Hepatotoksisitas dan Faktor Risiko Terkait pada Pasien Terinfeksi HIVyang Menerima Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit RujukanFelege Hiwot,Bahirda - Ethiopia

ABSTRAKLATAR BELAKANGBagi pasien yang terinfeksi Virus HIV yang sedang dalam pengobatan antiretroviral (ART), hepatotoksisitas adalah mengancam nyawa. Hasilnya dapat menyebabkan gagal hati dan kematian. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui tingkat dan faktor-faktor penentu peningkatan alanin transferase amino (ALT) (disebut sebagai> 40IU / L untuk pria dan wanita).METODESebuah studi cross sectional dilakukan pada orang yang terinfeksi HIV yang memakai ART dan diduga resistensi obat di Rumah Sakit Rujukan Felege Hiwot, Bahir Dar dari Juli hingga Desember 2012. darah vena dikumpulkan dari setiap pasien dan diproses secara paralel untuk menentukan ALT, jumlah sel RNA HIV, CD4 dan CD8 T hitung, anti hepatitis C (HCV) dan hepatitis B antigen.HASILDari 269 pasien yang terinfeksi HIV yang menerima ART, 32% dikonfirmasi tingkat ALT tinggi dari kelas 1-4. Tingkat hepatotoksisitas berat (grade 3 dan 4) adalah 1,84%. Pasien dengan peningkatan jumlah T CD8 sel (P = 0,011; AOR = 1,82; CI: 1,12 -2,54), penggunaan alkohol (P = 0.014; AOR = 1,23; CI: 1,36-3,29) dan terdeteksi HIV-1 RNA (P = 0,015; AOR = 2,07; CI: 1,15-3,74) secara independen memprediksi peningkatan ALT.KESIMPULANPada pasien yang terinfeksi HIV pada ART, ketinggian ekstrem dari ALT yang jarang terjadi tapi umum pada peningkatan kecil sehingga variabel pasien terkait seperti penggunaan asupan alkohol harus diambil untuk menjelaskan manajemen klinis yang lebih baik dari pasien ART. Peran koinfeksi HCV aktif pada hasil pengobatan ART harus dipelajari lebih lanjut.Keywords:ALT, HIV, ART, Bahir Dar, Ethiopia

