82

PENYAKIT HATI, EMPEDU DAN PANKREAS PADA KEHAMILAN

Djafar Siddik

Sistem pencernaan menunjukkan banyak perubahan selama kehamilan. Seperti hati misalnya, beban kerja meningkat oleh karena kebutuhan metabolisme yang meningkat, mencakup sintesa protein, metabolisme karbohidrat, lemak dan asam amino juga detoksikasi dan ekskresi produk-produk dari ibu ke janin.

Pada kehamilan terjadi peningkatan volume plasma ibu yang mengakibatkan penurunan plasma albumin, kira-kira 20%. Kadar alkalin fosfatase secara fisiologik meningkat, juga kolesterol darah naik 2x lipat. Tetapi bila di jumpai peningkatan enzim-enzim hati seperti serum transaminase, bilirubin, ( - glutamil transpeptidase harus dicermati dan perlu ditelusuri lebih lanjut.

Jaundice atau peningkatan enzym-enzym hati sering merupakan tanda awal adanya gangguan fungsi hati. Jaundice dijumpai 1 dari 1500 kehamilan. Ini terjadi oleh karena meningkatnya sirkulasi bilirubin (hasil metabolisme hemoglobin) didalam darah, baik oleh karena gangguan fungi hepar maupun oleh peninggian produksi bilirubin itu sendiri. Jika kadar bilirubin yang beredar dalam darah > 2,5 mg/dl maka timbul jaundice. Preeklampsia berat dan septikemia dapat juga menimbulkan jaundice.

Produksi bilirubin meningkat pada keadaan yang menyebabkan rusaknya sel-sel eritrosit seperti pada hemolisis atau diseminated intravascular coagulation (DIC).Bilirubin yang beredar dalam darah ada dalam 2 bentuk yaitu :

1. Conjugated (direct) bilirubin yang larut dalam air, warna kuning-kehijauan yang menyebabkan urin berwarna kuning-pekat.

2. Unconjugated (indirect) bilirubin.

Disfungsi hati dalam kehamilan dibagi dalam 2 kelompok :

A. Keadaan penyakit yang spesifik pada kehamilan

B. Penyakit hati yang bersamaan dengan kehamilan.

PENYAKIT HATI YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEHAMILAN

1. Acute fatty liver2. Kolestasis intra hepatik

3. Pregnancy induced hypertension (pre eklamsia / eklamsia)

ACUTE FATTY LIVER

Biasanya terjadi pada kehamilan > 30 mg

Insidens 1 : 10.000 kehamilan

Sering pada :Kehamilan ganda (9 25%)

Pada janin laki-laki (3 : 1)

Primigravida

Terjadi bersamaan dengan preeklampsia

Penyakit ini lebih berat dan cepat menimbulkan gagal hati.

Mortalitas ibu : 80%

Mortalitas Anak 75%

Kelainan yang dijumpai pada Acute Fatty Liver adalah :

Jaundice > 90%

Nyeri perut atas (40 60%)

Nausea, muntah (yang berat hematemesis)

Ascites (40 %)

Hepar tidak membesar

Demam (45 %)

Sakit kepala (10 %)

Gatal-gatal (pruritus)

Hasil Laboratorium pada Acute Fatty Liver Leukositosis

Alkaline Fosfatase meningkat (5 10 x Normal)

Bilirubin > 10 mg / dl

Masa protrombin > 2,5 detik

Trombositopenia (< 100.000/(l)

Penyebab : Tidak diketahui

Diagnosis : Berdasarkan keluhan utama dan pemeriksaan laboratorium

Diagnosa pasti adalah Biopsi hati

USG sangat membantu dalam mendiagnosa acute fatty liver

Diagnosis Banding :

1. Hepatitis virus

2. Preeklamsi berat (Hellp Syndrome)

3. Obstruksi saluran empedu

4. Kolestasis Intra hepatik

Penanganan :

Kerjasama multidisiplin dengan bagian Penyakit Dalam dan Hematologi

Terminasi kehamilan segera setelah diagnosa ditegakkan.

