GCS DAN TINGKAT KESADARAN

1.1 Pengertian Kesadaran

Sadar artinya merasa, tau atau ingat (kepada keadaan yang sebenarnya),

keadaan ingat akan dirinya, ingat kembali (dari pingsannya), siuman, bangun (dari

tidur), ingat, tau dan mengerti. Jadi, kesadaran merupakan suatu yang dimiliki

oleh manusia dan tidak ada pada ciptaan Tuhan yang lain. Pemeriksaan tingkat

kesadaran ini harus dibedakan dengan isi kesadaran. Penilaian tingkat kesadaran

(level of consciousness) berhubungan dengan “AROUSAL”, sedangkan isi

kesadaran berkaitan dengan fungsi korteks seperti fungsi membaca, menulis,

berhitung, bahasa, daya ingat, kesadaran dsb. Pemeriksaan tingkat kesadaran yang

sekarang dipakai adalah skala dari GLASGOW (Glasgow coma scale) yang lebih

praktis untuk dokter umum maupun perawat karena patokan/criteria yang lebih

jelas dan sistematik, sibandingkan dengan cara lama seperti apatis, somnolen,

stupor, spoor dan koma.1 Pada setiap penderita dengan gangguan kesadaran, maka

ada 4 hal yang perlu diperiksa yaitu :

1. Tingkat kesadaran

2. Mata, yang meliputi pupil (reflex cahaya, anisokoria), gerakan bola mata

(gerakan konjugasi bola mata), berguna untuk menentukan kelainan

neurologis atau metabolik

3. Respirasi yang dikaitkan dengan lokalisasi lesi di otak dan berhubungan

dengan beratnya gangguan tingkat kesadaran

4. Respon motorik terhadap rangsangan nyeri. Adanya gerakan motorik terhadap

rangsangan nyeri (menjahui rangsangan tersebut) menunjukan fungsi spino-

thalami-cortical (sensory ascending pathway) dan tractus cortico-spinalis

(tractus pyramidalis) yang masih baik, sedangkan tidak adanya gerakan

motorik pada salah satu anggota gerak tetapi menunjukan “grimacing”

(meringis) sewaktudiberikan rangsangan nyeri menunjukan adanya disfungsi

tractus corcito-spinalis tanpa disfungsi daripada sensory ascending pathway.

1.2 Cara Pemeriksaan Skala G.C.S

Cara pemeriksaan skala dari Glasgow atau Glasgow Coma Scale (G.C.S) .

Didasarkan pada respon dari mata (E), pembicaraan (V) dan motoric (M) di mana

masing-masing mempunyai “scoring” tertentu, mulai dari yang paling baik

(normal) sampai dengan yang paling jelek. Jumlah “total scoring” paling jelek

adalah 3 (tiga) sedangkan paling baik (normal) adalah 15 (lima belas).1,3 Adapun

seorang tersebutb adalah :

Tabel 1. Cara memeriksa tingkat kesadaran.2

Skala dari Glasgow ini di samping untuk menentukan tingkat kesadaran, juga

berguna untuk menentukan prognosis perawatan suatu penyakit (misalnya

contusion cerebri). Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi

adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1 jika dihubungkan

dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :

1. GCS : 14-15 = CKR (cidera kepala ringan)

2. GCS : 9-13 = CKS (cidera kepala sedang)

3. GCS : 3-8 = CKB (cidera kepala berat).1,3,4

Gambar 1. Bagian tubuh yang dijadikan tempat untuk diberikan stimulasi.

(Sumber: http://www.glasgowcomascale.org)2

Gambar 2. Bagian tubuh yang dijadikan tempat untuk diberikan stimulasi.

(Sumber: http://www.glasgowcomascale.org)2

1.3 Menilai Tingkat Kesadaran

Sudah disebutkan di atas bahwa cara menilai tingkat kesadaran pasien adalah

dengan cara skala dari Glasgow.3 Perlu diketahui bahwa suatu proses di otak (baik

itu suatu proses structural seperti tumor/ hematoma ataukah fungsional/metabolic)

bila mengenai barang otak bagian bawah atau mendekati batang otak bagian

bawah (medulla oblongata) akan memperburuk tingkat kesadaran atau menuju

kearah kematikan. Untuk keperluan prognosis penyakit maka pada setiap

gangguan kesadaran harus ditentukan fungsi dari batang otak. Apabila fungsi

batang otak sudah terganggu baik parsial maupun total berarti prognosisnya

kurang baik.1

Untuk penilaian fungsi batang otak maka diperlukan :

