1.1 Pengertian

Hiperkolesterolemia adalah salah satu gangguan kadar lemak dalam darah

(dislipidemia) yaitu kadar kolesterol dalam darah lebih dari 240 mg/dl.

Hiperkolesterolemia berhubungan erat dengan kadar kolesterol LDL di dalam darah.

1.2 Etiologi dan Faktor Resiko

Kadar lipoprotein, terutama LDL meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.

Pada keadaan normal pria memiliki kadar LDL yang lebih tinggi, tetapi setelah

menopause kadarnya pada wanita lebih banyak. Faktor lain yang menyebabkan tingginya

kadar lemak tertentu (VLDL dan LDL) adalah: Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia,

Obesitas, Diet kaya lemak, Kurang melakukan olah raga, Penyalahgunaan alkohol,

Merokok sigaret, Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, Hipotiroidisme, Sirosis.

1.3 Patofisiologi

Lipid dalam plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak

bebas. Normalnya lemak ditranspor dalam darah berikatan dengan lipid yang berbentuk

globuler. Ikatan protein dan lipid tersebut menghasilkan 4 kelas utama lipoprotein :

kilomikron, VLDL, LDL, dan HDL. Peningkatan lipid dalam darah akan mempengaruhi

kolesterol, trigliserida dan keduanya (hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau

kombinasinya yaitu hiperlipidemia). Hiperlipoproteinemia biasanya juga terganggu.

Pasien dengan hiperkolesterolemia (> 200 – 220 mg/dl serum) merupakan

gangguan yang bersifat familial, berhubungan dengan kelebihan berat badan dan diet.

Makanan berlemak meningkatkan sintesis kolesterol di hepar yang menyebabkan

penurunan densitas reseptor LDL di serum (> 135 mg/dl). Ikatan LDL mudah

melepaskan lemak dan kemudian membentuk plak pada dinding pembuluh darah yang

selanjutnya akan menyebabkan terjadinya arterosklerosis dan penyakit jantung koroner.

Jalur transport lipid dan tempat kerja obat

1. Jalur eksogen

Trigliserida dan kolesterol dari usus akan dibentuk menjadi kiomikron yang

kemudian akan diangkut ke saluran limfe dan masuk ke duktus torasikus. Di dalam

jaringan lemak, trigliserida dari kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh lipoprotein

lipase yang terdapat pada permukaan endotel sehingga akan membentuk asam lemak dan

kilomikron remnan (kilomikron yang kehilangan trigliseridanya tetapi masih memiliki

ester kolesterol). Kemudian asam lemak masuk ke dalam endotel ke dalam jaringan

lemak dan sel otot yang selanjutnya akan diubah kembali menjadi trigliserida atau

dioksidasi untuk menghasilkan energi.

Kilomikron remnan akan dibersihkan oleh hepar dengan mekanisme endositosis

dan lisosom sehingga terbentuk kolesterol bebas yang berfungsi sintesis membran

plasma, mielin dan steroid. Kolesterol dalam hepar akan membentuk kolesterol ester atau

diekskresikan dalam empedu atau diubah menjadi lipoprotein endogen yang masuk ke

dalam plasma. Jika tubuh kekurangan kolesterol, HMG-CoA reduktase akan aktif dan

terjadi sintesis kolesterol dari asetat.

2. Jalur endogen

Trigliserida dan kolesterol dari hepar diangkut dengan bentuk VLDL ke jaringan

kemudian mengalami hidrolisis sehingga terbentuk lipoprotein yang lebih kecil IDL dan

LDL. LDL merupakan lipoprotein dengan kadar kolesterol terbanyak (60-70%).

Peningkatan katabolisme LDL di plasma dan hepar yang akan meningkatkan kadar

kolesterol plasma. Peningkatan kadar kolesterol tersebut akan membentuk foam cell di

dalam makrofag yang berperan pada arterosklerosis prematur

.

Jenis lipoprotein

1. Kilomikron

Lipoprotein dengan komponen 80% trigliserida dan 5% kolesterol ester.

Kilomikron membawa makanan ke jaringan lemak dan otot rangka serta

membawa kolesterol kembali ke hepar. Kilomikron yang dihidrolisis akan

mengecil membentuk kilomikron remnan yang kemudian masuk ke hepatosit.

Kilomikronemia post pandrial mereda setelah 8 – 10 jam.

2. VLDL

Lipoprotein terdiri dari 60% trigliserida dan 10 – 15 % kolesterol. VLDL

digunakan untuk mengangkut trigliserida ke jaringan. VLDL reman sebagian akan

diubah menjadi LDLyang mengikuti penurunan hipertrigliserida sedangkan

sintesis karbohidrat yang berasal dari asam lemak bebas dan gliserol akan

meningkatkan VLDL.