Bila serviks matang dilakukan induksi persalinan, bila servik tidak matang dilakukan seksio sesarea sebaiknya dengan regional anestesi oleh karena obat-obat lain biasanya hepatotoksik.

KOLESTASIS INTRAHEPATIK

Dijumpai pada 1 dari 500 kehamilan

Sering menyebabkan jaundice setelah hepatitis virus

Keluhan gatal-gatal (pruritus)

Dijumpai perobahan biokimiawi pada saluran pencernaan

Lebih merupakan faktor genetik terutama dihubungkan dengan histokompati-bilitas type HLA B8 dan HLA BW 16.

Sering rekuren (45 %)

Menyebabkan persalinan prematur dan morbiditas neonatal meningkat karena terdapatnya mekonium dalam air ketuban pada 50% kasus.

Etiologi: Gangguan ekskresi saluran empedu dan ekskresi bilirubin dari hepatocyte.

Diagnosis: Diagnosa ditegakkan berdasarkan keluhan, juga hasil laboratorium.Sering dijumpai pada kehamilan > 36 minggu, hampir tidak pernah dijumpai dibawah 30 minggu.

Gejala:

Pruritus menyeluruh oleh karena deposit garam-garam empedu pada jaringan bawah kulit

Jaundrice ringan s/d sedang

Laboratorium :

1. Bilirubin direk meningkat (25 x normal)

2. Alkalin Fosfatase meningkat (710 x normal)

3. SGOT & SGPT meningkat (5 x normal)

4. Masa protrombin meningkat

5. Serum Cholic Acid, Asam Chenodeoxy Cholic dan asam empedu meningkat

Diagnosa Banding

a. Hepatitis Virus (Hepatitis A, B, C, D, E, EBV, CMV)

b. Obstruksi Extra Hepatik

c. Sirosis biliary primer

d. Acute Fatty Liver

e. Gangguan metabolisme (Misalnya : Dubin Johnson Syndrome)

Penanganan

Simtomatis (ringan)

Pada kehamilan dapat diberi obat-obat anti histamin

Seperti :

Diphenhydramine (Benadryl) dosis 25 50 mg, 3x sehari

Promethazine (Phenergan) dosis 12,5 25 mg, 3x sehari

Phenobarbital, dosis 15 30 mg, 3x sehari

Terapeutik (berat)

Asam Ursodeoxycholic (UDCA, Urso) dosis : 13 15 mg/kg BB/hari

Cholestyramine (Questran)

Tidak dapat diberikan pada kehamilan s/d 24 minggu

Dosis 12 24 g/hari. Perlu diikuti dengan pemberian injeksi Vit K 10 mg subkutan dan Asam Folat 1 mg / hari peroral

Dexametason dosis : 12 mg/hari selama 7 hari kemudian tapering off

Resiko Perinatal :

1. Preterm labor

2. IUGR

Persalinan :

Perlu fetal surveillance sesudah kehamilan (30 32) minggu

Induksi partus pada kehamilan (37 38) minggu masih dalam perdebatan

PENYAKIT HEPAR YANG BERSAMAAN DENGAN KEHAMILAN

HEPATITIS VIRUS

Sering menimbulkan jaundice pada kehamilan

Dengan kemajuan pengobatan saat ini, asam ursodeoxycholic dapat mengurangi kerusakan hati, baik akut maupun kronis.

Hepatitis Virus A (HAV)

Penyebab : Picornavirus, termasuk enterovirus RNA

Infeksi terjadi melalui air, makanan, hubungan seksual dan melalui darah.

Masa inkubasi : 14 40 hari

Diagnosis :

Gejala seperti flu, malaise, sakit kepala, letih, sakit sendi, feces kehitaman, urin coklat dan jaundice

Dijumpai IgM antibodi

Penanganan :

Efek terhadap kehamilan, sangat sedikit / tidak ada.

Bila ter-ekspos, beri Imunoglobulin.

Anti HAV profilaksis terhadap ibu : 0,02 mg/kg BB

Hepatitis Ig terhadap bayi : 0,02 mg/kg BB diberi sesudah lahir.

