ggk edit

Sri Hastuti A, dr, Sp. A, MKesIlmu Kesehatan Anak

FK Universitas YARSI Jakarta

PENDAHULUAN

Gagal Ginjal Kronik

menurunnya fungsi ginjal irreversibel

laju filtrasi glomerulus (LFG) menurun

gagal ginjal terminal (GGT).

Salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak

GGK terutama GGT telah meningkat di seluruh dunia sejak tahun 1989

Indonesia (1984-1988) di 7 RS pendidikan GGK 2% dari 2889 anak dengan penyakit ginjal

Di RSCM GGK 4,9% 1991-1995 13,3% 1996-2000

Bagian Anak RSHS 1994-1998 GGK 55 kasus 2000-2003 : 20 kasus.

PENDAHULUAN

Penurunan fungsi ginjal:

Ringan Berat

Faktor ~progresifitas

identifikasiPengelolaan

GGK

mahal

Tidak GGK GGK tidak memburuk

Tidak berhasil

Transplantasi atau dialisis

Permasalahan

BATASAN DAN KLASIFIKASI

Anochie I, dkk (2003) : Penurunan LFG < 30 ml/menit/1,73m2 atau peningkatan serum kreatinin diatas 120 umol/l dalam waktu sedikitnya 6 bulan, dan ditandai dengan gangguan homeostasis tubuhVerelli M (2004): Ditandai dengan kerusakan progresif dari massa ginjal dengan adanya sklerosis dan hilangnya nefron yang irreversibel yang terjadi dalam periode berbulan-bulan sampai menahun tergantung etiologi yang mendasarinyaLagomarsimo E (1999) : Peningkatan serum kreatinin 2 kali atau lebih dari normal sesuai usia dan jenis kelamin, atau penurunan laju filtrasi glomerulus < 30 ml/menit/1,73m2 dalam waktu sedikitnya 3 bulan

GGK : Penurunan fungsi ginjal yang irreversibel yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus < 30ml/menit/1,73m2 dalam waktu sedikitnya 3 bulan sampai menahun

Tabel 1. Tingkatan Gagal Ginjal

Residual

fungtional

renal

mass (%)

LFG

(ml/m/

1,73m2)

Insufisiensi ginjal

ringan

Insufisiensi ginjal

sedang

Insufisiensi ginjal

berat

Gagal Ginjal terminal

50-25

25-15

15-5

< 5

80-50

50-30

30-10

<10

Asimptomatik

Kelainan metabolik,

gangguan pertumbuhan,

gagal ginjal progresif

Perlu terapi pengganti

ginjal (RRT)

Dikutip dari: Rigden SPA, The Management of Chronic and end stage renal failure in children. Clinical Paediatric Nephrology, 2003

Batasan dan Klasifikasi

EPIDEMIOLOGI

Survey the Nephrology Branch dari Chilean Pediatric Society (1989) insidens : 5,7 per satu juta penduduk ,

prevalens nasional : 42,5 per satu juta penduduk

50,7% laki-laki, 58,6% usia > 10 tahun, 15% terjadi pada anak usia < 5 tahun

Anochie I dkk (2003) : di Nigeria : 3 per satu juta anak

Prevalens meningkat dari 12,5 di tahun 1985-1990 menjadi 15 per satu juta anak setelah tahun 1995.

Rasio penderita GGK laki-laki : perempuan = 1,6 : 1.2

Di Amerika Serikat:

insidens ( 0-19 tahun) : 10-12 per satu juta penduduk pertahun

Di Eropa : 9,7 per satu juta penduduk pertahun

Rasio penderita gagal ginjal laki-laki : perempuan adalah 2 : 1.