3. IDL

Lipoprotein yang mengandung 30% trigliserida, dan 20% kolesterol. IDL

merupakan zat perantara sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi IDL.

4. LDL

Lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar (70%). Katabolisme LDL

melalui receptor-mediated endocytosis di hepar. Hidrolisis LDL menghasilkan

kolesterol bebas yang berfungsi untuk sintesis sel membran dan hormone steroid.

Kolesterol juga dapat disintesis dari enzim HMG-CoA reduktase berdasarkan

tinggi rendahnya kolesterol di dalam sel.

5. HDL

HDL diklasifikasikan lagi berdasarkan Apoprotein yang dikandungnya.

Apo A-I merupakan apoprotein utama HDL yang merupakan inverse predictor

untuk resiko penyakit jantung koroner. Kadar HDL menurun pada kegemukan,

perokok, pasien diabetes yang tidak terkontrol dan pemakai kombinasi estrogen-

progestin. HDL memiliki efek protektif yaitu mengangkut kolesterol dari perifer

untuk di metabolisme di hepar dan menghambat modifikasi oksidatif LDL melalui

paraoksonase (protein antioksidan yang bersosiasi dengan HDL).

6. Lipoprotein (a)

Terdiri atas partikel LDL dan apoprotein sekunder selain apoB-100.

Lipoprotein jenis ini menghambat fibrinolisis atau bersifat aterogenik.

1.4 Klasifikasi

• Hiperkolesterolemia Primer (Hiperkolesterolemia Familial dan Poligenik)

• Poligenik Kelainan genetik multipel, nutrisi, faktor lingkungan, serta memiliki

lebih dari satu dasar metabolik

• Familial Defek gen pada reseptor LDL permukaan membran sel tubuh.

Menyebabkan hati tidak bisa mengabsorpsi LDL -> peningkatan sintesis VLDL

hati ke plasma. Kadar kolesterol total mencapai 600 sampai 1000 mg/dl atau 4

sampai 6 kali dari orang normal. Banyak pasien ini meninggal sebelum berumur

20 tahun akibat infark miokard.

• Hiperkolesterolemia Sekunder

Tabel 3. Klasifikasi Berdasarkan WHO (World Health Organization) (Anwar,

2004).

1.5 Diagnosis

Anamnesa meliputi karakteristik umum, kebiasaan diet, perilaku aktifitas fisik,

merokok, peminum alcohol dan riwayat penyakit sebelumnya serta riwayat sakit pada

keluarga. Pemeriksaan fisik yang akan dilakukan adalah antropometri, frekuensi denyut

nadi, tekanan darah, auskultasi irama jantung, serta EKG. Pemeriksaan laboratorium

darah yaitu kadar kolesterol total, kolesterol LDL, Trigliserida dan kolesterol HDL dalam

plasma.

Tabel 1.Klasifikasi kadar lipid plasma (mg/dl)

Kolesterol total

< 200 Yang diinginkan

200-239 Batas tinggi

≥ 240 Tinggi

LDL

< 100 Optimal

100 – 129 Mendekati optimal

130 – 159 Batas tinggi

160 – 189 Tinggi

≥ 190 Sangat tinggi

HDL

< 40 Rendah

≥ 60 Tinggi

Trigliserida

< 150 Normal

150 – 199 Batas tinggi

200-499 Tinggi

≥500 Sangat tinggi

1.6 Terapi Hiperkolesterolemia

Menurut National Choleteroslemia Education Programme Adult Therapy

Programme (NCEP ATP III) sasaran LDL disesuaikan dengan faktor risiko yang dimiliki

seseorang yaitu (5):

1. Risiko tinggi

a. Riwayat penyakit jantung koroner (PJK)

b. Risiko yang disamakan dengan PJK

• Diabetes Melitus, stroke, penyakit obstruksi arteri tepi, aneurisma aorta

abdominalis

• Faktor risiko multiple (> 2 faktor risiko dan mempunyai faktor risiko PJK

dalam waktu 10 tahun menurun skor Framingham)

2. Risiko Multipel

≥ 2 faktor risiko dengan risiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun < 20%

(skor Framingham)

3. Risiko rendah (0;1 faktor risiko)

Dengan risiko PJK dalam kurun 10 tahun < 10 %

Terapi non farmakologis (perubahan gaya hidup) antara lain terapi nutrisi medis,

aktivitas fisik, menghindari rokok, menurunkan berat badan, pembatasan asupan alkohol.

