HIPOTERMI

Definisi Hipotermi pada Bayi Baru Lahir

Hipotermi pada bayi baru lahir adalah suatu keadaan dimana bayi baru lahir memiliki

suhu tubuh dibawah 36,5 oC pada pengukuran di aksila, dengan klasifikasi yakni hipotermi

ringan 36-36.5 oC), hipotermi sedang 32-36 oC, dan hipotermi berat dibawah 32 oC.

Bayi yang lahir preterm memiliki predisposisi untuk terjadinya kehilangan panas

karena mereka memiliki lemak subkutan yang lebih sedikit, tingginya rasio permukaan tubuh

terhadap berat badan dan kurangnya glikogen serta lemak coklat yang tersimpan. Namun,

secara fisiologis, bayi memiliki postur hipotonik (seperti katak) yang menyebabkan proporsi

kulit terpapar area dingin lebih berkurang.

Mekanisme Hipotermi pada Bayi Baru Lahir

Gambar 1. Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir.

Konduksi

Yaitu perpindahan panas yang terjadi sebagai akibat perbedaan suhu antara kedua obyek.

Kehilangan panas terjadi saat kontak langsung antara kulit bayi baru lahir dengan permukaan

yang lebih dingin. Sumber kehilangan panas terjadi pada bayi baru lahir yang berada pada

permukaan atau alas dingin, seperti pada waktu proses penimbangan3. Konduksi ini juga

dapat terjadi bila bayi baru lahir memakai selimut yang dingin atau pakaian yang basah. Akan

tetapi, jumlah panas yang hilang pada bayi baru lahir akibat konduksi ini cenderung sedikit

dan dapat diabaikan.

1

Konveksi

Konveksi merupakan transfer panas yang terjadi secara sederhana dari selisih suhu antara

permukaan kulit bayi dan aliran udara yang dingin di permukaan tubuh bayi sehingga sangat

ditentukan oleh perbedaan suhu antara udara dan bayi. Kehilangan panas secara konveksi ini

juga bergantung pada kecepatan udara sekitar. Semakin cepat udara yang melewati

permukaan tubuh bayi, maka penyekat antara bayi dan udara akan hilang sehingga

kehilangan panas akan meningkat.4 Sumber kehilangan panas disini dapat berupa inkubator

dengan jendela yang terbuka, ruangan perawatan yang dingin dan pada waktu proses

transportasi bayi baru lahir ke rumah sakit.

Radiasi

Radiasi adalah proses perpindahan panas dari suatu objek panas ke objek dingin yang ada di

sekitar, misalnya dari bayi dengan suhu yang hangat dikelilingi suhu lingkungan yang lebih

dingin. Sumber kehilangan panas dapat berupa suhu lingkungan yang dingin atau suhu

inkubator yang dingin atau bayi yang telanjang dalam kamar bersalin saat baru lahir dan

langsung terpapar ruangan dingin.

Evaporasi

Saat air menguap dari tubuh bayi, panas juga ikut terbuang. Setiap ml air yang menguap akan

membawa 560 kalori panas. Dalam kondisi normal, evaporasi pada bayi aterm terjadi

sebanyak seperempat bagian dari keseluruhan produksi panas saat istirahat. Evaporasi ini

mencakup yang keluar melalui saluran nafas dan difusi pasif air melalui epidermis

(transepidermal water loss/TEWL). Bayi prematur memiliki TEWL yang lebih besar

daripada bayi aterm, sekitar 6 kali per unit area permukaan kulit pada bayi preterm usia 26

minggu. Hal ini terjadi karena kulit bayi preterm yang tipis dan resistensi yang kurang.

Evaporasi juga dapat meningkat melalui alat pemanas dan fototerapi secara tidak

langsung, melalui peningkatan suhu permukaan, kecepatan aliran udara dan kelembaban lokal

yang rendah, sehingga pemakaian alat pemanas dan fototerapi ini perlu dibarengi dengan

pencegahan tertentu misalnya dengan pemakaian selimut plastik atau lembaran plastik bening

yang akan mengurangi TEWL hingga 75 % .

2

Tabel 1. Klasifikasi Hipotermi

Anamnesis Pemeriksaan Klasifikasi

Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah

Waktu timbulnya kurang dari 2 hari

Suhu tubuh 32-36,4°C Gangguan nafas Denyut jantung < 100

kali /menit Malas minum Letargi

Hipotermi sedang

Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah.

