Harfindo NismalFakultas Kedokteran Gigi

Universitas Andalas

PendahuluanHemangioma adalah merupakan kelainan yang

paling sering didapat pada manusia saat lahirSecara klinis hal yang penting dari lesi ini

adalah prevalence yang sangat besar dan terkadang berhubungan dengan kosmetik

Pada tahun 1982, Mulliken malformasi vascular menjadi 2 kategori perbedaaan klinis dan sifat biologi

1.tumor vaskular2.malformasi vascular

Tumor vaskular dicirikan sebagai adanya hyperplasia endotel yang disebut juga hemangioma

Malformasi vascular merupakan gangguan dari perkembangan dan morphogenesis dari struktur vaskular, dan biasanya kelainan ini memilki siklus endotel yang normal

Pembuluh darah yang predominan terkena (pembuluh darah kapiler, arteriole, vena, lymphatic, atau merupakan kombinasi) dan kecepatan aliran darah yang melalui lesi (fast flow atau slow flow)

HemangiomaHemangioma merupakan kalainan tersering

yang didapat saat lahir, terjadi sekitar 1% pada bayi lahir dan 10% pada bayi

Perempuan : laki laki = 3:1 hingga 5:160% terjadi pada daerah kepala dan leher,

25% pada daerah batang tubuh, dan 15% pada ektrimitas

Sepertiga kelaianan ini terjadi saat bayi lahir, dan sebagian besar muncul pada usia pertama kehidupan

Lesi yang lebih dalam dapat mencapai jaringan subcutaneous atau visceral hemangioma dapat bermanifestasi dikemudian hari.

Delapan puluh persen kelainan ini soliter

PatofisiologiHemangioma terdiri dari sel endotel dan pericyte

yang aktif membelah (mitosis) yang membentuk massa pada mikrovessel

Folkman berhipotesis bahwa hemangioma merupakan kelainan dari angiogenesis, yang merujuk pada proses pembentukan kapiler diinisiasi oleh mediator

Proliferasi ekspresi proteins proliferating cell nuclear antigen, yang mencerminkan fase S pada siklus sel, dan vascular endothelial growth factors yang merupakan mitogen spesifik pada endotel

Proses involusi akan diekspresikan penghambat metallopratease yang akan menghambat pembentukan pembuluh darah baru

Dua fase :1. Fase proliferasi. mencapai puncak ukurannya

saat usia penderita 8 bulan.2. Fase involusi kemudian akan terjadi pada saat

usia 1 – 5 tahun

Manifestasi KlinisPada pemeriksaan USG akan memperlihatkan

sifat pembuluh darah dari tumor dan kecepatan transit darah yang melalui lesi.

Pada CT scan akan memperlihatkan peningkatan pengikatan kontras pada lesi

Pada pemriksaan MRI akan memperlihatkan gambaran circumscribe, massa dengan lobus yang padat dengan penangkapan intensitas intermediate pada gambar potongan T1 dan moderate hiperdense pada gambar potongan T2.

Lokasi hemangioma akan menentukan urgensi dari pengobatan

Ulkus merupakan komplikasi yang tersering lesi yang luas dan dalam dapat menjadi necrotic

Ulkus dapat berdarah superinfeksi sehingga terjadi septikmia yang menyebabkan kematian

Ulkus yang berdarah dapat ditangani dengan balut tekan pada lesi dan sangat jarang memerlukan hemostatic topical atau fibrin glue.

Fenomena Kasabach – Merrit : dengan anemia hemolitik, trombositopenia, dan coagulopathy

Ditandai dengan hemangiomaendotelioma atau angioma berum

Warna merah keunguan, tumbuh sangat cepat (diameter < 5 cm), soliter dan jarang multiplebai (tufted)

Lesi tidak berespon secara komplit denga pemberian kortikosteroid, kemoterapi, radiasi, dan embolisasi.

Sekitar 50% lesi akan mengecil dengan pemberian interferone α-2a.

ciclophosphamide dan vincristine ↑efikasi.

Multiple cutaneus hemangioma dapat terjadi dengan resiko keterlibatan hemangioma visceral.