PENGANTARHighly active antiretroviral therapy (HAART) pada penderita telah membawa perbaikan dramatis dalam kelangsungan hidup pasien (1). Namun, obat antiretroviral telah dikaitkan dengan kedua toksisitas pendek dan jangka panjang termasuk hepatotoksisitas, yang mungkin mengancam kehidupan (1). Ketinggian enzim hati serum telah dijelaskan dalam hubungan dengan semua kelas utama terapi antiretroviral (ART) (2). Namun, kompleksitas obat yang digunakan dalam terapi antiretroviral mempersulit pemahaman efek independen masing-masing obat dalam hepatitis imbas obat (2, 3). Oleh karena itu, pencegahan dan pengelolaan toksisitas ART terkait telah muncul sebagai isu utama untuk pengobatan dan perawatan (4). Patogenesis hepatitis imbas obat biasanya melibatkan peran induk atau metabolitnya baik mempengaruhi biokimia sel secara langsung atau tidak langsung dengan memunculkan respon imun (6). Sebagai pasien terinfeksi HIV hidup lebih lama, mereka memiliki manifestasi infeksi kronis jangka panjang dan pengobatan untuk komplikasi.(6). Tingkat keparahan ART dapat berkisar dari tidak adanya gejala sampai dekomposisi hati dan hasilnya berkisar dari sembuh spontan sampai kegagalan hati dan kematian (7).ALT dan AST adalah enzim-enzim hati yang dapat digunakan sebagai penanda kerusakan hepatoseluler (8). Penelitian telah menunjukkan bahwa 14-20% dari orang dewasa yang mengkonsumsi ART memiliki peningkatan enzim hati serum sebagai kerusakan hepatoseluler (9). Peningkatan enzim hati sering dikaitkan dengan penggunaan terapi kombinasi ART. Faktor risiko yang paling tinggu untuk peningkatan enzim hati adalah infeksi kronis hepatitis B dan C (3, 10). Selain itu, beberapa parameter lainnya (misalnya, peningkatan yang lebih besar dalam jumlah CD4 setelah mulai ART dan peningkatan dari SGPT (ALT), infeksi oportunistik sistemik, sirosis, alkohol atau hepatitis imbas obat, usia dan jenis kelamin (11 , 12) merupakan faktor risiko untuk peningkatan enzim hati.Pada tahun 2003, Ethiopia ditetapkan dan termasuk dalam penggunaanan rejimen obat lini pertama dan kedua dalam pedoman pengobatan nasional, termasuk kombinasi HIV-obat yang berbeda berdasarkan rekomendasi WHO, dan pada bulan Juli 2004, jumlah orang yang telah mengambil ART adalah 10.400 (13). Ada kekurangan informasi tentang tingkat dan faktor risiko hepatotoksisitas terkait ART dengan konsentrasi HIV-1 viral load, HIV co-infeksi dengan hepatitis C dan virus B di Ethiopia terutama pada Felege Rumah Sakit Rujukan Hiwot. Dengan demikian, tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kadarALT sebagai penanda hepatotoksisitas pada pasien terinfeksi HIV yang menerima ART terkait dengan faktor risiko seperti konsentrasi HIV RNA salinan (viral load), hepatitis C dan virus B co-infeksi dan CD4 dan CD8 T sel.

