REFERAT

HEMANGIOMA

Diajukan Kepada :

dr. Ahmad Fawzy, Sp.BP

Disusun Oleh :

Eddi Wibowo G1A210026

Ratna Juwita G1A209179

Yosefin Ratnaningtyas G1A209161

Hananingtyas Idasa G1A209180

` Desty Dwianti G1A209175

Paramita 0920221166

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

RSUD PROF DR MARGONO SOEKARDJO

PURWOKERTO

2011

Lembar Pengesahan

Telah dipresentasikan dan disetujui Referat berjudul :

HEMANGIOMA

Diajukan untuk memenuhi sebagian tugas di SMF Ilmu Penyakit

Bedah RSUD Prof. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh :

Eddi Wibowo G1A210

Ratna Juwita G1A209

Yosefin Ratnaningtyas G1A209161

Hananingtyas Idasa G1A209169

` Desty Dwianti G1A209170

Paramita

Telah dipresentasikan

Tanggal : 2011

Dokter pembimbing,

dr. Ahmad Fawzy, Sp.BP

1

BAB I

PENDAHULUAN

Hemangioma merupakan suatu tumor jaringan lunak pembuluh darah

akibat dari proliferasi (pertumbuhan berlebih) yang tidak normal. Hemangioma

dapat terjadi pada semua jaringan pembuluh darah. Pengetahuan tentang

morfologi, patogenesis dan perjalanan penyakit hemangioma merupakan petunjuk

penting untuk mengetahui kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Terapi

terhadap penyakit ini pun sangat ditentukan oleh diagnosis, klasifikasi, ukuran,

lokasi lesi, serta ada atau tidaknya komplikasi (Drolet et al., 2004).

Pada tahun 1982, John Mulliken dan Julie Glowacki membuat klasifikasi

tentang anomali pembuluh darah yang terjadi di kulit anak yang didasarkan pada

gambaran histologi dan perilaku biologi lesi. Dua kelompok utama yaitu :

Malformasi pembuluh darah dan Hemangioma infantile (Kantor, 2004).

Malformasi pembuluh darah biasanya tampak pada saat lahir dan akan

tumbuh selaras dengan tumbuh-kembang anak. Sedangkan hemangioma infantil

umumnya tidak tampak atau samar-samar pada saat lahir yang kemudian akan

mengalami fase pertumbuhan yang cepat yang dimulai sekitar umur 6 minggu dan

akan berlanjut terus sampai umur antara 6-20 bulan. Setelah itu hemangioma

infantil akan mengalami involusi sampai umur antara 5-7 tahun.

Hemangioma infantil merupakan tumor jinak yang paling sering muncul

pada bayi dan anak-anak. Hemangioma infantil dapat terjadi di kutis, subkutis,

otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun tulang. Perjalanan

alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir dan menetap hingga usia

balita. Hal inilah yang sering membuat orang tua cemas serta kebingungan dan

mencari pertolongan dokter. Kadang-kadang orang tua menginginkan anaknya

segera diobati bahkan dioperasi. Padahal jenis tertentu dari penyakit ini akan

menghilang dengan sendirinya meski lambat sampai usia 7 -12 tahun.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Hemangioma adalah proliferasi dari pembuluh darah yang tidak normal

dan dapat terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah. Hemangioma

merupakan tumor vaskular jinak terlazim pada bayi dan anak. Meskipun tidak

menutup kemungkinan dapat terjadi pada orang tua, contohnya adalah cherry

hemangioma atau angioma senilis yang biasanya jinak, kecil, red-purple

papule pada kulit orang tua (Olmstead, et al., 1994; Pieter, et al., 1997;

Hamzah, 1999).

B. ETIOLOGI

Penyebab hemangioma sampai saat ini masih belum jelas. Angiogenesis

sepertinya memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh darah. Cytokines,

seperti Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial

Growth Factor (VEGF), mempunyai peranan dalam proses angiogenesis.

Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar

angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis factor–

beta, dan transforming growth factor–beta berperan dalam etiologi terjadinya

hemangioma (Kushner, et al., 1999; Katz, et al., 2002).

C. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi hemangioma infantil ± 1- 3% pada neonatus dan ± 10%

pada bayi sampai dengan umur 1 tahun. Lokasi tersering yaitu pada kepala

dan leher (60%), dan faktor resiko yang telah teridentifikasi, terutama

neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram. Rasio kejadian

perempuan dibanding laki-laki 3 : 1. Hemangioma infantil lebih sering terjadi

di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika. Lesi hemangioma

infantil tidak ada pada saat kelahiran. Seiring dengan bertambahnya usia,

resiko hemangioma infantil, pada usia 5 tahun meningkat 50%, pada usia 7

meningkatkan 70%, dan 90% pada usia 9 tahun. Mereka bermanifestasi pada

3

bulan pertama kehidupan, menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan

perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna (Marchuk,

2001).