Walaupun jarang, hemangioma visceral memiliki angka kematian yang tinggi

Hepar merupakan organ tersering pada hemangioma visceral

Dapat diketahui secara tidak sengaja saat operasi laparotomi atau pemeriksaan radiologi

Hemangioma hepar (hemangioendothelioma) yang besar dapat menyebabkan hepatomegali, anemia, koagulopai, high output cardiac failure, dan abdominal compartement syndrome

First line terapi adalah dengan memberikan kortikosteroid sistemik atau ciclophosphamide

Embolisasi efektif bila feeding arteri dapat diidentifikasi

Transplantasi hepar

Hemangioma gaster atau intestinal dapat menyebakan perdarahan ringan atau massif steroid dan interferone

Lesi pada gaster dan intestinal sering regresi,

Hemangioma pada wajah merupakan bagian dari syndrome PHACE (posterior fossa malformation, hemangioma of the face, aterial anomalies, coarctatio of the aorta, cardiac anomalies, dan eye abnormalities).

Hemangioma pada lumbosacral kemungkina berhubungan dengan spinal dysraphism serta animali pada saluran urogenital dan anorectal

Lesi yang besar dapat mengekspresikan iodothyronine deiodinase tipe 3 dan menyebabkan hipotirod melalui inaktivasi dari thyroxine

Penatalaksanaan Hemangioma yang memerlukan penanganan

segera adalah hemangioma yang dapat menyebakan sumbatan saluran napas, massif hepatomegali, atau high output congestive heart failure.

Intervensi yang agresif dilakukan juga pada keadaan yang mengancam pendengaran dan penglihatan

“Actice nonintervention”:, atau menunggu proses involusi tumor, terapi laser, kortikosteroid intralesi, terapi kortikosteroid sistemik, interferone – α2, operasi eksisi tumor, dan berbagai macam penggunaan obat – obatan seperti, cyclophosphamide, vincristine, dan bleomicyn

. Pengobatan tergantung dari letak lesi, kedalaman lesi pada kulit, umur penderita, komplikasi yang muncul, ketersediaan pengobatan yang ada, keahlian dokter, keinginan pilihan pengobatan dari orang tua

Actice nonintervention adalah istilah yang digunakan oleh Frieden untuk menjelaskan suatu observasi ketat dari hemangioma dengan tidak menggunakan pengobatan secara medical maupun operatif

Sangatlah tidak mungkin untuk memprediksi pertumbuhan hemangioma pada bayi atau anak dengan observasi ketat dan strategi pengobatan saat permasalahan mulai muncul

Sistem laser pulse-dye memiliki keterbatasan penetrasi kedalaman (1 mm) dan biasanya digunakan pada lesi superficial dan telangiektasis residu yang menetap setelah proses involusi

Laser dengan gelombang kontinyu (argon, neodymium:yttrium-alumunium-garnet, dan potassium titanyl phosphate) akan menghantarkan energy panas yang lebih dalam ke jaringan dan telah diaplikasikan pada lesi yang lebih dalam.

Scar dan stenosis laringPemberian dexamethasone sebelum terapi

laser dapa mengurangi edema jaringan saluran napas.

Injeksi triamcinolone intralesi (maksimun 3-5 mg/kgBB setiap injeksi) atau betamethasone (maksimum 6 mg ssetiap injeksi) sangat efektif untuk hemangiomadengan lesi kecil.

Pada hemangioma periocular, injeksi merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan atrofi kulit, nekrosis, oklusi arteri retina, dan kebutaan

Kortikostroid injeksi dan topikal tidak direkomendasikan untuk digunakan pada hemangioma yang besar

Kortikostroid sistemik digunakan untuk hemangioma yang mengancan jiwa, patensi dari saluran napas, atau mata.

Penderita dengan massif hepatomegali atau syndrome Kasabach-Merrit harus mendapatkan steroid intravena

Lama penggunaan oral steroid dapat beberapa minggu hingga beberapa bulan tergantung dari usia penderita, indikasi pengobatan, dan fase pertumbuhan tumor

Interferone α-2a, merupakan penghambat angiogenesistelah terbukti efektif dalam penangani hemangioma yang tidak berespon dengan terapi steroid

Lama terapi bervariasi mulai minggu hingga beberapa bulan

Regresi lesi > 50% terjadi pada 71%-90% penderita

Mulliken : indikasi operasi eksisi tumor tergantung dari usia penderita dan fase pertumbuhan tumor

Eksisi tumor pada bayi selama fase proliferasi dilakukan bila terapi dengan obat – obatan telah gagal pada hemangioma 1) Obstruksi visual atau hemangioa pada mata,

2) Kompresi pada bola mata yang dapat menyebakan astigmatisma amblyopia,

3) Hemangioma yang berdarah, 4) Ulkus, dan 5) lesi dengan resiko tinggi timbulnya scar

Malformasi Vaskular

Malformasi vascular terjadi akibat kesalahan pertumbuhan dari struktur pembuluh darah.

