GANGGUAN PANIK

Di tahun 1895 deskripsi gangguan panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud dalam kasus agorafobia.

Serangan panik merupakan ketakukan akan timbulnya serangan serta diyakini akan segera terjadi. Individu yang mengalami serangan panik berusaha untuk melarikan diri dari keadaan yang tidak pernah diprediksi.

PENDAHULUAN

Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relative singkat (biasanya kurang dari satu tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea

DEFINISI

Penelitian epidemiologi telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5-5% dan untuk serangan panik adalah 3-5,6%.

Jenis kelamin wanita 2-3 kali lebih sering terkena dari pada laki-laki.

Faktor sosial satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama.

EPIDEMIOLOGI

FAKTOR BIOLOGI FAKTOR GENETIK FAKTOR PSIKOSOSIAL

ETIOLOGI

FAKTOR BIOLOGI Sistem saraf otonomik pada beberapa

pasien gangguan panik telah dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradaptasi secara lambat terhadap stimuli yang berulang, dan berespon secara berlebihan terhadap stimuli yang sedang.

FAKTOR BIOLOGI (1)

Sistem neurotransmitter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan gamma-aminobutyric acid (GABA).

Hal ini di dukung oleh fakta bahwa Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) efektif pada terapi pasien pasien dengan gangguan cemas, termasuk gangguan panik.

FAKTOR BIOLOGI (2)

Zat penyebab panik adalah zat yang menyebabkan serangan panic pada sebagian besar pasien dengan gangguan panic pada bagian lebih kecil orang tanpa gangguan panic atau riwayat serangan panic.

Zat penyebab panik dibagi kepada 2 yaitu: Zat penyebab panik respirasi Zat penyebab panik neurokimiawi

FAKTOR BIOLOGI (3)

Zat penyebab panik respirasi adalah: CO2 Natrium laktat Bikarbonat Zat penyebab panic respirasi mungkin pada

awalnya bekerja di baroreseptor kardiovaskuler perifer dan menyambungkan sinyalnya melalui aferen vagal ke nucleus traktus solitarii dan selanjutnya ke nucleus paragigantoselularis di medulla

FAKTOR BIOLOGI (4)

Zat penyebab neurokimiawi pula adalah: yohimbin (yocon), suatu antagonis reseptor

adrenergic alfa2 fenfluramine (pondimine), suatu obat pelepas

serotonin; m-chlorofenilpiperazine (m-CPP), suatu obat

dengan efek serotonergik multiple; obat beta karboline; agonis pembalik reseptor

GABAb; flumazenil, suatu antagonia reseptor GABAb, kolesistokinin; kafein; dan isoproterenol.

FAKTOR BIOLOGI (5)

Zat penyebab panic neurokimiawi diperkirakan memiliki efek primernya secara langsung pada reseptor noradrenergic, serotonergik, dan GABA pada system saraf pusat.

FAKTOR BIOLOGI (6)

Pada penelitian pencitraan otak struktural seperti MRI pada pasien gangguan panic telah menunjukkan patologis di lobus temporalis, khususnya hipokampus.

Penelitian pencitraan otak fungsional seperti PET telah menunjukkan suatu disregulasi aliran darah serebral.

Secara spesifik, gangguan kecemasan dan serangan panic adalah disertai dengan vasokonstriksi serebral.

FAKTOR BIOLOGI (7)

Angka prevalensi tinggi pada anak dengan orang tua yang menderita gangguan panik.

Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan risiko gangguan panik sebesar 4-8 kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya.

FAKTOR GENETIK

Teori kognitif perilaku menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang dipelajari baik dari perilaku modeling orang tua atau melalui proses pembiasan klasik.

Teori psikoanalitik memandang serangan panik sebagai akibat dari pertahanan yang tidak berhasil dalam melawan impuls yang menyebabkan kecemasan. Apa yang sebelumnya merupakan suatu sinyal kecemasan ringan menjadi suatu perasaan ketakutan yang melanda, lengkap dengan gejala somatik

FAKTOR PSIKOSOSIAL (1)

Penyebab serangan panik kemungkinan melibatkan arti bawah sadar peristiwa yang menegangkan dan bahwa patogenesis serangan panik mungkin berhubungan dengan faktor neurofisiologis yang dipicu oleh reaksi psikologis.

