KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

© Badan Kepegawaian Negara 2013

No. Registrasi

No. Identitas KTP

Nama

Tempat / Tanggal Lahir

Institusi Pendidikan

Kualifikasi Pendidikan

No. Ijazah / Tahun Lulus

AkreditasiFormasi Jabatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

1217012501840003

POLTAK M. NAIBAHO

SAGALA / 25-01-1984

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

SMK OTOMOTIF

05 Mk 0439599 / 2002C

JURU MESIN (Pangururan)

Instansi Pemerintah Kab. Samosir:

Persyaratan Khusus :

2065856179

Lokasi Ujian

:

Pas Photo 4 x 6

Jenis Kelamin : Pria

13-09-2014 / 13:49:16Tgl / Jam Pendaftaran :

(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

[ ]Per 01-09-2014: Usia 18-35 thn. Usia 35-40 thn ada Fotokopi sah SK pengangkatan pertama s/d terakhir &

bekerja pada inst. pemerintah/lembaga swasta berbadan hukum min. 5 thn terus menerus s/d skrg.

[ ]Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku pada saat pendaftaran

[ ]Fotokopi sah ijazah dan transkrip nilai, sesuai kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan

[ ]Akreditasi Program Studi minimal "C" oleh BAN-PT untuk formasi dengan jenjang pendidikan D-III dan S-1

[ ]Surat Pernyataan bersedia mengabdi dan tidak pindah dari Pemkab Samosir minimal 10 (sepuluh) tahun diatas kertas bermeterai Rp 6.000,- terhitung mulai tanggal diangkat menjadi CPNS

[ ]Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama dan

tanggal lahir di balik

pasfoto tersebut

[ ]Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Samosir ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendirioleh pelamar di atas kertas bermeterai Rp 6.000,-

[ ]Print out tanda bukti/nomor registrasi pendaftaran online

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersediamenanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak

Keterangan ........................................

........................................

........................................

Tanggal Verifikasi :

Nama :

Petugas Verifikator Berkas,

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Online,

Nama :