STATUS

STATUS KEPANITERAAN KLINIKKEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh:

Kriswatin MarifahNIM: 201310401011007FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2015Dibuat di: KalitiduPada Tanggal: 25 Mei 2015STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

I. IDENTITAS

A. Penderita

1. Nama (Inisial): Ny. M2. Umur: 32 tahun

3. Jenis Kelamin: Perempuan 4. Agama : Islam5. Pekerjaan: Perawat di RSM Kalitidu6. Status Perkawinan: Menikah

7. Jumlah Anak: 28. Pendidikan Terakhir: Diploma9. Alamat Lengkap: Desa Panjunan RT05/RW 02Kalitidu BojonegoroB. PASANGAN

1. Nama (Inisial): Tn. A2. Umur

: 50 tahun3. Jenis Kelamin: Laki-laki4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Wiraswasta (pabrik kerupuk)6. Status Perkawinan: Menikah 7. Jumlah Anak

: 2 orang

8. Pendidikan terakhir: SMA9. Alamat lengkap: Desa Panjunan RT05/RW 02Kalitidu Bojonegoro

C. GENOGRAM (2 generasi)

D. INTERAKSI DALAM KELUARGANo.Nama

(Inisial)SexUsiaPekerjaan

(Deskripsi Lengkap)Hubungan Keluarga

(S, I, AK, AA)Status Perkawinan (TK, K, J, D)Keterangan Domisili Serumah

YaTidak

1Tn. ML67 thnBertani Ayah pasienK-+

2Ny. UP65 thnBertani Ibu pasienK-+

3Ny. SP38 thnGuru SD(PNS)Kakak PasienK-+

4Tn. UL50 thnGuru SD (PNS)Kakak Ipar PasienK-+

5Ny.MP35 thnGuru Smp(PNS)Kakak PasienK-+

6Tn.WL42 thnWiraswasta Kakak ipar pasienK-+

7Ny.MP32 thnPerawat Pasien K+-

8Tn.AL30 thnWiraswasta (pabrik krupuk)Suami PasienK+-

9Sdr. AL17 thnSiswa SMAKeponakanTK-+

10An.HP4 thnSiswa PaudKeponakanTK-+

11An.AP10 thnSiswa SDKeponakanTK-+

12An. AP8 thnSiswa SDAnak PasienTK+-

13An. MP3,5 thnSiswa PaudAnak PasienTK+-

II. DATA DASAR KESEHATAN

A. STATUS MEDIS / KLINISNoIdentitas (Inisial)Status Present

1An. MKU : Panas badanRPS Mencret (+), sudah 15x sejak kemarin pagi

Konsistensi cair, ampas (-), lendir(-), darah (-) Panas badan dirasakan kemarin sebelum MRS, Nyeri perut (+) Mimisan / gusi berdarah / bintik-bintik di anggota tubuh (-)

Mual (+), muntah (-)

Nyeri perut (-)

Pusing (+)

Nyeri sendi (-)

Makan dan minum menurun

BAK (+) kuning jernih

RPD

Sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini

Gastritis (+)RPK

-

Rsosial Tidak ada tetangga atau pun keluarga yang mengalami sakit seperti iniPemeriksaan FisikGCS : 456Kesadaran : Composmentis

Vital Sign

TD : 110/80 mmHg

Nadi: 120 x/menitRR: 20 x/menitTemp: 37,7OC

Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/-Kepala : normosepalMata : sedikit cowongThoraksPulmo :

Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris

Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Cor:Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:Inspeksi: Bentuk abdomen normal

Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)

Perkusi: Tymphani (+)

Auskultasi: Bising usus (+) meningkatEkstremitas:Aral hangat dikeempat ekstremitas

Edema (-) dikeempat ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang : Lab (6 Mei 2015)

Darah Lenglap :

Hb : 12,9 gr/dl

Hematokrit : 47,5%

Leukosit : 8,4 103/uL

Erytrosit : 94,1 106/uL

LED : -Diffcount (Eos/Baso/Neu/Lymph/Mono) : 0/0/0/80/16/4Trombosit : 258.000 /mm3MCV : ,91,2 Fl

MCH : 30,8 pg

MCHC : 33,8 g/dl

RDW-CV : 13,2 %

Immunologi Serologi :Typhoid Fever

Salmonella Typhi O : (+) 1/320Salmonella Typhi H : (+) 1/80Salmonella Para Typhi AO : (+) 1/160

