gastroenterologi anak

11/18/2008

1

Gastroenterologi Anak

Dibahas dari segi gejala:

Muntah, Konstipasi, Sakit Perut

Gejala Muntah / Emesis

• Gejala umum untuk penyakit Saluran Cerna Bagian Atas

• Tetapi juga dapat dikarenakan

Tekanan intrakranial

Infeksi di bagian dan saluran lain

11/18/2008

2

Gejala Muntah: Diagnosa Banding

Infeksi► Sepsis,

► Meningitis,

► ISPA / URI,

► Otitis media,

► Parasit (giardiasis& ascariasis)

► Gastritis dari Heliocobacter pylori

► GEA (virus, bakteri)

► Hepatitis

► Pertussis

► Pneumonia

► Faringitis Streptokokus

Gejala Muntah: Diagnosa Banding (2)

Toxin► Aspirin

► Theophylin

► Digoxin

► Anti-convulsants

► Barbiturate

11/18/2008

3


Neoplasm:

► Tumor intrakranial

► “Hamil”

Trauma

► Hematoma duodenum

► Trauma pada pankreas

► Hematoma intrakranial


Kongenital/ Anatomik► Stenonis Pylorus Hipertrofik

► Duodenal atresia

► Malrotasi

► Kelainan Hirschprung

► Anus Imperforata

11/18/2008

4


Metabolic / Genetic► Galactosemia,

► Intoleransi Lactose http://www.emedicine.com/ped/topic1270.htm

► Intoleransi Fructose

► Diabetes


Inflamasi► Cholecystitis atau cholelithiasis

► Appendicitis

► Necrotizing enterocolitis

► Peritonitis

► Penyakit Ciliac

► Peptic ulcer

► Pancreatitis

11/18/2008

5


• Gastrointestinal

► Refluks Gastro-esofageal (GRD) ►Akalasia

► Intussusepsi

► Volvulus

► Hernia inkarserata

► Benda asing

Anamnesa Masalah Muntah

Demam? Infeksi Mengeluh “heartburn” (Nyeri dibelakang

jantung), rasa “asam” di mulut, nyeri epigastrum? GRD atau esophagitis Bayi yang bau badan aneh? Kelainan

metabolicMuntah biasaya pada pagi? Hamil, kelainan

neurologis (sering diserta nyeri kepala pagi)Muntah ada darah atau bil? Anatomik

11/18/2008

6

Anamnesa Masalah Muntah (2) Umur?:

● Bayi: Obstruksi Anatomik, kelainan metabolic, infeksi, GRD, “overfeeding”

● “Toddler” (1 – 2 tahun): Infeksi, obat-obatan, GRD, intussusepsi, benda asing, Malrotasi usus

●Anak: GRD, Cyclic vomiting, Malrotasi usus, penyakit Celiak

● Remaja: hamil, bulimia, infeksi, ulser, malrotasi, penyakit Celiak, obat-obatan, pancreatitis, GRD

GRD: penyakit refluks gastero-esofageal

Pemeriksaan Fisik Masalah Muntah

Kepala & Leher: Reflux, Fontenelle, Hydrokefalus

Abdomen:Masa RUQ* (hati, empedu)Masa atau nyeri RLQ : appendicitis, ovarian dzNyeri epigastrum (pankreatitis, gastritis, esofagitis)Borborygmi (suara gas di usus mencoba lewati

obstruksi usus)

Rektum: darah (gross atau tes) penyakit pada mukosa

*RUQ= Right Upper Quadrant (Kwadran kanan atas)

11/18/2008

7

Gastritis karena Infeksi Heliobakter pylori

Pada anak sekolah sampai dewasa H. pylori adalah penyebab besar ulser. 5% anak yang dibiopsi gaster via endoscope positif H pylori.

Dibawa pada kaki lalat.

• Mekanisme: Produksi urease & ammonia, menempel pada mukosa gaster, proteolysis mucus gaster. Semua ini merusak epithelium gaster.