METODE DAN SAMPELStudi cross sectional di rumah sakit antara pasien terinfeksi HIV yang memakai ART dan diduga resistensi obat dilakukan dari Juli-Desember 2012 di Rumah Sakit Rujukan Felege Hiwot, Bahir Dar, Northwest Ethiopia. Rumah sakit ini memiliki 273 tempat tidur yang menawarkan layanan khusus yang berbeda termasuk layanan ART di klinik ART-nya (14). Rumah Sakit Felege-Hiwot Referral adalah salah satu pusat ART yang disponsori pemerintah di Bahir Dar Town. Klinik ART menyediakan layanan tindak lanjut untuk pasien pra-ART dan pasien yang memakai ART dari anak-anak hingga orang dewasa oleh spesialis dan tenaga kesehatan yang profesional dan terlatih. klinik ini menyediakan layanan ART untuk pasien HIV yang ditemukan di Bahir Dar dan sekitarnya. Selain itu, rumah sakit menerima pasien rujukan dari berbagai daerah (15).Sebuah kuesioner terstruktur digunakan untuk pengumpulan data karakteristik sosio-demografi dan faktor risiko yang terkait lainnya seperti kategori pasien menurut WHO, riwayat pengobatan TB saat ini dan penggunaan alkohol. Sebanyak 269 pasien yang terinfeksi HIV yang menerima terapi antiretroviral selama masa studi didapatkan dengan mudah. Jumlah HIV RNA salinan, tingkat SGPT, CD4 dan CD8 limfosit, anti HCV dan deteksi HBsAg dilakukan selama waktu deteksi viral load untuk perubahan rejimen antiretroviral.10ml darah vena dikumpulkan dengan menggunakan K3 EDTA pada tabung Vacutainer dari masing-masing peserta. Dari 10ml ini, 50l darah diambil untuk CD4 dan sel T CD8. Jumlah sisa darah vena digunakan untuk persiapan serum dan plasma untuk analisis ALT serum dan HIV RNA copy; 4 ml darah dimasukkan dalam tabung EDTA antikoagulasi dan didiamkan periode waktu tertentu dan kemudian disentrifugasi untuk mendapatkan plasma.Secara bersamaan, 4ml lain darah diambil dan dibiarkan mengental setelah itu disentrifugasi pada 3000 rpm selama 5 menit untuk mendapatkan sera. Tingkat alanin transferase amino (ALT) diukur pada Beckman Coulter Synchron Sistem klinis laboratorium auto Analyzer (Beckman Coulter Inc Fullerton, CA, USA). Secara khusus, ALT diukur dengan menggunakan piruvat / metode dehidrogenase laktat. Pengujian dilakukan dengan menggunakan prosedur mono reagen. Reagen bekerja dibuat dengan mencampurkan 4 volume satu reagen (R1) dalam 1 volume reagen dua (R2). Laboratorium auto analyzer dikalibrasi untuk ALT. Serangkaian tabung berlabel, yaitu Kosong, kontrol normal dan pasien dari 1, 2 ... dan seterusnya digunakan sesuai dengan jumlah sampel yang akan dianalisis. Persiapan digabung dan hasi bacaan pertama dari absorbansi dieksekusi setelah 90 detik pada suhu 37 C. Perubahan absorbansi per menit kemudian dihitung. Nilai normal untuk ALT (SGPT) pada 37 C: 0-40 IU / L diambil untuk kedua Perempuan dan Laki-laki.Untuk penentuan HIV RNA copy, 200 ml plasma dibuat dari K3 EDTA dikumpulkan dalam tabung dan sampel diekstraksi secara otomatis menggunakan Abbott Real Time HIV-1 assay (Abbott Molecular Inc, Des Plaines, IL, USA) sesuai instruksi pabrik. Sampel diekstraksi diperkuat dan terdeteksi pada m 2000 rt platform sesuai dengan instruksi produsen. Hasil temuan ini diartikan sebagai: terdeteksi (RNA salinan> 150 kopi / ml darah), terdeteksi tetapi di bawah batas deteksi yang lebih rendah (RNA salinan 10 nilai normal ALT dalam serumTidak mengkonsumsi alkohol: Bagi pasien yang tidak memiliki kebiasaan minum alkoholKonsumsi alcohol sedang: konsumsi mingguan dan kurang dari 5 minuman per kesempatanKonsumsi alcohol berat: konsumsi mingguan dan 5 minuman per kesempatan