Salmonella Para Typhi BO : (+) 1/160

2Tn. AKU: Tidak ada keluhan

RPS Tidak ada keluhan yang dirasakan

BAK dan BAB lancar dan normal

RPD

DM disangkal

HT disangkal

Stroke disangkalRPK DM disangkal HT (+) bapak kandungPemeriksaan FisikKeadaan Umum: Baik

GCS : 456Vital Sign

TD : 110/80 mmHg

Nadi: 72 x/menitRR: 20 x/menitTemp: 36,4 OC

Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/-ThoraksPulmo :

Inspeksi : Bntuk dada normochest, gerak nafas simetris

Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus simetris

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi: vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Cor:Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:Inspeksi: Bentuk abdomen normal

Palpasi: Soepel (+), hepatosplenomegali (-), Nyeri tekan (-)

Perkusi: Tymphani (+)

Auskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas:Aral hangat dikeempat ekstremitas

Edema (-) dikeempat ekstremitas

B. STATUS UPAYA KESEHATAN & PERILAKU KESEHATANPromotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif ( Rasional atau Irrasional

NoKomponenUraian Upaya dan PerilakuKeterangan (Rasional atau Irrasional)

1PromotifPasien banyak mengerti tentang masalah kesehatan karena pekerjaan pasien seorang perawatRasional

2PreventifPasien segera emeriksakan diri ke RSM saat demam tidak kunjung sembuhRasional

3KuratifPasien sering periksa ke RSM Kalitidu bila sedang mengalami sakit Rasional

4RehabilitatifPasein MRS di RS Rasional

Aktifitas, Gizi, Pekerjaan Dll

NoKomponenKeterangan

1Aktifitas sehari-hariNy.M Keseharian pasien adalah seorang ibu dari dua anak yang setiap pagi menyiapkan keperluan anaknya untuk sekolah sebelum pasien berangkat kerja Ibadah: Sering melakukan ibadah di rumah atau mushola, sebelum sakit aktif dalam kegiatan pengajian Olahraga: seminggu sekali . Rekreasi: keluarga biasanya tiap seminggu sekali Sosial kemasyarakatan: berbincang bersama tetangga sekitar rumah.

2Status Gizi Kuantitas : 3x/hari ; Kualitas: sedikit Makan nasi, lauk Buah, susu , sayur Selera makan : Manis dan Asin Alergi makanan : tidak ada Sering membeli makan diluar

3Pekerjaan Pasien adalah perawat di RSM Kalitidu Senin sampai sabtu masuk Dari jam 07.00 sampai 14.00

4Jaminan KesehatanPasien mempunyai jaminan kesehatan (jaminan Kesehatan Pegawai)

C. STATUS FAKTOR RESIKO LINGKUNGANFisik, Biologi, Kimia, Sosial, Budaya, Psikologis, Ekonomi, Ergonomi, Dll

NoKomponen LingkunganKeterangan

1FISIK

Perumahan & fasilitasMilik sendiri

Luas bangunan10mx 0m

Luas lantai 10m x 10m

Jenis dinding terbanyakTembok

Jenis lantai terluasKeramik

Sumber penerangan utamaListrik

Perbandingan ventilasiVentilasi sudah cukup baik,

PencahayaanBaik

Sarana MCKPribadi, terdapat 1 MCK 1 septitank

Jarak sumur dengan kakus3 meter

2BIOLOGI

Pemeliharaan hewanTidak ada

3KIMIA

SPALSelokan kecil

Sumber air minumPDAM

4SOSIALKomunikasi antar anggota keluarga dan tetangga sekitar baik

5BUDAYAHubungan kemasyarakatan sekitar terjalin baik

6PSIKOLOGI

Baru di tinggal pergi Ibunya 2 bulan yang lalu Pasien sering melamun memikirkan ibunya

7EKONOMI

Luas tanah / rumah, status kepemilikanLuas tanah 6m x 7m. luas bangunan 5m x 8m Status kepemilikan milik sendiri.

