gorontalo, januari 2019 - hulondalo.id€¦ · 9. surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah...

GORONTALO, JANUARI 2019

LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS KEPADA YTH.

GUBERNUR GORONTALO

DI –

GORONTALO

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

PENDIDIKAN :

ALAMAT :

NOMOR TELEPON :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

PROVINSI GORONTALO TAHUN ANGGARAN 2018 DALAM JABATAN ………………..

PADA UNIT KERJA …………………………………

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS

SEBAGAI BERIKUT :

1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;

2. PAS FOTO WARNA TERBARU BERLATARBELAKANG MERAH UKURAN 3x4 DAN 4x6

MASING-MASING 5 (LIMA) LEMBAR;

3. FOTO COPY:

a. IJAZAH DAN STTB SEKOLAH DASAR YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT

BERWENANG;

b. IJAZAH DAN STTB SEKOLAH MENENGAH PERTAMA YANG TELAH DILEGALISIR

OLEH PEJABAT BERWENANG;

c. IJAZAH DAN STTB SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG TELAH DILEGALISIR

OLEH PEJABAT BERWENANG;

d. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI D-III/D-IV/S1 YANG TELAH DILEGALISIR OLEH

PEJABAT BERWENANG;

e. KARTU TANDA PENDUDUK YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT

BERWENANG;

f. KARTU KELUARGA YANG YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT

BERWENANG;

g. AKTE KELAHIRAN YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG;

h. SERTIFIKAT AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI YANG

TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG;

i. SERTIFIKAT PENDIDIK YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG

(BAGI JABATAN GURU YANG TELAH MEMILIKI SERTIFIKAT);

j. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK;

k. SURAT/AKTA NIKAH YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG

(BAGI YANG TELAH MENIKAH);

l. AKTE KELAHIRAN ANAK YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT

BERWENANG (BAGI YANG TELAH MEMILIKI ANAK);

m. SURAT CERAI/AKTE KEMATIAN YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT

BERWENANG (BAGI YANG BERSTATUS JANDA/DUDA).

4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG DIKELUARKAN

KEPOLISAN DAERAH RESORT;

5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI YANG DIKELUARKAN

DOKTER PADA RUMAH SAKIT PEMERINTAH;

6. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,

PSIKOTROPIKA, PREKUSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA (NAPZA) YANG

DIKELUARKAN OLEH DOKTER/PEJABAT YANG BERWENANG;

7. KARTU PENCARI KERJA YANG DIKELUARKAN OLEH DINAS TENAGA KERJA;

8. SURAT PERNYATAAN TIDAK DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN DAN LAIN-LAIN;

9. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM

MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 15 (LIMA BELAS) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN

YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN

DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PEMBATALAN

SAYA UNTUK DIANGKAT MENJADI CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI

GORONTALO TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA

KASIH.

Hormat Saya,

TTD

NAMA LENGKAP

Materai

Rp. 6.000,-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon/Handphone

10 Alamat a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

11 Keterangan Badan a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

Pas Photo

3x4

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama Sekolah/Perguruan

Tinggi Akreditasi Tempat

STTB/Ijazah Gelar

Nomor Tanggal Pejabat Penandatanganan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus/Latihan Lamanya

Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

No Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja

Gaji Pokok Surat Keputusan

Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No Nama Bintang/ Lencana

Penghargaan

Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan

Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/Suami

No NIK NIP Nama Tempat,

Tanggal Lahir

Pekerjaan/

Posisi Jabatan

Perusahaan/

Institusi

Status

Perkawinan

Akta Nikah/

Akta Cerai

Tanggal

Menikah/

Cerai/

Meninggal

Status

Hidup

2. Anak

No NIK NIP Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi

Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup

3. Orang Tua Kandung



4. Saudara Kandung



5. Bapak/Ibu Mertua



VI. KETERANGAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja

Tempat Pemimpin Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.


Yang Membuat,

( ........................................................... )

Materai

Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)

tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat

sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara

Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk

pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota

Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain

yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan

serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Gorontalo, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

( ................................................. )

Materai

Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pendidikan yang Dilamar :

Jabatan yang Dilamar :

Agama :

Alamat :

Nomor Telepon/HP :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum memiliki masa

kerja/mengabdi sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri

Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi Gorontalo;

2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat

pernyataan mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi

Gorontalo.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan

serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Gorontalo, apabila

dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

( ................................................. )

Materai

Rp. 6.000,-


HAL : PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI KEPADA YTH.

GUBERNUR GORONTALO

DI –

GORONTALO

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :

NOMOR PESERTA :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

AGAMA :

PENDIDIKAN/JURUSAN :

ALAMAT :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI DARI CALON

PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO TAHUN

ANGGARAN 2018 UNTUK FORMASI JABATAN …………………………………………………...

ADAPUN ALASAN SAYA ADALAH …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

DEMIKIAN SURAT PENGUNDURAN INI SAYA BUAT, TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK

MANAPUN. ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.


YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

( ................................................. )

Materai

Rp. 6.000,-

gorontalo, januari 2019 - hulondalo.id€¦ · 9. surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah...

Documents