ETIOLOGI

< 5 tahun : kelainan anatomis

GGK

> 5 tahun: di dapat atau herediter

Tabel 3. Penyebab Gagal Ginjal Kronik

Inggris (%)

NAPRTCS(%) Swedia

n = 683 n = 6878 GGK(%)n = 118

GGT(%)n = 97

Anomali Kongenital-Aplasia/hipoplasia.dysplasia-Obstructive uropathy-Reflux nephropathy-Prune belly syndromeKondisi herediter-Juvenille nephronophthisis/medullary cystic disease-Polycistic kidney disease-autosomal resessive-Hereditary nephritis with or without nerve deafness-Cystinosis-Primary oxalosis-Congenital nephritic syndr.-Other hereditary conditionsGlomerulonephritis-FSGS-Other glomerulonephritisPenyakit multisistem-Lupus erithematosus-HSP-HUS-Other multysistem diseasesLain-lain-Renal vascular disease-Kidney tumor-Drash syndrome-OthersTidak diketahui

55,122,520,27,22,2

17,65,31,81,22

0,46,9

10,36,43,95,61,63,20,8

94,51,6

2,92

4015,816,15,42,7

13,32,82,82,42,10,62,6

2211,610,46,81,71,42,71

12,61,70,60,69,75,4

40,717,819,5

03,4

26,36,8

5,1

5,19,3

14,42,5

11,93,4

3,4

15,26,8

2,55,9

34,115,515,5

03,135

10,3

7,2

7,210,314,43,1

11,34,1

4,1

12,44,1

3,15,2

Dikutip dari: Rigden SPA, The Management of Chronic and end stage renal failure in children. Clinical Paediatric Nephrology,2003.NAPRTCS : The North American Pediatric Transplant Cooperative Study

Di Nigeria (Anochie I dkk tahun 2003) : kelainan didapat

penyebab utama GGK (glomerulopati terutama

glomerulonefritis (56,5%) dan sindroma nefrotik (30,4%)).

Kelainan kongenital hanya 28,9% dari seluruh kasus GGK

Faktor yang ikut berperan dalam progresivitas gagal ginjal

kronik menjadi gagal ginjal terminal :

usia 6-12 tahun, resiko relatif 2-3 X dibandingkan usia 0-5 tahun

Pertama kali didiagnosis : FSGS, risiko relatif 2,5 x dibandingkan

uropati obstruktif atau renal aplasia/hipoplasia/displasia.

Hipoalbumin berisiko 1,5x menjadi progresif dibandingkan tidak

Hiperfosfatemia dan hematokrit < 34%, risiko relatif 1,6 x

dibandingkan yang tidak

PATOFISIOLOGI

semua unit nefron telah diserang penyakit namun dalam stadium berbeda-beda & bagian-bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi tertentu dapat benar-benar rusak atau berubah strukturnya

bila nefron terserang penyakit, maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Teori adaptasi sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam usahanya melaksanakan seluruh beban kerja ginjal

Hipotesis Bricer

(hipotesis nefron utuh)

Tradisional

Mekanisme Progresivitas

Protein Preload

Keadaan hipoksia

Stres mekanik

Entrance of rightlymphatic duct Entrance of left

lymphatic duct

Lymph gland

Lymphatics

LYMPHATIC SYSTEM

Gangguan Pertumbuhan

Gangguan Metabolisme

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Asidosis metabolik

Osteodistrofi ginjal

Gagal jantung kongestif

Hipertensi

Ensefalopati Hipertensi

Anemia

GAMBARAN KLINIS

Penurunan kemampuan untuk memaksimalkan konsentrasi urin

LFG < 10-15 ml/m/1,73m2 retensi cairan dan natrium oliguria

Retensi natrium edema

Hiperkalemia gangguan irama jantung

Gangguan mengeksresikan H+

Penurunan pH dan kadar HCO3-

Defisiensi NH4+

Peningkatan senjang anion

Nafas Kussmaul (cepat dan dalam)

Defisiensi hormon eritropoietin

Eritropoietin diproduksi oleh sel kortikal interstitial di

sekitar tubulus proksimal

Dapat juga disebabkan oleh:

Def Fe

Masa hidup sel eritrosit pendek

Blood loss

lemah, lesu, konjungtiva anemis, spoon nail,

palmar pucat

Gagal Ginjal Kronik

Penurunan 1,25(OH)2D3 Retensi fosfat

Penurunan resorpsi tulang Peningkatan fosfor serum

Penurunan kadar kalsium serum

Peningkatan sekresi hormon paratiroid

Peningkatan resorpsi tulang

Osteitis fibrosa (hiperparatiroid sekunder)

Gangguan fungsi kalsifikasi osteoid

RIKETS

Manifestasi KlinisManifestasi Klinis

Manifestasi klinisManifestasi klinis

Gangguan metabolisme karbohidrat

Gangguan metabolisme lemak

Manifestasi klinisManifestasi klinis

PEMERIKSAAN PADA GGK

Laboratorium- Ureum dan kreatinin serum - K , P , Na (pada penderita GGT dengan kelebihan cairan), bikarbonat serum , Ca - Hipoalbumin pada pasien nefrotik dan atau malnutrisi- Anemia normokrom normositer- Urinalisis proteinuria kecurigaan pada masalah glomerular atau tubulointerstitial- Hematuria mengarah pada golerulonefritis proliferatif. - Pyuria dan kast lekosit mengarah pada nefritis interstitial atau infeksi traktus urinarius

Dikutip dari Verelli M. Chronic Renal Failure. eMedicine, 2004. www.eMedicine.com4

http://www.emedicine.com/


Laboratorium-Tampungan urin untuk rasio total protein terhadap kreatinin memberikan perkiraan yang dapat dipercaya dari ekskresi urin selama 24 jam. > 2 gram masalah pada glomerulus > 3,0-3,5 gram masalah nefrotik < 2 gram karekteristik masalah tubulointerstitial-Tampungan urin selama 24 jam untuk menilai protein total dan klirens kreatinin- Elektroforesis protein serum dan protein urin untuk menyaring kemungkinan protein monoknonal yang merepresentasikan suatu multipel mieloma- ANA, DNA double-stranded untuk menyaring kemungkinan adanya SLE




Radiologis

- Foto polos abdomen terutama untuk melihat adanya batu radioopak - USG Ginjal - Skanning radionukleoid ginjal (untuk melihat stenosis arteri renalis)- CT scan- MRI- VCUG (Voiding Cystourethrogram) – Kriteria standar untuk diagnosis VUR.



Kidney's

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan sebelum terjadi gagal ginjal

terminal

Penatalaksanaan gagal ginjal terminal

Tabel Kebutuhan Kalori, Protein, Natrium, Kalsium dan Fosfor yang direkomendasikan pada Anak dengan Insufisiensi Ginjal Kronik

Umur

(Tahun)

Energi (kkal/kg)

Protein

(g/kg)

Natrium

(mg)

Kalium

(mg)

Kalsium

(mg)

Fosfor

(mg)

0-0.5 115 2,2 230 650 360 240

0.5-1 105 2,0 500 850 540 360

1-3 100 1,8 650 1100 800 800

3-6 85 1,5 900 1550 800 800

6-10 85 1,5 1200 2000 800 800

10-14

Laki-laki 60 1,0 1800 3025 1200 1200

Perempuan 48 1,0 1800 3025 1200 1200

14-18

Laki-laki 42 0,85 1800 3025 1200 1200

Perempuan 38 0,85 1800 3025 1200 1200

Prinsipnya : kebutuhan karbohidrat dan lemak tidak dibatasi tetapi protein perlu dibatasi

Restriksi protein diberikan dengan kadar 0,8-2,2 g/kg/hari tergantung usia, berat badan dan jenis kelamin

70 % asupan protein: protein nilai biologis tinggi (telur, susu, daging, ikan dan unggas)

LFG < 30 ml/menit/1,73m2 : monitoring setiap 1-3

bulan LFG 60-30 ml/menit/1,73m2 : monitoring

setiap 6-12 bulan

Ada 3 tipe diet :

mengandung protein dengan nilai biologis tinggi yang

mengandung protein 0.6-0.8 g/kg/hari,

diet yang mengandung kadar protein sangat rendah

(protein hanya 50% dari RDA) disertai asam amino

esensial (EAAs = Essential amino acids)

diet serupa yang ditambahkan alpha

hydroxyketoanalogues, asam keton (KAs = Ketoacids).