• Gejala: Nyeri epigastrum, Muntah, “Heartburn” (nyeri “panas” dibelakang jantung), Regurgitasi, Berat / tinggi badan kecil


• Evaluasi: Kontras UGIS 70%, Endoskopi serta biopsi gaster, Urea Breath Test

• Natalaksana: Kombinasi antibiotic (amoxicillin &metronidazole) dengan bismuth subsalicilate selama 2 minggu

• Site: http://www.emedicine.com/ped/topic938.htmPeptic Ulcer Disease http://www.emedicine.com/ped/topic2341.htm

11/18/2008

8


Refluks Gastro-esofageal (GRD)

Isi lambung berjalan

kedalam esophagus

lewat sfinktur esofagus

bawa karena pengosongan

lambung tertunda atau karena

sfinktur esofagus bawa

terbuka (cardiochalasia)

(LES: Lower Esophageal Sphincter)

11/18/2008

9

Gejala dan tanda GRD● Hampir semua bayi kadang-kadang regurjitasi

biasa sesudah minum susu. Hal ini biasanya hilang sebelum umur 3 – 6 bulan. Bukan “emesis aktif”, lebih seperti “sendawa basah”. Dapat dicegah dengan menepuk punggung bayi setelah dia mimum agar berserdawa.

● Pada kasus yang lebih berat, muntahnya lebih keras sampai proyektil atau sedikit-sedikit sampai 3 kali pada waktu bayi minum/makan.

Komplikasi GRD

● Komplikasi “biasa”: Sesak nafas & batukPneumonia (aspirasi)Apnea: tahan nafas lamaNyeri pada esofagus (Sering menjerit / menangis)

● Konplikasi lebih berati: Hemetemesis, Aspirasi berat,Kegagalan bertumbuh (berat badan tidak naik sesuaigrafiknya, “failure to thrive”)

11/18/2008

10

Refluks Gastro-esofageal: Evaluasi

• Probe pH 24 Jam di esofagus (standard emas untuk diagnosis GRD)

• Radiographi nuclear scintiscans (milk scans) evaluasi gastric emptying

• Upper Gastrointestinal Imaging Series, minum gastrografin untuk menerangkan anatomi gaster & mencari herniasi (hiatal hernia) dengan sebagian lambung masuk kedalam rongga thorax, osofagitis

• Endoskopi bagian atas

Refluks Gastro-esofageal:Natalaksana

Posisi: Siang & Malam anak harus ditegakkan & dirawatdi kursi bayi

Diet: bubur yang lebih padat

Obat: ● Agen Prokinetik: Metoclopromide (Reglan) menguatkan

tonus LES & pengosongan gaster (ke bawah)● Ant-acid: Aluminum Hydroxide (Amphogel) menambah

pH > 4● H-2 Receptors: Cemitidine (Tagamet) mengurangi sekresiasam di gaster

Bedah bagi kasus berat melipat fundus gaster

• Situs GRD : http://www.emedicine.com/ped/topic1177.htm

11/18/2008

11

Stenosis Pilorus Hipertrofik

Kelainan kongenital yang

paling sering terjadi pada anak.

Penyebab muntah patologis

tersering pada bayi sering.

Laki-laki : Perumpuan 4 : 1.

Ada faktor genetik, tetapi ?

Patologi: Pylorus terangkat & menebal, menjadi benjolan ≈ 1,5 cm panjang (“Olive”/ Zaitun). Otot halus hipertropi & hiperplasi. Hipertropi ini menyempit saluran exit dari lambung. Akibat sekunder: dilatasi lambung.

Stenosis Pilorus Hipertrofik: Gambaran Klinis

● Muntah Proyektil, biasanya setelah diberi minum, makin sering sampai 2 – 3 kali pemberian minum.

● Bisa mulai dari minggu ke 1 – 2, Kebanyakan mulai bergejala umur 2 – 8 minggu.

● Tidak berwarna bil (dari empedu) tetapi terkadang ada flek sedikit darah.

● Tidak ada mual, dan bayi segera mau minum lagi.

● Kalau lama: berat badan turun, dihidrasi, alkalosis matabolik dengan hypokloremia & jaundis.

11/18/2008

12

Evaluasi Stenosis Hipertrofik Pilorik

● Pada pemeriksaan fisik carilah benjolan sebesar buah zaitun (“olive”) di kwadrant kanan atas (RUQ). Lebih mudah diraba kalau bayi bersandar dan sedang minum. < 50% dapat diraba.

● Radiolgis: Seri Kontras SaluranCerna Atas (UGIS): Dilatasi lambung serta “string sign” (benang)pada waktu kontras melewati pylorus yang menyempit & “double tract” karena edema mukosa.