Klasifikasi kelainan ini berdasarkan atas pembuluh darah yang terkena malformasi dan kecepatan aliran darah pada malformasi tersebut.

Kapiler, limfatik, dan malformasi vena merupakan lesi dengan aliran darah lambat, sedangkan malformasi pada arteri merupakan kelainan dengan alirang darah cepat

Malformasi Kapiler(CMs) merupakan lesi berbentuk macula

berwarna merah muda hingga merah, sering terdapat pada wajah dan leher dan dapat juga terjadi diseluruh tubuh

Port wine stain dan nevus flammentsLesi ini tidak membesar dan mengecil, tetapi

warnanya dapat semakin tua sesuai dengan usia penderitaCMs dapat diterapi dengan pembedahan (eksisi) dan skin grafting dari kulit yang warnanya sama. Beberapa lesi berespon dengan terapai laser pulse-dye.

Malformasi Limfatik

(LMs) adalah isitilaha lama yang digunakan pada suatu kelainan yang terjadai pada daerah kulit beserta jaringan lunak sekutarnya, termasuk dalam kelainan ini adalah lymphangioma dan cystic hygroma

Malformasi Vena

Malformasi vena (VMs) dapat berupa congenital varises vena, vena ektasi hingga ke suatu massa yang beronggan dengan keterlibatan vascular yang dapat terjadi terlokalisasi atau menyebar ke seluruh tubuh

VMs tidak mengecil. Nyeri dan pembengkakan pada VMs

merupakan komplikasi akibat terjadinya phlebotrombosis dan stasis aliran darah

VMs yang sangan besar dapat menyebabkan DIC

Pembengkakan pada ekstrimitas dapat ditangani dengan balutan tekan.

Lesi yang telokalisasi dapat diterapi dengan eksisi dan ligasi vena.

Injeksi obat skleroterapi merupakan terapi utama, sperti sodium morruate dan sodium tetradecyl sulfate (Sotradecol) yang diinjeksi secara berulang dan dilakukan balut tekan pada lesi setelah injeksi

Malformasi Arterivena (AVMs) merukan lesi dengan aliran cepat-

rendah yang terjadi pada cranium, ektracranial dan leher, ekstrimitas, dan organ viscera

AVM dapat bermanifestasi saat di kemudian hari sesuai dengan kecapatan aliran darah yang membuat lesi semakin membesar

Komplikasinya termasuk perdarahan, iskemia untuk daerah dibawah lesi, high output cardiac failure

Pada penderita yang terdapat regional gigantism seperti pada daerah batang tubuh, rahang bawah atau bibir biasaya disebabkan oleh adanya AVM yang yang tumbuh pada daerah tersebut yang menstimulasi growth hormone

Penatalaksanaan tergantung dari luas lesi dan organ vital yang berada dibawah lesi.

Penderita harus menggunakan kaus kaki yang dapat mengkompresi lesi agar ukuran lesi tidak bertambah

Ligasi dari feeding arteri, injeksi skleroterapi, dan embolisasi banyak digunakan dan hasilnya memuaskan

Eksisi luas lesi yang dipandu dengan angiografi, frozen section pada tepi lesi, dan pengawasan perdarahan dari tepi lesi dapat digunakan bila akan melakukakan eksisi luas lesi

Lambatnya proses penyembuhan luka merupakan komplikasi setelah eksisi akibat inflamsi kronis dan stasis vena pada daerah lesi

Malformasi Vaskular KombinasiKlippel-Trenaunay syndrome merupakan

kelainan vascular kombinasi dari kapiler-limfatik-vena yang dapat terjadi pada jaringan lunak dan tulang pada thorax dan ekstrimitas

Parkerp-Weber syndrome merupakan kombinasi dari kapiler-erterivena malformasi (kapiler-ateri-vena malformasi atau kapiler-limfatik-arteri-vena malformasi) yang dapat terjadi pada ekstrimitas dan batang tubuh bagian atas

PendahuluanPembuluh limfatik akan memindahkan

kelebihan cairan,molekul kecil, dan molekul besar dari jaringan interstitial

Sistem limfatik berkembang berhubunga erat dengan struktur vena

Malformasi limfatik terjadi saat pertumbuhan janin yang menyebabkan obstruksi, hipoplasia, dysplasia, atau aplasia system limfatik

Obstruksi limfatik akan berakibat dilatasi pembuluh yang dapat berupa kista kecil hingga ke kista yang berukuran besar

Terdapat beberapa bentuk dari gangguan limphangiogenesis yang memiliki manifestasi yang berbeda yaitu limfangioma, limfangiektasis, dan limfedema

Embriologi

LimfangiomaLimfangioma merupakan tumor jaringa

limfatik yang bersifat jinak yang dapat terjadi hampir diseluruh bagian tubuh.