HASILSebanyak 269 pasien yang terinfeksi HIV yang menerima ART dilibatkan dalam penelitian ini. Dari jumlah tersebut, 137 (51%) adalah laki-laki dan 132 (49%) perempuan dengan usia rata-rata 35, berkisar antara 11 hingga 75 tahun. Di antara 269 peserta penelitian, 233 (86,6%) adalah penduduk kota sementara 36 (13,4%) berasal dari daerah pedesaan (Tabel 1). Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kategori tahap HIV, mayoritas (71,4%) dari pasien yang terinfeksi HIV berada pada stadium III sedangkan 9,7% berada di stadium IV (Tabel 4). Prevalensi keseluruhan hepatotoksisitas (elevasi SGPT) pada pasien terinfeksi HIV yang menerima ART adalah 32%. Tingkat hepatotoksisitas adalah serupa antara laki-laki (32%) dan perempuan (31,8%) (P = 0,958). Secara statistic tidak terdapat hubungan yang signifikan di antara kelompok usia yang berbeda (P = 0,748). Tingkat elevasi SGPT lebih tinggi pada pasien HIV ART yang tinggal di daerah pedesaan (44%) dibandingkan penduduk perkotaan (30%) (Tabel 1).

Tabel 1.Peningkatan ALT dalam kaitannya dengan kelompok jenis kelamin, umur dan tempat tinggal yang terinfeksi HIV pasien ART di FHRH, Bahir Dar, Juli-Desember 2012

Tabel 4.Kadar SGPT pada pasien dengan terapi Tuberkulosis dan pasien sesuai dengan stadium HIV yang ditetapkan WHO yang memakai ART di FHRH, Bahir Dar,Juli-Desember 2012.

