Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Journal Reading

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Herpes Zoster : Epidemiologi, Gejala

Klinis, Pengobatan dan Pencegahan

Oleh

Bobby Faisyal Rakhman

1010015045

Pembimbing

dr. Daulat Sinambela, Sp. KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

2015

Herpes Zoster : Epidemiologi, Gejala Klinis, Pengobatan dan

Pencegahan

MC Wehrhahn, DE Dwyer

Rangkuman

Herpes zoster (biasa juga dipanggil cacar ular) menjadi lebih umum pada

penduduk dalam berbagai usia.

Herpes zoster harus menjadi bagian dari diagnosis diferensial untuk lokasi ruam

vesikuler unilateral, atau daerah nyeri sebelum ruam muncul.

Manajemen dini dengan antivirus dan analgesia penting dan dapat mengurangi

timbulnya neuralgia paska terapi.

Mencegah herpes zoster dengan vaksinasi adalah cara terbaik untuk menghindari

neuralgia setelah terapi dan komplikasi lainnya.

Pendahuluan

Herpes zoster (dari bahasa Yunani herpein yang berarti merayap, dan zoster

berarti korset) yang sering disebut sebagai cacar ular. Penyakit ini merupakan

hasil dari reaktivasi laten virus varicella zoster di sensorik dorsal root atau kranial

ganglia saraf, dan biasanya bermanifestasi sebagai nyeri ruam vesikuler sepanjang

distribusi dermatom. Sebaliknya, infeksi virus varicella zoster primer

menyebabkan penyakit varicella (cacar air) pada anak yang biasanya

bermanifestasi sebagai ruam vesikuler luas.

Epidemiologi

Varicella zoster adalah virus yang sangat menular. Pada satu studi menunjukkan

75% tingkat serangan sekunder cacar air rentan pada kontak rumah tangga. Lebih

dari 90% orang dewasa telah terinfeksi meskipun banyak tidak akan ingat

memiliki atau mungkin memiliki tanda subklinis dari infeksi tersebut. Oleh karena

itu, banyak orang dewasa di Australia yang berisiko terkena herpes zoster.

Penelitian telah menunjukkan bahwa sekitar sepertiga dari populasi akan

mengalami herpes zoster selama masa hidup mereka dengan kejadian

meningkatnya terutama setelah usia 60 tahun. Serangan berulang lebih sering

1

terjadi daripada sebelumnya, dengan melihat salah satu penelitian yang

menemukan tingkat kekambuhan 4% untuk pria dan 7% untuk wanita setelah

delapan tahun. Risiko herpes zoster dan komplikasinya lebih besar pada orang

dengan penyakit imunokompromais. Misalnya, dalam kelompok laki-laki yang

berhubungan seks dengan laki-laki, usia yang memiliki risiko relatif terkena

herpes zoster adalah 16.9 pada mereka dengan HIV dan memiliki tingkat

kekambuhan 22%. Memeriksa HIV di populasi yang berisiko direkomendasikan

untuk meneliti lebih lanjut penyakit herpes zoster.

Sementara data yang saling bertentangan, ditemukan bukti baru dari peningkatan

kasus herpes zoster yang berkaitan dengan vaksinasi varicella pada anak-anak.

Hal ini telah mengurangi paparan ulang dari virus varicella zoster yang diperlukan

untuk meningkatkan kekebalan tubuh orang dewasa melalui sel T.