Waktu timbulnya kurang dari 2 hari

Suhu tubuh < 32°C Tanda hipotermia sedang Kulit teraba keras Nafas pelan dan dalam

Hipotermi berat

Tatalaksana Hipotermi

Berdasarkan klasifikasinya, tatalaksana hipotermi dapat dijelaskan sebagai berikut :

A. Hipotermi berat

1. Segera hangatkan bayi di bawah pemancar panas yang telah dinyalakan sebelumnya, bila

mungkin. Gunakan inkubator atau ruangan hangat, bila perlu.

2. Ganti baju yang dingin dan basah bila perlu. Beri pakaian yang hangat, pakai topi dan

selimut dengan selimut hangat.

3. Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi sering diubah.

4. Bila bayi dengan gangguan nafas (frekuensi nafas lebih dari 60 atau kurang dari 30

kali/menit, tarikan dinding dada, merintih saat ekspirasi ), lakukan manajemen gangguan

nafas.

5. Pasang jalur IV dan beri cairan IV sesuai dengan dosis rumatan, dan infus tetap

terpasang di bawah pemancar panas, untuk menghangatkan cairan

6. Periksa kadar glukosa darah, bila kadar glukosa darah kurang dari 45 mg/dl, tangani

hipoglikemi.

7. Nilai tanda kegawatan bayi (misalnya gangguan nafas, kejang atau tidak sadar) setiap

jam dan nilai juga kemampuan minum setiap 4 jam sampai suhu tubuh kembali dalam

batas normal.

8. Ambil sampel darah dan beri antibiotik sesuai dengan yang disebutkan dalam

penanganan kemungkinan besar sepsis.

3

9. Anjurkan ibu menyusui segera setelah bayi siap :

Bila bayi tidak dapat menyusu, beri ASI peras dengan menggunakan salah satu

alternatif cara pemberian minum

Bila bayi tidak dapat menyusu sama sekali, pasang pipa lambung dan beri ASI peras

begitu suhu bayi mencapai 35°C.

10. Periksa suhu tubuh bayi setiap jam. Bila suhu naik paling tidak 0,5°C/jam, berarti upaya

menghangatkan berhasil, kemudian lanjutkan dengan memeriksa suhu bayi setiap 2 jam.

11. Periksa juga suhu alat yang dipakai untuk menghangatkan dan suhu ruangan setiap jam.

12. Setelah suhu bayi normal :

Lakukan perawatan lanjutan untuk bayi

Pantau bayi selama 12 jam kemudian dan ukur suhunya setiap 3 jam.

13. Pantau bayi selama 24 jam setelah penghentian antibiotika. Bila suhu bayi tetap dalam

batas normal dan bayi minum dengan baik dan tidak ada masalah lain yang memerlukan

perawatan di rumah sakit, bayi dapat dipulangkan dan nasehati ibu bagaimana cara

menjaga agar bayi tetap hangat selama di rumah.

B. Hipotermi sedang

1. Ganti pakaian yang dingin atau basah dengan pakaian yang hangat, memkai topi dan

selimuti dengan selimut hangat.

2. Bila ada ibu / pengganti ibu, anjurkan menghangatkan bayi dengan melakukan kontak

kulit dengan kulit atau perawatan bayi lekat (Kangaroo Mother Care)

3. Bila ibu tidak ada :

Hangatkan kembali bayi dengan menggunakan alat pemancar panas, gunakan

inkubator dan ruangan hangat, bila perlu

Periksa suhu alat dan suhu ruangan, beri ASI peras dengan menggunakan salah satu

alternatif cara pemberian minum dan sesuaikan pengatur suhu.

Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi lebih sering diubah.

4. Anjurkan ibu untuk menyusui lebih sering. Bila bayi tidak dapat menyusu, berikan ASI

peras menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum.

5. Mintalah ibu untuk mengamati tanda kegawatan (misalnya gangguan nafas, kejang, tidak

sadar) dan segera mencari pertolongan bila terjadi hal tersebut.