Prinsip : volume cairan tubuh tetap normal.

Mencegah hipervolemia: IWL (400 ml/m2/hari + diuresis/muntah

Hiponatremia & dehidrasi berat minum yang cukup & suplementasi natrium (4-10 mEq/kgBB/hari) dalam makanannya Hipertensi, edema / gagal jantung dgn edema paru (+): Pembatasan natrium Diuretik seperti furosemid (1-4 mg/kgBB / hari)Diet rendah garam 2 g/hari (80 mEq/kgbb/ hari)Edema (+) : asupan garam 1 mEq/kgbb/hariOliguria atau anuria (+) diperketat menjadi 0,2 mEq/kgBB/hari

Membatasi makanan yang mengandung kalium tinggi seperti jeruk, pisang, tomat, kentang, coklat

Kalium > 6 mEq/l tanpa disertai gejala klinis:polysturene sulfonate (kayexalate 1 g/kgBB) sampai kadar kalium < 6 mEq/l

Kalium > 7 mEq/l dan disertai kelainan EKG (gelombang T meninggi dan QRS kompleks melebar) :

kalsium glukonas 10% sebanyak 0,2-0,5 ml/kgBB diberikan secara intravena perlahan-lahan selama 10-15 menit, selama pemberian kalsium glukonas jantung harus dimonitorPenderita juga dapat diberikan natrium bikarbonas 7,5% sebanyak 3 mEq/KgBB secara intravenaBila cara ini tidak efektif, diberikan insulin dan larutan glukosa.

Berikan tablet bikarbonat (NaHCO3) dengan dosis antara 1-5 mEq/kgBB/hari disesuaikan dengan beratnya asidosis tablet NaHCO3 500 mg = 6 mEq HCO3-

Pada asidosis berat dengan HCO3- < 8 mEq/l

dapat dikoreksi dengan bikarbonat dosis 0,3 xkgBB x (12 - HCO3

- serum) mEq/l intravena

Terapi non-farmakologi :restriksi garam (diet rendah garam), menurunkan berat badan dan olahragaPengobatan farmakologis bila timbul gejalaObat obatan yang sering dipakai : diuretika, beta-blockers, vasodilator, simpatolitik sentral, ACE Inhibitor, calcium channel blockerPada awalnya diberikan diuretika Hipertensi yang tidak berhubungan dengan peningkatan volume intravaskular pemberian ACE inhibitor (Captopril, enalapril) merupakan pilihan utama berfungsi menurunkan tekanan darah

mencegah kelainan kardiovaskular menurunkan proteinuria mengendalikan penurunan LFG

Kadar Hb < 6 mg/dl transfusi PRC 10 ml/kgBB Pemberian Recombinant human erythropoietin (rhuEPO) iv selama 8 minggu atau sampai anemianya terkoreksi (35-40%)Penelitian : 87% pada penderita yang menerima 150 U/kg, 64% pada yang menerima 100 U/kg dan 46% pada yang menerima 50 U/kg (Dikutip Kausz AT, 2000)Hb > 10 gr/dl atau Ht > 30% pada pasien hemodialisis diberikan terapi eritropoietin 2000-4000 IU (50-150 IU/kgBB) subkutan 2-3 kali seminggu selama 4 mingguDalam waktu 2-4 minggu diharapkan Hb naik 1-2 gr/dl atau Ht naik 2-4%

Masukan fosfor dibatasi Pemberian fosfat binder : kalsium karbonat oral dengan dosis 50 mg/kg BB/hari diminum bersama makananVitamin D : 1 kapsul (0,25μ) perhari dalam bentuk dihidroksi vitamin D aktif (Rocaltrol) atau dihydrotachysterol (Roxane) 0,05-0,20mg/hariBila dipakai vitamin D3 dosis yang digunakan adalah 5000-10.000 i.u/hariParatiroidektomi

