hiperaldosterone (1)
TRANSCRIPT
Hiperaldosteron
Fisiologi
Dikenal empat factor yang memainkan peranan dalam pengaturan aldosterone, yaitu
:
1. Peningkatan konsentrasi kalium meningkatkan sekresi aldosteron
2. Peningkatan aktivitas renin-angiotensin meningkatkan sekresi aldosteron
3. Peningkatan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraselular sangat sedikit
menurunkan sekresi aldosteron
4. Hormon adrenokortikotropin (ACTH) dari kelenjar hipofisis anterior diperlukan
untuk sekresi aldosterone tetapi mempunyai efek yang kecil dalam mengatur
kecepetan sekresi
Dari faktor-faktor di atas, yang paling memegang peranan yaitu konsentrasi kalium
dan aktivasi dari renin-angiotensin. Peningkatan konsentrasi kalium yang rendah
dapat menyebabkan beberapa kali peningkatan aldosterone. Dan juga aktivasi dari
system rennin-angiotensin, biasanya sebagai efek dari berkurangnya aliran darah ke
ginjal, dapat menyebabkan peningkatan sekresi aldosterone yang besar.
Aldosteron menyebabkan pengangkutan pertukaran natrium dan kalium yakni
absorbsi natrium bersama-sama dengan ekskresi kalium oleh sel-sel epitel tubulus
terutama dalam tubulus distal dan duktus koligentes Aldosterone juga
meningkatkan jumlah total natrium dalam cairan ekstraseluler sementara
menurunkan jumlah kalium. Karena natrium dalam cairan ekstraselular banyak maka
berpengaruh juga terhadap kandungan air dalam cairan ekatraselular dan
menyebabkan peningkatan tekanan darah.
Definisi
Sebuah sindroma dengan karakteristik berlebihnya produksi aldosterone yang
berakibat retensi natrium, penambahan berat badan, hipertensi, dan biasanya
dijumpai hipokalemi dan asidosis metabolic.
Etiologi
Hiperaldosteron Primer
Hiperaldosteron primer mengacu kepada peningkatan renin yang mengakibatkan
sekresi aldosterone meningkat juga. Kondisi ini sering ditemukan pada dewasa tua,
dengan puncak insiden pada usia 40 hingga 60 tahun.
Kira-kira 99% kasus hiperaldosteron primer diakibatkan karena adenoma yang
memproduksi aldosterone (APA), yakni sekitar 40% kasus, atau hiperaldosteron
idiopatik (IHA), yakni sekitar 60% kasus (hampir semuanya bilateral). Karsinoma
adrenokortikal yang memproduksi hanya aldosterone sangatlah jarang dan biasanya
perlu waktu yang lama untuk mendiagnosisnya. Hiperplasi adrenokortikal unilateral
juga jarang terjadi.
Pasien dengan hiperaldosteron idiopatik memiliki penebalan dan nodul yang
bervariasi pada adrenal korteksnya. Tingkat keparahannya luas, sehingga dapat tidak
terdeteksi dalam jangka waktu lama karena tanda-tandanya hanyalah hipertensi
ringan dengan tidak adanya hipokalemi. Hipotesis mengenai patofisiologi nya masih
belum jelas.
Bentuk hiperaldosteron primer yang diwariskan mencapai 1% dari seluruh kasus,
yang lebih sering ditemukan pada anak-anak. Bentuk ini mencakup hiperaldosteron
familial tipe I dan II.
Hiperaldosteron Familial (FH) tipe I
Disebut juga glucocorticoid-remediable aldosteronism (GRA), dapat dideteksi pada
individu yang asimptomatik selama skrining , atau pada pasien dengan adanya
hipertensi kelemahan, dan hypokalemia. FH-I diturunkan sebagai autosomal
dominan dan sangat jarang bermutasi. Mekanisme genetic ditemukan pada tahun
1992. FH-I muncul sebagai akibat ketidak seimbangan CYP11B1 (gen 11β-
hydroxylase) dan CYP11B2 (gen aldosterone synthase) selama meiosis, memproduksi
sebuah produk anti-Lepore. Mekanisme genetic ini menyebabkan CYP11B2 berada
dibawah pengaruh promotor CYP11B1, sehingga sintesis aldosterone diregulasi
secara abnormal oleh ACTH daripada oleh sistem renin-angiotensin, sehingga
produksi aldosterone bergantung oleh ACTH.