Ibu hamil yang akan berkunjung ke daerah endemik HAV perlu diberi imunisasi hepatitis Ig.

AgentTypeRouteIncubation (days)Chronic infection

Hepatitis ARNA

EnterovirusEnteric (usually)15-49No

Hepatitis BDNAParenteral, intimate contact28-160Yes

Hepatitis CRNAParenteral, intimate contact15-160Yes

Hepatitis DRNAParenteral, intimate contact30-50Yes

Hepatitis ERNAEnteric15-65No

Hepatitis FDNAEntericNo

Hepatitis DRNAParenteral, enteric (?)Yes

Tabel 1. Common hepatic viral pathogens in pregnancy

Hepatitis Virus B (HBV)

Termasuk DNA viral group disebut hepadenaviridae

Penyebab terbanyak jaundice pada kehamilan

Infeksi HBV sangat luas diseluruh dunia terutama China dan Asia Tenggara.

Penularannya melalui pemakaian jarum suntik, produk darah, kontak langsung melalui mukosa dengan cairan tubuh.

Infeksi kronis bisa berkembang jadi carcinoma Hepatoseluler.

Diagnosis :

Masa inkubasi : 30 110 hari, bila kronis bisa 180 hari

Pem. Laboratorium serologi dijumpai 6-7 minggu, bila infeksi berat bisa dijumpai ( 2 minggu sesudah terpapar.

Gejala / Tanda :

Malaise, demam, jaundice, artritis, urtikaria, glomerulo nefritis.

90% pasien berakhir dengan kesembuhan, 10% menjadi kronis dan ( 1% menjadi fulminan dan gagal hati.

Temuan Serologis

Infeksi HBV ditandai dengan dijumpai antibodi terhadap :

Surface komponen (HBsAg)

Core DNA (HBcAg)

Enzim komponen (HBeAg)

Pemeriksaan IgM perlu untuk mengetahui perbaikan yang akut dan kronis.

Di negara maju setiap wanita hamil dianjurkan untuk dilakukan skrining terhadap infeksi HBV. Bila dijumpai positip, dilanjutkan dengan pemakaian HBe Ag dan HBe Ab.

Pasangan suami istri juga anaknya harus pula dilakukan imunisasi HBV.

Resiko terhadap Janin

Melalui transplacental sangat jarang tetapi dijumpai 5%-15% dari hepatitis kronis aktif.

Resiko infeksi perinatal terutama sewaktu proses persalinan dan masa neonatal.

Besarnya resiko tergantung jumlah HBV DNA yang dijumpai dalam darah ibu.

HBe Ag dan status HBe Ab sangat berhubungan dengan penularan secara vertikal pada bayi sampai berumur 18 bulan.

Penularan secara vertikal banyak dijumpai pada Ras Asia (95%), sedangkan Ras Afrika 20%.

Tindakan seksio sesarea dapat menurunkan resiko penularan pada pasien-pasien dengan positif HBe Ag dan HBs Ag.

Lee mendapatkan penularan bayi melalui persalinan pervaginam sebanyak 25% dan melalui seksio sesarea 10%, dengan tersedianya imunisasi profilaksis maka seksio sesarea bukan dianjurkan untuk pencegahan penularan tersebut.

Imunisasi pada saat trimester III dapat menurunkan penularan vertikal tersebut.

Maternal HBeAg/Ab serology (known maternal HBV infection)Risk categoryPercentage infection

Positive HBeAg, negative HBeAbHigh57

Negative HBeAg, negative HBeAbIntermediate20

Negative HbeAg, positive HBeAbLow11

Tabel 2. Risk of HBV mother-child vertical transmission

HBV = hepatitis B virus, HbeAg/Ab = hepatitis B e antigen or antibodyImmunoprophylaxis

Pasien beresiko tinggi : terinfeksi HBV, orang kesehatan, orang dengan pasangan terinfeksi, dianjurkan untuk imunisasi sebelum hamil seperti Heptavax. Dosis pada dewasa biasanya 20 (g im dalam (di bagian deltoid atau paha anterior, bukan bokong) diberikan segera dan 1 bulan dan 6 bulan kemudian.