Dari 269 pasien yang mengkonsumsi ART, 86 (32%) menunjukkan hepatotoksisitas dari derajat 1-4, dimana 60 (22,3%) adalah derajat 1, 21 (7,8%) derajat 2, 3 (1,1%) adalah derajat 3 dan 2 (0,74%) adalah derajat 4. (Gambar 1).Gambar 1.Frekuensi peningkatan ALT pada pasien HIV yang mengkonsumsi ART di FHRH, Bahir Dar, Juli-Desember 2012.

Dari 269 pasien ART yang berpartisipasi dengan serologi HBV / HCV positif, 30 (11,2%) adalah HBsAg positif, 51 (18,96%) anti-HCV positif dan 8 (3%) HBsAg dan anti-HCV positif (Tabel 2). 10 dari 30 (45%) dan 18 dari 51 (33%) dari pasien yang HBsAg positif atau anti-HCV positif, masing-masing, menunjukkan peningkatan kadar ALT. Dari 8 pasien yang dinyatakan positif baik HBsAg dan anti-HCV, 4 (50%) menunjukkan peningkatan ALT. Namun, perbedaannya tidak signifikan secara statistik (Gambar 2).

Tabel 2.Analisis faktor risiko untuk peningkatan kadar ALT pada total peserta penelitian di FHRH, Bahir Dar, Juli-Desember 2012.

Gambar2.Tingkat hepatotoksisitas pada pasien ko infeksi virus hepatitis C, virus hepatitis B dan kedua hepatitis B dan C yang mengkonsumsi ART di FHRH, Bahir Dar, Juli-Desember 2012

Tingkat peningkatan enzim hati pada pasien yang memiliki viral load terdeteksi, tidak terdeteksi dan di bawah batas deteksi masing-masing adalah 42 (39,3%), 38 (29,2%) dan 6 (19,4%). Dalam kasus hepatotoksis, hubungan statistik yang signifikan didapatkan antara pasien yang memiliki viral load terdeteksi dan viral load tidak-terdeteksi (P = 0.046) dengan menggunakan uji chi-square. tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara co-infeksi virus hepatitis (HCV, HBV) dan laju peningkatan ALT. (Tabel 2).Peningkatan ALT antara pasien yang memiliki nilai CD4 T masing-masing berkisar 0-499 sel / mm3 (32,3%), 500-1300 sel / mm3 (25,8%) dan 1301 sel / mm3 (50%) tidak menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik (P = 0,463). Namun, tingkat elevasi ALT antara pasien yang memiliki nilai sel T CD8 berkisar 0-319 sel / mm3, 320-1800 sel / mm3 dan 1800 sel / mm3 adalah 13 (28,3%), 46 (27,3%) dan 26 (49,1%) masing-masing dan perbedaannya signifikan secara statistik (P = 0,011). Proporsi peningkatan ALT antara pengguna alkohol yang berat adalah 7 (41,2%). Ini jauh lebih tinggi daripada mereka yang tidak mengkonsumsi alkohol 45/174 (25,9%) (P = 0,011) (Tabel 2).Peningkatan jumlah sel T CD4 rata-rata adalah bukan faktor penentu untuk peningkatan SGPT. Secara statistik hubungan yang signifikan ditemukan antara peningkatan rata-rata jumlah sel T CD8 dan toksisitas hati (Tabel 3). Dari 269 peserta studi, 78 (29%) dirawat karena TB paru. Pasien TB yang diobati memiliki) nilai rata-rata ALT yang tingg (40,3) dibandingkan kelompok non TB (35,1) (P = 0,02) (Tabel 4).Tabel 3.Hepatotoksisitas antara pasien terinfeksi HIV yang memakai ART dengan CD4 dan jumlah sel T CD8 di FHRH, Bahir Dar, * - Juli - Desember 2012.

