guia de trastornos hipertensivos

8/10/2019 Guia de Trastornos Hipertensivos

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Trastornos

hipertensivosdel embarazoGua de Prctica Clnica (GPC)


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Ministerio de Salud Pblica del EcuadorAv. Repblica de El Salvador N36-64 y SueciaQuito - EcuadorTelfono: (593) 2 381 4400www.salud.gob.ec

Trastornos hipertensivos del embarazo, gua de prctica clnica.

Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido desarrollada por profesionales de las instituciones del SistemaNacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional deNormatizacin del Ministerio de Salud Pblica. En ella se renen evidencias y recomendaciones cientcas paraasistir a mdicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de prevencin, diagnstico y tratamiento de estapatologa.

Estas son de carcter general y no denen un modo nico de conducta procedimental o teraputica, sino unaorientacin basada en evidencia cientca para la misma. La aplicacin de las recomendaciones en la prcticamdica deber basarse adems, en el buen juicio clnico de quien las emplea como referencia, en las necesidadesespeccas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atencin, as como en

las normas existentes.

Los autores declaran no tener conicto de inters y han procurado ofrecer informacin completa y actualizada. Sinembargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto decada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosissugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial importancia enel caso de frmacos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en octubre 2013ISBN 978-9942-07-466-9

Los contenidos son publicados bajo Licencia Creative Commons de Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con nes deenseanza y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra:Trastornos hipertensivos del embarazo Gua de Prctica Clnica. Ecuador: Ministerio de Salud Pblica; 2013.Esta Gua puede ser descargada de internet en: www.salud.gob.ec

Impreso por Editogran S.A.

Correccin de estilo: La Caracola EditoresHecho en Ecuador - Printed in Ecuador

616+614+618(866)M665 Ministerio de Salud Pblica del Ecuador Trastornos hipertensivos del embarazo, gua de prctica clnica Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin-MSP; 2013 ---- 48 p: tabs: gra: 18x25 cm.

ISBN-978-9942-07-466-91. Salud pblica 5. Gua de prctica clnica

2. Embarazo 6. Protocolo mdico. Procedimientos3. Hipertensin gestacional 7. Teraputica y farmacologa4. Ecuador 8. Preeclampsia-eclampsia


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Gua de Prctica Clnica Trastornos Hipertensivos del Embarazo.

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AutoridadesMag. Carina Vance. Ministra de Salud PblicaDr. Miguel Malo. Viceministro de Gobernanza

Dr. Francisco Vallejo. Subsecretario Nacional de GobernanzaDra. Gabriela Aguinaga. Directora Nacional de Normatizacin

Equipo de redaccinDr. Wilfrido Len. Gineco-obstetra. Consultor UNFPADra. Saskia Villamarn. Gineco-obstetra. Equipo consultorDr. Stiward Velasco. Gineco-obstetra. Equipo consultor

Equipo de validacin y de consenso para tratamiento farmacolgicoDr. Eduardo Ypez. Consultor UNFPA, Ocina EcuadorDra. Beln Nieto. Gineco-obstetra. Equipo consultorDr. Fabricio Gonzlez. Investigador Senior Programa Prometeo de SENESCYTDr. Rodrigo Henrquez. Inteligencia en Salud del MSPDra. Susana Guijarro. Lder de Salud de Adolescencia del MSPDr. Octavio Miranda. Federacin Ecuatoriana de Sociedades de Ginecologa y ObstetriciaDr. Francisco Torres. Unidad Metropolitana de Salud SurDr. Alfredo Jijn Letort. Sociedad de Ginecologa y Obstetricia Pichincha. Ponticia Universidad

Catlica del Ecuador (PUCE)Dra. Patricia Ortiz. Ponticia Universidad Catlica del EcuadorDr. Humberto Navas. Hospital Gineco-obsttrico Isidro AyoraDra. Ana Luca Martnez. Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita MSP


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Tabla de contenidos

Descripcin de esta gua de prctica clnica (GPC) 8Preguntas que responde esta gua de prctica clnica (GPC) 10

Introduccin 10

Justicacin 11

Evidencias y grados de recomendaciones 11

Objetivo general 13

Objetivos especcos 14

Historia natural de la enfermedad y pronstico 14

Clasicacin y epidemiologa de los trastornos hipertensivos en el embarazo 15Deniciones 17

Prevencin primaria de la preeclampsia 19

Diagnstico de trastornos hipertensivos del embarazo 20

Recomendaciones para la toma de la tensin arterial 20

Determinacin cualitativa y cuantitativa de proteinuria 21

Tratamiento de trastorno hipertensivo del embarazo 22

Criterios de ingreso hospitalario 22

Tratamiento conservador en embarazo menor a 34 semanas 22Medidas no farmacolgicas 23

Medidas de control de la salud fetal 23

Tratamiento farmacolgico 23

Tratamiento farmacolgico ambulatorio (va oral) 24

Tratamiento farmacolgico en la emergencia hipertensiva 24

Tratamiento preventivo de eclampsia 25

Tratamiento con sulfato de magnesio para prevencin de eclampsia 26

Tratamiento con sulfato de magnesio para eclampsia 26Supervisin clnica de la paciente con sulfato de magnesio 27

Intoxicacin por sulfato de magnesio 27

Terminacin del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo 28

Consideraciones especiales en el tratamiento de la eclampsia 28


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Tratamiento de sndrome de HELLP 29

Recomendaciones de cuidados posparto 29Criterios de referencia y contrarreferencia 31

Monitoreo de calidad 32

Referencias 33

Anexo 1. Abreviaturas 37

Anexo 2. Glosario de trminos 38

Anexo 3. Flujograma de diagnstico de trastorno hipertensivo en el embarazo 39

Anexo 4. Flujograma de tratamiento de trastorno hipertensivo en el embarazo 40

Anexo 5. Mantenimientos avalados por esta GPC 41


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Descripcin de esta gua de prctica clnica (GPC)

Profesionales que

participan en la

atencin

Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en

la atencin directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo,parto y puerperio tales como: mdicos generales, obstetras, mdicos

familiares, especialistas en gineco-obstetricia, anestesistas, terapistas,

hemoterapistas y enfermeras. Su uso es de utilidad para el manejo

multidisciplinario de todo el equipo que incluye a psiclogas, trabajadoras

sociales, auxiliares de enfermera, tcnicos de atencin primaria, etc.

Clasifcacin de laEnfermedad CIE 10

O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada

O13 Hipertensin gestacional sin proteinuria signicativa

O14 Hipertensin gestacional con proteinuria signicativa

O140 Preeclampsia moderada

O141 Preeclampsia severa

O149 Preeclampsia, no especicada

O15 Eclampsia

O150 Eclampsia en el embarazo

O151 Eclampsia durante el trabajo de parto

O152 Eclampsia en el puerperio

O159 Eclampsia, en perodo no especicado

Categora de la GPCPrimer nivel de atencin: diagnstico y tratamiento.

Acciones especcas en segundo y tercer nivel.

Usuarios potenciales

de la gua

Mdicos generales, obstetras, mdicos familiares, especialistas en

gineco-obstetricia, anestesistas, terapistas, hemoterapistas, enfermeras

y tcnicos de atencin primaria.

Personal de salud en formacin.

Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento,

gerencia y direccin de unidades de maternidad.

Organizacin

desarrolladora

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.

Direccin Nacional de Normatizacin.

Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA).

Poblacin blanco Embarazadas

Fuente defnanciamiento

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.

Direccin Nacional de Normatizacin.Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA).

Intervenciones

y acciones

consideradas

Reduccin de errores al medir la tensin arterial con tcnica y equipo

apropiado.

Prevencin, diagnstico y tratamiento de trastornos hipertensivos.

Prevencin, deteccin y tratamiento de complicaciones materno

neonatales.