Fasilitas & pemilikan barang rumah tanggaPerabot rumah tangga milik pribadi

Tingkat pendapatan keluarga :

a. Penghasilan utama (asal, besaran & keajegan)b. Penghasilan tambahan (asal, besaran & keajegan)

c. Penghasilan lain (asal & besaran)a. Penghasilan pensiun suami Rp.2.5000.000/bulanb. Penghasilan gaji guru pasien Rp. 2.000.000/bln c. -

Pengeluaran rata-rata tiap bulan :

a. Bahan makanan:

1) Beras

2) Lauk-pauk3) Lain-lain b. Diluar bahan makanan:

1) Listrik2) Air3) Telekomunikasi4) Transportasi5) Kesehatan6) Sosial7) Pakaian

1. Rp. 400.0002. Rp. 500.0003. Rp. 600.0001. Rp. 150.0002. Rp. 50.0003. Rp. 100.0004. Rp. 150.0005. Rp. 306.0006. Rp. 600.0007. Rp. 250.000

8ERGONOMI-

III. DIAGNOSIS HOLISTIKAn. A.Aa. Aspek 1: - diare cair- Pasien ingin cepat sembuhb. Aspek 2: - Gastroenteritis Akutc. Aspek 3: Pola makan yang tidak teratur Gemar membeli makanan dari luar rumah atau jajand. Aspek 4: Pasien terlalu sibuk terhadap pekerjaan sehingga mengesampingkan pola makan seimbang Keluarga mendukung untuk kesembuhan pasien dan mengubah pola makane. Aspek 5: Social function scale 2IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIFAn. A / 10 tahunASPEKURAIAN MASALAHPENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF (OPERASIONAL)

1PERSONAL :

- diare cair- Pasien ingin cepat sembuh

Pasien mengalami diare cair lebih dari 15x sejak kemarin sehingga pasien lemas, pasien berobat ke RS karena pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya- Pasien dan suami memahami dan megetahui penmyakit pasien sehingga kedepan keluarga mengubah pola piker dan prilaku makan Memberikan bina rohani bahwa sakit datangnya dari Allah SWT, agar senantiasa berdoa kepada sang maha pencipta agar diberi kesembuhan dan bisa berinteraksi dengan baik

2KLINIS :

Gastroentritis Akut

Sebelum sakit pasien membeli makan diluar, kemudian beberapa saat kemudian pasien mengalam BAB cair yang lebih dari 15x, kemuadian pasien segara memriksakan diri ke RS dan diagnose GEA Infus RL 2 fls Inj Ranitidin 3x1 amp Inj Loperamid 3x 2mg Antrain 3x 1 amp

3INTERNAL :

Pola makan yang tidak teratur

Gemar membeli makanan dari luarPasien mempunyai riwayat penyakit gastritis karena pola makan yang tidak teratur dan pasien juga sering membeli makanan diluar dan suka jajan sembarangan da suka makan pedas Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengatur pola makan dan pola hidup sehat agar kesehatan pasien dan keluarga dapat terjaga. Memberikan edukasi kepada tentang makan bergizi untuk pasien.

4EKSTERNAL : Pasien terlalu sibuk terhadap pekerjaanya sehingga mengesampingkan pola makan seimbang

- Keluarga mendukung untuk kesembuhan pasien dan mengubah pola makan Pasien yang setiap hari bekerja dari jam 07.00 s/d 14.00 wib menyebabkan pasien sering sarapan dan makan siang di luar rumah dan tidak jarang pasien membeli makan selingan seperti rujak saat jam makan siang yang pasien tidak ketahui kehiginitasannya- Pasien diharapakan lebih bias mengatur waktu untuk menyempatkan makanan dirumah dan mambawa makanan dari rumah untuk makan siang .- memberikan edukasi pasien mengurangi kebiasaan jajan sembarangan karena pasien tidak mengetahui bagaimana kehiginitasannya.

5FUNGSI SOSIAL :

Social function scale 2 Saat MRS pasien ditunggui oleh suaminya yang mebantunya ke kamar mandi karena badannya masih lemas sedangkan saat sudah KRS dirumah pasien sudah bisa melakukan aktifitasnya sehari- hari sendiri hanya saja pasien lebih banyak istirahat.Suami dan anak- anak pasien meberikan dukungan dan perhatian penuh agar pasien lekas sembuh dan bisa beraktifitas seperti seperti sedia kala.

LAMPIRANNy.T

Tn.M

Ny.M

Tn. W

an.A

Pasien

Ny.S

Tn. U

An.M

Tn. A

An.A

Ny.M

Sdr. A

sdr.H

Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

2