> 2/3 limfangioma muncul saat lahirLimfangioma jarang terjadi regresiKomplikasi tersering pada limfangioma

adalah infeksi dan inflamsi yang menyebabkan nyeri, demam, kemerahan pada lesi, dan bengkak.

Secara klinis terdapat dua bentuk lesi, yaitu bentuk lesi yang infitratif dengan konsistensi yang padat dan bentuk lesi yang kistik dengan konsistensi yang lunak

Limfangioma infiltrative cenderung mengenai lidah, dasar mulut, pipi, dada, retroperitoneum, dan ekstrimitas

Pembesaran lidah dapat mengganggu penutupan mulut, perdarahan, infeksi, dan cenderung terkena trauma.

Pemberian antibiotic dapat membantu menangani infeksi yang biasa disebabkan oleh grup staphylococcus dan streptococcus

Limfangioma kistik menrupakan lesi yang lunak dan mudah ditekan dan bersinar bila diberi cahaya.

Lesi ini dapat merupakan satu massa atau kumpulan dari beberapa massa yang tidak saling berhubungan

Lesi ini lebih sering terdapat pada leher (disebut juaga hygroma), ketiak, mediastinum, lipat paha, dan perut bagian bawah

Bentuk limfangioma kistik dan infiltrative dapat terjadi bersamaan pada derah leher, dimana bagian yang kistik berada di derah lateral sedangkan bagian yang infiltrative berada di medial yang dapat berdekatan dengan pharink, trakea, dan esophagus.

Terapi terpilih untuk limfangioma adalah eksisi bila memungkinkan.

Lesi ini bersifat jinak, sehingga struktur vital termasuk pembuluh darah dan saraf tidak boleh dikorbankan saat dilakukan eksisi

Eksisi limfangioma di daerah leher harus memperhatikan struktur yang penting dan berbahaya seprti pleksus brachialis, nervus spinal acessorius, nervus mandibular marginal

Pada saat operasi, pasien tidak boleh menerima obat penghambat neuromuskular sehingga kita dapat dengan mudah mengidentifikasi saraf saat diberi stimulus

Komplikasi cepat pasca operasi adalah hematom dan selulitis. Kumpulan cairan dapat diaspirasi berulang

Rekuren dan lesi yang meluas kembali setelah operasi dapat terjadi pada 5% - 15% penderita yang memerlukan tindakan operasi ulang

Terapi dengan radiasi, steroid, dan skleroterapi pada rekurren limfangioma dan limfangioma yang tidak dapat dioperasi tidaklah efektif

Injeksi intralesi dengan OK-432 (Picibanil) yang merupkan campuran lyophilized dari streptococcus dan penicillin yang dilemahkan menunjukkan angka kesuksesan pada 60% penderita

Injeksi dengan fibrin sealant telah digunakan, dimana 17 dari 19 pasien mengalami remisi komplit

Fetal Hygroma Kistik

Diagnosis higroma ksitik prenatal memerlukan investigasi mengenai kelainan kromoson dan anomaly struktur lainnya

Bayi yang terkena lesi ini sering berhubungan dengan Turner syndrome (45,XO) atau trisomi autosomal

Hanya 22% yang kariotipenya normal. Sebanyak 60% penderita terkena hydrops fetalis.

Adanya kelainan kromosom, hydrops fetalis, dan anomaly structural lainnya cenderung akan meninggal intrauterine, angka harapan hidup biasanya < 10%

Pada bayi dengan hygroma kistik dengan hydrops fetalis biasanya cenderung meninggal saat lahir akibat circulatory failure atau gagal napas.

Pada bayi tanpa hydrops fetalis dan kelainan kromosom biasanya akan hidup, tetapi direkomendasikan dilakukan MRI imaging prenatal untuk mengetahui patensi saluran pernapasan.

Keberhasilan injeksi OK-432 intra uterine dengan panduan USG pada janin dengan hygroma ksitik yang besar tanpa adanya kelainan anomaly lainnya.