Human recombinant growth hormone (rhGH) memberikan hasil yang efektif untuk mempercepat pertumbuhan anak GGK

Dosis : 0,35 mg/kg atau 30 U/m2 perminggu

Warady, dkk mengutip sebuah penelitian tahun 1989 :

0,25 mg/kg BB 3 kali seminggu selama satu tahun, kecepatan pertumbuhan meningkat dari 4,9 + 1,4 cm pertahun menjadi 8,9 + 1,2 cm/tahun

Vimalachandra dkk, tahun 2001 (meta-analisis):

rhGH dengan dosis 28 IU/m2/minggu pada anak dengan GGK peningkatan percepatan pertumbuhan 4 cm per tahun dibandingkan subyek kontrol

PENATALAKSANAAN GGT

Prinsip : terapi pengganti ginjal dialisis atau transplantasi ginjal

DIALISISDIALISIS

Dasar fisiologis :pemisahan zat-zat terlarut yang terjadi secara difusi dan ultrafiltrasi..

DIALISIS PERITONEAL AKUT

dilakukan pada acute on chronic renal failurePasien gagal ginjal terminal dapat dipertahankan dalam jangka waktu lama dengan satu atau dua kali dialisis peritoneal tiap minggu. Menunggu transplantasi ginjal

Indikasi dialisis peritoneal :Indikasi klinis

Sindroma uremia yang mencolok , yaitu muntah-muntah, kejang, penurunan kesadaran sampai komaKelebihan cairan (fluid overload) yang menimbulkan gagal jantung, edema paru dan hipertensiAsidosis yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian bikarbonat intravena

Indikasi biokimiawiUreum darah > 200-300 mg/dl atau kreatinin 15 mg/dlHiperkalemia > 7 mEq/LBikarbonas plasma < 12 mEq/l

Peritoneal Dialisis AkutPeritoneal Dialisis Akut

Kejadian obstruksi kateter meningkat pada keadaan peritonitis yang merupakan komplikasi dialisis peritonealBerdasarkan penelitian de Boer AW, dkk tahun 1999 didapatkan hasil yang signifikan adanya hiperkoagulasi dan hipofibrinolisis pada keadaan peritonitis

Peritoneal Dialisis AkutPeritoneal Dialisis Akut

Chronic Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

Salah satu terapi pengganti ginjalMemakai peritoneum selama 24 jam seharipenggantian dialisat 4-5x perhari dilakukan oleh orang tua atau keluarga pasien atau pasien itu sendiri bila sudah bisa melakukannya. Alternatif pengobatan berdasarkan 3 alasan, yaitu :

Tempat tinggal jauh dari unit ginjal Anak perlu hemodialsis masalah akses vaskular dan terganggunya studi anak dan menunggu untuk dilakukan transplantasiTeknik hemodialisis pada bayi dan anak sukar

HEMODIALISIS

Shroff R, dkk, tahun 2003

hemodialisis kronik pada 18 anak usia < dari 2 tahun cukup efektif dan aman sebagai terapi ginjal pengganti, namun akses vaksular merupakan keterbatasan untuk dilakukan dalam jangka waktu lama.

TRANSPLANTASI GINJAL

Pilihan ideal Di Eropa (1984-1993), hampir 21% penanaman I pada usia < 21 tahun berasal dari donor hidup Di Amerika Utara (1987-2000) sekitar 50% penanaman pada usia < 21 tahunGulati S, dkk, tahun 2004 : hasil jangka panjang (ginjal keluarga) di India masih suboptimal Dari 39 anak yang mendapat transplantasi :

2 pasien meninggal karena septikemia, 40% terbukti mengalami infeksi 45,8% mengalami rejeksi akut 12 anak penghentian obat imunosupresif setelah

1 tahun post- transplant.