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Metodologa

Denicin del enfoque de la gua de prctica clnica (GPC)

Elaboracin de preguntas clnicas

Mtodos empleados para recolectar y seleccionar evidencia

Protocolo sistematizado de bsqueda (revisin sistemtica de la literatura

bsquedas de bases de datos electrnicas - bsqueda de guas encentros elaboradores o compiladores - bsqueda manual de la literatura)

Nmero de fuentes documentales revisadas: 8

Guas seleccionadas: 4 del perodo 2008-2012

Guideline: Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive

Disorders of Pregnancy, The Society of Obstetricians and Gynaecologists

of Canadao actualizaciones realizadas en este perodo

- Revisiones sistemticas - Ensayos controlados aleatorizados

Validacin del protocolo de bsqueda por la Direccin de Normatizacin

y Departamentos anes

Adopcin y adaptacin de guas de prctica clnica (GPC) internacionales:

Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas

con informacin sustentada en evidencia

Adaptacin de la gua para su validacin

Respuesta a preguntas clnicas por adaptacin de guas - Anlisis de

evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto

nacional - Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de

la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones - Emisin de

evidencias y recomendaciones

Validacin

Validacin del protocolo de bsqueda y GPC que adaptar

Mtodo de validacin GPC: validacin por pares clnicos

Validacin: Direccin de Normatizacin - Sistema Nacional de Salud

Conicto de inters

Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC han

declarado la ausencia de conicto de inters en relacin a la informacin,

objetivos y propsitos de la presente gua de prctica clnica.

ActualizacinA partir de la fecha de edicin, cada dos aos, o segn avances

cientcos en el tema.


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Preguntas que responde esta gua de prctica clnica (GPC)

1. Cmo debe clasicarse a la embarazada con trastorno hipertensivo?

2. Cmo se pueden reducir los errores en la toma de la tensin arterial?3. Cules son los factores de riesgo conocidos en el trastorno hipertensivo del embarazo?

4. Existen medios probados de prevencin?

5. Qu pruebas diagnsticas deben realizarse?

6. Cules son las recomendaciones en relacin con el tratamiento de la hipertensin durante

el embarazo?

7. Cules son las recomendaciones en relacin con el seguimiento posparto de la paciente

hipertensa durante el embarazo?

Introduccin

En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones mshabituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbimortalidadtanto materna cuanto perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos.1-2

Un anlisis sistemtico de la OMS sobre las causas de muerte materna ha mostrado que lostrastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en los

pases en vas de desarrollo, especialmente en frica, Amrica Latina y El Caribe.1-2

Los pases en vas de desarrollo continan registrando tasas comparativamente ms elevadasde muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la hipertensin comoresultado de la escasa utilizacin de los servicios de control prenatal y de asistencia obsttricaas como la presentacin tarda a las unidades especializadas para la atencin de emergencia.3-4

Los problemas con el manejo de la hipertensin en el embarazo se encuentran no solo ensu etiopatogenia desconocida, sino tambin en la variacin en sus deniciones, medidas yclasicaciones utilizadas para categorizar la hipertensin en las embarazadas. 5

La preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna yperinatal mundial; en el ao 2010, en Ecuador, fue catalogada como la primera causa de muertematerna (INEC 2010). 6

Optimizar la atencin de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con trastornos hipertensivoses un paso necesario hacia la consecucin de los objetivos de desarrollo nacionales einternacionales (Objetivos de Desarrollo del Milenio-2015) planteados en el Plan Nacional deReduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal.


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JusticacinLa presente gua est elaborada con las mejores prcticas clnicas y recomendaciones disponiblespara el manejo de los trastornos hipertensivos gestacionales. El Ministerio de Salud Pblica,

como rector del Sistema Nacional de Salud, la ha desarrollado como parte de una propuestametodolgica compuesta por un set de instrumentos que incluyen:

Gua de prctica clnica (GPC) Gua de bolsillo Gua para el ciudadano Manual de procedimientos

El Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) propone un fortalecimiento del primer nivel deatencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral, con continuidad y con

un enfoque familiar, comunitario e individual. La especicidad del primer nivel de atencin serexplcita en el set de instrumentos asistenciales en salud; las acciones que deben realizarse enlos niveles superiores se mencionarn segn su especicidad teniendo en cuenta la realidady los principios de accesibilidad, calidad y eciencia consagrados en la Constitucin de laRepblica y el Sistema Nacional de Salud.

Los estudios identicados en la bsqueda documental fueron revisados para identicar losdatos ms apropiados para ayudar a responder las preguntas clnicas y asegurar que lasrecomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.

La bsqueda de informacin se realiz en metabuscadores de guas de prctica clnica (GPC);resmenes de la evidencia, sntesis de la evidencia en salud sexual y reproductiva: BibliotecaCochrane y Biblioteca de salud reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas dealerta bibliogrca. Se someti a evaluacin con instrumento AGREE II a todas las guasseleccionadas. 7

Evidencias y grados de recomendacionesPara la presente gua de prctica clnica, la evidencia cientca se presenta con niveles deevidencia y grados de recomendacin adaptadosde la clasicacin de la Scottish Intercollegiate

Guidelines Network (SIGN) y los del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)que son similares para niveles de recomendacin y grados de evidencia en criterios de tratamientoy diagnstico; y se usarn los del Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM), paravariables como prevencin, etiologa, dao, pronstico, prevalencia o economa.8-9


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Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Nivel de

evidenciaInterpretacin

1++ Metaanlisis de alta calidad, RS de EC o EC de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+ Metaanlisis bien realizados, RS de EC o EC bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1- Metaanlisis, RS de EC o EC con alto riesgo de sesgos.

2++RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de

cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad

de establecer una relacin causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo

y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2-Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo

signicativo de que la relacin no sea causal.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Grado de

recomendacin

Interpretacin: el grado de recomendacin se relaciona con la fuerza de pruebas

en las cuales la recomendacin est basada. Esto no reeja la importancia clnica

de la recomendacin.

A

Al menos un metaanlisis, RS o EC clasicado como 1++ y directamente aplicable

a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientca compuesto

por estudios clasicados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B

Un volumen de evidencia cientca compuesta por estudios clasicados como

2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran

gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios

clasicados como 1 ++ o 1+.

C

Un volumen de evidencia cientca compuesta por estudios clasicados como

2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran

gran consistencia entre ellos; o evidencia cientca extrapolada desde estudios

clasicados como 2 ++.

DEvidencia cientca de nivel 3 o 4; o evidencia cientca extrapolada desde

estudios clasicados como 2+.

Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y/o el consenso de

equipo redactores.

Los grupos elaboradores de GPC, cuando existe algn aspecto prctico importante sobre el quese quiere hacer nfasis, lo consideran una buena prctica clnica ( ) ya que nadie la cuestionara


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habitualmente y para la cual no existe probablemente ninguna evidencia cientca que lo soporte.Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones basadasen la evidencia cientca, sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manerade destacar dicho aspecto.

Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)

Nivel de

EvidenciaInterpretacin

1 a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad.

1 b Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de conanza estrecho.

1 c Prctica clnica (todos o ninguno).

2 a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad.

2 b

Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad (seguimiento

de menos del 80%.

2 c

Outcomes research(estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico

en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas teraputicas

que reciben), estudios ecolgicos.

3 a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad.

3 b Estudio de casos y controles.

4 Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad

5Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la siologa, o

siopatologa

Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford (OCEBM)

Grado de

recomendacin

Interpretacin: se relaciona con la fuerza de pruebas en las cuales, la

recomendacin est basada. Esto no reeja la importancia clnica de la

recomendacin.

A Estudios de nivel 1

B Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de estudios de nivel 1

C Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios de nivel 2-3

D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel

Objetivo general

Presentar la mejor evidencia mdica disponible para proveer una aproximacin razonableal diagnstico, evaluacin y tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo, quecontribuya en forma temprana y adecuada a disminuir la morbimortalidad materna y perinatalvinculada a estas patologas hipertensivas.


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Objetivos especcos

1. Sealar las medidas de prevencin que demuestren efectividad, que se encuentren

disponibles y factibles de ser aplicadas en el medio.2. Fomentar el uso de pruebas diagnsticas baratas, ecaces y disponibles en Ecuador

para conrmar o descartar la preeclampsia tempranamente, como la proteinuria.

3. Identicar los signos y sntomas de gravedad para referir de manera oportuna y seguraa las pacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva.