Variabel sosio demografi, co-infeksi hepatitis C dan B dan variabel-variabel yang menunjukkan signifikansi dalam analisis bivariat pada tingkat kurang dari atau sama dengan 0,2 dimasukkan dalam analisis multivariat. Dari variabel ini, hanya adanya jumlah HIV RNA copy (P = 0,015; AOR = 2,07; CI: 1,15-3,74), penggunaan alkohol (P = 0.014; AOR = 1,23; CI: 1,36-3,29) dan peningkatan limfosit T CD8 (P = 0,012, AOR = 1,82; CI: 1,12-2,54) secara independen mempengaruhi peningkatan ALT (Tabel 5) Tabel 5.Analisis multivariat faktor risiko untuk kelas 1-4 hepatotoksisitas HIV-1 pasien yang terinfeksi saat menerima terapi antiretroviral bersamaan di FHRH, Bahir Dar, Juli-Desember 2012.

PEMBAHASANHepatotoksisitas termasuk derajat 1-4, merupakan masalah kesehatan yang serius dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas, mortalitas, lama tinggal di rumah sakit dan terapi (16). Dalam penelitian ini, upaya yang dilakukan untuk menentukan tingkat peningkatan kadar ALT, mendeteksi keberadaan ko-infeksi virus hepatitis B dan C pada pasien yang mengkonsumsi ART dan untuk mengidentifikasi faktor-faktor risiko potensial untuk peningkatan kadar ALT, mengantisipasi dan manajemen yang lebih baik bagi pasien dan control terhadap hepatotoksisitas.Secara keseluruhan tingkat toksisitas hati pada pasien HIV-ART adalah 32%. Alasan untuk tingkat tinggi ini toksisitas mungkin dikaitkan dengan hepatitis B dan infeksi virus bersamaan C, terlalu sering menggunakan alkohol dan kondisi medis lainnya. Temuan ini sebanding dengan temuan studi serupa yang dilakukan di tempat lain oleh Mankhatithan et al (2), Crumciaflone et al (17) di mana tingkat kelas 1-4 toksisitas yang masing-masing 31,4% dan 27%. Namun, temuan kami berbeda dari studi yang dilakukan di negara-negara lain seperti Afrika Selatan (18), Cameron (19) dan Perancis (20) dimana dilaporkan masing-masing tingkat elevasi 23%, 22,6% dan 20,9%. Perbedaannya bisa disebabkan prevalensi tinggi ko-infeksi hepatitis B dan C pada pasien kami dibandingkan dengan orang-orang dari penelitian lain.Dalam penelitian ini, hepatotoksisitas berat (grade 3 atau 4 seperti yang didefinisikan oleh WHO) diamati pada 1,84% dari peserta penelitian. Temuan ini konsisten dengan penelitian lain yang dilakukan di Uganda (1) dan Thailand (4) yang menunjukkan 2,9% dan 1,3% hepatotoksisitas berat. Namun, tingkat hepatotoksisitas berat yang sangat tinggi dilaporkan dalam penelitian lain yang dilakukan pada pasien terinfeksi HIV oleh Sulkowski et al (3) dan Mankhatithan et al (2) yang menunjukkan 10,4% dan 17,7%, masing-masing. Variasi yang luas di tingkat hepatotoksisitas berat dilaporkan antara studi penelitian lain dengan penelitian kami sebelumnya mungkin karena perbedaan karakteristik populasi, definisi hepatotoksisitas berat yang berbeda dan frekuensi tindak lanjut, pemantauan dan durasi terapi.Perbedaan seks belum ditemukan menjadi faktor penentu untuk ALT (P = 0,958). Ini mungkin karena program dari patogenesis HIV dan metabolisme obat pada manusia umumnya tidak tergantung jenis kelamin. Temuan ini mirip dengan temuan penelitian sebelumnya yang dilakukan di berbagai negara seperti Nigeria (6), Cameron (20), Afrika Selatan (21), Swiss (22) dan Brasil (23). Seperti yang ditemukan dalam penelitian ini, perbedaan usia tidak juga merupakan faktor penentu bagi peningkatan enzim hati. Hal ini bisa disebabkan oleh fakta bahwa lebih dari 90% kasus adalah individu diatas 50 tahun. Ada juga penelitian yang mendukung bahwa usia bukan merupakan faktor risiko untuk terjadinya hepatotoksisitas pada pasien yang memakai obat ART (22, 24, 25). Namun, ada juga penelitian yang mendukung bahwa usia> 50 tahun merupakan faktor risiko untuk hepatotoksisitas pada pasien yang memakai obat ART.Dalam studi ini, peningkatan ALT lebih tinggi terungkap