagaimana masalah atau keluhannya dibahas di dalam keluarganya6. Minta pasien untuk menyatakan bantuan apa yang diinginkannya7. Bagaimana usaha pasien untuk mencoba memecahkan masalahnya sendiri8. Selidiki pengarung complain pada kehidupan keseharian

B. Strukrut WawancaraKeterangan Umum:Dalam skala struktur wawancara adalah mengusut bagaimana tahap membedakan suatu awal hubungan konsultasi. Sejak studi utama telah mengungkapkan bahwa keandalan skala ini merosot ketika langkah-langkah diikuti dengan kesenjangan dan kerancuan, observer harus member penilaian instruksi secara harfiah. Pasien mempunyai hak untuk mengetahui posisi dan status professional orang-orang yang berhubungan dengan pelayanan terhadapnya. 9. Perkenalkan diri pada awal wawancara dan klarifikasi hubungan fungsional dengan pasien10. Simpulkan explorasi dari alasan untuk pertemuan dengan satu ringkasan11. Simpulkan "history-taking" dengan suatu tujuan hasil utama12. Selidiki alasan untuk pertemuan sebelum history-taking13. Menyudahi explorasi dari alasan pertemuan dan history-taking cukup sebelum diberi solusi.

C. Skills InterpersonalKeterangan Umum:Sesi ini adalah penilaian pada 3 poin skala : ya biasa saja tidakPerluasan dari skala menyediakan kesempatan dalam memberi suatu penilaian yang kualitatif tentang keterampilan interpersonal dokter14. Fasilitasi wawancara15. Refleksikan emosi dengan baik16. Bereaksi dengan baik terhadap emosi secara langsung kepada dia sebagai dokter17. Tanyakan pasien tentang perasaannya selama wawancara18. Tempatkan pasien pada tempat yang tenang jika perlu19. Tetapkan langkah dengan baik selama wawancara20. Perilaku non-verbal dokter sejalan dengan perilaku verbalya21. Membuat kontak mata dengan pasien.

D. History TakingKeterangan Umum:Dalam sesi wawancara, dokter menyelidiki komplain utama menurut kondisi medisnya. Pertanyaan ini sering ditutupi dengan karakter dalam menyediakan kebutuhan informasi yang tepat untuk diagnose dokter dan proses memecahkan masalaha. Complain utama22. Meminta pasien untuk mendeskripsikan komplainnyab. History sekarang23. Selidiki intensitas komplain24. Tanyakan tentang lokasi komplain25. Tanyakan tentang perubahan/pemancaran komplain26. Tanyakan tentang bagian komplain selama sehari27. Tanyakan tentang history komplain28. Tanyakan tentang faktor atau situasi yang memicu komplain29. Tanyakan tentang faktor atau situasi yang meningkatkan komplain 30. Tanyakan tentang faktor atau situasi yang mempertahankan komplain 31. Tanyakan tentang factor atau situasi yang menurunkan dan/atau menghilangkan komplain 32. Tanyakan tentang masalah yang menyertai komplain33. Selidiki penambahan komplain34. Selidiki determinasi somatik dan psychology komplain 35. Selidiki kualitas hubungan dengan keluarga/kelompok primer36. Selidiki fungsi professional sekarang37. Selidiki fungsi selama waktu luang38. Selidiki faktor resiko dan luka pada biography pasien c. History masa lampau39. Tanyakan tentang penyakit an masalah kesehatan mental pada masa lampau40. Tanyakan tentang pengobatan professional dan efeknya pada masa lampau41. Tanyakan tentang konsultasi professional lainnyad. History keluarga42. Tanyakan tentang pe-(salah)gunaan obat dan substansi lain43. Tanyakan tentang hereditas atau aspek keluarga/lingkungan terhadap komplain44. Tinjau kembali sitem persinggungan terhadap komplain utama.

E. Skills komunikatif Keterangan UmumSesi ini adalah penilaian pada 3 poin skala : ya biasa saja tidakPerluasan dari skala menyediakan kesempatan dalam memberi suatu penilaian yang kualitatif tentang keterampilan interpersonal dokter45. Gunakan pertanyaan penutup dengan baik46. Nyatakan pada situasi yang tepat47. Buat ringkasan yang tepat48. Beri informasi dalam jumlah sedikit49. Pastikan apakah pasien mengerti informasi terseut50. Buat, bila perlu, konfrontasi yang tepat