6. Periksa kadar glukosa darah, bila <45 mg/dl, tangani hipoglikemia.

7. Nilai tanda kegawatan, misalnya gangguan nafas, bila ada tangani gangguan nafasnya

4

8. Periksa suhu tubuh bayi setiap jam, bila suhu naik minimal 0,5°C/jam, berarti usaha

mengahangatkan berhasil, lanjutkan memeriksa suhu tiap 2 jam.

9. Bila suhu tidak naik, atau naik terlalu pelan, kurang 0,5°c/jam, cari tanda sepsis.

10. Setelah suhu tubuh normal :

Lakukan perawatan lanjutan

Pantau bayi selama 12 jam berikutnya, periksa suhu tiap 3 jam.

11. Bila suhu tetap dalam batas normal dan bayi dapat minum dengan baik serta tidak ada

masalah lain yang memerlukan perawatan di rumah sakit, bayi dapat dipulangkan.

Nasihati ibu cara menghangatkan bayi di rumah.

TERAPI DENGAN INKUBATOR5

Inkubator biasanya digunakan pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1800 gram.

Inkubator tertutup akan memberikan panas secara konveksi. Oleh karena itu, inkubator ini

tidak mencegah kehilangan panas secara radiasi kecuali bila inkubator ini dilengkapi dengan

dua lapis dinding. Demikian pula, kehilangan panas secara evaporasi dapat dikompensasi jika

kelembapan ditambahkan ke dalam inkubator. Kelemahan inkubator tertutup ini adalah

sulitnya memantau bayi yang sakit dan sulit dalam melaksanakan beberapa prosedur.

Perubahan suhu tubuh yang dihubungkan dengan sepsis dapat diatasi melalui sistem kontrol

otomatis dari inkubator tertutup. Seorang bayi dapat dilepaskan dari inkubator bila suhu

tubuhnya dapat dijaga pada suhu lingkungan < 30,0°C (biasanya bila berat badannya

mencapai 1600-1800 gram). Inkubator tertutup dapat mengatur suhu lingkungan netral

dengan menggunakan satu dari perlengkapan dibawah ini :

a. Servocontrolled skin probe yang mencapai bagian perut bayi. Jika suhu tubuh turun,

maka panas akan ditambahkan. Jika target suhu kulit telah tercapai, maka unit

pengangat akan mati secara otomatis. Kelemahan dari alat ini adalah, dapat terjadi

panas yang berebihan bila sensor rusak.

b. Perlengkapan kontrol suhu udara. Dengan alat ini, suhu udara di dalam inkubator

dapat naik atau turun bergantung pada hasil pengukuran suhu bayi. Penggunaan cara

ini membutuhkan perhatian yang cukup dan biasanya digunakan pada bayi yang

sudah tua.

c. Probe suhu udara. Probe ini tergantung di dalam inkubator di dekat bayi dan

mengatur suhu udara agar tetap konstan.

5

Cara pemakaian :

a. Menggunakan servocontrol, dengan pengaturan suhu untuk kulit perut 36,0-36,5°C.

b. Penggunaan inkubator dengan dua lapis dinding, bila memungkinkan.

c. Tutup kepala bayi dengan topi.

d. Jaga kelembapan pada level ≥40-50%. Kelembapan yang berlebihan dan pakaian yang

basah dapat memicu terjadinya kehilangan panas yang berlebihan dan pengumpulan

cairan yang dapat memungkinkan terjadinya infeksi.

e. Jaga suhu ventilator pada suhu ≥34,0-35,0°C.

f. Letakkan matras penghangat di bawah tubuh bayi yang memiliki suhu bervariasi antara

35,0-38,0°C. Untuk perlindungan, suhu dapat diatur antara 35,0 dan 36,0°C. Untuk

menghangatkan bayi yang hipotermi, suhu dapat diatur mencapai 37,0 dan 38,0°C.

TERAPI DENGAN PEMANAS

Terapi dengan pemanas digunakan untuk bayi yang sangat tidak stabil atau selama

pelaksanaan suatu prosedur medis. Panas dihasilkan dari proses radiasi sehingga tidak

mencegah kehilangan panas secara konveksi dan evaporasi. Suhu dapat diatur dalam sebuah

“servomode” dan “nonservomode”( disebut juga tipe manual). Bila digunakan pemanas tipe

manual, bayi harus diamati secara lebih hati-hati untuk menghindari panas yang berlebihan.

Pemanas ini digunakan dalam waktu yang terbatas seperti dalam ruang persalinan.

