PENYAKIT JANTUNG HIPERTENSI

HYPERTENSIVE HEART DISEASE (HHD)

           

  Definisi

Hypertensive heart disease (HHD) adalah

penyakit komplikasi jantung istilah yang

diterapkan untuk menyebutkan penyakit jantung

secara keseluruhan, mulai dari left ventricle

hyperthrophy (LVH) atau hipertrofi ventrikel kiri

(HVK), aritmia jantung, penyakit jantung

koroner, dan penyakit jantung kronis, yang

disebabkan kerana peningkatan tekanan darah,

baik secara langsung maupun tidak langsung.

         Hipertrofi ventrikel kiri     :

Hipertrofi ventrikel kiri didefinisikan sebagai

suatu penambahan massa pada ventrikel kiri,

sebagai respon miosit terhadap berbagai

rangsangan yang menyertai peningkatan

tekanan darah. Hipertrofi miosit dapat terjadi

sebagai  kompensasi terhadap peningkatan

afterload. Rangsangan mekanik dan

neurohormonal yang menyertai hipertensi dapat

menyebabkan aktivasi pertumbuhan sel-sel otot

jantung, ekspresi gen (beberapa gen diberi

ekspresi secara primer dalam perkembangan

miosit janin), dan hipertrofi ventrikel kiri. Sebagai

tambahan, aktivasi sistem renin-angiotensin

melalui aksi angiotensin II pada reseptor

angiotensin I mendorong  pertumbuhan sel-sel

interstisial dan komponen matrik sel. Jadi,

perkembangan HVK dipengaruhi oleh hipertrofi

miosit dan ketidakseimbangan antara miosit dan

struktur interstisium skeleton cordis.

Berbagai jenis pola hipertrofi ventrikel kiri telah

dijelaskan, termasuk remodelling konsentrik,

hipertrofi ventrikel kiri konsentrik, dan hipertrofi

ventrikel kiri eksentrik. Hipertrofi ventrikel kiri

konsentrik adalah peningkatan pada ketebalan

dan massa ventrikel kiri disertai peningkatan

tekanan dan volume diastolik ventrikel kiri,

umumnya ditemukan pada pasien dengan

hipertensi. Bandingkan dengan hipertrofi

ventrikel kiri eksentrik, di mana penebalan

ventrikel kiri tidak merata namun hanya terjadi

pada sisi tertentu, misalnya pada septum.

Hipertrofi ventrikel kiri konsentrik merupakan

pertanda prognosis yang buruk pada kasus

hiperetensi. Pada awalnya proses hipertrofi

ventrikel kiri merupakan kompensasi

perlindungan sebagai respon terhadap

peningkatan tekanan dinding ventrikel untuk

mempertahankan cardiac output yang adekuat,

namun hipertrofi ventrikel kiri kemudian 

mendorong terjadinya disfungsi diastolik otot

jantung, dan akhirnya menyebabkan disfungsi

sistolik otot jantung.

  Etiologi

Tekanan darah tinggi meningkatkan beban

kerja jantung,  dan seiring dengan berjalannya

waktu hal ini dapat menyebabkan penebalan otot

jantung. Karena jantung memompa darah

melawan tekanan yang meningkat pada

pembuluh darah yang meningkat, ventrikel kiri

membesar dan jumlah darah yang dipompa

jantung setiap menitnya (cardiac output)

berkurang. Tanpa terapi, gejala gagal jantung

akan makin terlihat.

Tekanan darah tinggi adalah faktor resiko

utama bagi penyakit jantung dan stroke.

Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan

penyakit jantung iskemik ( menurunnya suplai

darah untuk otot jantung sehingga menyebabkan

nyeri dada atau angina dan serangan jantung)

dari peningkatan suplai oksigen yang dibutuhkan

oleh otot jantung yang menebal.

Tekanan darah tinggi juga berpenaruh

terhadap penebalan dinding pembuluh darah

yang akan mendorong terjadinya aterosklerosis

(peningkatan kolesterol yang akan terakumulasi

pada dinding pembuluh darah). Hal ini juga

meningkatkan resiko seangan jantung dan

stroke. Penyakit jantung hipertensi adalah

penyebab utama penyakit dan kematian akibat

hipertensi.