Maternal (ibu)

Jika terinfeksi dalam masa kehamilan berikan imunisasi pasif dan hepatitis BIg (HBIG), HBIG dapat diberikan dalam (12-48 jam) terpapar.

Janin / bayi

Janin yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif, dianjurkan untuk mendapat kombinasi terapi HBIG dan vaksinasi terhadap HBV. Vaksinasi diberikan segera dan 1 bulan dan 6 bulan kemudian. Bayi yang mendapat kombinasi terapi boleh minum ASI.

Hepatitis non A, non B

Hepatitis C

Dienstag dan Shorey menyatakan paling tidak ada 3 jenis, 2 melalui darah dan 1 lagi menular melalui pencernaan (seperti Hepatitis A)

Jenis ini terutama disebabkan oleh transfusi yang mengandung NANBH.

Virus ini memiliki 1 rantai RNA dan mula-mula menular melalui kulit. Masa inkubasi : 50 hari (15 160 hari), selflimited pada 50% kasus, titer diserap dalam 10 tahun. Kasus dapat berlanjut menjadi hepatitis kronik (50%), sirosis (10-20%) dan hepatitis fulminant (< 1%) atau Ca hepatocelluler primer (< 1%)

Hepatitis E

Dihubungkan sebagai penyebab epidemi hepatitis

Penularan dari feses ke mulut. Masa inkubasi 15-65 hari

Sering menyebabkan kematian ibu hamil pada negara-negara yang belum maju (Maternal Mortality 100%)

Hepatitis F

Ini dengan mudah terdeteksi pada darah.

Hepatitis Kronis

Prognosis komplikasi kehamilan lebih baik dari pada infeksi akut. Wejst dan Norkrans25 melaporkan dalam 14 kehamilan, 11 pasien menderita NANBH menghasilkan 12 aterm, 1 preterm dan 1 still birth.

Diagnosis

Saat ini tersedia dalam berbagai merk, tetapi penting juga skrining produk darah dan sanitasi kesehatan.

Hepatitis Delta Virus

HDV adalah virus RNA yang inkomplet yang dapat diisolasi dari inti Hepatitis B. Infeksi virus Hepatitis D terjadi saat infeksi Hep B, oleh karena virus hep D tidak mampu menciptakan capsul permukaannya dan menggunakan kelebihan HBsA untuk membentuk kapsulnya. Diagnosa dikonfirmasi dengan serologis IgM & IgG antibodi spesifik terhadap HDV.

Virus Herpes

CMV (Cytomegalovirus) dan EBV (Epstein Barr Virus) dapat menyebabkan penyakit hati.

SIROSIS HEPATIS

Sirosis hepatis adalah keadaan disfungsi hati kronis yang diakibatkan oleh bermacam-macam infeksi, penyakit metabolik dan zat toksik. Prognosis fetus dan ibunya diprediksikan dengan adanya kerusakan metabolisme ibu seperti ada/ tidaknya varises esofagus yang berhubungan dengan hipertensi portal. Perdarahan varices lebih sering ditemukan pada trimester III mungkin berhubungan dengan peningkatan volume darah.

A. PRIMARY BILLIARY CIRRHOSIS (PBC)

Gejala umum adalah pruritus, jaundice, hepatosplenomegali, sakit tulang dan hiperpigmentasi kulit. PBC lanjut ditemukan ascites dan perdarahan variceal.PBC berhubungan erat dengan penyakit autoimun.

Diagnosis

Berdasarkan laboratorium antara lain :

1. Peningkatan alkalin fostatase 2-6% dari normal, biasanya 10 x dari normal

2. Bilirubin normal atau sedikit peningkatan

3. Peningkatan kadar asam empedu serum

4. Peningkatan kolesterol serum

5. Peningkatan IgM serum : 75%

6. Antibodi anti mitokondria : 95%

7. Hipoprotombinemia

8. Waktu Protrombin memanjang ( bisa dikoreksi dengan Vit K.

9. Hipokalsemia berhubungan dengan malabsorbsi Vit D

Terapi

Tidak ada terapi korektif yang diketahui untuk PBC yang tidak mempengaruhi kehamilan.