4. Realizar prevencin de eclampsia como medida para reducir morbimortalidad materna.

5. Tratar la crisis hipertensiva responsable de complicaciones materno neonatales

6. Contribuir a una terminacin del embarazo de manera oportuna y con resultadosperinatales favorables.

Historia natural y pronstico de los trastornos hipertensivos en el embarazo

Los trastornos hipertensivos gestacionales son multisistmicos y de causa desconocida; secaracterizan por una atribuible placentacin anmala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfuncindel endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposicin inmunogentica, conuna inapropiada o exagerada respuesta inamatoria sistmica.10

La enfermedad se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno y del lechoplacentario, debido a un disbalance de los factores que promueven la normal angiognesis afavor de factores antiangiognicos (sFlt-1 o sVEGFr, Factor de Crecimiento Placentario PIGF,Endoglina). Estos factores estn presentes en exceso en la circulacin de pacientes variassemanas antes de la aparicin de las primeras manifestaciones clnicas con evidencia dealteraciones metablicas e inmunogenticas. 11-12

Se comprob que existe alteracin enzimtica para la sntesis normal del oxido ntrico (NO), queconduce al estrs oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento del

Tromboxano A2 y disminucin de Prostaciclina, estimulacin del Sistema Renina-Angiotensina,con aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin generalizada. 11

Estos cambios reducen el ujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario,depsitos de brina, isquemia e infartos de la placenta. 11-15-16-17

Todos estos factores circulantes conducen al dao endotelial, con el consecuente aumento de lapermeabilidad endotelial, la prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin antiagreganteplaquetaria.

Los hallazgos clnicos de la preeclampsia pueden manifestarse como un sndrome materno


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(hipertensin y proteinuria con o sin anomalas sistmicas), y/o un sndrome fetal (restriccin decrecimiento fetal, reduccin del lquido amnitico e hipoxia fetal). 11-15

Aquellas madres con hipertensin asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para desarrollar

complicaciones potencialmente letales, tales como desprendimiento de placenta normoinserta,coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica e insuciencia renalaguda. Es mucho ms frecuente este tipo de complicaciones en la preeclampsiaeclampsia,aunque dos tercios de casos ocurren en embarazadas nulparas sin otras complicaciones ofactores de riesgo aparentes.

Clasicacin y epidemiologa de los trastornos hipertensivos en elembarazo

El trmino hipertensin en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe un

amplio espectro de condiciones cuyo rango ucta entre elevacin leve de la tensin arterial ahipertensin severa con dao de rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.

El nivel promedio de la tensin arterial normal durante el embarazo en trminos

generales se acepta en valores de 120/80. 16-17B

La denicin de la OMS respecto a hipertensin arterial (HTA) aplica tambin para la gestante:tensin arterial (TA) igual o mayor a 140 mm Hg de sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica, registradaen dos tomas separadas por lo menos por cuatro a seis horas.

Se sugiere considerar como criterio para denir a la hipertensin gestacional, latensin arterial diastlica mayor de 90 mm Hg persistente (con al menos otro registro

de 4-6 horas del primero).18B

Se acepta un intervalo menor en las tomas si el parto es un hecho o si tiene criterios de gravedad(ver ms adelante).

En el pasado, se recomend que un incremento de 30 mm Hg de la tensin arterial sistlica y/o15 mm Hg de la diastlica se use como un criterio de diagnstico, incluso cuando los valoresabsolutos estn debajo de 140/90 mm Hg. Si bien para algunos este aumento es suciente para

diagnosticar hipertensin y para otros no, su presencia obliga a un seguimiento y control muchoms estricto. Por ello, se deben tomar en cuenta las siguientes evidencias:

Se deben abandonar los cambios en la tensin arterial sistlica y diastlica al denir

la hipertensin de la gestacin.19B

Se debe descartar edema como uno de los signos cardinales de la enfermedad.19 D

Debe tenerse en cuenta mltiples escenarios para su diagnstico: hipertensin presente antesdel embarazo, diagnstico por primera vez durante el embarazo o hipertensin evidente duranteel trabajo de parto o en el posparto.


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La consideracin ms importante en la clasicacin de la hipertensin en el embarazo est endiferenciar los desrdenes hipertensivos previos al embarazo de los trastornos hipertensivosproducidos en el embarazo.

La clasicacin de los trastornos hipertensivos gestacionales est basada en el momento de lapresentacin y en las dos ms comunes manifestaciones de la preeclampsia: la hipertensinarterial y la proteinuria.

Acorde con los valores de TA y por la edad gestacional, se la clasica en: 20

Presentacin antes de las 20 semanas Presentacin despus de las 20 semanas

Hipertensin arterial crnica Hipertensin gestacional

Hipertensin arterial crnica con preeclampsia

sobreaadida

Preeclampsia

Eclampsia

El punto clave para determinar el tipo de trastorno hipertensivo gestacional radica en ladeterminacin de protenas en orina (proteinuria).

Para denir proteinuria, tomar el punto de corte en la tira reactiva 2+; para proteinuria

signicativa tomar 300 mg/L en orina de 24 horas. 21C

De los trastornos hipertensivos del embarazo, la preeclampsia es la forma ms comn. La tasade preeclampsia vara entre un 5% y un 10% en los pases desarrollados, pero esta cifra podraelevarse hasta alcanzar un 18% en algunos pases en vas de desarrollo. La preeclampsia persiste

como una causa principal de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo.22

En algunos pases en vas de desarrollo, la preeclampsia representa entre un 40% y un 80%de las muertes maternas.23 Adems, la mortalidad perinatal se quintuplica en las mujeres conpreeclampsia con frecuencia debido a la restriccin del crecimiento intrauterino y a los partospretrminos.23

Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro desalud antes de las 34 semanas de gestacin, con un peso fetal estimado de menos de2000 g. Aproximadamente la mitad de las que se presentan antes de las 34 semanas de gestacin

requieren que se determine la nalizacin de su embarazo por razones fetales o maternas dentrode las 24 horas del ingreso al hospital. La mitad restante contar con un promedio de nueve dasms antes de que reciban indicacin de nacimiento.23-24

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una importante causa de morbilidad severa,discapacidad a largo plazo y muerte entre madres embarazadas y sus bebs; an sigue siendoresponsable de 200.000 muertes maternas por ao en el mundo, y se asocia con un aumento de20 veces en la mortalidad perinatal. 25-26

La preeclampsia es frecuente con una prevalencia estimada en un 2,3% de todos los embarazosen los pases en vas de desarrollo.27


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En Amrica Latina, una cuarta parte de las muertes maternas han sido asociadas con lascomplicaciones derivadas de los trastornos hipertensivos gestacionales; preeclampsia yeclampsia destacan como principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.28

Estas muertes, en su mayora, son evitables mediante la prestacin de atencin oportuna y ecaza las mujeres que presentan esta complicacin.28

Aunque no se ha determinado exactamente cul es la incidencia de la eclampsia en embarazadasen los pases en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1700 mujeres; y deuno o dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia severa. Las mujerescon preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen mayor riesgo de desarrollareclampsia y de morir por esta causa.23-28-29

Deniciones

Las deniciones actuales tienen coincidencia entre diferentes generadores de GPC. 27-30-27-31-29-32-23

Hipertensin gestacional

Tensin arterial 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por seis horas, descubierta despus

de las 20 semanas de gestacin.

El diagnstico es conrmado si la TA retorna a lo normal dentro de las 12 semanas posparto.

Preeclampsia

Diagnstico a partir de las 20 semanas de gestacin. TA 140/90 mm Hg con presencia de proteinuria.

Por excepcin antes de las 20 semanas en Enfermedad Trofoblstica Gestacional, Sndrome

Antifosfolipdico Severo o embarazo mltiple.

Preeclampsia leve

Tensin arterial 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con

proteinuria a 300 mg/24 horas sin criterios de gravedad.


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Preeclampsia grave

Tensin arterial 160/110 mm Hg, con proteinuria positiva y asociada a uno o varios de los

siguientes eventos clnicos o de laboratorio (indicativos de dao endotelial en rgano blanco):

Proteinuria >5g/24 h.

Alteraciones hepticas (aumento de transaminasas, epigastralgia persistente, nuseas/vmitos, dolor en cuadrante superior en el abdomen.