D. PATOGENESIS

Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma infantil masih

belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal dan pengaruh mekanik di

perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma

infantil, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis

masih belum jelas. Adanya pengaruh genetik hingga kini masih belum

terbukti. Pembuluh darah kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi dan

berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem pembuluh

darah terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir. Faktor angiogenik kemungkinan

mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma

infantil (Marchuk, 2001).

Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma infantil

mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor. Proliferasi

endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. Angiogenik bekerja melalui dua

cara, yaitu secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah

dan secara tidak langsung mempengaruhi makrofag, sel mast, dan sel T helper.

Heparin yang dilepaskan makrofag mengstimulasi migrasi dari sel endotel dan

pertumbuhan kapiler. Disamping itu, heparin sendiri berperan sebagai agen

angiogenesis. Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin, kartilago,

dan beberapa kortikosteroid. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan

untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma infantil pada fase involusi

(Stringel, 1980).

Makrofag menghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis.

Pada fase proliferasi, jaringan hemangioma infantil di infiltrasi oleh makrofag

dan sel mast , sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.

Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh monocyte chemoattractant

protein-1 (MCP-1), suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis

mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase

proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma infantil pada fase involusi

4

ataupun malformasi vaskuler. Keberadaan MCP-1 dapat diturunkan

regulasinya oleh deksametason dan interferon alfa. Interferon alfa terbukti

menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. Hal

ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan

aktifitas makrofag. Bukti-bukti diatas menjelaskan efek deksametason dan

interferon alfa pada hemangioma infantil pada fase proliferasi (Marchuk,

2001).

E. GAMBARAN KLINIS

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi yang membagi

hemangioma infantil berdasarkan kedalamannya dari permukaan kulit, yaitu:

1. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus, merupakan 50-60%

dari semua hemangioma infantil superfisialis akan berwarna seperti

buah strawberi pada saat matur sehingga sering juga disebut strawberry

nevus. Lesi berbatas tegas berbentuk lonjong atau dapat pula berbentuk

bulat, konsistensinya lunak, berwarna merah terang, dan dapat timbul

pada berbagai tempat pada tubuh.

Gambar 2. Hemangioma infantil superfisialis atau kutaneus (strawberry nevus)

2. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus, bila lokasinya cukup

dalam akan tampak seperti daging tumbuh yang berwarna. Bila

lokasinya lebih ke superfisial maka akan tampak seperti nodul kebiru-

biruan dan terkadang dijumpai telangeaktasis atau vena yang dilatasi

pada kulit yang melingkupinya, termasuk dalam kelompok ini yaitu

hemangioma infantil intramuskuler dan skeletal.

5

Gambar 3. Hemangioma infantil profunda atau subkutaneus

3. Hemangioma infantil campuran yaitu hemangioma infantil superfisial

yang memiliki indurasi di bawahnya. Lesi berupa tumor yang lunak,

berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat

memberikan gambaran keratotik dan verukosa. Sebagian besar

ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral.

Gambar 4. Hemangioma infantil campuran

4. Hemangioma infantil viseralis, merupakan hemangioma infantil yang

letaknya pada organ dalam seperti hepar, usus, paru ,otak ,dll.

Gambar 5. Hemangioma infantil viseralis pada hepar

Klasifikasi menurut Mulliken (1988) membagi hemangioma infantil

menjadi 3 tipe, yaitu :

1. Hemangioma infantil kapiler merupakan jenis yang paling umum,

dengan angka insidensi 1-1,5% pada bayi. Tipe ini mempunyai

6

penampilan klinis menonjol bulat, kadang berlobus, dan berwarna

merah.

Gambar 6. Hemangioma infantil kapiler

2. Hemangioma infantil kavernosa, secara histologis tersusun oleh

saluran-saluran pembuluh darah dermis yang irregular dan lokasinya di

profunda. Penampilan klinisnya biasanya merupakan lesi yang tidak

berbatas tegas, dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang

berwarna merah sampai ungu. Bila ditekan mengempis dan akan cepat

menggembung kembali apabila dilepas.

Gambar 7. Hemangioma infantil kavernosa

3. Hemangioma infantil tipe campuran, terdiri dari komponen kapiler dan

kavernosa. Jenis ini lebih sering dijumpai di banding tipe kavernosa.