Vaksin varicella untuk anak-anak telah didanai pemerintah sejak akhir 2005 di

Australia. Dalam tiga tahun berikutnya ada peningkatan tahunan 2-3%

penggunaan antivirus herpes zoster dosis tertentu pada orang dewasa berusia

diatas 20 tahun. Presentasi gawat darurat karena herpes zoster juga meningkat

setiap tahun sekitar 2-6%. Demikian pula, pada data dokter umum menunjukkan

kenaikan dua kali lipat kasus herpes zoster dari 1,7 / 1000 konsultasi pada tahun

2000 menjadi 3,4 / 1000 konsultasi pada tahun 2010. Data ini mendukung

kebutuhan untuk penyerapan yang lebih luas dari vaksin herpes zoster berlisensi

pada orang dewasa. Secara global ada juga bukti bahwa tingkat herpes zoster

meningkat. Alasan yang mendasari untuk ini mungkin multifaktorial dan

termasuk:

Peningkatan usia pada penduduk

Peningkatan penggunaan dari obat imunosupresan

Tingkat vaksinasi pada masa kanak-kanak terhadap virus varicella zoster.

Gejala Klinis

Herpes zoster biasanya dimulai dengan gejala prodromal, seperti nyeri, gatal atau

kesemutan di daerah yang terinfeksi. Gejala didahului ruam dengan karakteristik

hari ke hari atau bahkan berminggu-minggu tapi ini jarang menjadi satu-satunya

manifestasi klinis dari reaktivasi virus varicella zoster (kadang-kadang disebut

2

sebagai zoster sine herpete). Biasanya, pasien mengalami sakit kepala, malaise

dan kadang-kadang fotofobia. Sensasi abnormal atau rasa sakit, sering

digambarkan sebagai terbakar, berdenyut atau menusuk, terjadi pada sekitar 75%

pasien dan mungkin menjadi gejala pertama yang mencolok. Sering gatal di area

yang terkena dampak adalah gejala yang paling menonjol. Allodynia, atau nyeri

yang disebabkan oleh sentuhan ringan, juga dapat timbul. Sebelum timbulnya

ruam pada lokasi yang terkena, gejala nyeri yang timbul dapat sama dengan gejala

yang disebabkan oleh penyakit jantung iskemik, kolesistitis atau kolik ginjal.

Ruam

Ruam biasanya unilateral dan dapat mempengaruhi dermatom yang berdekatan,

biasanya pada dada, leher dan mata paling umum terkena dampak. Morfologis

ruam herpes zoster berkembang dari ruam makulopapular ke vesikel-vesikel yang

menjadi ulkus dan krusta selama 7-10 hari (Gbr. 1). Penyembuhan biasanya

selesai pada 2-4 minggu. Ketika semua lesi telah menjadi krusta, ruam dianggap

non-infeksi membentuk jaringan parut sisa dan pigmentasi umum (Gbr. 2).

Setelah karakteristik unilateral dermatom ruam herpes zoster muncul, diagnosis

diferensial meliputi herpes simplex virus, dermatitis kontak, gigitan serangga,

folikulitis, impetigo, kandidiasis dan skabies.

Gambar 1. Herpes zoster daerah dinding dada pada wanita usia 32 tahun dengan

HIV

3

Gambar 2. Penyembuhan herpes zoster pada wanita 30 tahun dengan HIV

Komplikasi

Hal ini terjadi di sebagian kecil pasien dan lebih sering pada pasien yang lebih tua

atau pasien imunosupresi.

Neuralgia paska Terapi

Neuralgia paska terapi dianggap komplikasi yang paling umum dan meningkat

dengan usia, mempengaruhi hingga 30% orang dengan herpes zoster di atas usia

80 tahun. Hal ini umumnya didefinisikan sebagai nyeri minimal dengan intensitas

sedang bertahan selama tiga bulan atau lebih, meskipun berbagai definisi (dan

tindakan untuk keparahan nyeri) telah digunakan dalam uji coba obat. Hal ini

terkadang bisa berlangsung selama bertahun-tahun. Neuralgia paska terapi

ditandai dengan konstan atau intermiten, biasanya berat, rasa terbakar atau rasa

sakit pedih yang terjadi hampir setiap hari. Allodynia hadir dalam banyak kasus

dan dapat membuat mengenakan pakaian menjadi hal yang sulit. Kualitas hidup

yang selalu berkurang. Fitur yang tampak untuk memprediksi terjadinya neuralgia

setelah terapi antara lain awal rasa sakit lebih parah, ruam yang lebih luas dan usia

lebih dari 50 tahun.