Alteraciones hematolgicas (Trombocitopenia 0,9 mg /dL, Oliguria de


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Prevencin primaria de la preeclampsia

La prevencin primaria de toda enfermedad es la meta de la medicina preventiva. En cuantoa trastornos hipertensivos gestacionales, no se dispone an de una prevencin farmacolgica

efectiva. Mientras se desarrollan estrategias efectivas, se debe tomar en cuenta las siguientesevidencias:

En reas donde la ingesta de calcio es baja, se recomienda la suplementacin de

calcio (1,5 a 2 g de calcio elemental por da) para la prevencin de preeclampsia, pero

especialmente a pacientes con alto riesgo de preeclampsia. 19-33A

Las mujeres con alto riesgo de preeclampsia que se pueden beneciar de estas

terapias preventivas son aquellas que tienen:

Antecedentes de enfermedad hipertensiva gestacional previa ohipertensin crnica

Enfermedad renal Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistmico o sndromeantifosfolipdico o diabetes tipo 1 o 2

Embarazos mltiples19-34

A

La suplementacin con calcio reduce la severidad de la preeclampsia. 19-33 B

La suplementacin con calcio en la dieta reducira a la mitad la incidencia de

hipertensin gestacional y preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de calcio

en la dieta.19-35B

Existen bases para administrar bajas dosis de cido acetilsalislico (ASA) a pacientes

con alto riesgo de preeclampsia.19-36-37-38A

Se hall una reduccin del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso decido acetilsalislico en dosis bajas (75 a 100 mg/da) si es posible desde la semana

12 hasta el nacimiento.19-34-35-36B

El seguimiento de los nios a 2 aos ha demostrado que el uso de baja dosis de cido

acetilsalislico es seguro durante el embarazo.A las mujeres que tengan factores de

riesgo elevado de preeclampsia, se les debera recomendar el uso de Aspirina en baja

dosis.34-35-36

A

No se recomienda la dieta con restriccin de sal para prevencin de preeclampsia. 19 C

No utilizar tratamientos preventivos en los que los benecios no han sido probados o

pueden ser dainos (antioxidantes, antihipertensivos).19A-B


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Diagnstico de trastorno hipertensivo del embarazo

Recomendaciones para la toma de la tensin arterial

Durante las visitas preconcepcional y prenatal, es necesario el control de la tensin arterial entodas las consultas, ya que la mayora de las mujeres estarn asintomticas inicialmente (verGPC Preconcepcional y prenatal, MSP). La OMS recomienda un mnimo de cinco controlesprenatales.

Siendo las cifras de TA fundamentales para el diagnstico y manejo de los trastornos hipertensivosgestacionales, se debe tomar en consideracin las siguientes recomendaciones basadas enevidencia: 37-38

La toma debe realizarse con la paciente sentada con el brazo a la altura del corazn. B-2a

Debe utilizarse un tensimetro aerobio con manguito apropiado que cubra 1,5 vecesla circunferencia del brazo. Las pacientes con sobrepeso usualmente no tienen TA

ms alta, sino que los manguitos pequeos causan lecturas falsamente altas. Utilice

un manguito grande y apropiado.

B-2a

Para la medicin de la TA diastlica debe utilizarse el 5 ruido de Korotkoff,

correspondiente al momento en el que deja de escucharse el sonido del pulso.A-1a

Si hay diferencias en la toma de ambos brazos, debe considerarse el registro mayor y

ese brazo debe ser el utilizado en tomas posteriores.B-3b

La medicin de TA diaria (automonitoreo) en pacientes instruidas en la tcnica podra

ser de utilidad.B- 2b

El diagnstico de hipertensin debe basarse en las mediciones de la TA diastlica en

consultorio u hospital.2-2b

La hipertensin en el embarazo debe ser denida como una TA diastlica de 90 mm

Hg o ms, en al menos dos mediciones y tomadas en el mismo brazo.2-2b

Hipertensin severa debe ser denida como una TA sistlica de 160 mm Hg o una

tensin diastlica de 110 mm Hg o ms.2-2b

Para la hipertensin severa, una repeticin de la medicin debe ser hecha en 15

minutos para su conrmacin.3-b

Hipertensin aislada (o de bata blanca) debera denirse como TA diastlica en

consultorio de 90 mm Hg, pero en casa tensin arterial de


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Determinacin cualitativa y cuantitativa de proteinuria

Para el diagnstico de trastorno hipertensivo del embarazo acompaado de proteinuria se debe

realizar una proteinuria en tirilla o una determinacin de proteinuria en 24 horas. 39-27

Para la determinacin cualitativa de proteinuria en tirilla se introduce el extremo de la tirilla30 segundos en la orina recolectada del chorro medio. Se sacude suavemente golpendolaal costado del contenedor y el resultado se lee por comparacin del color que adquiere lasupercie de la tirilla en contacto con la orina con la tabla de colores sobre la etiqueta del envase.Los resultados se enmarcan en el siguiente cuadro de equivalencias:

Resultados de tirilla reactiva Equivalente

Negativa 1.000 mg/dL

Todas las mujeres embarazadas con TA elevada deben ser evaluadas con

proteinuria.39-272- 2b

Tirilla reactiva urinaria puede ser utilizada para la deteccin de proteinuria

cuando la sospecha de preeclampsia es baja. 39-27

El diagnstico con tiras reactivas en orina para la determinacin de

proteinuria no reemplaza a la recoleccin de orina de 24 horas; sin embargo,

dado que es un mtodo cualitativo basado en la concentracin de protenas

puede presentar resultados falsamente positivos en presencia de: sangre o

semen, pH urinario mayor a 7, detergentes y desinfectantes; se recomienda

su conrmacin por los mtodos cuantitativos.

2-2b

La proteinuria se sospecha fuertemente cuando la proteinuria en tirilla es 2+.39-27 2-2a

Para comprobacin denitiva de proteinuria se recomienda recoleccin de orina en 24 horas

o protena en orina/creatinina, cuando existe una sospecha de preeclampsia, incluso en

mujeres embarazadas con hipertensin y con creciente TA o en embarazadas normotensascon sntomas o signos sugestivos de preeclampsia.39-27

2-2a

La proteinuria se dene como 300 mg en orina de 24 horas o

30 mg/mmol de creatinina en orina (en muestra de orina al azar).

Se recomienda enfatizar condiciones de recoleccin para asegurar que los

resultados sean dedignos.39-27

2-2b

No hay informacin suciente para hacer una recomendacin acerca de la exactitud de la

relacin albmina urinaria-creatinina. Una relacin mayor se asocia a una excrecin urinaria

de protenas mayor a 300 mg en orina de 24 horas; sin embargo, el punto de corte an no

est determinado con abilidad. 39-27

2d


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Tratamiento de trastorno hipertensivo del embarazoConocedores de que la etiopatogenia de los trastornos hipertensivos gestacionalesson an poco claricados, las siguientes premisas son parte del tratamiento:40

La terapia indicada es elegir el momento oportuno y el lugar adecuado para la terminacin

de la gestacin.40A

El manejo obsttrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance entre

la salud fetoneonatal y la salud materna.40A

No existen evidencias sobre mejores resultados entre conductas activas o expectantes

en el manejo de la preeclampsia.40A

Criterios de ingreso hospitalario

Se recomienda hospitalizacin en aquellas embarazadas que presenten cualquier trastornohipertensivo del embarazo, pero sobre todo, aquellas con riesgo de graves complicaciones comola preeclampsia, ya que la presencia de proteinuria mayor a 300 mg/24 h, implica enfermedadavanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto y de la madre puededeteriorarse de forma impredecible (ver denicin de preeclampsia grave). 20-28-27

Tratamiento conservador en embarazo menor a 34 semanas

El manejo conservador en embarazos prematuros puede mejorar los resultadosperinatales, pero debe realizarse un cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal. 41

A

Sulfato de magnesio en dosis prolctica por 24 h en casos de preeclampsia grave.41 1a

Uso de antihipertensivos (ver ms adelante).41 1a

Glucocorticoides para maduracin fetal entre 24 y 34 semanas,41y 6 das (menos de35 semanas)

Los corticosteroides prenatales puede ser considerado para las mujeres que tienen


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Medidas no farmacolgicas

Reposo estricto en cama.

No se ha demostrado en ningn tipo de trastorno hipertensivo que el

reposo mejore los resultados del embarazo.19B

Restriccin de sodio.

Se recomienda dieta normosdica en pacientes con hipertensin

gestacional o preeclampsia.

Continuar dieta hiposdica indicada previamente en hipertensas

crnicas.19

B

Reduccin de peso.

No se recomienda la reduccin de peso durante el embarazo para

prevenir la hipertensin gestacional.19C

Medidas de control de la salud fetal 42

Procedimientos

DiagnsticosHipertensin gestacional Preeclampsia

Ecografa

Evaluacin de crecimiento

fetal y volumen de lquido

amnitico

Si es normal, repetir cada cuatro

semanas o antes si la condicin

materna se modica.

Con resultados normales,

repetir biometra cada dos

semanas con evaluacin

semanal de lquido

amnitico.

Monitoreo fetal anteparto

Al momento del diagnstico y

semanalmente o cada 72 horas a

partir de semana 32.