Klasifikasi lain hemangioma infantil yaitu berdasarkan tampilan

klinisnya, dibagi menjadi :

1. Hemangioma infantil terlokalisir, merupakan jenis tersering,

mempunyai batas yang tegas, tumbuh dari fokus tunggal, dan tidak

dijumpai tipe pertumbuhan linier atau geometrik.

2. Hemangioma infantil segmental tumbuh menyerupai plak, yang tampak

pada teritorial kulit yang spesifik,dan tumbuh linier atau geometris.

Jenis ini lebih sering mengalami ulserasi, gangguan tumbuh kembang,

dan dapat bersamaan dengan hemangioma infantil viseral, serta

mempunyai prognosis yang lebih jelek.

7

3. Hemangioma infantil indeterminate, untuk hemangioma lain dengan

gambaran klinis yang tidak khas seperti pada kedua kategori diatas

(Hamzah, 1999; Lehrer, 2003).

Gambar 8. Klasifikasi hemangioma infantil berdasarkan morfologinya. a. Hemangioma infantil

terlokalisir. b.Hemangioma infantil segmental. c. Hemangioma infantil indeterminate

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk diagnosa

hemangioma infantil. Pada beberapa kasus hemangioma yang luas dan

berkembang secara cepat dapat mengakibatkan terjadinya trombositopenia,

anemia hemolitik, dan koagulopati (sindrom Kasabach-Merritt).

Gambar 9. Sindrom Kasabach-Merritt. Trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati,

dan koagulopati terjadi akibat perkembangan yang cepat dari hemangioma

2. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan pada kasus-kasus hemangioma

superfisialis yang memiliki gejala klinis yang khas. Pemeriksaan radiologi

8

dapat dipertimbangkan pada kasus hemangioma infantil profunda yang

mengenai area kepala, leher, tulang belakang, serta pada kasus yang

mengalami perkembangan yang progesif. Secara umum gambaran

radiologi menunjukkan lesi yang di dalamnya tidak terdapat jaringan

parenkim dan memberi gambaran dominan pembuluh darah. Pemeriksaan

radiologi yang dapat dilakukan antara lain:

- MRI

- CT-Scan

- Ultrasonografi

- Doppler

- Angiografi (Kantor, 2004).

Gambar 10. MRI pada hemangioma infantil profunda . a. Lesi hiperintens dengan

hipervaskularisasi. b. MRI dengan kontras menunjukkan supresi lemak pada garis luar

massa.

3. Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaan dilakukan dengan biopsi atau eksisi. Secara umum,

hemangioma infantil akan memberikan gambaran histopatologis pada fase

proliferasi berupa sel endotel matur dengan turnover yang lambat,

mengandung banyak sel mast, dan dikelilingi oleh membran basalis yang

tipis. Fase involusi memberikan gambaran apoptosis dari sel. Sel yang

masih hidup mulai terorganisir dan dipisahkan oleh fibrosa dan terdapat

infiltrasi lemak.

9

Gambar 11. Gambaran histopatologi hemangioma infantil pada fase proliferasi

G. DIAGNOSA

Secara klinis diagnosis hemangioma infantil terutama ditegakkan

berdasar gambaran lesi yang khas. Gambaran klinis umum ialah adanya

bercak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat sesudah lahir,

pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa bulan;

warnanya merah terang bila jenis kapiler atau biru bila jenis kavernosa. Bila

ukuran maksimum sudah tercapai yaitu antara 1 cm hingga atau bahkan lebih

dari 25 cm ( biasanya pada umur 9-12 bulan ), warnanya menjadi merah gelap

(Olmstead, et al., 1994; Pieter, et al., 1997).

H. DIAGNOSA BANDING

a. Cherry hemangioma merupakan kelainan proliferasi dari pembuluh darah

kulit yang ditandai dengan munculnya makula atau papula kecil berwarna

merah seperti buah ceri. Seperti hemangioma infantil, hemangioma ceri

juga terkena pada anak-anak usia bayi ataupun balita, namun cherry

hemangioma hanya terbatas pada kulit dan lesinya dapat ditemukan pada

semua bagian tubuh, sedangkan hemangioma infantil bisa terjadi di kutis,

subkutis, otot, hepar, traktus gastrointestinal, otak, paru-paru, ataupun

tulang.

Gambar 12. Cherry hemangioma.

10

b. Malformasi pembuluh darah kapiler (naevi telangiectatic) atau kadang

disebut sebagai hemangioma datar meskipun sebenarnya bukan

hemangioma tetapi hanya sekadar kelainan pada pembuluh darah di kulit.