  Pathofisiologi

Peningkatan tekanan darah secara sistemik

meningkatkan resistensi terhadap pemompaan

darah dari ventrikel kiri, sehingga beban jantung

bertambah. Sebagai akibatnya terjadi hipertrofi

ventrikel kiri untuk meningkatkan kontraksi.

Hipertrofi ini ditandai dengan ketebalan dinding

yang bertambah, fungsi ruang yang memburuk,

dan dilatasi ruang jantung. Akan tetapi

kemampuan ventrikel untuk mempertahankan

curah jantung dengan hipertrofi kompensasi

akhirnya terlampaui dan terjadi dilatasi dan

payah jantung. Jantung semakin terancam seiring

parahnya aterosklerosis koroner. Angina pectoris

juga dapat terjadi kerana gabungan penyakit

arterial koroner yang cepat dan kebutuhan

oksigen miokard yang bertambah akibat

penambahan massa miokard.

         Gambaran radiologis          :

Keadaan awal batas kiri bawah jantung menjadi

bulat kerana hipertrofi konsentrik ventrikel kiri.

Pada keadaan lanjut, apeks jantung membesar

ke kiri dan bawah. Aortic knob membesar dan

menonjol disertai klasifikasi. Aorta ascenden dan

descenden melebar dan berkelok ( pemanjangan

aorta/elongasio aorta).

         Gambaran klinik                 :

Pada stadium dini hipertensi, tampak tanda-

tanda akibat rangsangan simpatis yang kronis.

Jantung berdenyut cepat dan kuat. Terjadi

hipersirkulasi yang mungkin sebagai akibat

aktivitas neurohormonal yang meningkat disertai

dengan hipervolemia. Pada stadium selanjutnya,

timbul mekanisme kompensasi pada otot jantung

berupa hipertorfi ventrikel kiri yang difus,

tahanan pembuluh darah perifer meningkat.

Gambaran klinik seperti sesak napas, salah satu

dari gejala gangguan fungsi diastolic, tekanan

pengisisan ventrikel meningkat, walaupun fungsi

sistolik masih normal. Bila berkembang terus,

terjadi hipertrofi yang eksentrik dan akhirnya

menjadi dilatasi ventrikel, dan timbul gejala

payah jantung. Stadium ini kadangkala disertai

dengan gangguan pada factor koroner. Adanya

gangguan sirkulasi pada cadangan aliran darah

koroner akan memperburuk kelainan fungsi

mekanik/ pompa jantung yang selektif.

  Diagnosa

Diagnosa penyakit jantung hipertensi

didasarkan pada riwayat,pengkuran tekanan

darah, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan

laboratorium. Pemeriksaan awal pasien

hipertensif harus menyertakan riwayat lengkap

dan pemeriksaan fisis untuk mengkonfirmasi

diagnosis hipertensi, menyaring faktor-faktor

risiko penyakit kardiovaskular lain, menyaring

penyebab-penyebab sekunder hipertensi,

mengidentifikasi konsekuensi kardiovaskular

hipertensi dan komorbiditas lain, memeriksa

gaya hidup terkait-tekanan darah, dan

menentukan potensi intervensi. Pengukuran

tekanan darah yang terpercaya tergantung pada

perhatian terhadap detail mengenai tekhnik dan

kondisi pengukuran. Karena peraturan terkini

yang melarang penggunaan merkuri karena

perhatian mengenai toksisitas potensialnya,

sebagian besar pengukuran dibuat menggunakan

instrumen aneroid. Akurasi instrumen pengukur

tekanan darah terotomatisasi harus dikonfirmasi.

Pada pemeriksaan fisis, Habitus tubuh, seperti

tinggi dan berat badan, harus dicatat. Pada

pemeriksaan awal, tekanan harus diukur pada

kedua lengan, dan lebih baik pada posisi

terlentang, duduk dan berdiri untuk

mengevaluasi keberadaan hipotensi postural.

Pada pemeriksaan laboratorium meliputi

Urinalisis mikroskopik, ekskresi albumin, BUN

atau kreatinin serum, Natrium, kalium, kalsium,

dan TSH serum, Hematokrit, elektrokardiogram,

Glukosa darah puasa, kolesterol total, HDL dan

LDL, trigliserida.