4

Keterlibatan Mata

Herpes zoster oftalmikus terjadi pada 10-25% kasus. Ini melibatkan cabang

oftalmik saraf trigeminal dan menghasilkan tingkat komplikasi yang amat tinggi

(50% dengan tidak adanya obat antivirus) dengan mata yang terkena dalam

beberapa cara yang mungkin. Keratitis terjadi pada sekitar dua-pertiga kasus dan

konjungtivitis, uveitis, retinitis dan glaukoma semua dapat terjadi. Kehadiran

vesikel pada hidung (tanda Hutchinson) karena keterlibatan cabang saraf

nasosiliar dari saraf trigeminal telah ditemukan sangat prediktif untuk keterlibatan

mata.

Sindroma Ramsay Hunt dan Sindroma Neurologi Lainnya

Manifestasi umum yang jarang terjadi dari virus zoster meliputi sindrom Ramsay

Hunt (keterlibatan ganglion geniculate dari saraf wajah) yang bermanifestasi

sebagai vesikel di saluran pendengaran eksternal dan langit-langit yang terkait

dengan hilangnya rasa di dua pertiga anterior dari lidah dan kelemahan wajah. Hal

lain yang jarang terjadi seperti, Meningitis aseptik, mielitis, perifer neuropati

motorik, sindrom serebelum, dan sindrom stroke akibat keterlibatan arteri serebral

(vaskulopati virus varicella zoster) dapat terjadi.

Lesi Luas Zoster

Kebanyakan individu dengan herpes zoster akan memiliki beberapa lesi di luar

dermatom utama. Lesi luas zoster didefinisikan sebagai 20 lesi atau lebih di luar

dermatom yang terlibat. Ini cenderung terjadi hanya pada pasien dengan penyakit

imunokompromais dan mungkin terkait dengan organ viseral (paru-paru, hati,

usus dan otak).

Infeksi Bakteri

Jika superinfeksi bakteri dicurigai, pengobatan antibiotik untuk menutupi

Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes harus dipertimbangkan,

misalnya di/flukloksasilin 500 mg setiap enam jam selama tujuh hari.

5

Diagnosis

Diagnosis herpes zoster biasanya melalui gejala klinis, menggunakan tes

laboratorium untuk kasus-kasus yang lebih atipikal. Spesimen yang ideal adalah

hasil kerokan dari dasar vesikel yang baru pecah sebagai media transportasi virus.

Hal ini dapat diproses untuk pengujian langsung antibodi fluoresen (waktu yang

diperlukan sekitar 1-2 jam, tes DNA dengan PCR (waktu penyelesaian dari satu

hari, tetapi lebih sensitif terutama pada lesi yang lebih tua) dan kultur virus

(memakan waktu 1-2 minggu dan kurang sensitif dari PCR). Serologi antibodi

terhadap virus varicella zoster biasanya sedikit berguna untuk mendiagnosis dan

mungkin memberi gambaran negatif palsu dalam presentasi awal karena

rendahnya antibodi IgG yang berada pada kadar di bawah tingkat terdeteksi.

Antivirus

Tiga analog nukleosida oral yaitu valasiklovir, famsiklovir dan asiklovir tersedia

untuk pengobatan herpes zoster. Mereka mengurangi keparahan dan durasi

penyakit jika dimulai dalam waktu 72 jam dari timbulnya ruam. Namun, ulasan

Cochrane menyimpulkan bahwa bukti tidak cukup untuk menentukan apakah

antiviral mengurangi timbulnya neuralgia paska terapi, tergantung pada definisi

neuralgia paska terapi sendiri. Semua pasien dengan zoster oftalmikus harus

menerima terapi antivirus bahkan jika itu tertunda melebihi 72 jam. Demikian

pula, pertimbangan harus diberikan untuk mengobati pasien dengan penyakit

imunokompromais atau lesi kulit luas.