Walaupun sama dengan hemangioma infantil yang terjadi pada bayi,

namun kelainan ini biasanya tampak pada saat lahir dan akan tumbuh

selaras dengan tumbuh-kembang anak. Sedangkan hemangioma infantil

umumnya tidak tampak atau samar-samar pada saat lahir yang kemudian

akan mengalami fase pertumbuhan yang cepat yang dimulai sekitar umur 6

minggu dan akan berlanjut terus sampai umur antara 6-20 bulan. Dua

malformasi umum pembuluh darah kapiler adalah patch salmon (naevus

simpleks) dan port wine stain (flammeus naevus).

- Salmon patch, merupakan malformasi yang sangat umum dan terjadi

pada sekitar 40% dari semua bayi yang baru lahir. Biasanya berukuran

kecil, kulit berwarna merah muda atau merah dengan batas tidak jelas.

Umumnya ditemukan di pangkal leher, di dahi antara alis, atau pada

kelopak mata. Lesi akan menjadi lebih berwarna dan jelas terlihat

ketika anak menangis. Kebanyakan lesi akan hilang secara spontan

dalam tahun pertama kehidupan.

Gambar 10. Salmon Patch

- Port wine strain, merupaka malformasi pembuluh darah kapiler yang

jauh lebih umum dari pada patch salmon. Terjadi di sekitar 0,3% dari

bayi yang baru lahir. Port wine stain biasanya berupa lesi datar yang

besar, kulit berwarna merah ungu atau gelap dengan batas yang tidak

jelas. Saat muncul permukaan lesi ini datar, tetapi seiring berjalannya

waktu menjadi bergelombang. Wajah adalah area yang paling sering

terkena meskipun lesinya bisa terjadi di seluruh tubuh.

11

Gambar 10. Port wine strain

c. Granuloma piogenik, merupakan benjolan kecil dan kemerahan pada kulit

yang mudah berdarah dan timbul akibat kelainan pembuluh darah.

Penyebab pasti tidak diketahui tetapi kelainan ini sering muncul setelah

trauma. Lesi biasanya terjadi di tangan, lengan, atau wajah. Granuloma

piogenik umumnya terjadi pada anak-anak sehingga mirip dengan

hemangioma infantil. Perbedaannya kelainan pada hemangioma infantil

muncul segera setelah lahir, sedangkan pada granuloma piogenik

kelainannya muncul setelah trauma (Hamzah, 1999).

Gambar 11. Granuloma piogenik pada tangan

yang memberikan gambaran lesi kecil berwarna merah yang mudah berdarah.

I. PENATALAKSANAAN

1. Edukasi dan Observasi

Perjalanan alamiah penyakit ini munculnya cepat setelah bayi lahir

dan menetap hingga usia balita, antara usia 5-7 tahun. Hemangioma

infantil dengan ukuran yang kecil sebaiknya dilakukan observasi saja

khususnya pada fase proliferasi dan fase involusi. Setelah sembuh, kulit

akan tampak normal atau hanya mengalami kecacatan yang minimal.

Orang tua pasien perlu diberikan penjelasan mengenai penyakit dan

perjalanan klinisnya sehingga tidak terjadi kecemasan. Memotivasi orang

tua pasien untuk memeriksakan secara berkala untuk follow-up

12

perkembangan hemangioma infantil perlu dilakukan. Pemeriksaan yang

lebih sering perlu dilakukan apabila lesi besar, mengalami ulserasi,

multipel, atau terletak pada struktur anatomi yang vital (Hamzah, 1999).

2. Terapi Kortikosteroid

Hemangioma infantil yang sensitif akan memperlihatkan respon

terapi pada beberapa hari pemberian kortikosteroid. Jika tidak ada respon

yang berupa memudarnya warna, menjadi lembut, atau berkurangnya

pertumbuhan maka terapi harus dihentikan. Jika respon terapi tampak,

maka dosis dan durasi pemberian kortikosteroid dipertahankan sesuai

dengan lokasi dan maturitas hemangioma infantil. Terapi kortikosteroid

dapat diberikan dalam bentuk :

- Kortikosteroid topical, beberapa penelitian melaporkan bahwa

golongan superpotensial efektif untuk pengobatan hemangioma

superfisialis dengan ukuran relatif kecil.

- Kortikosteroid injeksi pada lesi. Triamcinolone 10-20 mg/mL

dengan dosis maksimal 5 mg/kgBB dapat diberikan pada

hemangioma yang meluas dengan cepat dan menimbulkan

komplikasi berupa ulserasi.

- Kortikosteroid sistemik, merupakan terapi lini pertama untuk

hemangioma infantil yang besar, destruktif, atau mengancam jiwa.