1. Respirasi

a. C.N.H (Central Neurogenic Hyperventilation) = Kussmaul

Pernapasan dalam dan cepat. Menunjukan disfungsi tegmentum batang otak

bagian atas.

b. Apneustic Breathing

Disfungsi pons tengah dan bawah dorsolateral. Jarang pada manusia

c. Ataxic Breathing

Disfungsi dari pusat pernapasan yaitu formation reticularis bagian medio-

dorsal medulla oblongata dibawah obeks. Umumnya pasti fatal kecuali :

Keracunan obat (sedative)

Tidur alamiah

Proses yang menekan medulla oblongata akan mengakibatkan kegagalan

pernapasan jauh sebelum kegagalan sirkulasi.

d. Cluster Breathing

Lesi di medulla oblongata

e. Gasping Respiration

Napas tinggal satu-satu. Lesi di medulla oblongata. Sedangkan kelainan

pola pernapasan yang menunjukkan lesi/disfungsi di atas batang otak

adalah :

PHVA (Post Hyperventilation Apnoea)

Didapatkan pada tidur, disfungsi hemisphere bilateral (metabolic

maupun neurologis)

Cheyne- Stokes Respiration

Pada disfungsi hemisphere bilateral bagian dalam atau diencephalon.1

1.4 Doll Head Eye Phenomenon

Pada pasien dengan coma yang dalam harus diperiksa. Caranya: kepala

penderita digerakkan dengan cepat (mendadak) kea rah lateral kanan dan kiri

sementara itu dokter melihat gerakan bola mata pasien.

Pada keadaan normal (tidak ada kelemahan saraf otak 3,4 dan 6) maka bola

mata akan bergerak kea rah yang berlawanan dengan gerakan kepala. Bila ada

gangguan salah satu saraf otak 3,4 dan 6 atau gangguan “gaze” maka akan timbul

gerakan dysconyugate eye movement (bila ada gangguan gaze) dan bola mata

fixed/diam ditengah berarti doll head eye phenomenon negative (lesi mengenai

batang otak secara luas).1,3,4

Refleks = Refleks Batang Otak

Refleks muntah

Refleks menelan

Refleks batuk

Refleks kornea

Refleks cilio-spinal

Refleks pupil

1.5 Menyimpulkan Hasil Pemeriksaan Tingkat Kesadaran

Dengan melihat pola pernapasan, doll head eye phenomenon dan reflex

batang otak kita akan bias menentukan apakah ada disfungsi batang otak. Bila ada

disfungsi batang otak disertai kesadaran yang menurun serta gejala-gejala klinik

yang lain kita akan bias membuat diagnosis dan prognosis yang tepat. Misalnya :

pasien dating dengan koma yang dalam (GCS = 1.1.1) dan pada anamnesis

didapatkan beberapa jam yang lalu mengeluh sakit kepala hebat disertai muntah-

muntah kemudian disusul dengan ngorok (coma).1,4

Pada pemeriksaan didapatkan pola pernapasan tipe central acurogenic

hypervealilation, Doll head eye phenomenon sudah menurun (bola mata masih

bergerak, hanya lemah) dan reflex-refleks batang otak sebagian sudah negative.

Kesimpulan kita adalah suatu perdarahan intraserebral dengan disfungsi

batang oatak bagian atas (apalagi bila anamnesis umur sesuai dan ada riwayat

hipertensi). Pada kasus seperti ini bedasarkan pengalaman penulis biasanya 100%

meninggal dunia. Hanya beda waktunya saja, bila dirawat di ICU mungkin

meninggal lebih lama (1-2 hari), bila dirawat diruangan apalagi bila sering

dimanipulasi lehernya (pemeriksaan kaku kuduk) atau dilakukan fungsi lumbal

untuk indikasi akademis maka bias meninggal dalam beberapa jam, dank dang-

kadang terjadi “respiratory arrest” pada waktu kepala difreksikan sewaktu LP atau

