Download - HH Form (Workshop)
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
1/12
FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANG
Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tu
. Setelah kontak dengan pasien
!. Setelah kontak dengan area sekitar pasie
"ro#esi : "ro#esi : "ro#esi : "ro#esi :Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n
1
1
1
1
1
1
1
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n
2
1
2
1
2
1
2
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir ( Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n
3
1
3
1
3
1
3
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n
1
1
1
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n
!
1
!
1
!
1
!
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n
)
1
)
1
)
1
)
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n
*
1
*
1
*
1
*
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $n
+
1
+
1
+
1
+
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
2/12
! ! ! ,loves ,loves ,loves
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
3/12
N
uh
dikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
dikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir ( Tidak
!
dikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
dikasi %uci tgn
12 &ub
3 'ir (
Tidak
!
dikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
dikasi %uci tgn1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
dikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak!
dikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
,loves
,loves
,loves
,loves
,loves
,loves
,loves
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
4/12
! ,loves
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
5/12
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
6/12
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
7/12
FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TAN
Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan
. Setelah kontak dengan pasien!. Setelah kontak dengan area sekitar pa
"ro#esi : "ro#esi : "ro#esi : "ro#e
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Juml
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp
1
1
1
1
1
1
1
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp
2
1
2
1
2
1
2
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp
3
1
3
1
3
1
3
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp
1
1
1
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp
!
1
!
1
!
1
!
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp
)
1
)
1
)
1
)
2 &ub 2 &ub 2 &ub
3 'ir ( 3 'ir ( 3 'ir (
Tidak Tidak Tidak
! ! !
Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp $ndikasi %uci tgn Opp1 1 1
2 &ub 2 &ub 2 &ub
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
,loves ,loves ,loves
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
8/12
* 3 'ir ( * 3 'ir ( * 3 'ir ( *
Tidak Tidak Tidak
! ! !
"ro#esi : ------------
Jumlah cuci tangan rub 0ash 1
Jumlah opportunit 2
4epatuhan2
,loves ,loves ,loves
1 5 166
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
9/12
GAN
tubuh
ien
i :
h :
$ndikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
$ndikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
$ndikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
$ndikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
$ndikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
$ndikasi %uci tgn
1
2 &ub
3 'ir (
Tidak
!
$ndikasi %uci tgn1
2 &ub
,loves
,loves
,loves
,loves
,loves
,loves
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
10/12
3 'ir (
Tidak
! ,loves
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
11/12
-
7/25/2019 HH Form (Workshop)
12/12