Faktor risiko utama (selain kolesterol LDL) yang menetukan sasaran kolesterol LDL

yang ingin dicapai :

- Kebiasaan merokok

- Hipertensi (≥140/90 mmHg atau sedang mendapat obat hipertensi

- Kolesterol HDL rendah (<40 mg/dL)

- Riwayat PJK dini yaitu ayah < 55 tahun dan ibu < 65 tahun

- Umur pria ≥ 45 tahun dan wanita ≥ 55 tahun

Tabel 2. Tiga kelompok risiko untuk menentukan sasaran kolesterol LDL

Kelompok risiko Sasaran kolesterol LDL (mg/dL)

Risiko tinggi < 100

Faktor risiko multiple (≥ 2 faktor risiko) < 130

Risiko rendah (0-1 faktor risiko) < 160

Terapi Non Farmakologi

Terapi Nutrisi Medis

Diet tinggi lemak merupakan salah satu penyebab hiperkolesterolemia. Makan

makanan yang banyak mengandung trans fat dan saturated fat seperti margarine/mentega,

es krim, minyak kelapa dan lemak hewan dapat meningkatkan kadar LDL dan

menurunkan koleterol HDL. Maka harus dikurangi sebanyak 7% perhari. Saturated fat

dapat digantikan dengan unsaturated fat yang relatif kurang meningkatkan kadar LDL.

Unsaturated dibagi dua antara lain Multi Unsaturated Fatty Acid (MUFA) contohnya

minyak zaitun, alpokat dan Poli Unsaturated Fatty Acid (PUFA) contoh ikan. Dengan

perubahan pola makan, mampu menurunkan kadar kolesterol dalam darah sebesar 10-

15% . Makan ikan yang banyak mengandung omega 3 dapat menurunkan kadar LDL.

Begitu juga dengan mengkonsumsi protein kedelai. Diet tinggi serat yang larut dalam air

seperti oat dan buah/sayuran 20-30 gram sehari dapat menurunkan 5-15% kadar

kolesterol total dan LDL.

Tabel 3. Komposisi makanan untuk hiperkolesterolemia menurut Perkeni 2004

Makanan Asupan yang dianjurkan

Total lemak 20-25% dari kalori total

Lemak jenuh < 7 % dari kalori total

Lemak PUFA Sampai 10% dari kalori total

Lemak MUFA Sampai 10 % dari kalori tota

Karbohidrat 60% dari kalori total (terutama karbohidrat

kompleks)

Serat 30 gr perhari

Protein Sekitar 15% dari kalori total

Kolesterol < 200 mg/hari

Untuk di Rumah Sakit Dr.Soetomo menggunakan Diet B (Tjokroprawiro) dengan

komposisi karbohidrat 68%, lemak : kolesterol < 300 mg/hari, lemak jenuh dan trans 5%,

PUFA 5%, MUFA 10%, protein 12%, serat 25-35 gr perhari.

Aktivitas Fisik

Olahraga yang dilakukan secara teratur dapat menurunkan berat badan. Olahraga

disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan penderita. Penurunan 10 % berat badan

berarti menurunkan 30% lingkar perut yang mana terdapat lemak sentral di sana. AHA

merekomendasikan olahraga selama 30 menit dengan aktivitas sedang 3-4 kali dalam

seminggu

Menghindari Rokok

Merokok berhubungan dengan proses metabolis yang berefek pada lipoprotein

termasuk didalamnya meningkatkan asam lemak bebas, glukosa dan VLDL serta

menurunkan HDL. Berhenti merokok berhubungan dengan peningkatan rata-rata HDL 6-

8 mg/dl.

Hipertensi

Kriteria hipertensi berdasarkan JNC-VII, yaitu TD sistolik ≥ 140 mmHg dan TD

diastolik ≥ 90mmHg (As). Cara menangani hipertensi dengan perubahan pola hidup,

meningkatkan aktivitas fisik, diet rendah garam, kurangi alcohol dan tingkatkan diet

sayuran dan buah serta rendah lemak. Juga minum obat antihipertensi seperti ACE

Inhibitor dan thiazid.

Terapi Farmakologis

Berikut ini obat- obatan yang mampu menurunkan kadar kolesterol darah,

terdapat beberapa golongan obat, antara lain statin, resin, niasin, ezetimibe dan asam

lemak omega-3.

Tabel 4. Obat-obatan hipolipidemik

Obat Kolesterol LDL Koleterol HDL Trigliserida

Statin 20-55% 5-15% 10-20%

Resin 15-30% 3-5% -/

Fibrat 10-15% 10-20% 35-50%

niasin 10-25% 10-35% 25-50%

Ezetimibe 15-25% 3-5% 5-10%

Asam lemak

Omega-3

5-10% 1-3% 20-30%

Tabel 5. Efek Obat hipolipidemik terhadap kadar lipid serum

Dislipidemia Obat pilihan

hiperkolesterolemia Statin/resin/kombinasi

Dislipidemia campuran Statin/resin/kombinasi

Hipertrigliseridemia fibrat

Isolated low HDL fibrat