beberapa saat setelah LP.1,3,4

1.6 Menjelaskan Tingkat Kesadaran Penderita

Pasien yang gelisah, delirium, disorientasi, gaduh gelisah menunjukkan

kemungkinan adanya gangguan kesadran yang belum berat dan menunjukkan

adanya disfungsi kortikal difus (coma bihemisphere). Apabila diperiksa tkan

gangguan kewaspadaan, perhatian pemahaman terhadap masalah, gangguan

cognitive, kebingungan. Penyebab dari gangguan yang bersifat global, akut dan

diffuse ini umumnya adalah metabolic/fungsional (coma internis), sedangkan

penyakit neurologis yang sangat mirip dengan koma metabolic ini adalah

meningitis, ensefalitis atau perdarahan subaraknoid.1

Pasien dengan “vegetative state” (coma vigil, apallic syndrome, cerebral

death, neocortical death, total dementia) menunjukan bahwa fungsi cortical sudah

terganggu berat dan difus tetapi fungsi batang otak masih baik (mata masih bias

melirik ke kanan dank e kiri, bisa menelan, batuk, muntah, dsb). Dalam kondisi

seperti ini maka gangguan terutama pada isi kesadaran (yang meliputi fungsi

kognitif dan afektif) sedangkan qrusal atau tingkat kesadaran relative masih baik.

Pasien dengan keadaan Locked in syndrome (umumnya karena emboli di batang

otak), lesi mengenai batang otak bagian tengah sampai dengan bawah tetapi

tingkat kesadaran masih utuh maka komunikasi antara dokter dengan pasien

melalui gerakan isyarat seperti berkedip. Dalam hal ini tentunya fungsi kognitif

(isi kesadaran) masih utuh juga.1,3

1.7 Tingkat Kesadaran ( Macam-macam Tingkat Kesadaran )

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang

terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,

dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan

sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),

memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon

psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih

bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu

memberi jawaban verbal.

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada

respon terhadap nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap

rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,

mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).1

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk

perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen

karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam

rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya

hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan

tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan)

dan mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam mengukur status

neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu

bagian dari vital sign.1,4

Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat

kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia);

kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti

diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ;

dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan:

hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan,

stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.3,4

Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif

mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk

menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan

motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan

dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya

penurunan kesadaran. Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana

pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal),

hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga

tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).4

1.8 Melakukan Pemeriksaan Keadaan Umum

Pemeriksaan keadaan umum meliputi :

1. Kesan umum dari inspeksi seluruh tubuh, missal menurunnya kesadaran,

bentuk kepala yang terlalu besar atau terlalu kecil, edema generalisata,

Nampak sakit dan gelisah, dsb.

2. Pemeriksaan umum terutama pemeriksaan di bidang ilmu penyakit dalam

seperti tensi, nadi, pemanasan, temperature, system kardiopulmoner (dada),

system gastrointestinal dan urogenital (abdomen), anggota gerak, leher, kepala

dan muka, anemia dsb.1

1.9 Menyimpulkan Hasil Pemeriksaan Keadaan Umum

Menyimpulkan hasil pemeriksaan keadaan umum penderita. Kasus pasien

dewasa muda dengan kesadaran menurun ringan, gelisah dan delirium, Nampak

sakit dan toksik, panas, keempat anggota gerak bergerak dengan sistematis, tanpa

tanda-tanda syok, lidah kotor, bibir kering, hepatomegali ringan. Jalan pikiran

(kesimpulan) : infeksi yang serius dan toksik kemungkinan tifus abdominalis atau

suatu meningitis belum dapat disingkirkan. Bila disertai dengan tanda-

tandaanemia, perdarahan multiple di kulit, hidung (epistaxis, mata (perdarahan

subkonjungtiva atau retina), hepatosplenomegali, maka kasus ini penyakit

primernya tentunya lebih cenderung kw arah penyakit dalam (leukemia atau

kelainan darah disertai komplikasi infeksi umum.1

Pada skenario dijelaskan bahwa GCS 10 (E2V4M4), artinya pemeriksaan

tingkat kesadaran yaitu 10 yang memiliki makna respon membuka mata rangsang

nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari), respon verbal

bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ), kemudian

withdraws (menghindar atau menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus).

DAFTAR PUSTAKA

1. Juwono T. Pemeriksaan klinik neurologik dalam praktek. Jakarta: EGC:

1987. Halaman 5-14

2. Tersedia dari situs: http://www.glasgowcomascale.org, diakses terakhir

pada tanggal 04 Oktober 2015

3. Tersedia dari situs: http://www.brainandspinalcord.org/recovery-

traumatic-brain-injury/glasgow-coma-scale.html, diakses terakhir pada

tanggal 04 Oktober 2015

4. Tersedia dari situs: http://www.mdcalc.com/glasgow-coma-scale-score/,

diakses terakhir pada tanggal 04 Oktober 2015