Kehilangan air yang tak disadari dapat terjadi ekstrim pada bayi dengan berat badan lahir

sangat rendah ( mencapai 7 ml/kg/jam). Penutupan kulit dengan bahan semipermeabel dapat

membantu mengurangai kehilangan air transepidermal (TEWL) yang tak disadari.

Cara pengaturan pemanas

1. Pengaturan suhu pada bayi yang sehat ( berat badan > 2500 gram) :

a. Tempatkan bayi di bawah pancaran penghangat segera setelah persalinan.

b. Keringkan bayi dengan segera untuk mencegah kehilangan panas secara evaporasi

c. Tutup kepala bayi dengan penutup kepala atau topi.

d. Letakkan bayi dan tutup dengan selimut di tempat tidur bayi

2. Pengaturan suhu pada bayi yang sakit :

Sama dengan pengaturan suhu pada bayi yang sehat, kecuali letakkan bayi dibawah

pancaran penghangat dengan temperature servoregulation.

6

3. Pengaturan suhu pada bayi prematur (berat badan 1000-2500 gram)

a. Untuk bayi dengan berat badan 1800-2500 gram tanpa masalah medis, penggunaan

selimut, topi dan tempat penyimpanan biasanya cukup.

b. Untuk bayi dengan berat badan 1000-1800 gram dan sehat dapat ditempatkan di

inkubator dengan servokontrol. Sedangkan bayi yang sakit dapat ditempatkan di bawah

pancaran penghangat dengan servokontrol.

4. Pengaturan suhu pada bayi dengan berat badan kurang dari 1000 gram.

Di dalam ruang persalinan, kehilangan panas secara evaporasi dapat terjadi segera setelah

persalinan. Karena itu pengeringan secara cepat pada bayi merupakan hal yang sangat

penting dalam tatalaksana pada bayi berat badan lahir rendah. Pendekatan yang berbeda

dan lebih efisien adalah dengan ditemukannya selimut dari polietilen yang dapat dipakai

menutupi bahu sampai kaki tanpa pengeringan segera setelah proses persalinan. Di tempat

perawatan, dapat digunakan pemanas ataupun inkubator, tergantung mana yang lebih

disukai.

7

Pencegahan Hipotermi dengan 10 Langkah Proteksi Termal

Sepuluh langkah proteksi termal adalah serangkaian tindakan yang dilakukan pada bayi baru

lahir dengan tujuan untuk menghindarkan terjadinya stress hipotermi maupun hipertermi,

serta menjaga suhu tubuh bayi tetap berada dalam keadaan normal yaitu antara 36,5-37,5°C.

Langkah ke 1 : Ruang melahirkan yang hangat

Selain bersih, ruang bersalin tempat ibu melahirkan harus cukup hangat dengan suhu antara

25-28°C serta bebas dari aliran arus udara melalui jendela, pintu ataupun kipas angin. Selain

itu, sarana resusitasi lengkap yang diperlukan untuk pertolongan bayi baru lahir sudah

disiapkan serta harus dihadiri paling tidak 1 orang tenaga terlatih dalam resusitasi bayi baru

lahir sebagai penanggung jawab pada perawatannya.

Langkah ke 2 : Pengeringan segera

Segera setelah lahir, keringkan kepala dan tubuhnya dan segera ganti kain yang basah dengan

kain yang hangat dan kering. Kemudian letakkan di permukaan yang hangat seperti dada atau

perut ibunya atau segera dibungkus dengan pakaian hangat. Kesalahan yang sering dilakukan

adalah konsentrasi penolong kelahiran terutama pada oksigenasi dan tindakan pompa jantung

pada waktu resusitasi sehingga melupakan kontrol terhadap paparan dingin yang

kemungkinan besar terjadi segera setelah bayi dilahirkan.

Langkah ke 3 : Kontak kulit dengan kulit

Kontak kulit dengan kulit adalah cara yang sangat efektif untuk mencegah hilangnya panas

pada bayi baru lahir, baik pada bayi aterm maupun preterm. Dada atau perut ibu, merupakan

tempat yang sangat ideal bagi bayi baru lahir untuk mendapatkan suhu lingkungan yang tepat.