FAKTOR PSIKOSOSIAL (2)

Serangan panic pertama seringkali sama sekali spontan, walaupun seringkali terjadi setelah luapan kegembiraan, kelelahan fisik, aktivitas seksual, atau trauma emosional sedang.

Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit

GAMBARAN KLINIS (1)

Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan suatu perasaan ancaman kematian dan kiamat.

Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatian.

Tanda fisik adalah takikardia, palpitasi, sesak napas, dan berkeringat.

GAMBARAN KLINIS (2)

Pasien seringkali mencoba untuk meninggalkan situasi dimana ia berada untuk mencari bantuan.

Serangan biasanya berlangsung 20 sampai 30 menit dan jarang lebih lama dari satu jam.

Pemeriksaan status mental formal selama suatu serangan panic dapat mengungkapkan perenungan (rumination), kesulitan berbicara,, dan gangguan daya ingat.

GAMBARAN KLINIS (3)

Pasien mungkin mengalami depresi atau depersonalisasi selama serangan.

Antara serangan, pasien mungkin memiliki kecemasan yang lebih dahulu tentang mengalami serangan lain.

Selain itu dapat disertai permasalahan somatic berupa keluhan gangguan jantung dan pernapasan merupakan perhatian utama pasien saat serangan panic

GAMBARAN KLINIS (4)

Gejala penyerta berupa gejala depresif seringkali ditemukan pada serangan panic dan agoraphobia

Selain agoraphobia, gangguan obsesif kompulsif juga dapat menyertai gangguan panic

GAMBARAN KLINIS (5)

Gangguan panik biasanya memiliki onset selama masa remaja akhir atau masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal, dan usia pertengahan dapat terjadi.

Biasanya kronik dan bervariasi tiap individu. Frekuensi dan keparahan serangan panik mungkin berfluktuasi.

Serangan panik dapat terjadi beberapa kali sehari atau kurang dari satu kali dalam sebulan

PERJALANAN PENYAKIT (1)

Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40-80% dari semua pasien.

Walaupun jarang terungkap ide bunuh diri, namun resiko tersebut meningkat dan 20-40% diantara pasien juga mengkonsumsi alcohol atau zat lainnya.

Sering terjadi perubahan perilaku, interaksi dalam keluarga dan hasil akademis dan pekerjaan mungkin dapat memburuk

PERJALANAN PENYAKIT (2)

DSM IV PPDGJ III

DIAGNOSTIK

Kriteria Diagnostik untuk Serangan Panik Munculnya rasa takut yang sangat kuat atau

ketidak-nyamanan yang disertai paling sedikit 4 dari 13 gejala somatis atau kognitif berikut ini:

Palpitasi , jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah cepat

Berkeringat Gemetar atau bergoncang Perasaan nafas semakin sulit atau sesak Perasaan seperti tercekik

DIAGNOSIS DSM IV

Nyeri di dada atau perasaan ‘tidak enak’ Mual atau gangguan pada perut Perasaan pusing, bergoyang, melayang atau

pingsan Derealisasi (perasaan tidak realitas) atau

depersonalisasi (bukan merasa diri sendiri) Perasaan takut kehilangan kendali atau

‘menjadi gila’ Perasaan takut mati Paresthesias Perasaan dingin atau panas

DIAGNOSIS DSM IV

Ada 3 jenis karakteristik dari panic attack dengan hubungan yang berbeda antara serangan dari attack dan ada-tidaknya pemicu situasi:

Unexpected panic (spontaneous), yaitu serangan dari panic attack tidak ada hubungannya dengan pemicu situasi panik.

Situational bound (cued) panic attack yaitu munculnya panic attack secara tiba-tiba dalam waktu yang bervariasi, atau merupakan antisipasi dari isyarat/pemicu situasi.

Situationally predisposed panic attack terjadi jika panic atttack terjadi justru disaat individu mengendalikan diri atau sewaktu individu mengalami anxiety setelah pengendalian diri berlangsung selama setengah jam.

DIAGNOSIS DSM IV

Gangguan panik DSM IV memiliki dua kriteria diagnostik

untuk gangguan panik, yaitu dengan atau tanpa agoraphobia.