Al momento del diagnstico

y cada 72 horas a partir de

la semana 32.

Doppler

Evaluacin de arterias

umbilical, cerebral media y

uterina

Segn el caso, cada siete o 14

das.

Segn el caso, cada siete a

14 das.

Tratamiento farmacolgico

El riesgo de hipertensin grave se redujo a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sinembargo, los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia,muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeo para la edad gestacional.19-20-21

Ante cifras tensionales mayores a 160/110 mm Hg, la terapia antihipertensiva se

realiza con el objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia

cerebral.19C


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Tratamiento farmacolgico ambulatorio (va oral)

Si se considera el manejo ambulatorio por ausencia de signos de gravedad y posibilidad decontrol estricto ambulatorio, se debe utilizar cualquiera de estos frmacos: 20-21

Frmaco Dosis diaria Comentario

Alfa

metildopa

500 a 2.000

mg/da,

comprimidos de

250 y 500 mg

en dos a cuatro

dosis.

Agonista alfa adrenrgico central, que disminuye

la resistencia perifrica.

Primera eleccin para la mayora de las

sociedades cientcas. Seguridad bien

documentada luego del primer trimestre y

mientras dure la lactancia.

1 a

Nifedipina

10-40 mg/da,

comprimidos

de 10 y 20 mg

en una a cuatro

dosis.

Bloqueante de los canales de calcio.

Se recomiendan los preparados por va oralde liberacin lenta. No debe administrarse por

va sublingual para evitar riesgo de hipotensin

brusca.

Seguro en embarazo y lactancia.

1 a

Diurticos ---

En particular las tiazidas no deben ser

recomendadas para la prevencin de

preeclampsia y sus complicaciones.19A

Tratamiento farmacolgico en la emergencia hipertensiva(TA diastlica mayor de 110 mm Hg)

El objetivo de tratar la hipertensin severa aguda es prevenir las potenciales complicacionescerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopata, la hemorragia cerebral y lainsuciencia cardaca congestiva.

El frmaco antihipertensivo ms utilizado es el Labetalol, recomendado en mujeres con tensindiastlica igual o mayor a 105 - 110 mm Hg; no obstante, en Ecuador, no se dispone. Sin embargo,la Nifedipina para este propsito es efectiva, segura, conveniente y es ampliamente disponible.28-29-27-30

Nifedipina oral y labetalol intravenoso han demostrado ser ecaces y presentar

menores efectos materno-fetales adversos que otros antihipertensivos. 20-27-29-42-431 a


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Droga Dosis y va de

administracin

Efectos

Nifedipina

Comp. de 10 y

20 mg, liberacin

lenta

10 mg va oral (VO)

cada 20 o 30 minutossegn respuesta. Dosis

mxima: 60 mg

Administrar con paciente conciente

Contraindicada en >45 aos,

Diabetes > 10 aos de evolucin.

Efecto materno: cefalea, sofocos

Efecto fetal: taquicardia

1 a

Hidralazina Amp.

de 1ml=20 mg

5 mg IV (si TA diastlica

persiste >110, continuar

con 5 - 10 mg IV cada

15 - 20 minutos). Dosis

mxima: 40 mg

Taquicardia materno-fetal importante

Se asoci a mayor incidencia de

desprendimiento placentario A

DiurticosEn particular las tiazidas NO deben ser recomendadas para la

prevencin de preeclampsia y sus complicaciones.19A

Tratamiento preventivo para eclampsia

El sulfato de magnesio disminuye en ms de la mitad el riesgo de eclampsia y probablementereduce el riesgo de muerte materna al actuar como bloqueador de los receptores N-metilaspartato en el cerebro.44-46

Aunque un cuarto de mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos, la exposicinal sulfato de magnesio no se asoci con aumento del riesgo materno en el seguimiento a los 2

aos ni riesgo de muerte o incapacidad a 18 meses en los nios.44-46

Existe suciente evidencia de que el sulfato de magnesio debe ser utilizado como

frmaco de primera lnea para la prevencin de las convulsiones eclmpticas en

mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia grave. 27-28-29-30-44-451 a

Aunque tiene efecto vasodilatador, el sulfato de magnesio no debe ser utilizado

como droga antihipertensiva. Siempre debe asociarse el sulfato de magnesio a

aquellas recomendadas para tal n.27-461 a

Sulfato de magnesio y nifedipina pueden utilizarse simultneamente. 27 2-2b

Efectos adversos maternos Efectos adversos fetales

Frecuentes: calores, rubor facial. Hipotensin transitoria.

A dosis elevadas: disminucin de diuresis.

Disminucin o abolicin de reejos osteotendinosos,

depresin respiratoria hasta paro respiratorio, bloqueo

a-v, bradicardia hasta paro cardaco.

Disminucin de la variabilidad de la

frecuencia cardaca fetal a corto plazo,

en el registro cardiotocogrco, sin

relevancia clnica. 47

No se asoci a depresin farmacolgica

del neonato ni con modicaciones del

puntaje de APGAR. 45-46


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Tratamiento con sulfato de magnesio para prevencin de eclampsia

Dosis de impregnacin prevencin de eclampsia: sulfato de magnesio 4 g IV en

al menos 20 minutos

1 a

Administracin IV en microgotero: diluya dos ampollas de sulfato de magnesio en80 cc de solucin siolgica y administre el volumen total de 100 cc en microgotero

a razn de 30 microgotas/minuto (la dilucin est al 20%).

Administracin IV en bomba de infusin: administre a razn de 300 cc/hora para

completar los 100 cc en 10 minutos.

La paciente puede tener sntomas vasomotores como calor y rubor facial ms

acentuados mientras la infusin es ms rpida. Si el sofoco causado es intolerable

se debe reducir la velocidad de administracin.

Dosis de mantenimiento prevencin de eclampsia: sulfato de magnesio IV a

razn de 1 g/hora

1 b

IV en venoclisis o microgotero: diluya cinco ampollas de MgSO4en 450 cc de

solucin siolgica y administre el volumen total de 500 cc al goteo a razn de 17

gotas/minuto o 50 microgotas/minuto (la dilucin est al 20%).

Administracin IV en bomba de infusin:administre a razn de 50 cc/hora.

La opcin presentada es solo una opcin de administracin; el personal de

enfermera puede optar por cualquier dilucin, pero no debe exceder de 150 mg/

minuto de sulfato de magnesio.

Tratamiento con sulfato de magnesio para eclampsia

Dosis de impregnacin tratamiento de eclampsia: sulfato de magnesio 6 g IV en

20 minutos

1 a

Administracin IV en microgotero: diluya tres ampollas de sulfato de magnesio en 70 cc

de solucin siolgica y administre el volumen total de 100 cc en microgotero a razn de

30 microgotas/minuto (la dilucin est al 20%).

Administracin IV en bomba de infusin: administre a razn de 300 cc/hora para

completar los 100 cc en 10 minutos.

Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato de

magnesio o un incremento de la infusin a 1,5 g o 2,0 g/horaDosis de mantenimiento para prevencin de eclampsia: sulfato de magnesio IV a

razn de 1,5 - 2 g/hora

1 b

IV en venoclisis o microgotero: diluya 10 ampollas de sulfato de magnesio en

400 cc de solucin siolgica y administre el volumen total de 500 cc al goteo a razn

de 17 gotas/minuto o 50 microgotas/minuto (la dilucin est al 20%).

Administracin IV en bomba de infusin:administre a razn de 50 cc/hora.

La dosis presentada es solo una opcin de administracin; el personal de enfermera

puede optar por cualquier dilucin, pero no debe exceder de 150 mg/minuto de sulfato

de magnesio.


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27

Se debe mantener el sulfato de magnesio para la prevencin o tratamiento de

eclampsia hasta 24 horas posparto, poscesrea o posltima crisis eclmptica.

A

Esquema intramuscular para prevencin de eclampsia:

La dosis intramuscular es de 10 gramos, que debe ser aplicada cinco gramos encada regin gltea.

La inyeccin de sulfato de magnesio por va intramuscular resulta muy dolorosa;

solo se utilizar en casos excepcionales, donde no exista la posibilidad de colocar

una venoclisis, mientras se logre el traslado urgente a nivel de mayor complejidad.