● Ultrasonografi adalah cara deteksi yang paling berhasil kini.

Stenosis Hipertrofik Pilorik: Natalaksana

● Koreksi dihidrasi & alkalosis metabolik dulu

● Operasi piloromyotomi

11/18/2008

13

Kolesistis

Inflamasi empedu, jarangterjadi pada bayi dan anak. Biasanya berhubungandengan kolelithiasis(batu empedu) pada remaja& dewasa

• Faktor Resiko: Anak: penyakit hemolisis (Thallesemia), bekasbedah abdomen, Remaja: penyakit hemolisis, hamil, obesitas, bekasbedah abdomen, puasa lama, dihidrasi.

Gejala Kolesistis

● Kolik empedu: RUQ intermitan & bervariasiintensitas (bisa kronis) terkadang radiasi ke skapula kanan

● Anak: gejala kurang jelas, mungkin epigastrum, iritibel, jaundis, tinja “acholic” (warna krem)

● Remaja (sperti dewasa): kolik empedu & bertambahsesudah makan (postprandial) serta mual & muntah.

Triad Charcot (tanda obstruksi duktus (common bile) & kolangitis akut) adalah indikasi operasi segera.1. Nyeri RUQ (Tanda Murphy: tahan nafas & “guarding”

kalau RUQ dipalpasi dalam) 2. Demam 3. Jaundis

11/18/2008

14

Evaluasi & Natalaksna Kolesistis

● Laborat: LD: Lukositosis dengan SDP bentuk nutrofil & ban Gamma-glutamyltransferase (GGT), Amylase, Alkalin

fosfitase & Bilirubin (1:1) semua

● Imaging: KUB: mungkin ada kalsifikasi batu-batu empeduUltrasonografi paling berhasil & terpercaya

Natalaksana: ● Kalau ada kolesistis akut: NPO (nothing by mouth, puasa), Infus,

antibiotika IV, ●Operasi segera. Kini melalui Laproskopik kalau spesialis bedah

terlatih banyak dengan anak.

• Situs Kolesisits http://www.emedicine.com/PED/topic380.htm

Gejala Konstipasi● Kebanyakan kasus konstipasi pada anak: fisiologis.

Konstipasai filiologis mulai ketika anak merasa sakit bila BAB. Kemudian dia menahan agar tidak rasa sakit dan dororangmembuang feses menghilang. Ketika tinja yang besar dankeras dibuang, memang sakit dan mengkomfirmasi ketakutananak. (“silklus setan”)

● Diagnosa Banding konstipasi: Kelainan Hirschprung (Megakolon Aganglionik) Kelainan otot/syaraf Hipothroidisme* Stenosis anus Alergi susu sapi

Secara praktis pada anak yang sehat, hanya kelainanHirschprung perlu dipertimbangkan.

11/18/2008

15

Evaluasi Konstipasi: Anamnesa● Kapan sebagai bayi baru lahir pasien membuang feses

(mekonium) untuk pertama kalinya?> 50% anak Hirschprungs BAB pertama > umur 36 jam.Kebanyakan mulai kesulitan BAB sebelum umur 6 bulan.

● Apakah anak menangis karena sakit bila harus BAB?

● Adakah darah segar dari rektum atau pada feses?

● Adakah enkopresis (overflow yang dirangsang dari obat yang melewati feces yang keras)? cocok dgn Fisioligis

● Bagaimana bayi ini minum? Bayi di daerah tropis terkadang konstipasi karena kurangminum ASI atau dari botol. Terkadang ibunya tidak memberi banyak minum karena takut bayi akan pilek.

Evaluasi Konstipasi: Anamnesa (2)

● Kapan konstipasis mulai?

Konstipasi Fisiologis mulai pada 3 waktu/masa :

Bayi yang bertransisi diet (dari ASI ke susu botol) atau dari susu saja ke makanan yang padat atau semi padat.

Anak kecil dilatih tidak pakai popok / pakai WC.

Anak baru mulai sekolah karena dia takut BAB di WC sekolah.

11/18/2008

16

Konstipasi: Pemeriksaan (1)

● Tanda hipothiroidisme?Wajah, kulit, rambut kasar Kulit dingin, kering & pucat Lidah “terlalu besar”, tonjol Liur sulit dikontrol Suara parau / kasar Bradikardia“Sluggish” / lembam Fontenel & hernia umbilicus

lambat tutup / masih lebar

Konstipasi: Pemeriksaan (1a)

Wajah bayi hipotiroidisme bawaan.