DIAGNOSIS DSM IV

Kriteria diagnostik untuk agorafobiaA. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau

situasi darinya kemungkinan dirinya meloloskan diri, merasa malu, atau dimana kemungkinan tidak terdapat pertolongan jika mendapat serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak diharapkan atau secara situasional. Ketakutan agorafobia biasanya mengenai kelompok karakteristik, situasi, seperti di luar ruah sendirian; berada ditempat ramai atau berdiri di sebuah barisan, berada diatas jembatan atau bepergian dengan bis, kereta, atau mobil

DIAGNOSIS DSM IV

B. Situasi dihindari (misalnya jarang berpergian) atau jika dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan mendapat serangan panic atau gejala panik atau perlu didampingi teman.

DIAGNOSIS DSM IV

C. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain seperti fobia sosial  (misalnya penghindaran terbatas pada situasi sosial karena takut dipermalukan), fobia spesifik misalnya penghindaran terbatas situasi seperti lift, gangguan obsesif-kompulsif misalnya menghidari kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi, gangguan stress pasca trauma misalnya menghindari stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat, dan gangguan cemas perpisahan misalnya menghindari meninggalkan rumah atau sanak keluarga

DIAGNOSIS DSM IV

Kriteria diagnostik untuk gangguan panik tanpa agorafobia

A. Baik (1) dan (2) :1.Serangan panic rekuren yang tidak diharapkan2.Sekurangnya satu serangan telah diikuti oelh

sekurangnya 1 bulan (atau lebih) berikut ini : Kekwatiran yang menetap akan mengalammi serangan

tambahan Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya

(misalnya, kehilangan kendali, menderita serangan jantung, “menjadi gila” )

Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

DIAGNOSIS DSM IV

B. Tidak terdapat agorafobiaC. Serangan panic bukan karena efek fisiologis dari pengaruh

zat (misalnya penyalahgunaan obat, medikasi ) ataupun kondisi medis umum (misalnya hipertiroid).

D. Serangan panic tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain seperti fobia social (misalnya, terjadi saat mengalami situasi social yang ditakuti), fobia spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesi kompulsif (misalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stress pascatraumatik (misalnya respons terhadap stimuli yang berhubungan dengan stressor parah), atau gangguan cemas perpisahan (misalnya, sebagai respons jauh dari rumah atau sanak saudara dekat).

DIAGNOSIS DSM IV

Kriteria diagnostik untuk gangguan panik dengan agorafobiaA. Baik (1) dan (2) :1.Serangan panic rekuren yang tidak diharapkan2.Sekurangnya satu serangan telah diikuti oelh

sekurangnya 1 bulan (atau lebih) berikut ini : Kekwatiran yang menetap akan mengalammi serangan

tambahan Ketakutan tentang arti serangan atau akibatnya

(misalnya, kehilangan kendali, menderita serangan jantung, “menjadi gila” )

Perubahan perilaku bermakna berhubungan dengan serangan

DIAGNOSIS DSM IV

B. Terdapat agorafobiaC. Serangan panic bukan karena efek fisiologis dari pengaruh

zat (misalnya penyalahgunaan obat, medikasi ) ataupun kondisi medis umum (misalnya hipertiroid).

D. Serangan panic tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain seperti fobia social (misalnya, terjadi saat mengalami situasi social yang ditakuti), fobia spesifik (misalnya mengalami situasi fobik tertentu), gangguan obsesi kompulsif (misalnya terpapar kotoran pada seseorang dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stress pascatraumatik (misalnya respons terhadap stimuli yang berhubungan dengan stressor parah), atau gangguan cemas perpisahan (misalnya, sebagai respons jauh dari rumah atau sanak saudara dekat).

DIAGNOSIS DSM IV

Kriteria diagnostik untuk agorafobia tanpa riwayat gangguan

panikA. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut

mengalami gejala mirip panik (misalnya, pusing atau diare).

B. Tidak pernah memenuhi kriteria gangguan panikC. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari

suatu zat(misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.

D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan dengan kondisi.

DIAGNOSIS DSM IV

Menurut PPDGJ-III gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik

DIAGNOSIS PPDGJ III

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan:

Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya

Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation)

Dengan keadaan yang relatif dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian umumnya dapat terjadi juga “anxietas antisipatorik” yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi.