  Diagnosa Banding

Aterosklerosis Arteri Koroner

Permasalahan lain yang bisa diperkirakan:

•          Kardiomiopati hipertrofi

•          Jantung atlet

•          CHF karena penyebab lainnya

•          Fibrilasi atrium karena penyebab lainnya

•          Disfungsi diastolik karena penyebab lainnya

  Prognosis

Resiko komplikasi tergantung pada seberapa

besar hipertropi ventrikel kiri. Semakin besar

ventrikel kiri, semakin besar kemungkinan

kompilkasi terjadi. Pengobatan hipertensi dapat

mengurangi kerusakan pada ventrikel kiri.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa 

obat-obatan tertentu seperti ACE-Inhibitor, Beta-

blocker, dan diuretik spinorolakton dapat

mengatasi  hipertropi ventrikel kiri dan

memperpanjang kemungkinan hidup pasien

dengan gagal jantung akibat penyakit jantung

hipertensi. Bagaimanapun juga, penyakit jantung

hipertensi adalah penyakit yang serius yang

memiliki resiko kematian mendadak.

  Penatalaksanaan

Pengobatan pasien dengan penyakit jantung

hipertensi terbagi dalam dua kategori—

pengobatan dan pencegahan tekanan darah

yang tinggi dan pengobatan penyakit jantung

hipertensi. Tekanan darah ideal adalah kurang

dari 140/90 pada pasien tanpa penyakit diabetes

dan penyakit ginjal kronik dan kurang dari

130/90 pada pasien dengan penyakit diatas.

Berbagai macam strategi pengobatan penyakit

jantung hipertensi:

         Pengaturan diet,

         Olahraga teratur,

         Penurunan berat badan, dan

         Obat-obatan untuk hipertensi, gagal jantung

sekunder karena disfungsi diastolik dan sistolik,

coronary artery disease, dan aritmia.

•        Pengaturan diet

Berbagai studi menunjukkan bahwa diet dan

pola hidup sehat dan atau dengan obat-obatan

yang menurunkan tekanan darah dapat

menurunkan gejala gagal jantung dan bisa

memperbaiki keadaan LVH.

Beberapa diet yang dianjurkan:

1.         Rendah garam, beberapa studi mennjukkan

bahwa diet rendah garam dapat menurunkan

tekanan darah pad pasien dengan hipertensi.

Dengan pengurangan konsumsi garam dapat

mengurangi stimulasi sistem renin-angiotensin

sehingga sangat berpotensi sebagai anti

hipertensi. Jumlah intake sodium yang dianjurkan

50-100 mmol atau setara dengan 3-6 gram

garam per hari.

2.         Diet tinggi potassium, dapat menurunkan

tekanan darah tapi mekanismenya belum jelas.

Pemberian potassium secara intravena dapat

menyebabkan vasodilatasi, yang dipercaya di

mediasi oleh nitric oxide pada dinding vaskular.

3.         Diet kaya buah dan sayur mayur.

4.         Diet rendah kolesterol, sebagai pencegah

terjadinya penyakit jantung koroner.

5.         Tidak mengkonsumsi alkohol.

•          Olahraga teratur

Olahraga teratur seperti berjalan, lari,

berenang, bersepeda bermanfaat untuk

menurunkan tekanan darah dan dapat

memperbaiki keadaan jantung. Olaharaga

isotonik dapat juga bisa meningkatkan fungsi

endotel, vasodilatasi perifer, dan mengurangi

katekolamin plasma.

Olahraga teratur selama 30 menit sebanyak 3-4

kali dalam satu minggu sangat dinjurkan untuk

menurunkan tekanan darah.

•        Penurunan berat badan

Pada beberapa studi menunjukkan bahwa

obesitas berhubungan dengan kejadian

hipertensi dan LVH. Jadi penurunan berat badan

adalah hal yang sangat efektif untuk

menurunkan tekanan darah.

Penurunan berat badan (1kg/minggu) sangat

dianjurkan. Penrunan berat badan dengan

menggunakan obat-obatan perlu menjadi

perhatian khusus arena umumnya obat penurun

berat badan yang terjual bebas mengandung

simpatomimetik,sehingga dapat memningkatan

tekanan darah, memperburuk angina atau gejala

gagal jantung dan terjainya eksaserbasi aritmia.