Kontak kulit dengan kulit adalah suatu bentuk sentuhan yang dapat menstimulasi saraf-saraf

yang tidak bermielin pada bayi (ujung saraf C). Nantinya sensasi sentuhan pada saraf ini akan

mengaktivasi korteks insular pada sistem limbik di otak sehingga dilepaskan neuropeptida

seperti kolesistokinin dan opioid yang akan menyebabkan vasodilatasi kulit. Sentuhan ini

juga akan menstimulasi aksis pituitari-tiroid yang akan meningkatkan metabolisme serta suhu

kulit ibu dan bayi. Selanjutnya, kalsitonin lokal dan hormon pelepas kortikotropin kutan

diaktifkan sehingga suhu akan meningkat dan bayi beserta ibu menjadi lebih hangat.

Apabila oleh karena sesuatu hal tidak memungkinkan pelekatan bayi ke dada atau ke perut

ibunya, maka bayi yang telah dibungkus dengan kain hangat dapat diletakkan dalam dekapan

lengan ibunya. Metode perawatan kontak kulit dengan kulit dalam perawatan bayi

selanjutnya sangat dianjurkan khususnya untuk bayi-bayi kecil. Dari beberapa penelitian

8

dilaporkan adanya penurunan secara bermakna angka kesakitan dan angka kematian bayi-

bayi kecil.

Langkah ke 4 ; Pemberian ASI

Pemberian ASI sesegera mungkin sangat dianjurkan dalam jam-jam pertama kehidupan bayi

baru lahir. Pemberian ASI secara dini dan dalam jumlah yang mencukupi akan sangat

menunjang kebutuhan nutrisi serta berperanan dalam proses termoregulasi bayi baru lahir.

Selain itu, ibu post-partum baik bayinya aterm maupun preterm akan mengalami kenaikan

temperatur payudara. Stimulasi menyusui dini akan meningkatkan produksi prolaktin yang

memicu aktivasi lebih baik dari kelenjar susu. Aktivasi ini selanjutnya akan memicu efek

parasimpatis ke pembuluh darah di payudara sehingga suhunya meningkat dan dapat

menghangatkan bayi sekaligus di saat menyusui.

Gambar 2. Usaha pencegahan kehilangan panas tubuh pada bayi baru lahir.

Langkah ke 5 : Tidak segera memandikan / menimbang bayi

Memandikan bayi dapat dilakukan beberapa jam kemudian (paling tidak setelah 6 jam ) yaitu

setelah keadaan bayi stabil. Tindakan memandikan bayi segera setelah lahir akan

menyebabkan terjadinya penurunan suhu tubuh bayi. Mekonium, darah atau sebagian verniks

dapat dibersihkan pada waktu tindakan mengeringkan bayi. Sisa verniks yang masih

menempel di tubuh bayi tidak perlu dibuang. Pembuangan sisa verniks yang masih menempel

akan menyebabkan iritasi kulit juga verniks tersebut masih bermanfaat sebagi pelindung

panas tubuh bayi, dan akan direabsorbsi dalam hari hari pertama kehidupan bayi. Menimbang

bayi dapat ditunda beberapa saat kemudian. Tindakan menimbang dapat menyebabkan

9

terjadinya penurunan suhu tubuh bayi. Sangat dianjurkan pada waktu menimbang bayi,

timbangan yang digunakan diberi alas kain hangat.

Langkah ke 6 : Pakaian dan selimut bayi yang adekuat

Secara umum, bayi baru lahir memerlukan beberapa lapis pakaian dan selimut yang lebih

banyak daripada orang dewasa. Pakaian terutama topi, dapat dipakaikan pada bayi, karena

sebagian besar (kurang dari 25 %) kehilangan panas dapat terjadi melalui kepala bayi.

Pakaian dan selimut sebaiknya cukup longgar sehingga memungkinkan adanya lapisan udara

diantara permukaannya sebagai penyangga panas tubuh yang cukup efektif. Bedong

(swaddling) yang biasanya sangat erat sebaiknya dihindarkan. Selain menghilangkan lapisan

udara sebagai penyangga panas, bedong juga meningkatkan risiko terjadinya pneumonia dan

penyakit infeksi saluran nafas lainnya. Hal ini terjadi karena paru bayi tidak mengembang

sempurna pada waktu bernafas. Pada perawatan bayi preterm selain dengan cara perawatan

bayi lekat dengan ibunya, pakaian dan selimut hangat, penggunaan plastik sebagai selimut

pelapis atau meletakkan bayi dibawah pemancar panas, dilaporkan sangat bermanfaat untuk

memperkecil proses kehilangan panas. Pemakaian matras yang hangat juga dapat dilakukan.