DIAGNOSIS PPDGJ III

Diagnosis banding untuk gangguan panik dibagikan kepada:

Diagnosis banding medis

Diagnosis banding psikiatri

DIAGNOSIS BANDING (1)

Diagnosis banding medis adalah seperti: Infark miokard Hipertiroid Hipoglikemi Feokromositoma

DIAGNOSIS BANDING (2)

Diagnosis banding dari psikiatri pula adalah: Pura-pura (malingering) Fobia sosial dan spesifik Gangguan Stress Pasca Traumatik Gangguan Depresi

DIAGNOSIS BANDING (3)

FARMAKOTERAPI PSIKOTERAPI

PENATALAKSANAAN

Obat anti depresi Golongan trisiklik MAOI SSRI Obat anti cemas Golongan benzodiazepin

FARMAKOTERAPI

Table 1. Drugs Used for the Treatment of Panic Disorder.5

Drug Starting Dosage Daily Dosing Range Maximum Dosage Common Side Effects

Imipramine (or other tricyclic antidepressants)

25 mg at bedtime 50–100 mg 150 mg Dry mouth, blurred vision, constipation, urinary hesitancy, orthostasis, somnolence, anxiety, sexual dysfunction

Phenelzine 15 mg twice daily 30–90 mg 90 mg Dry mouth, drowsiness, nausea, anxiety/nervousness, orthostatic hypotension, myoclonus, hypertensive reactions

Fluoxetine 10 mg 20–40 mg 60 mg Nausea, diarrhea, anxiety/nervousness, sexual dysfunction

Paroxetine 10 mg 20–40 mg 60 mg Nausea, diarrhea, anxiety/nervousness, sexual dysfunction, somnolence

Sertraline 25 mg 25–150 mg 200 mg Nausea, diarrhea, anxiety/nervousness, sexual dysfunction

Alprazolam 0.25–0.5 mg three times daily

1.5–4.0 mg 6 mg/day Somnolence, ataxia, memory problems, physical dependence, withdrawal reactions

Clonazepam 0.25–0.5 mg twice daily

1.5–4.0 mg 6 mg/day Somnolence, ataxia, memory problems, physical dependence, withdrawal reactions

Terapi relaksasi Terapi kognitif perilaku Terapi psikoterapi dinamik Terapi pemaparan secara in vivo

PSIKOTERAPI

PENCEGAHAN PRIMER PENCEGAHAN SEKUNDER

PENCEGAHAN

Pencegahan primer yaitu bagi yang belum pernah mengalami gangguan panik, maka harus waspada bila dalam keluarganya ada yang mengalami.

Menurut penelitian, bila seseorang pernah mengalami cemas perpisahan (separation anxiety) ketika pertama kali masuk sekolah, maka bisa jadi ketika dewasa mungkin akan mengalami gangguan panik

PENCEGAHAN PRIMER

Pencegahan sekunder (bila individu pernah mengalami serangan panik satu kali) dan telah berobat ke dokter, maka pencegahan yang dapat dilakukan agar tidak terjadi kekambuhan adalah dengan melakukan latihan relaksasi secara teratur dan terus menerus, datang konsultasi sampai dinyatakan sembuh oleh dokter

PENCEGAHAN SEKUNDER

Walaupun gangguan panic merupakan penyakit kronis, namun penderita dengan fungsi premorbid yang baik serta durasi serangan yang singkat bertendensi untuk prognosis yang lebih baik

PROGNOSIS

Gangguan panik adalah gangguan yang ditandai dengan serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan, atau periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari satu tahun) yang disertai dengan gejala somatik.

Wanita 2-3 kali lebih sering terkena daripada laki-laki, gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda.

Faktor yang berperan dalam etiologi dan patofisiologi terjadinya gangguan panik, diantaranya faktor biologi, faktor genetik dan faktor psikososial.

KESIMPULAN (1)

Individu disebut mengalami panic disorder jika ia secara berulang-ulang mengalami serangan panik (panic attacks) yang tidak diharapkan, dan keadaan ini menimbulkan masalah secara psikologis ataupun perilaku.

Diagnosis banding untuk seorang pasien dengan gangguan panik adalah sejumlah gangguan medis dan juga gangguan mental.

KESIMPULAN (2)

Gangguan panic sering berawal pada usia muda. 50 % dari penderita, gengguan panic tidak mempengaruhi kehidupannya secara bermakna.

Prognosis baik apabila disertai fungsi premorbid yang baik dan tidak disertai depresi.

Penatalaksanaannya berupa terapi farmakologis dan terapi kognitif dan perilaku. Beberapa golongan obat yang efektif untuk gangguan panik adalah obat anti-depresi, dan obat anti-cemas

KESIMPULAN (3)