Pedoman Australia saat ini merekomendasikan famsiklovir (250 mg tiga kali

sehari selama tujuh hari, atau jika pada pasien dengan imunokompromais 500 mg

tiga kali sehari selama sepuluh hari) dan valasiklovir (1 g tiga kali sehari selama

tujuh hari) sebagai obat pilihan, mengingat mereka memiliki bioavailabilitas yang

lebih besar dan dosis yang lebih sedikit dibandingkan dengan asiklovir. Kedua

dosis dan durasi pengobatan antivirus yang lebih besar untuk herpes zoster

daripada herpes simpleks. Asiklovir intravena (10 mg / kg tiga kali sehari)

biasanya disediakan untuk pasien dengan penyakit imunokompromais dengan lesi

kulit luas, oftalmikus zoster parah atau keterlibatan sistem saraf pusat seperti

6

mielitis transversa. Dosis penyesuaian antiviral selain hidrasi dianjurkan pada

kerusakan ginjal untuk mencegah nefrotoksisitas dan neurotoksisitas. Resistensi

virus terhadap obat masih jarang.

Manajemen Nyeri

Mengobati rasa sakit yang terkait dengan herpes zoster, terutama dalam tahap

akut, dianggap sebagai komponen integral dari manajemen dan mungkin memiliki

manfaat dalam mengurangi keparahan dan kejadian neuralgia paskah terapi. Ini

harus mengikuti pendekatan bertahap berdasarkan pedoman Australia saat ini. Ini

telah diringkas dalam Tabel 1. Dari catatan, uji coba double blind randomised

terkontrol menunjukkan penurunan insiden neuralgia paska terapi pada enam

bulan sekitar setengah dari awal (dalam waktu 48 jam dari onset ruam)

dimulainya dosis rendah amitriptilin 25 mg pada malam hari (untuk 90 hari)

meskipun harus hati-hati digunakan ketika merawat orang tua. Manajemen

farmakologis dari neuralgia paskah terapi mengikuti pendekatan bertahap yang

sama dan tambahan mungkin melibatkan penggunaan gabapentin atau pregabalin

dan capsaicin topikal. Transkutan electrical nerve stimulation (TENS) mungkin

juga berguna.

Tabel 1. Pengobatan untuk nyeri akut berkaitan dengan herpes zoster

Rekomendasi Pengobatan Saran Pemberian

Lini Pertama

Paracetamol :

1g setiap 4-6 jam, dan bisa

dimodifikasi menjadi

1,33g

Maksimum 4g per hari

Prednison :

50 mg per hari selama 7

hari kemudian diturunkan

setelah 2 minggu

Digunakan jika mengalami nyeri

berat.

Menurunkan nyeri akut ketika

diberikan bersama antivirus, tetapi

tidak untuk pasien neuralgia paska

terapi.

Alternatif lain Amitriptilin :

10-25 mg pada malam hari

Rata-rata respon sekitar 40-65%

Hati-hati jika diberikan pada orang

7

(maksimum dosis 75 mg

pada malam hari)

usia lanjut, penyakit jantung

Nortriptilin kurang sedatif

Oksikodon :

5 mg setiap 4 jam

pemberian (maksimum

30mg per hari)

Mengubah untuk memperlambat

pelepasan oksikodon/morfin ketika

dosis stabil telah diberikan

Jika dimungkinkan, Opioid dapat

digunakan untuk manajemen nyeri

di klinik.

Kapan Harus dirujuk ke Spesialis

Semua pasien dengan zoster oftalmikus harus dirujuk ke dokter mata untuk

melihat keterlibatan mata. Mereka dengan sindrom Ramsay Hunt harus dilihat

oleh spesialis THT. Komplikasi neurologis langka seperti meningitis atau mielitis

biasanya harus masuk ke rumah sakit. Rujukan cepat ke klinik nyeri harus

dipertimbangkan untuk pasien yang memiliki respon yang buruk terhadap

manajemen nyeri awal atau mereka yang kurang merespon seperti neuralgia paska

terapi.