Hiperaldosteron Familial (FH) tipe II
Merupakan non-glucocorticoid-suppressible, suatu bentuk hiperaldosteron yang
diwariskan. Mekanisme dan lokus gen masih belum ditemukan. Mirip dengan FH-I,
ini diwariskan melalui autosom dominan. Berbeda dengan FH-I, beberapa FH-II dapat
terjadi mutasi dengan angka kemungkinan yang tinggi.
Hiperaldosteron sekunder
Merupakan kumpulan gangguan dengan karakteristik adanya aktivasi renin-
angiotensin-aldosteron sebagai mekanisme homeostatic untuk menjaga konsentrasi
serum elektrolit dan volume cairan. Pada keadaan fungsi ginjal yang normal, dapat
menyebabkan hypokalemia.
Dapat dibagi menjadi 2 kategori yakni yang berhubungan dengan hipertensi dan
yang tidak berhubungan. Kategori pertama termasuk renovaskular hipertensi, yang
diakibatkan oleh iskemi renal dan hipoperfusi, menyebabkan aktivasi system R-A-A.
penyebab tersering dari stenosis arteri renal pada anak adalah hiperplasi
fibromuskular dan neurofibromatosis. Iskemi renal juga turut berperan pada
hiperaldosteron sekunder untuk terjadinya hipertensi maligna. Hiperkalemi akibat
gagal ginjal kronik juga dapat menyebabkan hiperaldosteron sekunder
Sedangkan pada hiperaldosteron sekunder dengan tidak adanya hipertensi mucnul
sebagai akibat homeostatic untuk menjaga konsentrasi natrium atau volume sirkulasi
atau untuk mengurangi konsentrasi kalium. Kondisi klinis meliputi diare, keringat
berlebih, kardiak output berkurang, dan hipoalbumin akibat penyakit hati atau ginjal
atau sindroma nefrotik.
Tatalaksana
Hiperaldosteron Familial Tipe I (GRA)
Pada pasien dewasa dengan FH tipe I, control hipertensi dapat dicapai melalui
pengobatan dengan dosis fisiologis dexamethasone. Pada anak-anak dapat diberikan
hydrocortisone, namun kurang efisien mengurangi mineralkortikoid.
Amiloride dan spironolactone digunakan sebagai monoterapi dalam pengobatan
GRA.
Hiperaldosteron Familial Tipe II
Pasien dengan hiperaldosteron familial tipe II harus rutin dievaluasi, dan
pengobatannya harus dimulai sejak muncul hipertensi. Pengobatan sama dengan
pengobatan hipertensi idiopatik. Namun pada pasien yang dicurigai muncul
adenoma, harus dikonfirmasikan adanya lateralisasi hipersekresi aldosterone
sebelum dilakukan pembedahan.
Hiperaldosteron Idiopatik
Walaupun adrenalectomi bilateral mengkoreksi hypokalemia pada pasien dengan
hiperaldosteron idiopatik, namun ternyata tidak efektif untuk mengontrol tekanan
darah. Hal ini mungkin disebabkan kondisi ini onsetnya tersembunyi dan
membahayakan, sehingga cepat terjadi hipertensi kronik yang sudah menyebabkan
target organ damage. Lebih lagi, adrenalectomy mengakibatkan pasien harus
mendapatkan terapi glukokortikoid dan mineralkortikoid seumur hidup.
Pengontrolan hipokalemi dan hipertensi pada hiperaldosteron idiopatik dapat
dicapai dengan restriksi natrium (<2gr/hari) dan pemberian spironolactone atau
amiloride, namun antihipertensi tambahan dapat diberikan untuk mencapai control
yang baik.