Wajah, kulit, rambut kasar

Kulit dingin, kering & pucat

Lidah “terlalu besar”, tampak menonjol

Liur sulit dikontrol

Lembam / sluggish

11/18/2008

17

Konstipasi: Pemeriksaan (2)● Anak redardasi mental sering kena konstipasi, tetapi biasanya

status itu jelas pada pemeriksaan.

● Cawak sakrum mungkin ada kelainan pada syaraf spinalis bagiandistal.

● Anus: robek, fisur, fistula, hemoroid, refleks kerutan anus positif(kalau negative mungkin ada kelainan syaraf)

● Rektum paling penting: (jari ke5 untuk bayi)

Konstipasi fisiologik: banyak feces keras & besar(impaction) memenuhi rektum yang besar

Kelainan Hirschprung: rektum agak kecil & kosong. Ketikajarum keluar ada semprotan feses encer.

Konstipasi: Evaluasi● KUB: penuh feses

● Enema Barium: single kontras (bukan kontras udara) & jangan buat manipulasi rektum selama 48 jam sebelumnya karena kaliber kolon & rektum akan dilitasi sementara.

● Biopsi rektum mencari bagian aganglionik adalah standar emas untuk menentukan Kelainan Hirschprung.

11/18/2008

18

Konstipasi Fisiologis: Natalaksana1. Evakuasi rektum: a. Enema (“suntikan” urus2) b. Katartik

oral (Magnesium sitrat / polyethyen glikol) atau kombinasi

2. Eliminasi rasa sakit BAB: a. Kalau rektum sudah kosong mulai laksitif & pelunak

feses dgn tujuan 1 - 2 BAB/hari selama beberapa bulanb. Kalau ada luka, fisur mungkin perlu salep Xilokain atau

supositori Hidorkortison

3. Biasakan BAB secara terjadwal & teratur. Sesudah makanpagi & makan malam (refleks gastro-kolik)

4. Diet: Tambah minum: air, karbohidrat kompleks (jus apel) Tambah serat: sayuran & buahan (papaya baik sekali),

gandum utuh (beras soklat/merah)

5. Ada yang mengusul eliminasi susu sapi diganti dengan susukedelai selama beberapa bulan.

Konstipasi Fisiologis: Pengobatan

● Laksitif osmotic:

PO: Lakulos, Sortibol, Magnesium hydroxide, Magnesium citrate, Polyethylene Glycol

Enema: Sodium phosphate

● Laksitif stimulant: (tidak sesuai anak < 2 tahun) Senna, Bisacodyl (Dulcolax, PO atau Suppos)

● Pelunak feses: Ducosate sodium

● Lubrikant / Pelancar: Mineral oil

11/18/2008

19

Konstipasi Kelainana Hirshprung: Natalaksana

• Kalau Kelainan Hirschprung diduga, perlu dirujuk kepada bedah untuk operasi

• Situs Hirshprungs Disease /Aganglionic megacolon http://www.emedicine.com/ped/topic1010.htm

• Situs Chronic constipation Megacolon idiopathic http://www.emedicine.com/ped/topic471.htm

Nyeri Sakit Abdomen yang Butuh Bedah

• Apendisitis

• Intususepsi

• Volvulus

11/18/2008

20

Apendisitis

• Keradangan vermiform appendix,

hampir selalu akut pada anak.

● Penyebab utama operasi abdomen

mendadak pada anak.

● Terjadi pada semua umur, tetapi

jarang pada anak < 2 tahun.

● Rata-rata insidens pada kaum anak: 6 – 10 tahun.

● Ratio: Laki-laki : Perumpuan 2 : 1

Apendisitis: Mekanisme

• Impaksi fekolit atau hyperplasia folikel-folikelkelenjar limf submukosal.

• Ada tumbuhan bakteri yang menyebab tekananintraluminal meningkat. Rasa nyeri pertama inidi periumbilikus

• Apendix membesar dan merangsang dindingperitoneum. Rasa nyeri geser ke quadran kananbawah (RLQ).

• Kalau perforasi terjadi, gejala peritonitis umummulai dengan rasa nyeri di seluruh abdomen.

11/18/2008

21

Apendisitis: Gambaran Klinis

Klasik (“Dewasa”): <60% pada anak.