WILSONS DISEASE

Adalah gangguan resesif autosomal dengan insiden profilaksis 1 dalam 100.000 lahir hidup. Gangguan berupa abnormalitas metabolisme copper sehingga hati melepas copper ke sirkulasi umum dan disimpan dalam jaringan seperti kornea, ginjal, nukleus lentikuler otot dan otot.

Keluhan pasien berasal dari penyakit hati dan gangguan neurologi. Bisa terjadi sirosis hepatis dan degenerasi ganglia basalis.

Diagnosa

Gambaran klasik WD termasuk

1. Cincin layser fleischer, dijumpai pada cornea dengan pemeriksaan slit lamp, tidak spesifik

2. Kadar plasma seroplasmin rendah

3. Kenaikan serum pada tingkat non seroplasmin copper.

4. Penurunan total tingkat copper plasma

5. Peningkatan ekskresi copper dalam urine.

Penanganan

Dilaporkan keberhasilan dengan menggunakan D-Penicillamine (27) dan Trientire (20) therapy chelation untuk WD. Terapi ini belum dapat direkomendasikan secara rutin oleh karena komplikasi jangka panjang belum diketahui dengan jelas. Komplikasi WD pada kehamilan, harus dilakukan USG serial, pemeriksaan antepartum harus mulai saat usia kehamilan 26 28 minggu.

THROMBOSIS VENA HEPATIC (HVT) ATAU

BUDD CHIARRI SYNDROMEBerhubungan dengan penggunaan kontrasepsi oral, trauma abdominal, penyakit yang berhubungan dengan hypercoagulobility seperti polisitemia, rubra vera dan hemoglobinuria paroxysmal nocturnal.

Diagnosa

Gejala biasanya nyeri abdominal yang mungkin akut atau gradual onset dan asites ini disebabkan terganggunya aliran darah dari liver.

Penemuan laboratorium : peningkatan transaminase serum dan bilirubin, alkalin phosphatase, dengan velocymetry doppler tampak penurunan aliran darah vena hepatic. Biopsi liver menunjukkan bendungan sentra lobular tanpa penyakit jantung atau obstruksi aliran hepatic akan mendukung diagnosa HVI. Dapat dilakukan venografi hepatik. Dalam kehamilan dijumpai mortalitas sebanyak 50 90%.

HIPERBILIRUBINEMIA HEREDITER

Syndrom genetik berhubungan dengan isolasi konjugasi hyperbilirubinemia termasuk Dubin-Johnson dan Rotor Syndrome, dimana hyperbillirubinemia unconjugasi didapati pada crister-Najjar (type 1 dan 2) dan syndrome Gilbert. Tingkat bilirubin pada syndroma crister-Najjar tipe 2 sering 8 18 ng/dl.

Tingkat bilirubin 2-5 ng/dl sering ditemukan pada Dubin-Johnson, Rotor atau Syndroma Gilbert.

PENYAKIT EMPEDU

KOLESISTITIS

Merupakan indikasi operasi non obsterik ke 2 paling sering dan kehamilan (1 : 1000 persalinan). Batu empedu asimptomatis dapat dideteksi dengan sonografi.

Fisiologi Kantong Empedu

Kandung empedu merupakan organ masukan yang terletak di bawah liver dan berhubungan dengan cabang billiary dari ductus cysticus.

Diagnosis

Kehamilan tidak merubah gambaran klinik kolesistitis. Keluhan dapat berupa nausea tiba-tiba, muntah, nyeri perut kanan atas, yang dapat menjalar ke belakang. Intoleransi lemak mungkin tidak terjadi.

Penemuan laboratorium karakteristik sebagai berikut :

Hyperbilirubinemia

Serum transaminase meningkat

Bilirubinuria

Perlu konfirmasi diagnosa dengan USG liver, metode lain memerlukan fluoroskopi atau radiasi tinggi yang tidak dianjurkan kecuali ada perlindungan fetal yang adekuat.