Menghindari obat-obatan seperti NSAIDs,

simpatomimetik, dan MAO yang dapat

meningkatkan tekanan darah atau

menggunakannya dengan obat antihipertesni.

•        Farmakoterapi

Pengobatan hipertensi atau penyakit jantung

hipertensi dapat menggunakan berbagai

kelompok obat antihipertensi: thiazide, beta-

blocker dan kombinasi alpha dan beta blocker,

calcium channel blockers, ACE inhibitor,

angiotensin receptor blocker dan vasodilator

seperti hydralazine. Hampir pada semua pasien

memerlukan dua atau lebih obat antihipertensi

untuk mencapai tekanan darah yang diinginkan.

•        Penanganan LVH

LVH, tanda dari peningkatan resiko morbiditi

dan mortalitas kardiovaskuler dan harus

ditatalaksana secara agresif. Walaupun regeresi

LVH belum secara jelas dapat menurunkan angka

morbiditas dan mortalitas tapi beberapa data

dapat mendukung hipotesis ini. Obat-obatan

yang digunakan untuk menatalaksana LVH

adalah sama seperti penanganan hipertensi.

•        Penanganan disfungsi diastolik LV

Beberapa golongan antihipertensi—ACE

inhibitor, beta-blocker, dan nondihydropyridine

calcium channel blockers—telah membuktikan

dapat memperbaiki parameter ekokardiographi

pada simptomatik dan asimptomatik disfungsi

diastolik dan gejala gagal jantung. Penanganan

disfungsi sistolik LV :

• Diuretik digunakan untuk penatalaksanaan

disfungsi sistolik LV

• ACE inhibitor digunakan untuk penurunan

preload dan afterload dan mencegah kongesti

pada paru dan sistemik

• Beta-blockers seperti cervedilol, metoprolol XL,

dan bisoprolol dapat memperbaiki fungsi LV dan

menurunkan mortalitas dan morbiditas dari gagal

jantung. Terapi dimulai dengan dosis rendah ,

peningkatan dosis beta-blocker secara perlahan

dan monitor secara ketat untuk menilai tanda

dari gagal jantung.

  Definisi

Bedah jantung adalah usaha atau operasi

yang dikerjakan untuk melakukan koreksi

kelainan anatomi atau fungsi jantung.

Operasi Jantung Dibagi Atas        :

1. Operasi jantung terbuka, yaitu operasi yang

dijalankan dengan membuka rongga jantung

dengan memakai bantuan mesin jantung paru

(mesin extra corporal).

2. Operasi jantung tertutup, yaitu setiap operasi

yang dijalankan tanpa membuka rongga jantung

misalnya ligasi PDA, Shunting aortopulmonal.

Tujuan Operasi Jantung              :

Operasi jantung dikerjakan dengan tujuan

baermacam-macam antara lain :

1.         Koreksi total dari kelainan anatomi yang ada,

misalnya penutupan ASD, Pateh VSD, Koreksi

Tetralogi Fallot, Koreksi Transposition Of Great

Arteri (TGA). Umumnya tindakan ini dikerjakan

terutama pada anak-anak (pediatrik) yang

mempunyai kelainan bawaan.

2.         Operasi paliatif yaitu melakukan operasi

sementara untuk tujuan mempersiapkan operasi

yang definitif/total koreksi karena operasi total

belum dapat dikerjakan saat itu, misalnya shunt

aortopulmonal pada TOF, Pulmonal atresia.

3.         Repair yaitu operasi yang dikerjakan pada

katub jantung yang mengalami insufisiensi.

4.         Replacement katup yaitu operasi

penggantian katup yang mengalami kerusakan.

5.         Bypass koroner yaitu operasi yang dikerjakan

untuk mengatasi stenosis/sumbatan arteri

koroner.

6.         Pemasangan inplant seperti kawat ‘pace

maker’ permanen pada anak-anak dengan blok

total atrioventrikel.

7.         Transplantasi jantung yaitu mengganti

jantung seseorang yang tidak mungkin diperbaiki

lagi dengan jantung donor dari penderita yang

meninggal karena sebab lain.