pada pasien HIV-ART dengan koinfeksi HCV (35,3%) dibandingkan dengan kelompok yang mono-infeksi HIV(31,2%). Namun, tidak seperti penulis lain seperti Mankhatithan et al (2), Livry et al (18) dan Yimer et al (24), kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik (P = 0,799, AOR = 0,913, CI = 0,452-1,844) . Kemungkinan alasan perbedaan yang diamati mungkin bahwa beberapa infeksi HCV mungkin tidak sama aktif (direplikasi) tahap karena kita tidak mengidentifikasi HCV co-infeksi aktif karena kita mendeteksi antibodi daripada antigen. Dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan tingkat hepatotoksisitas diamati antara HBV koinfeksi (33,3%) dan kelompok yang terinfeksi HIV mono (31,8%). Namun, temuan kami bertentangan dengan temuan Mankhatithan et al di Asia Tenggara (2), Livry et al di Perancis (18) dan Gisolf et al di Belgia (25) yang melaporkan koinfeksi dengan HBV adalah faktor risiko.Dalam analisis disesuaikan, terdeteksi salinan HIV RNA atau tinggi load HIV RNA dikaitkan dengan tingkat toksisitas hati dalam studi ini (P = 0,015, AOR = 2,072, CI = 1,147-3,742) seperti yang ditunjukkan oleh penelitian lain yang dilakukan di Swiss oleh Kovari et al (22) dan oleh Forrester et al (26). Ini mungkin karena tingkat yang lebih tinggi dari HIV RNA copy akan menyebabkan tingkat yang lebih besar dari apoptosis dan aktivitas necroinflammatory. Apoptosis seperti dan aktivitas necroinflammatory bisa diharapkan untuk meningkatkan enzim hati dengan cara yang tergantung pada viral load HIV seperti yang dijelaskan oleh Forrester et al (26).Sebuah hubungan yang signifikan secara statistik ditemukan antara peningkatan jumlah limfosit CD8 dan tingkat ketinggian ALT. Hal ini mungkin disebabkan karena adanya mekanisme imunologi untuk pengembangan hepatotoksisitas. Penjelasan lain yang mungkin mungkin bahwa pasien dengan CD4 yang rendah dan peningkatan jumlah CD8 limfosit lebih rentan dalam memperoleh oportunistik infeksi-ini mungkin memerlukan konsumsi obat yang berbeda menyebabkan kerusakan hati subklinis dan ada dengan peningkatan kerentanan untuk peningkatan enzim hati saat mengambil anti HIV ditunjukkan oleh Yimer et al di Ethiopia (24).Terlalu sering menggunakan alkohol (P = 0.014) telah ditemukan menjadi faktor risiko dalam study.The ini sama berlaku dalam studi yang dilakukan oleh Kovari et al (22). Tingginya tingkat ALT tinggi di antara alkohol selama pasien pengguna mungkin karena efek merusak hepatocellular langsung dari alkohol yang akan mengarah untuk melepaskan dari ALT dari sel-sel hati. Yang penting, analisis bivariat, kami menemukan hubungan yang signifikan secara statistik antara pengobatan tuberculosis sebelumnya (P = 0,01) dan tingkat ketinggian alt. Namun, analisis multivariat, kami tidak menemukan hubungan antara hepatotoksik dan terapi TB (P = 0,493).Kesimpulannya, peningkatan ALT yang diidentifikasi dalam studi ini, adalah tinggi. Terjadinya peningkatan ALT secara independen dipengaruhi oleh terlalu sering menggunakan alkohol, riwayat terapi TB dan adanya jumlah terdeteksi HIV RNA copy. Oleh karena itu, variabel pasien terkait harus diperhitungkan untuk manajemen klinis yang lebih baik dari pasien yang terinfeksi HIV. HCV co-infeksi perlu diperhitungkan dalam pengelolaan pasien terinfeksi HIV, khususnya ketika mulai ART. Studi lebih lanjut tentang peran ko-infeksi HCV dengan hepatotoksisitas akibat ART dan peran obat antiretroviral dengan peningkatan ALT harus dilakukan.Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, namun. Hubungan toksisitas hati dengan onset atau durasi ART belum dilakukan. Kami juga melakukan deteksi anti HCV daripada mendeteksi antigen sebagai hasilnya kita tidak mengidentifikasi apakah infeksi aktif atau kronis, dan keterlibatan jenis rejimen dengan peningkatan SGPT tidak dilakukan.

