KUESIONER PENGARUH KESEHATAN MULUT DAN GANGGUAN RONGGA MULUT TERHADAP KUALITAS HIDUP SESEORANG

Petunjuk pengisian :

Berdasarkan atas pengalam ibu/bapak, berilah tanda centang ( ) pada bobot nilai alternative jawaban yang paling merefleksikan persepsi ibu/bapak pada setiap pertanyaan, sesuai dengan ketentuan berikut: 1: Selalu 2: Kadang-kadang 3: Tidak pernah

GOHAI Indeks 3 2 1

1. Apakah anda membatasi jenis makanan yang anda

konsumsi ?

2. Apakah Anda memiliki masalah menggigit atau

mengunyah ?

3. Apakah anda dapat menelan dengan nyaman ?

4. Apakah anda dapat berbicara dengan jelas ?

5. Apakah anda bisa makan tanpa rasa tidak nyaman ?

6. Apakah anda memiliki batas untuk berinteraksi dengan

orang sekitar anda ?

7. Apakah anda senang dengan penampilan gigi anda ?

8. Apakah anda menggunakan obat untuk menghilangkan

rasa sakit ?

9. Apakah anda khawatir dengan gigi, gusi, dan gigi tiruan

anda ?

10. Apakah anda sadar diri tentang gigi, gusi, dan gigi tiruan

anda ?

11. Apakah anda tidak nyaman makan didepan orang lain ?

12. Apakah anda sensitive terhadap rasa panas, dingin, atau

makanan manis ?