• Anoreksia & nyeri periumbilikal

• Muntah (pada dewasa: sesudah nyeri mulai)• Lalu febris

• Nyeri menggeser ke Kwadran Kanan Bawah (RLQ)

• Konstipasi & muntah.

Apendisitis: Gambaran KlinisAnak balita (sulit dikenali)

• Lemah, malas, anoreksia

• Muntah 1 – 2 kali sebelum mulai nyeri abdomen yang kurang terfokus & kurang tajam

• Kebanyakan anak tidak febris atau febris rendah.Febris tinggi sampai 40°C menunjukkan perforasi

• BAB encer/semi cair pada 1/3 (appendix di pelvis)atau konstipasi

• Gejala ISPA tidak jarang.

11/18/2008

22

Apendisitis: Gambaran KlinisAnak sekolah (mirip dengan kasus dewasa)

• Pada mulanya nyeri perut kurang berfokus & intermitan. Nyeri abdomen kurang tajam.

• Pada waktu tidak sakit, anak bisa main & lari.

• Biasanya nyeri dulu lalu muntah, kecuali pada appendix dibelakang cecum.

• Biasanya tidak bisa BAB, tetapi bisa BAB encer/semi cair bila appendix di pelvis.

• Febris bisa tinggi.

Apendisitis: Periksaan Fisik• Umum: Anak merasa sakit: sulit diperiksa, iritibel, menangis &

melawan. Kalau perforasi & peritonititis: pucat, renjatan, lemah.

• Abdomen: Nyeri tekan (tender): Lokal bila awal; luas bila perforasi“Guarding” (otot abdomen kontraksi diatas bagian

yang sakit agar dilindungi) Melawan tangan pemeriksa, meringis, menangis,

menjerit bila dipegang “Tanda batuk”. Disuruh batuk, merasa nyeri di RLQ

• Rektum: sisi kanan lebih sensitif daripada sisi kiri

11/18/2008

23

Apendisitis: Evaluasi• Laborat: LD: secara klasik SDP mengingkat

dengan 15000 – 20000 PMN, (10% kasus apendisitis SDP normal!)

Lebih tajam sensitiviti: adanya SDP band

Urinalysis: SDP < 20/hpf & SDM <20/hpf

• Imaging: KUB: Jarang membantu diagnosa

appendicitis, tetapi penyebab nyeri abdomen lain dapat dievaluasi

Ultrasonografi: paling sering terpakai

Computerized Tomografi (CT) lebih sensitif

Apendisitis Mekanisme-Fekolitpre-op post-op

11/18/2008

24

Apendisitis: Diagnosa Banding:Keracunan makanan

Infeksi GEA Campylobakter

Konstipasi: Rektum lebar & penuh feses yang keras.

Intususepsi (invaginasi) : 2/3 < 1 tahun, Serangan sakit perut mendadak 5 – 30 menit

Lalu tenang/pulih kembali sampai tidur / main

Lalu kambuh lagi mendadak

Jarang febris, KUB +

Apendisitis: Diagnosa Banding:Penyakit Non-Gastrointestinal!

Pielonefritis: > ♀, Nyeri kolik cenderung menetap. Nyeri tekan di otot diatas ginjal, Hasil urinanalysis +

Batu ureter: Nyeri kolik, tidak demam, anak tidak toksik, Urinanalysis + SDM, KUB mungkin +

Faringitis streptokokus: hasil periksaan farinks

Pneumonia: paru kanan, rektum normal, febris, takipnea, CXR +,

Purpura Henoch Schonlein: sakit perut beberapa harisebelum timbul ruam & bengkak sendi, darah feses +

11/18/2008

25

Apendisitis: Natalaksana Puasa & Hidrasi dengan Infus

Kalau perforasi diduga, mulai antibiotika IV: Amp atau Amox plus Clavulate, Gentamycin dan ? Clindamycin

Operasi segera untuk menghindari perforasi

• Situs Appendicitis http://www.emedicine.com/PED/topic127.htm

IntususepsiSegmen dari usus invaginasi masuk kedalam lumen (lubang)bagian usus yg bersambungan & menyebabkan obstruksi

11/18/2008

26

Intususepsi: Etiologi

Surgical Lead Points: Kelaianan yang menarik usus

masuk invaginasi. Lebih sering pada anak > 3 tahun.