UCAPAN TERIMA KASIHKami ingin menyampaikan terima kasih khusus kepada Bahir Dar University untuk membiayai penelitian ini. Kami juga berhutang budi kepada Bahir Dar Regional Health Research Laboratory Pusat untuk menyediakan ALT, CD4 dan CD8 reagen dan untuk menggunakan pengaturan laboratorium mereka. Akhirnya, kami mengucapkan terima kasih kepada semua peserta studi.

REFERENSI1.Kalyesubula R, Kagimu M, Opio KC, et al. Hepatotoxicity from first line antiretroviral therapy: an experience from a resource limited setting.Afr Health Sc.2011;11:1623.[PMC free article][PubMed]2.Mankhatithan W, Lueangniyomkul A, Manosuthin W. Hepatotoxicity in patients co-infected with tuberculosis and HIV-1 while receiving non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors based antiretroviral therapy and rifampicin containing antituberculosis drugs.Southeast Asian Jtrop Med Public Health.2011;429:651658.[PubMed]3.Sulkowski MS. Drug-induced liver injury associated with antiretroviral therapy that includes HIV-1 protease inhibitors.Clin Infect Dis.2004;38:9097.[PubMed]4.Law WP, Dore GJ, Duncombe CJ, et al. Risk of severe hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in the HIV-NAT Cohort, Thailand, 19962001.AIDS.2003;17:21912199.[PubMed]5.Montessori V, Press N, Harris M, Akagi L, Montaner JS. Adverse effects of antiretroviral therapy for HIV infection.CMAJ.2004;170:229238.[PMC free article][PubMed]6.Emejulu AA, Ujowundu CO, Igwe CU, et al. Hepatotoxicity of antiretroviral drugs in HIV sero positive Nigerian Patients.Aust J Basic and App Sci.2010;4:42754278.7.Eluwa G, Badru T, Akpoigbe KJ. Adverse drug reactions to antiretroviral therapy (ARVS): incidence, type and risk factors in Nigeria.BMc Clin Pharmacol.2012;12:19.2012; 12: 19.[PMC free article][PubMed]8.Zechini B, Pasquazzi Z, Aceti A. Correlation of serum aminotransferase with HCV RNA levels and histological finding in patients with chronic hepatitis C: The role of serum Aspartate transaminase in the elevation of disease progression.Eur J Gastroenterol Hepatol.2004;16:9196.[PubMed]9.Puoti M, Nasta P, Gatti F, et al. Care -related liver disease: ARV drugs, co -infection, and other risk factors.JIAPAC.2009;8:3042.[PubMed]10.Shores NJ, Madia I, Perez-Saleme L, Nuuez M. Virological rather than host factors are associated with transaminase levels among HIV/HCV co-infected patients.Jint Assoc pjysicians AIDS care.2010;9:1519.[PubMed]11.Joshi D, Grady JO, Dietrich D, Gazzard B, Agrawal K. Increasing burden of liver disease in patients with HIV infection.Lancet.2011;377:11981209.[PubMed]12.Kontorinis N, Dieterich D. Hepatotoxicity of antiretroviral therapy.AIDS Rev.2003;5:3643.[PubMed]13.MOH, author.Guide lines for implementation of antiretroviral therapy in Ethiopia.200514.FGAE, author. Factors affecting accessibility and acceptability of VCT services in Bahir Dar.Family guidance association of Ethiopia, North Western branch.2001:154.15.Abera B, Wall F, Tewabe T, Alem A, Yassin M. ART-nave HIV patients at Felege hiwot referral hospital North West, Ethiopia.Ethiop J Health Dev.2011;24:38.16.Heil EL, Townsend ML, Shipp K, Clarke A, Johnson MD. Incidence of severe hepatotoxicity related to antiretroviral therapy in HIV/HCV co-infected patients.AIDS Res Treat.2010:14.[PMC free article][PubMed]17.Crum-cianflone N, Collins G, Medina S, et al. Prevalence and factors associated with liver enzyme abnormalities among HIV infected persons.Clin Gastroenterol Hepatol.2010;8:183191.[PMC free article][PubMed]18.Hoffmann CJ, Charalambousa S, Thio CL, et al. Hepatotoxicity in an African antiretroviral therapy cohort: the effect of tuberculosis and hepatitis B.AIDS.2007;21:13011308.[PubMed]19.Lucent C, Clement KH, ANK F, Weldeji NP, Ndikvu CP. The effects of antiretroviral treatment on liver function enzymes among HIV infected out patients attending the central hospital of Yaound Cameron.AFRJ CLIN Exper Microbiol.2010;11(3):174178.20.Livry C, Binquet C, Sgroc C, et al. Acute liver enzyme elevation in HIV-1 infected patients.HIV Clin trials.2003;4:400410.[PubMed]21.Chu KM, Boulle AM, Ford N, Goemaere E, Easselmar V, Altesem GV. Nevirapine associated early hepatotoxicity: Incidence, risk factors, and associated mortality in a primary care art programmes in South Africa.PLOS ONE.2010;5(2):9183.[PMC free article][PubMed]22.Kovari H, Ledergerber B, Battegay M, et al. Incidence and risk factors for chronic elevation of alanine amino transferase levels in HIV infected persons without hepatitis B or C virus co-infection.CID.2010;50:502511.[PubMed]23.Lima SD, Fatima MD, Ramos H, Melo LD. Hepatotoxicity induced by antituberculosis drugs among patients co infected with HIV and tuberculosis.Cad Saude Publica.2012;28:698708.[PubMed]24.Yimer G, Aderaye G, Amogne W, et al. Antituberculosis therapy induced hepatotoxicity among Ethiopian HIV positive and negative patients.Plos One.2008;3:15.[PMC free article][PubMed]25.Gisolf EH, Drezen C, Danner SA, Weel JF, Weverling GJ. Risk fact ors for hepatotoxicity in HIV infected patients receiving ritonavir and saquinavir with or without stavudine.CID.2000;31:12341239.[PubMed]26.Forrester J, Rhee MS, Mcgovern BH, Sterling RK, Knox TA, Terrin N. The association of HIV viral load with indirect markers of liver injury.J viral Hepat.2012;19:200211.[PMC free article][PubMed]

Articles fromEthiopian Journal of Health Sciencesare provided here courtesy ofCollege of Public Health and Medical Sciences of Jimma University