Penanganan

Penanganan membutuhkan

Analgesia narkotik adekuat

Hydrasi yang adekuat

Istirahat bowel total dan perlahan-lahan konsumsi makanan

Pengisapan NGT berkala menurun stimulasi kadar empedu

AB broadspectrum menurunkan infeksi sekunder.

Pertimbangan operasi bila serangan berulang dan obstruksi non-resolving.

Pemasukan chenodeoxycholic acid secara oral untuk melarutkan batu empedu digunakan pada pasien tidak hamil. Tetapi merupakan kontra indikasi pada kehamilan oleh karena teratogenik.

PENYAKIT PANKREAS

Glukagon dan insulin diproduksi oleh sel-sel ( dan ( islet yang mana keduanya meningkat pada kehamilan, terutama insulin pada kehamilan lanjut.

Belum diketahui apakah kehamilan memberikan level serum amylase, ataupun iso enzimnya yaitu : P dan S-isoamylase.

Jika dijumpai penaikan level, elektroforesis dapat membantu mengidentifikasi sumber peningkatan.

PANKREATITIS

Pankreatitis sebagai komplikasi kehamilan muncul dalam 1 dari 3000 10.000 kehamilan, korelasi yang kuat terjadi antara penyakit biliary maternal dengan pankreatitis. Pankreatitis lebih sering terjadi pada trimester III. Keadaan yang bervariasi sebagai predisposisi pankreatitis terlihat dalam tabel 8 9.

Diagnosis

Gejala pada kehamilan sama dengan gejala pankreatitis pada pasien tidak hamil. Mual muntah terjadi pada 70 90% pasien. Nyeri terus menerus dari efigastrik sering menjalar ke belakang. Pankreatitis hemoragik disertai perdarahan internal, penyebaran darah ke jaringan retroperitoneal dan kepinggir (Turners sign) atau ke daerah periumbilikal (cullens signs). Demam subfebris (< 100,5 oF) sering dijumpai.

Diagnosis Banding

Diagnosis bending meliputi :

Appendisitis akut

Aneurysma aorta

Cholesystitis

Ketoacidosis diabetik

Peptic ulcer

Pyelonetritis

Abses perinefrik

Viskus perforasi

Kolik renal

Pemeriksaan

Pada pemeriksaan dapat dijumpai :

Jaundice ringan dalam 15% pasien (bilirubin ( 4 mg /dl)

Demam

Leukositosis (Leukosit 15.000 30.000 / ul)

Serum amylase meningkat (> 200 U/dl), ini digunakan untuk mendiagnosa pankreatitis. Penelitian menunjukkan peningkatan serum lipase sejajar dengan serum amylase dalam pankreatitis.

Radiologi :

Menunjukkan free air dalam peritoneum

Ultrasonografi

Ultrasonografi menggambarkan kalsifikasi, pembengkakan atau kemungkinan pseudocyst.

Komplikasi

Komplikasi dapat berupa :

Hypocalcemia

Hypovolemia

Hypomagnesemia

Hyperglikemia

Gagal ginjal

DIC

Respiratory distress syndrome

Perdarahan

Pembentukan pseudocyst

Penanganan

Terapi hampir sama dengan pasien tidak hamil

Konservatif terapi untuk gejala : 3 7 hari

Penanganan dalam kehamilan membutuhkan analgesia kuat. Perhatian pada status hydrasi dan evaluasi serial terhadap parameter biokimia tertentu.

Istirahat bowel total dianjurkan sampai tingkat serum amylase mulai normal atau adanya tanda fungsi bowel yang normal (peristaltik / flatus)

Peningkatan nasogastrik berkala dapat mengurangi gejala dan membantu pemulihan nutrisi parenteral berhasil pada beberapa kasus besar untuk suport nutrisi jangka lama.

Infeksi sekunder meliputi jaringan nekrotik sering terjadi.

Pseudocyst pankreatic dan abses dapat terjadi dan biasanya membutuhkan drainase perkutaneus atua operasi terbuka

Komplikasi yang terjadi harus segera ditangani.