– Diverticulum Meckel

– Kelenjar limp besar (dari ISPA / infeksi virus lain)

– Tumor jinak atau ganas: limfoma, polip, harmatoma(Sindroma Peutz-Jeghers.)

– Kista mesenteri atau duplikasi

– Hematoma submukosa (purpura Henock-Schonlien ataukelainan koagulasi/pembekuan darah)

– Pankreas ektopik dan epithelium gaster ektopik

– Sisa operasi apendektomi

Intususepsi: Gambaran KlinisTriad Klasik:

Muntah mulai non-bil tetapi menjadi muntah bil(indikasi langsung konsultasi bedah)

Serangan nyeri perut (spasme) intermitan dansangat sakit sampai anak/bayi menarik kaki keabdomen.

(Habis diserang nyeri sakit abdomen yang keras, anakmenjadi capai dan ngantuk.)

Berak darah campur lindir yang merupai selaianggur merah (darah, mukus dan sel-sel epiteliumdari usus)

11/18/2008

27

Berak darah campur lindir yang merupai selai anggur merah

Intususepsi: Periksaan Fisik

Cendurung terjadi pada anak gemuk

(“chubby”) lebih sering daripada anak langsing.

• Awal: masa panjang di abdomen bagian atas (hypokontrium) serta abdomen RLQ kosong. (Tanda Dance)

• Lambat: Distensi, pucat, tanda peritonitis umum, febris

11/18/2008

28

Intususepsi: Faktor-faktor Umur 2/3 anak intususepsi berumur kurang dari 1 tahun, paling

banyak diantara umur 5 – 10 bulan.

Intususepsi adalah penyebab pertama obstruksi usus padaanak yang berumur diantara 5 bulan dan 3 tahun

25% bedah abdomen mendadak pada anak dibawa 5 tahunkarena intusesepsi.

Intususepsi idiopatik (tidak ada “surgical lead point”) biasanya terjadi pada anak berumur di anatara 5 bulandan 3 tahun, dan lebih mudah direduksi secara non-bedah (e.g. Enema).

Intususepsi pada pasien yang berumur lebih dari 3 tahunsampai dewasa biasanya disebabkan “surgical lead point” dan membutuh tindakan bedah untuk reduksi.

Intususepsi: Radiograf

11/18/2008

29

“Air-Fluid Levels” Posisi tidur sampingLeft lateral decubitus

Natalaksana Reduksi IntususepsiKalau ada tanda Perforasi atau Peritonitis perluoperasi segera. JANGAN COBA ENEMA DULU!

Reduksi Non-bedah: Enema ● Hidrostatic (dengan ketinggian air 100 cm diatas

daratan rektum) atau ● Pneumatik (udara dengan tekanan ≤120 cm H2O):

Lebih berhasil bila umur < 3 tahun

• Kalau berhasil reduksi, langsung anak menjadi tenang & tidur nyenyak.

• Kalau kambu (≤10% biasanya dalam 72 jam), coba enema lagi asalkan tidak ada tanda “surgicallead point”.

11/18/2008

30

Intususepsi: Imaging

Natalaksana Intususepsi: Bedah

• Kalau tidak ada tanda perforasi, ujung segmen intususepsi ditekan pelan-pelan dan lembut sampai keluar dari invaginasi. Jangan ditarik karena bisa menyebab perforasi.

• Kalau tidak dapat direduksi secara non-operatif, harus kerjakan operasi reseksi segmental serta anastomosis. Kalau anak berumur 3 tahun, cari “surgical lead point”.

Situs Intususepsi: http://www.emedicine.com/ped/topic1208.htm

11/18/2008

31

Operasi: Intususepsi Ditarik

Volvulus• Keadaan dimana usus terputar sehingga menyebabkan

obstruksi lumen. Kadang-kadang aliran darah juga tersumbat, sehingga terjadi infark.

• Sering kali berhudungan dengan malrotasi usus karenakelainan aturan usus pada kehidupan janin.

• Insidens: 75 – 90% pada bayi ≤ 1 tahun, dengan50 – 64% pada bayi neonatus ≤ 1 bulan

• Gejala: tiada yang ciri khas: Muntah bil (kuning kehijauan)Nyeri abdomen yang kembungBerak darahTanda Syok

Situs Volvulus: http://www.emedicine.com/PED/topic2415.htm

gastroenterologi anak

Documents