Vaksinasi

Vaksin herpes zoster hidup yang dilemahkan efektif dalam mengurangi setengah

kejadian herpes zoster dan beban keseluruhan penyakit dengan sekitar 60% pada

orang yang berusia di 60 tahun ke atas (38.546 orang). Vaksin mengandung strain

yang digunakan dalam vaksin virus varicella zoster kecil, tapi setidaknya 14 kali

lebih kuat. Pada kelompok vaksin ada kecenderungan penurunan kasus neuralgia

paska terapi dibandingkan dengan kelompok plasebo (27/315 (8,6%) vs 80/642

(12,5%) pasien). Demikian pula, ulasan Cochrane menyimpulkan bahwa ada bukti

yang cukup untuk menentukan apakah vaksin efektif dalam mencegah neuralgia

setelah terapi di samping efeknya untuk mengurangi herpes zoster.

Sebuah penelitian di US menggunakan kohort retrospektif mengulas 75.761

penerima vaksin dan menemukan penurunan 55% herpes zoster (di semua

kelompok umur) selain mengurangi 63% pada zoster oftalmikus dan pengurangan

8

65% penderita masuk rumah sakit. Baru-baru ini, sebuah penelitian yang

melibatkan 22.439 pasien pada kelompok usia 50-59 tahun menunjukkan

penurunan herpes zoster sekitar 70%.

Vaksin virus zoster telah direkomendasikan oleh Komite Penasehat AS untuk

Praktek Imunisasi sejak 2006 dan di Australia sejak 2009 untuk mereka yang

berusia 60 tahun atau lebih. Pada bulan Maret 2011 Administrasi Makanan dan

Obat disetujui penggunaannya di Amerika Serikat pada mereka yang berusia 50-

59 tahun. Hal ini dapat diberikan kepada orang-orang yang telah memiliki episode

zoster sebelumnya (meskipun setidaknya satu tahun setelah episode terakhir dari

zoster telah disarankan) atau pada mereka dengan kondisi kronis yang

mendasarinya. Namun, saat ini kontraindikasi pada orang dengan gangguan

kekebalan tubuh yang signifikan, misalnya mereka yang mengkonsumsi steroid

dosis tinggi, atau pasien dengan HIV yang memiliki jumlah sel-T CD4+ kurang

dari 200 sel/mikroliter. Hal ini juga kontraindikasi pada kehamilan.

Vaksin dapat diberikan bersamaan dengan vaksin influenza, tapi tidak dalam

waktu satu bulan dari 23-valent vaksin polisakarida pneumokokus. Vaksin ini

diberikan melalui subkutan dan ditoleransi dengan baik. Sebuah booster saat ini

masih tidak dianjurkan. Pengujian serologis untuk memperoleh status kekebalan

varicella zoster virus sebelum atau setelah vaksin tidak diperlukan. Hal ini tidak

berguna untuk pengobatan herpes zoster akut.

Vaksin herpes zoster harus rutin ditawarkan kepada orang-orang dengan usia 60

tahun atau lebih tua dan dapat juga pada mereka yang berusia 50-59 tahun.

Sayangnya, ketersediaan vaksin telah dibatasi di Australia. Persediaan diharapkan

pada tahun 2013. Vaksin saat ini tidak disubsidi.

Pencegahan Penularan

Penularan virus varicella zoster dari pasien dengan herpes zoster ke kontak yang

rentan dianggap jauh lebih rendah dibandingkan dengan cacar air meskipun bukti

terbaru dari deteksi virus dalam air liur pada mayoritas pasien dengan herpes

zoster memiliki risiko yang mungkin lebih besar dari yang diperkirakan

sebelumnya. Mencegah penularan seperti melalui kontak langsung dan udara bisa

dilakukan dengan menutup lesi non-krusta dengan bantalan ringan. Setelah mandi

9

teratur menggunakan garam untuk menghapus eksudat dan krusta. Pasien harus

diinstruksikan untuk menghindari kontak yang rentan terutama mereka yang

hamil atau dengan imunokompromais.