  Diagnosa

Untuk menetapkan suatu penyakit jantung

sampai kepada suatu diagnosis maka diperlukan

tindakan investigasi yang cukup. Mulai dari

anamnesa, pemeriksaan fisik/jasmani,

laboratorium, maka untuk jantung diperlukan

pemeriksaan tambahan sebagai berikut :

1.         Elektrokardiografi (EKG) yaitu penyadapan

hantaran listrik dari jantung memakai alat

elektrokardiografi.

2.         Foto polos thorak PA dan kadang-kadang

perlu foto oesophagogram untuk melihat

pembesaran atrium kiri (foto lateral).

3.         Fonokardiografi

4.         Ekhocardiografi yaitu pemeriksaan jantung

dengan memakai gelombang pendek dan

pantulan dari bermacam-macam lapisan di

tangkap kembali. Pemeriksaan ini terdiri dari M.

mode dan 2 Dimentional, sehingga terlihat

gambaran rongga jantung dan pergerakan katup

jantung. Selain itu sekarang ada lagi Dopler

Echocardiografi dengan warna, dimana dari

gambaran warna yang terlihat bisa dilihat shunt,

kebocoran katup atau kolateral.

5.         Nuklir kardiologi yaitu pemeriksaan jantung

dengan memakai isotop intra vena kemudian

dengan “scanner” ditangkap pengumpulan isotop

pada jantung. Dapat dibagi :

1. Perfusi myocardial dengan memakai

Talium.

2. Melihat daerah infark dengan memakai

Technetium pyrophospate.

3. Blood pool scanning.

6.         Kateterisasi jantung yaitu pemeriksaan

jantung dengan memakai kateter yang

dimasukan ke pembuluh darah dan didorong ke

rongga jantung. Kateterisasi jantung kanan

melalui vena femoralis, kateterisasi jantung kiri

melalui arteri femoralis. Pemeriksaan kateterisasi

bertujuan :

a)          Pemeriksaan tekanan dan saturasi oksigen

rongga jantung, sehingga diketahui adanya

peningkatan saturasi pada rongga jantung kanan

akibat suatu shunt dan adanya hypoxamia pada

jantung bagian kiri.

b)         Angiografi untuk melihat rongga jantung atau

pembuluh darah tertentu misalnya LV grafi,

aortografi, angiografi koroner dll.

c)          Pemeriksaan curah jantung pada

keadaan tertentu.

7.         Pemeriksaan enzym khusus, yaitu

pemeriksaan enzym creati kinase dan fraksi

CKMB untuk penentuan adanya infark pada

keadaan “ unstable angin pectoris”.

PENYAKIT JANTUNG REMATIK

RHEUMATIC HEART DISEASE (RHD)

  Definisi

Penyakit Jantung Rematik (PJR) atau dalam

bahasa medisnya Rheumatic Heart

Disease (RHD) adalah suatu kondisi dimana

terjadi kerusakan pada katup jantung yang bisa

berupa penyempitan atau kebocoran, terutama

katup mitral (stenosis katup mitral) sebagai

akibat adanya gejala sisa dari Demam Rematik

(DR).

Demam rematik merupakan suatu penyakit

sistemik yang dapat bersifat akut, subakut,

kronik, atau fulminan, dan dapat terjadi setelah

infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A

pada saluran pernafasan bagian atas. Demam

reumatik akut ditandai oleh demam

berkepanjangan, jantung berdebar keras, kadang

cepat lelah. Puncak insiden demam rematik

terdapat pada kelompok usia 5-15 tahun,

penyakit ini jarang dijumpai pada anak dibawah

usia 4 tahun dan penduduk di atas 50 tahun.

Seseorang yang mengalami demam rematik

apabila tidak ditangani secara adekuat, Maka

sangat mungkin sekali mengalami serangan

penyakit jantung rematik. Infeksi oleh kuman

Streptococcus Beta Hemolyticus group A yang

menyebabkan seseorang mengalami demam

rematik dimana diawali terjadinya peradangan

pada saluran tenggorokan, dikarenakan

penatalaksanaan dan pengobatannya yang kurah

terarah menyebabkan racun/toxin dari kuman ini

menyebar melalui sirkulasi darah dan

mengakibatkan peradangan katup jantung.

Akibatnya daun-daun katup mengalami

perlengketan sehingga menyempit, atau

menebal dan mengkerut sehingga kalau

menutup tidak sempurna lagi dan terjadi

kebocoran.