Supervisin clnica de la paciente con sulfato de magnesio

El manejo preventivo con sulfato de magnesio es netamente clnico y debe garantizar lossiguientes criterios:

Diuresis mayor a 100 mL/h

El frmaco se elimina completamente por orina, por lo que, para evitar niveles

plasmticos de toxicidad, se debe constatar un ritmo de diuresis horaria suciente

(30 cc/h al menos), por sonda vesical a bolsa recolectora. Si disminuye la diuresis

horaria, se debe reducir velocidad de infusin a la mitad o retirar, si no responde

a expansin controlada. Garantizada la adecuada respuesta diurtica, podr

reinstalarse la infusin de sulfato de magnesio.

Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones/minuto,control cada 30 minutos.

La depresin respiratoria se maniesta con magnesemias por encima de 15 mEq/L.Reejo rotuliano presente, control cada 30 minutos. La desaparicin del reejo

patelar se maniesta con magnesemias por encima de 10 a 12 mEq/L.

No se debe realizar magnesemias de control, se requiere monitoreo clnico estricto. 1 a

Intoxicacin por sulfato de magnesio

Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de diuresis, frecuencia respiratoria,paro respiratorio, bradicardia o paro cardaco), se debe administrar el antdoto:

Gluconato de calcio, una ampolla de 1g IV lento

Administre oxgeno a 4 L/min por catter nasal o 10 L/min por mscara.Use una oximetra de pulso si est disponible.

En casos severos, proceder a la intubacin endotraqueal y asistencia respiratoria

mecnica.


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Terminacin del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo delembarazo

La terminacin del embarazo es el tratamiento ecaz y curativo de la preeclampsia;

y estar condicionada por la respuesta a la teraputica instituida previamente, a lavitalidad y a la madurez fetal (ver manejo expectante previamente).27

C

La va del parto estar determinada por las caractersticas individuales de cada caso.

La decisin del parto se realizar cuando la paciente se encuentre estabilizada. 27C

Para las mujeres >37,0 semanas de gestacin con preeclampsia leve o severa, el

parto inmediato debe ser considerado.27C

Para las mujeres con cualquier trastorno hipertensivo gestacional, el parto vaginal

debe ser considerado a menos que una cesrea sea necesaria para las indicaciones

obsttricas habituales. 272-2b

Si el parto vaginal est previsto y el cuello uterino es desfavorable, entonces la

maduracin cervical debe ser utilizada para aumentar la probabilidad de un parto

vaginal exitoso.271 a

El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el parto para mantener

la TA sistlica a


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No intentar abolir o acortar la convulsin inicial. Evitar las lesiones maternas durante la

convulsin. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran las secreciones

de la boca.

Minimizar el riesgo de aspiracin durante la convulsin colocando de costado a la

paciente.

Mantener una adecuada oxigenacin. Mantener la va area permeable y administrar

oxgeno, oximetra de pulso para control de hipoxia.

Colocar dos vas perifricas IV de gran calibre (catln N16 o 14) y sonda Foley. 27 A

Control estricto de la tensin arterial y uso de frmacos antihipertensivos IV.27 A

Interrupcin del embarazo por parto o cesrea segn Bishop y condicin materno

fetal. Se debe procurar realizar el nacimiento antes de 12 horas de realizado el

diagnstico.27A

Tratamiento del sndrome HELLP

No se recomienda la transfusin prolctica de plaquetas, incluso antes de la

cesrea, cuando el recuento de plaquetas sea >50.000/L y no hay sangrado excesivo

o disfuncin plaquetaria.272-D

Debera considerarse la posibilidad de ordenar los productos sanguneos, incluyendo

plaquetas, cuando el recuento de plaquetas es


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Terapia antihipertensiva puede ser reiniciada despus del parto, sobre todo en las

mujeres con preeclampsia severa, hipertensin crnica y aquellas que han tenido

parto pretrmino.272a

Hipertensin posparto severa debe ser tratada con terapia antihipertensiva, paramantener la TA sistlica


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Criterios de referencia y contrarreferencia

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva una

vez que se ha establecido el diagnstico, para tomar decisiones de especialidad

acertadas y oportunas.

Referencia a Consulta Externa de Ginecologa y Obstetricia

Desde la primera consulta de atencin prenatal, de preferencia antes de las 20 semanas degestacin, debern enviarse a segundo nivel de atencin mdica las pacientes con riesgo alto dedesarrollar preeclampsia, es decir, aquellas mujeres con:

Dos o ms factores personales o de riesgo intermedio

Uno o ms factores de riesgo mdico-maternos

Uno o ms factores fetoplacentarios

Referencia inmediata al tercer nivel, de preferencia antes de la semana 20, de las

pacientes con alto riesgo por condiciones mdicas preexistentes, preeclampsia

previa, y dos o ms factores de riesgo. 27-29B/D

Referencia inmediata a un especialista en gineco-obstetricia, o al segundo nivel al

resto de las pacientes de alto riesgo. 27-29C/D

Atencin en un primer nivel de las pacientes primigestas y sin factores de riesgo para

preeclampsia (bajo riesgo).27-29D

Referencia a Servicio de Emergencia de Ginecologa y Obstetricia

Los niveles encargados de la atencin especializada de los trastornos hipertensivos del embarazo,en especial la preeclampsia-eclampsia, son aquellos que cuentan con opcin de solucinquirrgica (cesrea y cesrea-histerectoma) y soporte posquirrgico de complicaciones. Debeestablecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el perodo posparto, yaque el agravamiento y las complicaciones: eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Sndromede HELLP o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este perodo.27-29

Sern referidas al servicio de urgencias las siguientes pacientes:27-29-48

1. Pacientes con embarazo mayor a 20 semanas, con tensin arterial 140/90 mm Hgcon proteinuria de 300 mg/24 horas o tira reactiva positiva con signos y sntomas depreeclampsia.

2. Mujeres con embarazo mayor a 20 semanas, con tensin arterial 160/110 mm Hg,con o sin sntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.

3. Pacientes que cursen con trombocitopenia, enzimas hepticas elevadas y hemlisiscon embarazo a cualquier edad gestacional, en ausencia de otras enfermedades,hipertensin o proteinuria.


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4. Mujeres con embarazo < 20 semanas, hipertensas crnicas con tensin arterial 140/90 mm Hg, con sntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.

5. Pacientes con hipertensin gestacional asociada con sntomas y signos persistentes odatos de laboratorio alterados.

6. Pacientes en puerperio que cursaron con hipertensin crnica con preeclampsiasobreagregada, preeclampsia leve o severa, hipertensin gestacional, hipertensincrnica que durante su consulta de seguimiento en unidad de medicina familiarpresenten cifras tensionales 160/110 mm Hg, con o sin resultados de laboratoriosalterados.

Criterios de contrarreferencia

Superada la fase de atencin del parto y posparto inmediato, remitir al nivel primario conindicaciones claras del mdico especialista sobre manejo subsecuente con informe de acciones

y resultados de la atencin de especialidad. 48

Monitoreo de calidad

El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el del Manual de Estndares,Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atencin Materno Neonatal del Ministeriode Salud Pblica del Ecuador. 49

El estndar e indicador de proceso 8 A de complicaciones obsttricas (% de pacientes conpreeclampsia y eclampsia que fueron manejadas de acuerdo a la norma) es el principal para elmonitoreo de cumplimiento de esta gua de prctica clnica.

Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados tambin pueden ser evaluados saplican al caso:

1: porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales con los que cuenta cada UnidadOperativa para la atencin de la salud materna y del/a recin nacido/a.

8 D: porcentaje de amenazas de parto pretrmino


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49. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Manual de estndares, indicadores e instrumentospara medir la calidad de la atencin materno neonatal. Quito: MSP; 2008.


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Anexos

Anexo 1. Abreviaturas

ACOG:American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio Americano de Ginecologay ObstetriciaAGREE:Appraisal of Guidelines Research and EvaluationAmp:ampollaASA:cido acetilsaliclicoCIE 10:Clasicacin Internacional de EnfermedadesComp:comprimidosEMO:examen elemental y microscpico de orinag/h:gramos por horaGPC:gua de prctica clnica

HELLP:Hemlisis, Enzimas hepticas elevadas, PlaquetopeniaHTA:hipertensin arterialIM:intramuscularIMC:ndice de masa corporalINEC:Instituto Nacional de Estadstica y CensosIV:va intravenosaL:litroLDH:lactato deshidrogenasamg:miligramosmL:mililitro

mm Hg:milmetros de mercurioMSP:Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.NICE:National Institute of Health and Clinical Excellence Instituto Nacional de Salud yExcelencia ClnicaOMS:Organizacin Mundial de la SaludRCF:restriccin de crecimiento fetalMgSO

4:sulfato de magnesio

TA:tensin arterialUNFPA:Fondo de Poblacin de Naciones UnidasVO:va oral


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Anexo 2. Glosario de trminos

Contrarreferencia:es el proceso inverso a la referencia, es decir, la devolucin del paciente delnivel superior al inferior que lo envi, con la debida informacin en el formulario correspondiente.