Kesimpulan

Antivirus yang efektif dalam membatasi herpes zoster jika diberikan dalam waktu

72 jam dari ruam muncul. Rasa sakit yang terkait dengan herpes zoster harus

ditangani lebih awal dan jika pasien merespon buruk, mereka harus segera dirujuk

ke dokter spesialis.

Vaksin zoster adalah cara terbaik untuk mencegah herpes zoster dan komplikasi

terkait seperti neuralgia paska terapi.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Ceyhan M, Tezer H, Yildirim I. Secondary attack rate of hepatitis A,

varicella and mumps in household settings and reliability of family history

to detect seronegative children for necessity of vaccination. Scand J Infect

Dis 2009;41:501-6.

2. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF; Advisory Committee on

Immunization Practices Centers for Disease Control and Prevention.

Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee

on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008;57:1-30.

3. Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ, St Sauver JL, Saddier P. Herpes zoster

recurrences more frequent than previously reported. Mayo Clin Proc

2011;86:88-93.

4. Buchbinder SP, Katz MH, Hessol NA, Lie JY, O’Malley PM, Underwood

R, et al. Herpes zoster and human immunodeficiency virus infection. J

Infect Dis 1992;166:1153-6.

5. Jardine A, Conaty SJ, Vally H. Herpes zoster in Australia: evidence of

increase in incidence in adults attributable to varicella immunization?

Epidemiol Infect 2011;139:658-65.

6. Grant KA, Carville KS, Kelly HA. Evidence of increasing frequency of

herpes zoster management in Australian general practice since the

introduction of a varicella vaccine [letter]. Med J Aust 2010;193:483.

7. Patel MS, Gebremariam A, Davis MM. Herpes zoster related

hospitalizations and expenditures before and after introduction of the

varicella vaccine in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol

2008;29:1157-63.

8. Wilson JF. Herpes zoster. Ann Intern Med 2011;154:ITC31-15.

9. Wrigley P, Cousins MJ. Postherpetic neuralgia: an update on management

and prevention. Med Today 2008;9:36-44.

10. Li Q, Chen N, Yang J, Zhou M, Zhou D, Zhang Q, et al. Antiviral

treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst

Rev 2009;CD006866.

11

11. eTG complete [internet]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited;

2010.

12. Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia

with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J

Pain Symptom Manage 1997;13:327-31.

13. Cunningham AL, Breuer J, Dwyer DE, Gronow DW, Helme RD, Litt JC,

et al. The prevention and management of herpes zoster. Med J Aust

2008;188:171-6.

14. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, Schmader KE, Straus SE, Gelb LD,

et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in

older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84.

15. Chen N, Li Q, Zhang Y, Zhou M, Zhou D, He L. Vaccination for

preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev

2011;CD007795.

16. Tseng HF, Smith N, Harpaz R, Bialek SR, Sy LS, Jacobsen SJ. Herpes

zoster vaccine in older adults and the risk of subsequent herpes zoster

disease. JAMA 2011;305:160-6.

17. Harpaz R, Hales CM, Bialek SR; Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). Update on herpes zoster vaccine licensure for persons

aged 50 through 59 years. MMWR Morb Mortal Wkly Rep

2011;60:1528.

18. The Australian Immunisation Handbook. 9th ed. Australian Government

Department of Health and Ageing; 2008. Updated 2012.

www.immunise.health.gov.au

19. Nagel MA, Choe A, Cohrs RJ, Traktinskiy I, Sorensen K, Mehta SK, et al.

Persistence of varicella zoster virus DNA in saliva after herpes zoster. J

Infect Dis 2011;204:820-4.

20. Dermatology Expert Group. Therapeutic guidelines: dermatology. eTG

complete [internet]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2010.

12