Meskipun spironolakton merupakan aldosterone antagonis yang efektif, namun juga
dapat menghambat sintesis testosterone sehingga dapat terjadi hipogonadism
dengan ginekomastia dan menurunnya libido dan disfungsi ereksi pada laki-laki
pubertas atau dewasa. Menstruasi yang tidak teratur juga dapat ditemukan pada
wanita. Sehingga harus diperhatikan penggunaannya pada anak masa peripubertas.
Alternative lain seperti amiloride dan triamterene dapat digunakan sebagai
pengganti spironolakton. Keduanya mempunyai efek langsung pada tubulus renal,
merusak reabsorpsi natrium untuk diganti dengan hydrogen dan kalium.
Adrenalectomi dan Adenomectomi
Pembedahan eksisi dari kelenjar adrenal yang terkena direkomendasikan pada
semua pasien dengan hiperaldosteron yang dapat dibuktikan merupakan suatu APA.
Dibandingkan dengan pembedahan terbuka, metode laparoskopi adrenalectomi
dapat mengurangi morbiditas operasi, mengurangi masa rawat inap, dan
mengurangi banyaknya darah yang hilang. Komplikasi operasi bergantung pada ahli
bedah. Memastikan pengontrolan tekanan darah yang baik dan pengembalian kadar
kalium preoperative sangat penting.
Hipertensi yang menetap setelah pengontrolan hiperaldosteron dapat disebabkan
oleh koeksisten hipertensi esensial, hypertensive vascular damage akibat
hiperaldosteron, atau penyebab lain dari hipertensi sekunder. Pheochromocytoma
dan stenosis arteri renalis dilaporkan berhubungan dengan APA.
Diet
Pasien dengan hiperaldosteron harus membatasi asupan garam. Idealnya, pasien
harus menerima kurang dari 2 gram natrium klorida per hari.
Aktivitas
Pasien dengan hipertensi dianjurkan menghindari aktivitas berat sampai tekanan
darah terkontrol karena aktivitas tersebut dapat memperparah kondisi mereka.
Medikamentosa
Antagonis aldosterone diindikasikan untuk pengobatan hiperaldosteron. Sedangkan
untuk hipokalemi dan hipertensi juga diberikan medikasi sesuai kebutuhan.
Antagonis Aldosterone Selektif
Digunakan untuk menurunkan tekanan darah, mengembalikan kalium serum ke
batas normal, dan mengurangi hipoaldosteron pasca operasi.
Obat yang digunakan adalah spironolakton, merupakan obat yang sering digunakan
untuk mengobati hiperaldosteron karena secara langsung memberikan efek pada
tubulus distal sebagai antagonis aldosterone.
Diuretic, potassium-sparing
Pengobatan hipokalemi akibat hiperaldosteron ketika spironolakton
dikontraindikasikan.
Obat yang digunakan :
Triamterene (Dyrenium)
Menghambat reabsorpsi ion natrium untuk diganti dengan ion kalium dan ion
hydrogen pada segmen tubulus distal yang dikontrol terutama oleh aldosterone.
Amiloride
Merupakan obat antikaliuresis dengan natriuresis lemah, diuresis dan antihipertensi.
Untuk pengobatan hipertensi ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dan
mengurangi faktor risiko lain seperti penyakit jantung coroner. Terapi farmakologi
adalah secara individual berdasarkan usia pasien, ras, patofisiologi, dan kondisinya.
Pengobatan ditujukan bukan hanya untuk mengurangi tekanan darah, namun juga
mencegah dan mengembalikan keadaan hyperlipidemia, intoleransi glukosa, dan
hipertrofi ventrikel kiri.
Obat antihipertensi yang digunakan seperti :
a. nifedipine
b. amlodipine
c. diltiazem
d. nicardipine
e. verapamil
f. doxazosin
g. prazosin