Usia optimal masih menjadi perdebatanHumar dkk, 2001 : tidak ada usia minimum keberhasilan ditentukan faktor-faktor :

usia, ukuran ginjal donor, asal ginjal donor & fungsi ginjal serta follow up selanjutnya dengan imunosupresif

Obat-obat imunosupresif harus diberikan (Azatioprin, metil prednisolon, dan cyclosporin A)

TransplantasiTransplantasi

PENCEGAHAN

Deteksi dini & pengobatan segera penyakit yang mendasari secara adekuat Hiraoka M,dkk, tahun 2003,

Pada penderita infeksi saluran kemih, bahwa terapi segera dalam 24 jam onset demam pada penderita infeksi saluran kemih dapat menghindari kerusakan ginjal.

Pemakaian obat-obat analgesik secara tepat dan hati-hati

PROGNOSIS

Kelangsungan hidup penderita GGT semakin meningkat setelah menjalani transplantasiSusan PA di tahun 2003:

1070 anak berusia < 18 tahun di Inggris & Irlandia (1986-1995) transplantasi dari ginjal kadaver, hanya 9 % yang meninggal saat dianalis Amerika Utara : 5 year survival rete ps transplantasi ginjal dari donor hidup : 80,8% pada anak usia < 1 th

97,4% pada anak usia 6-10 thRehabilitasi setelah transplantasi baik

RINGKASAN

GGK penyebab morbiditas dan mortalitas pada anak

Tidak terjadi GGK deteksi dan intervensi dini menghindari obat-obatan

nefrotoksik melakukan pola hidup yang baik

GGK (+) memperlambat fungsi ginjal selama mungkin (pengaturan nutrisi, mengendalikan hipertensi

kontrol secara teratur ) recombinant human erytropoietin,

human growth hormon

GGT (+) Dialisis atau transplanstasi

AnemiaHipoksia jaringan ERITROPOETIN

GGKAsidosisKeganasanInflamasiStarvasiACE inhibitor

Sumsum TulangBerikatan dengan reseptor pada sel progenitor eritroid

Erotropoeisis

Defisiensi Fe/Folat/Vit.B12 Sitokin inflamasi

(+))Θ

(-)


Renal Injury

Peningkatan filtrasi

Peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap makromolekul

Penurunan jumlah nefron

Hipertensi kapiler glomerulus

Transformasi sel tubular menjadi fibroblas

Pelepasan vasoaktif dan substan inflamatori ke dalam intestisial

Reabsorbsi protein oleh tubular yang berlebihan

Proliferasi fibroblas

Akumulasi protein yang abnormal di endolisosom dan retikulum endoplsma

Nuclear signal untuk NK-KB dependent dan NF-KB independent vasoaktif dan gen inflamasi

Peningkatan sintesis dari kolagen tipe IV

fibrogenesis

Inflamasi Interstisial

Renal scarring

Peningkatan sintesis kolagen tiper IV

Up-regulation TGF-β1 gene

Hipertrofi sel tubulus

Proteinuria

Gambar1. Pengaruh Hiperfiltrasi dan proteinuria terhadap progresivitas kerusakan ginjal

PatofisiologiPatofisiologi

Renal Injury

Kehilangan nefron (Nephron Loss)

Glomerular/tubular pressure/flow

Permeabilitas Glomerulus thd makromolekul

Oxygen Dellivery Oxygen consumption

Hipoksia Renal Strech-stress ; Shear-stress Tubular protein overload

Growth factor overexpression

Sklerosis glomerulus

Proliferasi fibroblasMatrix expansionInfiltrasi sel radang

Hiperplasia ; HipertrofiVasokonstriksi

Dilatasi tubulus Fibrosis interstitialAtrofi tubular

Obliterasi vaskular

Gambar 8. Peran faktor-faktor yang menimbulkan kerusakan ginjalDikutip dari : Markum MS, Ardaya. Progresivitas Penyakit Ginjal Kronik. Naskah Lengkap Penyakit Dalam PIT 99, 1999

PatofisiologiPatofisiologi

ggk edit

Documents