Prednison dapat diberikan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari pada pagi

hari selama 4 – 6 minggu. Selanjutnya dilakukan tapering dosis

selama beberapa bulan (Hamzah, 1999).

Gambar 12. Hemangioma infantil yang memberi respon terhadap terapi kortikosteroid.

a. Sebelum terapi. b. Sesudah terapi

3. Recombinant Interferon Alfa-2a

Recombinant interferon alpha-2a (IFN) merupakan agen baru untuk

terapi hemangioma infantil yang besar dan mengancam nyawa. Pemberian

13

IFN tidak boleh di kombinasikan dengan kortikosteroid. Bila INF akan

diberikan, perlu secepatnya dilakukan tappering off dosis kortikosteroid.

Mekanisme kerja IFN akan mempercepat timbulnya fase involusi pada

hemangioma infantil. Indikasi terapi antara lain:

- Tidak respon kortikosteroid

- Kontraindikasi pemberian kortikosteroid jangka panjang

- Komplikasi pada pemberian kortikosteroid

- Penolakan dari orang tua dengan penggunaan terapi

kortikosteroid (Hamzah, 1999).

4. Terapi Bedah

Tindakan bedah yang dapat dilakukan adalah operasi eksisi, terutama

pada hemangioma infantil yang tidak mengalami involusi komplet,

hemangioma infantil yang memberi pengaruh kosmetik pada wajah,

hemangioma infantil yang berlokasi pada region periorbita, hidung, mulut,

saluran nafas bagian atas, kanal telinga, dan hemangioma infantil yang

mengancam jiwa anak (Hamzah, 1999).

5. Terapi Radiasi

Terapi ini masih kontroversial, meskipun sampai saat ini masih

sering dilakukan. Komplikasi yang terjadi dapat berupa kerusakan epipisis,

mamae, gonade, kulit, lensa mata, dan glandula tiroid. Komplikasi berupa

karsinoma dan sarkoma pernah dilaporkan (Hamzah, 1999).

J. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus hemangioma infantil antara lain:

1. Ulserasi dan hemoragik

2. Infeksi sekunder

3. Perubahan ke arah malignan

4. Gagal jantung

5. Gangguan penglihatan

6. Obstruksi jalan nafas

7. Obstruksi saluran pendengaran

8. Deformitas tulang (Kushner, et al., 1999; Katz, et al., 2002)

14

K. PROGNOSIS

Pada umumnya, prognosis bergantung dari letak lesi, komplikasi, serta

penanganan yang adekuat. Hemangioma superfisial dapat hilang dengan

sendirinya. Hemangioma kavernosa yang besar harus dievaluasi oleh dokter

dan harus mendapat pengobatan yang adekuat (Hamzah, 1999).

15

DAFTAR PUSTAKA

Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J. 2004 Hemangiomas in Children, dalam The New England Journal of Medicine, Available at : http://www.hopeforkids.com/ body_hemangioma.html Accessed at 1st May 2011

Hamzah, M. 1999 Hemangioma, dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai Penerbit FK UI, Edisi Ketiga, Jakarta, 220-22.

Kantor, M. D. October 29, 2004 Hemangioma, Available at: http://www.medline.com/medline plus/ency/medline.htm Accessed at 1st

May 2011

Katz, D. A., & Damron, T. August 1, 2002 Hemangioma, Available at : http://www.emedicine.com/ orthoped/topic499.htm. Accessed at 1st May 2011

Kushner, B. J., Maier, H., Neumann, R., Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden, I. J. December 23, 1999 Hemangiomas in Children, dalam New England Journal of Medicine 1999; 341:2018-2019.

Lehrer, M. D. April 17, 2003 Hemangioma, dalam Available at : http://www.nlm.nih.gov/medineplus/ency/ article/001459.htm#Definition. Accessed at 1st May 2011

Marchuk, DA, 2001, Pathogenesis of Hemangioma, Journal Clinical Investigations, volume 107,USA .

Olmstead, P. M., & Graham, W. P. 1994 Kelainan Bedah pada Kulit, dalam Buku Ajar Bedah Sabiston, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Cetakan I Bagian 2, Jakarta, 426-427.

Pieter, J., & Halimun, E. M. 1997 Tindak Bedah: Organ dan Sistem Organ Kulit, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Wim de Jong, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Edisi Revisi, Jakarta, 428-30.

Stringel, G, 1980, Hemangiomas and Lymphangiomas, dalam Ashcraft, KW, Pediatric Surgery, edisi 3, W.B. Saunders Company, Philadelphia, New York

16