7. Alamat Orang Tua: Jalan Medang K

Balowerti Kec. K8. No. Telp : 0354692809

9. No. HP : 085735040050

10. Jumlah Tanggungan : 3

PERIHAL: PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

BEASISWA TAHUN 2015 No MAP: FT/2015/0001

Waktu Cetak:06 Mar 2015 17:35:27

Yth. Rektor

u.p Kepala Biro AKPIK

Universitas Negeri Malang

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh beasiswa di Universitas Negeri Malang, dengan

keterangan sebagai berikut:

A. IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama Lengkap : ILHAM SAPUTRA ()

2. NIM/DNI : 120533400151

3. Tempat/Tanggal Lahir : Kota Kediri / 31 Oct 1994

4. Agama : Islam

5. Fakultas : Fakultas Teknik

6. Jenjang Program Studi/Jurusan : S1 Pendidikan Teknik Informatika/Teknik Elektro

7. Alamat di Malang : Jalan Jombang Gang 1B No. 21

8. No. Telp Rumah/Kost di Malang : 0354692809/0354692809

9. No HP : 085735040050

Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2015, dengan melampirkan:1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir6. Fotokopi Sertifikat PKPT/Surat Keterangan Lulus PKPT7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (Jika ada)8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli

B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:

1. Nama Ayah : Marno (Masih Hidup)

2. Nama Ibu : Maisah (Masih Hidup)

3. Pekerjaan Ayah/Wali * : Pengemudi

4. Pekerjaan Ibu : Lain-Lain

5.Penghasilan Ayah/Wali

(Rp): Rp. 1,000,000.00

6. Penghasilan Ibu (Rp) : Rp. 0.00

amulan Gang 4 No. 15 RT/RW 32/08

ota Kota Kediri

Daftar anggota keluarga sesuai yang tertera di Kartu Keluarga:

No. Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan / Sekolah Hubungan Keluarga

1 Marno Wonogiri, 1959-03-09 Pengemudi Ayah

2 Maisah Trenggalek, 1963-06-06 Ibu Rumah Tangga Ibu

3 Ilham Saputra Kediri, 1994-10-31 Universitas Negeri Malang Lain-Lain

C. KETERANGAN BELAJAR:

1. Prestasi Belajar tiap Semester :a. Semester Ganjil : Thn 2012 / 2013 SksN 22 sks 22 IP 3,42 b. Semester Genap : Thn 2012 / 2013 SksN 43 sks 21 IP 3,57 c. Semester Ganjil : Thn 2013 / 2014 SksN 67 sks 24 IP 3,17 d. Semester Genap : Thn 2013 / 2014 SksN 91 sks 24 IP 3,27 e. Semester Ganjil : Thn 2014 / 2015 SksN 112 sks 21 IP 3,84

2. IP Kumulatif

Jumlah sksn : 112 / Jumlah sks : 21 | IPK : 3,44

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERKAHIR):

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir) :

Jabatan Nama Ormawa Nomor dan Tgl. SK/Tahun

2. Prestasi dalam Kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (Fotokopi piagam terlampir) :

Juara Kegiatan Tahun/Tingkat

E. Riwayat Beasiswa:

No Nama Beasiswa Tahun

F. KETERANGAN LAIN:

1. Surat Keterangan Yatim Piatu dari

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar, Saya bersedia

menerima segala konsekuensinya.

Ketua Jurusan / Kaprodi,Malang, 06 Mar 2015

Pemohon

NIP.

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Dekan III, Fakultas

Teknik

NIP.

ILHAM SAPUTRA