7/25/2019 HH Form (Workshop)

1/12

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANG

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien

Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik

Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tu

. Setelah kontak dengan pasien

!. Setelah kontak dengan area sekitar pasie

"ro#esi : "ro#esi : "ro#esi : "ro#esi :Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n

1

1

1

1

1

1

1

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n

2

1

2

1

2

1

2

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir ( Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n

3

1

3

1

3

1

3

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n

1

1

1

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n

!

1

!

1

!

1

!

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n

)

1

)

1

)

1

)

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n

*

1

*

1

*

1

*

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n

+

1

+

1

+

1

+

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

7/25/2019 HH Form (Workshop)

2/12

! ! ! ,loves ,loves ,loves

7/25/2019 HH Form (Workshop)

3/12

N

uh

dikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

dikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir ( Tidak

!

dikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

dikasi %uci tgn

12 &ub

3 'ir (

Tidak

!

dikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

dikasi %uci tgn1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

dikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak!

dikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

,loves

,loves

,loves

,loves

,loves

,loves

,loves

7/25/2019 HH Form (Workshop)

4/12

! ,loves

7/25/2019 HH Form (Workshop)

5/12

7/25/2019 HH Form (Workshop)

6/12

7/25/2019 HH Form (Workshop)

7/12

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien

Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik

Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan

. Setelah kontak dengan pasien!. Setelah kontak dengan area sekitar pa

"ro#esi : "ro#esi : "ro#esi : "ro#e

Jumlah : Jumlah : Jumlah : Juml

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp

1

1

1

1

1

1

1

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp

2

1

2

1

2

1

2

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp

3

1

3

1

3

1

3

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp

1

1

1

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp

!

1

!

1

!

1

!

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp

)

1

)

1

)

1

)

2 &ub 2 &ub 2 &ub

3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (

Tidak Tidak Tidak

! ! !

Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp1 1 1

2 &ub 2 &ub 2 &ub

*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

,loves ,loves ,loves

7/25/2019 HH Form (Workshop)

8/12

* 3 'ir ( * 3 'ir ( * 3 'ir ( *

Tidak Tidak Tidak

! ! !

"ro#esi : ------------

Jumlah cuci tangan rub 0ash 1

Jumlah opportunit 2

4epatuhan2

,loves ,loves ,loves

1 5 166

7/25/2019 HH Form (Workshop)

9/12

GAN

tubuh

ien

i :

h :

$ndikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

$ndikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

$ndikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

$ndikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

$ndikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

$ndikasi %uci tgn

1

2 &ub

3 'ir (

Tidak

!

$ndikasi %uci tgn1

2 &ub

,loves

,loves

,loves

,loves

,loves

,loves

7/25/2019 HH Form (Workshop)

10/12

3 'ir (

Tidak

! ,loves

7/25/2019 HH Form (Workshop)

11/12

7/25/2019 HH Form (Workshop)

12/12