  Gejala

Penderita umumnya megalami sesak nafas

yang disebabkan jantungnya sudah mengalami

gangguan, nyeri sendi yang berpindah- pindah,

bercak kemerahan di kulit yang berbatas,

gerakan tangan yang tak beraturan dan tak

terkendali (korea), atau benjolan kecil-kecil

dibawah kulit. Selain itu tanda yang juga turut

menyertainya adalah nyeri perut, kehilangan

berat badan, cepat lelah dan tentu saja demam.

  Pathofisiologi

Patofisiologi Demam. Demam akan berkembang

jika termostat bergeser ke posisi lebih tinggi. Ketika

suhu tubuh meninggi, kulit secara paradoks menjadi

dingin. Pergeseran akan menyebabkan gemetaran. Hal

ini terjadi karena tubuh kita “menganggap” suhu

lingkungan diterjemahkan sebagai dingin karena

kejadiannya begitu mendadak.

Sitokin-sitokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF

merupakan mediator reaksi terjadinya demam. Sitokin

ini dihasilkan oleh leukosit dan jenis sel lainnya sewaktu

merespon infeksi atau reaksi-reaksi imunologis dan

toksit yang dilepaskan dalam sirkulasi.

  Diagnosa

Selain dengan adanya tanda dan gejala yang

tampak secara langsung dari fisik, umumnya

dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan

laboratorium, misalnya; pemeriksaan darah rutin,

ASTO, CRP, dan kultur ulasan tenggorokan.

Bentuk pemeriksaan yang paling akurat adalah

dengan dilakukannya echocardiografi untuk

melihat kondisi katup-katup jantung dan otot

jantung.

  Pengobatan

Apabila diagnosa penyakit jantung rematik

sudah ditegakkan dan masih adanya infeksi oleh

kuman Streptococcus tersebut, maka hal utama

yang terlintas dari Tim Dokter adalah pemberian

antibiotika dan anti radang. Misalnya pemberian

obat antibiotika penicillin secara oral atau

benzathine penicillin G. Pada penderita yang

allergi terhadap kedua obat tersebut, alternatif

lain adalah pemberian erythromycin atau

golongan cephalosporin. Sedangkan antiradang

yang biasanya diberikan adalah Cortisone and

Aspirin.

Penderita dianjurkan untuk tirah baring

dirumah sakit, selain itu Tim Medis akan terpikir

tentang penanganan kemungkinan terjadinya

komplikasi seperti gagal jantung, endokarditis

bakteri atau trombo-emboli. Pasien akan

diberikan diet bergizi tinggi yang mengandung

cukup vitamin.

Penderita Penyakit Jantung Rematik (PJR)

tanpa gejala tidak memerlukan terapi. Penderita

dengan gejala gagal jantung yang ringan

memerlukan terapi medik untuk mengatasi

keluhannya. Penderita yang simtomatis

memerlukan terapi surgikal atau intervensi

invasif. Tetapi terapi surgikal dan intervensi ini

masih terbatas tersedia serta memerlukan biaya

yang relatif mahal dan memerlukan follow up

jangka panjang.

  Pencegahan

Jika kita lihat diatas bahwa penyakit jantung

paru sangat mungkin terjadi dengan adanya

kejadian awal yaitu demam rematik (DR), Tentu

saja pencegahan yang terbaik adalah bagaimana

upaya kita jangan sampai mengalami demam

rematik (DR) (terserang infeksi kuman

Streptococcus beta hemolyticus).

Ada beberapa faktor yang dapat mendukung

seseorang terserang kuman tersebut,

diantaranya faktor lingkungan seperti kondisi

kehidupan yang jelek, kondisi tinggal yang

berdesakan dan akses kesehatan yang kurang

merupakan determinan yang signifikan dalam

distribusi penyakit ini. Variasi cuaca juga

mempunyai peran yang besar dalam terjadinya

infeksi streptococcus untuk terjadi DR.

Seseorang yang terinfeksi kuman

Streptococcus beta hemolyticus dan mengalami

demam rematik, harus diberikan therapy yang

maksimal dengan antibiotiknya. Hal ini untuk

menghindarkan kemungkinan serangan kedua

kalinya atau bahkan menyebabkan Penyakit

Jantung Rematik.