Hipertensin arterial (HTA):TAS 140 mmHg y/o TAD 90 mm Hg, en dos tomas separadasseis horas tras 10 minutos de reposo con la gestante sentada, los pies apoyados y el brazo a laaltura del corazn.

Perl biofsico: prueba que se utiliza para vigilancia fetal que incluye movimientos fetales,movimientos respiratorios, tono muscular, prueba sin estrs y determinacin de lquido amnitico.

Prenatal:perodo durante el embarazo que precede al nacimiento.

Prevalencia: la proporcin de individuos de una poblacin que padecen la enfermedad.

Proteinuria:presencia de > 300 mg (0,3 g) de protenas en orina de 24 horas y/o >= 2+protenas en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de infeccin urinaria conrmada porurinocultivo. El diagnstico debe basarse en la determinacin cuantitativa en orina de 24 horas.

Prueba sin estrs:evaluacin de la frecuencia cardaca fetal asociada a los movimientosfetales.

Referencia:es el proceso estructurado de envo de un paciente (con informacin por escrito)de un nivel de sistema de salud a otro superior en tecnicidad y competencia. El nivel superior

puede ser el inmediato superior o no.Restriccin del crecimiento fetal:crecimiento fetal por debajo de la percentil 10 en una curvade crecimiento intrauterino seleccionada.

Toclisis:inhibicin farmacolgica de las contracciones uterinas.

Vigilancia fetal: proceso de evaluacin del bienestar fetal, que generalmente incluyevaloracin clnica, ultrasonografa, ujometra dopplery estudio cardiotocogrco.


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Embarazo

90 mm Hg

HTA

crnica

HELLP

Embarazo

>20 semanas

Proteinuria TGO - TGP

Plaquetas

Exmenes de

laboratorio

Crisis

convulsiva

tnico

clnica

PositivaNegativa

Hipertensin

gestacionalHTA crnica +

preeclampsia

sobreaadida

Preeclampsia

Eclampsia

Anexo 3. Flujograma de diagnstico de trastorno hipertensivo delembarazo


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Anexo 4. Flujograma de tratamiento de trastorno hipertensivo delembarazo

HELLP

Hidralazina5 10 mg IV en bolo.

Repetir en 20 minutos PRN.

Dosis mxima 40 mg IV.oNifedipina

10 mg VO, c/20 min, tresdosis, luego 10 mg c/6 h.

Dosis mxima 60 mg.

Tratamiento deeclampsia

6 g IV en 20 min.mantenimiento a: 1

g/h IV

Tratamiento decrisis hipertensiva

Si tensin arterialdiastlica >110 mm

Hg

HTA crnica +preeclampsiasobreaadida

Uso de sulfato demagnesio

Preeclampsiaeclampsia

Prevencion deeclampsia

4 g IV en 20 minutos.mantenimiento a: 1 g/h

Hipertensingestacional

Finalizacindel embarazo

>34 semanas


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Anexo 5. Medicamentos avalados por esta GPC

Sulfato de magnesio

ATC B05XA05Indicacin avaladaen esta gua

Control inmediato de las convulsiones en las toxemias severas (preeclampsiay eclampsia) del embarazo.

Forma farmacuticay concentracin

Inyectable 10%: cada ampolla de 10 mL contiene: magnesio sulfato 10%.

Inyectable 25%: cada ampolla de 5 mL contiene: magnesio sulfato 25%.

Dosis

Anticonvulsivante IM: 8 a 40 mEq de magnesio hasta 6 veces al da.

IV: 8 a 32 mEq como solucin al 10 o 20% a 1,5 mL/min. En venoclisis: 32mEq en 250 mL de dextrosa al 5% o cloruro de sodio al 0,9% a no ms de4 mL/min.

PrecaucionesEn pacientes hipocalcmicos, la administracin antes del parto puedeproducir hipotona, hiporreexia, hipotensin, depresin respiratoria en lamadre y en el neonato.

ContraindicacionesMiastenia gravis, insuciencia renal aguda o crnica terminal, bloqueo y daocardaco, enfermedades respiratorias, Sndrome de Cushing.

Efectos adversosHipotensin transitoria, hipotermia, hipotona, colapso circulatorio,disminucin de los reejos, ritmo cardaco y respiratorio.

Uso en el embarazo

El sulfato de magnesio disminuye en ms de la mitad el riesgo de eclampsiay probablemente reduce el riesgo de muerte materna. Un cuarto de lasmujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos. La falta de

claridad en cuanto a qu constituye la preeclampsia severa puede dicultarla implementacin de esta intervencin. Las mujeres con bajo riesgo depreeclampsia pueden no ser candidatas adecuadas para el tratamiento consulfato de magnesio.

Uso en la lactanciaEl sulfato de magnesio se distribuye en la lecha materna. Las concentracionesen la leche son aproximadamente el doble a los del suero materno.

Alfa metildopa

ATC C02AB01 C02AB02 (racmica)

Indicacin avaladaen esta gua

Est indicado especialmente para el tratamiento de la hipertensin inducidapor el embarazo la cual con frecuencia est asociada a la aparicin depreeclampsia.


Comprimidos recubiertos de 250 y 500 mg

DosisInicial: 250 o 500 mg/da, preferentemente en dosis nicanocturna, por su efecto sedante. Luego adecuar paulatinamente pudiendollegarse a 3 g/da como dosis mxima y nica, por la noche.


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Precauciones

Es un hipotensor arterial nico; se trata de un aminocido aromticoinhibidor de la decarboxilasa. Aunque su mecanismo de accin no haya sidodemostrado concluyentemente, se puede decir que el mecanismo hipotensores probablemente debido a su metabolismo en alfa-metil-nor-adrenalina la

que disminuye la presin sangunea arterial por inhibicin de los receptorescentrales alfa-adrenrgicos, neurotransmisin falsa y/o reduccin de laactividad plasmtica de la renina. Al mismo tiempo se ha demostrado quedisminuye la concentracin tisular de serotonina, dopamina, adrenalina y nor-adrenalina. No ejerce una accin directa sobre la funcin cardaca, ni alterala velocidad de ltracin glomerular, ujo sanguneo renal, ni la fraccin deltracin. Reduce la presin sangunea en todas las posiciones del cuerpo sinprovocar hipotensin postural. Tampoco produce hipotensin con el ejerciciofsico, ni variaciones circadianas de la presin. No presenta fenmeno derebote.

Contraindicaciones Enfermedad heptica activa.

Efectos adversosSomnolencia, sequedad de boca, cefalea, edema de miembros inferiores porretencin de sodio y agua, ebre (asociada a veces, con disfuncin hepticasevera) y anemia hemoltica.

Uso en el embarazo

Efectiva y segura para el control de la hipertensin arterial crnica duranteel embarazo. La alfametildopa atraviesa la barrera placentaria, aparece en lasangre del cordn umbilical, y aparece en la leche materna. Se ha reportadoreduccin de la presin arterial los recin nacidos de madres que recibieronel frmaco. La alfametildopa es comnmente utilizada para el tratamientode la hipertensin crnica en mujeres embarazadas. Los datos disponiblessugieren que la alfametildopa no representa un riesgo signicativo dedefectos de nacimiento, y el crecimiento y desarrollo posnatal parecen no

verse afectados por la exposicin prenatal. En resumen, parece que laalfametildopa no es un teratgeno humano y es probablemente uno de losms seguros antihipertensivos para el uso durante el embarazo. Es la nicadroga para la cual existe seguimiento prolongado de los nios expuestosa ella intra tero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento.Los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa conotros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otrosmedicamentos.

Uso en la lactancia

La alfametildopa se distribuye en la leche materna en pequeas cantidades.Se estima que la cantidad de alfametildopa que un lactante recibira sera dealrededor de 0,02% de la dosis materna. La Academia Americana de Pediatraconsidera que alfametildopa es compatible con la lactancia materna.