LimfangiektasisLimfangiekstasis digunakan pada malformasi

limfatik yang terjadi pada organ padat dan berongga, termasuk usus, paru – paru, dan tulang.

Limfangiektasis pada usus biasanya terjadi pada anak – anak usia kurang dari 3 tahun

Kehilangan protein melalui usus dapat ringan hingga berat

Penatalaksanaan pada lesi di usus dengan pemberian suplemen tinggi protein, makanan lemak rendah dengan medium chain trigliserida, serta vitamin

Pada lesi di usus juga dapat dilakukan tindakan operasi dengan melakukan reseksi usus.

Limfangiekstasis pada paru – paru dapat menyebabkan distress pernapasan pada bayi.

Obstruksi limfatik pada paru – paru dapa menyebabkan edema paru dan efusi pleura

Terapi dari kelainan ini dapat berupa drainasi cairan pleura.

Pleurodesis dapat dilakukan pada efusi pleura yang rekurren.

Limfangiketasis pada tulang menimbulkan rasa nyeri, kalainan bentuk, dan fraktur patologis.

Pada pemeriksan radiologi menunjukkan suatu proses lytic lesion

Lesi akan bertambah ukurannya sehingga dapat menyebakan tulang tersebut hancur seiring berjalannya waktu.

Kuretase dan graft tulang biasanya membantu kelainan ini.

Limfedema

Penyebab tersering limfedema pada anak adalah kelaianan anomaly primer yang menyerang system limfatik pada ekstrimitas bawah

Penyebab limfedema yang lain walaupun jarang yaitu limfangitis kronis (filariasis), gigitan serangga, neoplasma, operasi pada daerah inguinal, radiasi, dan trauma.

Bilateral limfedema harus dicurigai pada kasus hipoalbuminemia pada sindroma nefrotik dan Wilms tumor akibat obstruksi vena.

Limfedema diklasifikasikan menjadi 3 kelompok : 1) Limfedema congenital, yang didapatkan saat

lahir (Milroy’s disease), 2) Limfedema precox, yang muncul saat awal

remaja, 3) Limfedema tarda yang terjadi pada usia diatas

35 tahun

Pada congenital limfedema biasanya berhubungan dengan riwayat terkena pada keluarga sekitar 35% dengan gangguan gen.

Keluarga yang terkena biasanya memiliki kelainan pada kromosom lokus 5q35.3.

Gene ini akan mengekspresikan Vascular Endothelial Growth Factors Receptor 3 (VEGFR3

Pengaruh hormonal dapat mempengaruhi perkembangan saluran limfatik dimana terdapat limfedema precox pada anak perempuan

Komplikasi limfedema antara lain penebalan kulit dengan perubahan warna, selulitis, dan limfangitis. Limfangitis berulang dapat diterapi dengan pemberian antibiotic

Pemeriksaan fisik dapat menegakkan diagnosis limfedema.

Pemeriksaan Doppler dan plethysmography dapat menyingkirkan malformasi arteri dan vena.

Pemeriksaan MRI dapat mengetahui luasnya limfedema, adanya malformasi vascular yang menyertai, dan kelainan lain yang menyebabkan obstruksi vena dan limfatik.

Pencitraan dengan Tc-99 dapat mengetahui gambaran saluran limfatik dan letak obstruksi

Terapi limfedema pada ekstrimitas bawah termasuk perawatan dan kebersihan kaki, penggunaan kaus kaki yang dapat menekan secara berkala, dan menaikkan kaki saat malam hari.

Warfarin memiliki efek pada terapi limfedema dengan menurunkan volume edema sekitar 55%. Warfarin bekerja dengan menstimulus makrofag pada kulit, proteolisis, dan absorpsi protein

Memperbanyak makan yang menagndung flavonoid dan mengurangi trigliserida rantai panjang yang akan mempertahankan endotel vascular dan menigkatkan mikrosirkulasi

Tindakan operasi meliputi eksisi kulit yang berlebihan dan jaringan subkutan yang bergantung pada kondisi limfatik subfasial yang normal

Penggunaan drainase dengan kateter pasca operasi diperlukan untuk mengurangi edema yang dipertahankan hingga beberapa minggu

Terapi operasi percobaan lainya juga telah dilakukan seperti menigkatkan drainase limfatik dengan menggunakan implastasi omentum, memotong pedikel usus, atau anastomosis limfaticovenous.

Tidak ada satupun terapi yang berhasil secara signifikan