Dalam hal ini suhu tubuh bayi harus selalu dimonitor dengan ketat untuk menghindarkan

terjadinya hipertermi. Bayi yang lahir dari ibu yang menderita demam, mempunyai risiko

untuk terjadinya depresi pernafasan, kejang, palsi serebral atau kematian.

Langkah ke 7 : Rawat gabung

Bayi yang dilahirkan di rumah ataupun di rumah sakit, seyogyanya digabung dalam tempat

tidur yang sama dengan ibunya selama 24 jam penuh dalam ruangan yang cukup hangat

(minimal 25°C). Hal ini sangat menunjang pemberian ASI on demand , serta mengurangi

resiko terjadinya infeksi nosokomial pada bayi-bayi yang lahir di rumah sakit.

Langkah ke 8 : Transportasi hangat

Apabila bayi perlu segera dirujuk ke rumah sakit atau bagian lain di lingkungan rumah sakit

seperti di ruang rawat bayi atau NICU sangat penting untuk selalu memjaga kehangatan bayi

selama dalam perjalanan. Apabila memungkinkan, rujuklah bayi bersamaan dengan ibunya

dalam perawatan bayi lekat. Hal ini merupakan cara sederhana dan aman. Cara merujuk bayi

dapat melalui teknik KMC (Kangaroo Mother Care) dengan meletakkan bayi di dada ibunya

dimana bayi berada di dalam baju ibu dengan kontak kulit ke kulit yang adekuat. Bayi tidak

memakai pakaian atasan, dapat memakai topi, kaus kaki dan sarung tangan. Selanjutnya dari

10

luar bayi dapat ditutupi dengan selimut atau kain. Tindakan ini dapat membuat bayi lebih

hangat, lebih mudah disusui dan komplikasi hipoterminya dapat dikurangi.

Langkah ke 9: Resusitasi hangat

Saat resusitasi, tubuh bayi harus dijaga agar tetap hangat. Bayi-bayi yang mengalami asfiksia

tidak dapat menghasilkan panas yang cukup sehingga berisiko tinggi untuk menderita

hipotermi. Pada waktu melakukan resusitasi di rumah sakit, berikanlah lingkungan yang

hangat dan kering, yaitu dengan meletakkan bayi di bawah alat pemancar panas. Hal ini

merupakan salah satu dari rangkaian prosedur standar resusitasi bayi baru lahir.

Langkah ke 10 : Pelatihan dan sosialisasi rantai hangat

Semua pihak yang terlibat dalam proses kelahiran serta perawatan bayi perlu dilatih dan

diberikan pemahaman tentang prinsip-prinsip serta prosedur yang benar tentang rantai

hangat. Keluarga dan anggota masyarakat yang mempunyai bayi di rumah perlu diberikan

pengetahuan dan kesadaran tentang pentingnya menjaga agar bayinya selalu tetap hangat.

11

DAFTAR PUSTAKA

1) Bhatt DR, White R, Martin G. Transitional Hypothermia in Preterm Newborns.

Journal Of Perinatology 2007;27: 45-7

2) Ludington S, Morgan K, Reese S. Breast-Infant Temperature with Twins during

Shared Kangaroo Care. Journal Obstetric and Ginecology Neonatal Nursing Juni

2006;35:223-31.

3) McCall , Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to Prevent

Hypothermia At Birth In Preterm and/or Low Birthweight Babies. U.S National

Library of Medicine National Institute of Health Januari 2005;1

4) Pohl A, Gomella C, dan Gomella LG. A Lange Medical Book : Pediatrics On Call.

2004. McGraw-Hill.

5) Yunanto A. Termoregulasi. Dalam : Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, penyunting.

Buku Ajar Neonatologi. Edisi 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 89-102

6) Zayeri M, Kazemnejad A, Ganjali M, dan Babaei G. Incidence and Risk Factors of

Neonatal Hypothermia at Referral Hospitals in Tehran, Islamic Republic of Iran. La

Revue de Sante la Mediterranee orientale 2007;13:1308-13

12