Nifedipina

ATC C08CA05




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Cpsulas: 10 mg

Comprimidos de liberacin retardada: 10-20 mg

Vasodilatador arterial. Bloqueante de los canales de calcio

Dosis

Comprimidos de liberacin controlada: 0,25-0,5 mg/kg/da (dosis mxima10 mg/dosis), cada 12-24 h; dosis mxima: 3 mg/kg/da (hasta 120 mg/da).Adultos: Inicial: comprimidos de liberacin controlada: 30 a 60 mg/da cada24 h; cpsulas SL: 10 mg cada 8 h; mantenimiento: cpsulas SL: 10-30 mg/dosis cada 6-8 h; dosis mxima: 120 mg/da (comprimidos de liberacincontrolada).

Precauciones

Debe utilizarse con precaucin en angina de pecho inestable cuando seadministra como nico medicamento (sin un antibloqueante). La Nifedipinatiene accin antiplaquetaria y puede incrementar el tiempo de hemorragia. Encardiomiopata obstructiva puede empeorar los sntomas.

Contraindicaciones Est contraindicado cuando existe hipotensin sintomtica.

Efectos adversosReacciones de calor, cefalea, nuseas, reacciones cutneas, edemas enmiembros inferiores, taquicardia, palpitaciones, hiperplasia gingival.

Uso en el embarazo

Categora C: se ha visto que produce teratognesis en ratas y conejos,incluyendo anomalas similares a las reportadas con fenitona. Laadministracin fue asociada con una variedad de embriotoxicidad, placentotoxicidad y efectos fetotxicos en ratas, ratones y conejos. Solo puede serusado durante el embarazo si el benecio se justica ante el riesgo del feto.

Uso en la lactanciaParece que solo pequeas cantidades de nifedipina pasan a la leche materna.Aunque este medicamento parece seguro en madres durante la lactancia,

debe utilizarse con precaucin hasta que se disponga de ms datos.

Hidralazina

ATC C02DB02



Forma farmacutica

y concentracin

Ampollas de clorhidrato de hidralazina de 20 mg

Vasodilatador perifrico por relajacin directa del tejido muscular vascular.

Altera el metabolismo del calcio celular e interere con los movimientos delcalcio en el msculo liso vascular.

Dosis

Preeclampsia y eclampsia, administrar IV, iniciar con 5 mg seguidos con 10mg cada 20-30 min. La hidralazina es un frmaco de segunda eleccin enbolos de 10 mg IV de administracin lenta, si con un bolo no se obtienerespuesta se colocarn hasta 4 bolos con intermedios de 20 a 30 minutoscada uno.

PrecaucionesEn tratamientos prolongados, vigilar cuadro hemtico; durante la anestesiase puede producir hipotensin postural en pacientes tratados previamentecon hidralazina.


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ContraindicacionesHipersensibilidad, taquicardia, enfermedad coronaria, enfermedad reumticade vlvula mitral.

Efectos adversosCefalea, palpitaciones, taquicardia, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea,angina de pecho.

Uso en el embarazo

Usar si benecio justica riesgo. No se han recibido, hasta la fecha, informesde efectos secundarios graves con hidralazina durante el embarazo humano,aunque es amplia la experiencia en el tercer trimestre. Los experimentos conanimales han mostrado un potencial teratgeno en los ratones. No se debeadministrar hidralazina durante el embarazo antes del ltimo trimestre, peropuede emplearse en la fase nal de la gestacin si no hay otra alternativasegura o cuando la propia enfermedad acarree riesgos graves para la madreo la criatura, por ejemplo preeclampsia y/o eclampsia.

Uso en la lactancia

La hidralazina pasa a la leche materna, pero los informes disponibles hastael momento no han revelado efectos adversos en el lactante. Las madresque tomen hidralazina pueden amamantar siempre y cuando se someta

a observacin al lactante en lo relativo a posibles efectos secundariosinesperados; en casos extremos, valorar riesgo/benecio.

Gluconato de calcio

ATC A12AA03 - D11A X03


El gluconato de calcio se utiliza para contrarrestar una sobredosis desulfato de magnesio, que a menudo se administra a mujeres embarazadaspara prevenir prolcticamente las convulsiones, como en las pacientesdiagnosticadas con preeclampsia. El exceso de sulfato de magnesio resultaen una toxicidad que provoca tanto la depresin respiratoria cuanto la prdidade los reejos tendinosos profundos (hiporreexia).


Solucin inyectable: como restaurador de electrlitos o antihipocalcmico:Va IV, 970 mg, lentamente, sin superar los 5 mL por minuto. El gluconatode calcio es una sal de calcio y cido glucnico indicado como suplementomineral.

Dosis

La administracin de suplementos de calcio no debe excluir el empleo deotras medidas destinadas a corregir la causa subyacente de la deplecin decalcio. Las formas orales se administran mejor en 3 o 4 dosis diarias, de 1a 1 horas despus de las comidas. Las sales parenterales de calcio seadministran por inyeccin IV lenta. El gluconato de calcio contiene 90 mg de

ion calcio por g.

Precauciones

Evitar el uso simultneo con otros medicamentos que contengan calcio,fosfatos, magnesio o vitamina D, salvo criterio del mdico. Deber evitarse elconsumo excesivo de bebidas alcohlicas, tabaco o bebidas que contengancafena. En pacientes de edad avanzada disminuye la absorcin intestinalde calcio, por lo tanto la dosicacin del suplemento clcico se realizar enfuncin de ello.

ContraindicacionesEn pacientes con brilacin ventricular durante reanimacin cardaca y enpacientes con riesgo de toxicidad por digitlicos, enfermedad renal o cardaca.Hipercalcemia.


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Efectos adversos

Por lo general aparecen con dosis mayores a las recomendadas (ms de1.000 a 1.500 mg/da) o si el tratamiento es prolongado o en pacientescon disfuncin renal. De incidencia ms frecuente: mareo, somnolencia,latidos irregulares, nusea, vmito, rash cutneo, sudoracin, sensacinde hormigueo. Raramente se observa debilidad, miccin dolorosa o difcil

(clculos renales calcicados). Los signos tempranos de hipercalcemiason constipacin, cefalea continua, anorexia, sabor metlico, cansancio odebilidad no habituales. Los signos tardos de hipercalcemia son: confusin,hipertensin, polidipsia, irritabilidad, dolor muscular u seo, poliuria, rashcutneo o prurito.

Uso en el embarazo El gluconato de calcio es el antdoto para la toxicidad por sulfato de magnesio.

Uso en la lactanciaDado que el calcio se excreta en la leche materna, en la lactancia debersuspenderse.

Labetalol

ATC C07AG01




El labetalol est disponible en tabletas de 100, 200 y 300 mg y solucinintravenosa de 5 mg/mL. El labetalol es un alfa y beta bloqueador mixto,usado para el tratamiento de la hipertensin arterial.

Dosis

En adultos la dosis de inicio es de 100 mg dos veces al da, con un mximo de2,4 g/da. En casos de emergencia puede ser ms alto. Las dosis intravenosase inicia con 20 mg durante 2 minutos, las dosis adicionales de 40 mg y luegode 80 mg puede administrarse cada diez minutos, segn sea necesario. Dosisadicionales de 80 mg pueden administrarse hasta un maxmo de 300 mg.Adicionalmente labetalol puede ser administrado por infusin intravenoso de2 mg/minuto, hasta una dosis mxima de 300 mg.

Precauciones

Uso concomitante con antiarrtmicos de clase I o antagonistas de calcio tipoverapamilo. Si existe evidencia de disfuncin heptica o ictericia, suspenderel tratamiento. Incrementa la sensibilidad a alrgenos y la gravedad dereacciones analcticas. En pacientes con reserva cardaca escasa, antesde iniciar la terapia, control del fallo cardaco con un glucsido cardaco y undiurtico. No suspender bruscamente el tratamiento.

Contraindicaciones Asma, insuciencia cardaca congestiva, cualquier tipo de bloqueo cardaco,bradicardia y en el choque cardiognico.

Efectos adversos

Entre los efectos adversos se encuentran: somnolencia, fatiga, debilidad,insomnio, disfuncin sexual, hormigueo del cuero cabelludo que cede al pocotiempo, erupcin medicamentosa similar al liquen plano, un efecto raro peropotencialmente letal es el distrs respiratorio.

Uso en el embarazo

El labetalol se clasica dentro de la categora C de riesgo en el embarazo,de modo que

guia de trastornos hipertensivos

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