GANGGUAN KESADARAN

Pembimbing : dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S

SADAR ATAU TIDAK SADARKAH???

KESADARAN NORMAL

• Merupakan kondisi normal seseorang saat tersadar atau terbangun.– respon penuh terhadap suatu pemikiran atau

persepsi → perilaku dan perkataan yang sama dengan yang dimiliki oleh pemeriksa.

• Kondisi normal ini dapat berfluktuasi konsentrasi dan perhatian

FISIOLOGI KESADARAN

• Secara fisiologik kesadaran memerlukan interaksi yang terus menerus dan efektif antara hemisfer otak dan formasio retikularis di batang otak.

• Bagian rostral substansia retikularis → pusat penggugah atau arousal center – Berfungsi sbg pusat aktivitas desinkronisasi

(keadaaan tidur → keadaaan waspada)

Impuls khas (Protopatik, proprioseptif, pancaindra) Reseptor jaras spinotalamik, lemniskus medialis korteks perseptif primer kesadaran yang

spesifik

Impuls spesifik melalui cabang kolateral sistem ascendens aspesifik ( neuron di substansia retikularis medula spinalis dan batang otak ) inti intralaminaris talamus (neuron penggalak kewaspadaan)

korteks secara diffus ( neuron pengemban kewaspadaan )

IMPULS KESADARAN

INPUT SPESIFIK

INPUT NON SPESIFIK

• Derajat kesadaran → neuron penggerak atau pengemban kewaspadaan yang aktif. • Didukung oleh proses-proses yang memelihara kehidupan neuron-neuron serta unsur-unsur selular otak melalui proses biokimiawi.• Gangguan baik pada neuron-neuron pengemban kewaspadaan ataupun penggerak kewaspadaan → gangguan kesadaran.

• Derajat kesadaran → neuron penggerak atau pengemban kewaspadaan yang aktif. • Didukung oleh proses-proses yang memelihara kehidupan neuron-neuron serta unsur-unsur selular otak melalui proses biokimiawi.• Gangguan baik pada neuron-neuron pengemban kewaspadaan ataupun penggerak kewaspadaan → gangguan kesadaran.

ETIOLOGI GANGGUAN KESADARAN

INTRAKRANIAL

EKSTRAKRANIAL / SISTEMIK

NEOPLASMAINFEKSIGANGGUAN SIRKULASI

DARAH DI OTAKTRAUMA KEPALA

INTOKSIKASIGANGGUAN ELEKTROLIT

DAN ENDOKRIN GANGGUAN

METABOLISME

KOMA• Keadaan dimana individu tampak tidur dan tidak dapat di

bangunkan dengan rangsangan eksternal maupun internal.

• Disebabkan oleh :

11

Lesi di batang otak bagian atas dan bawah diensepalonLesi di batang otak bagian atas dan bawah diensepalon

Gangguan metabolik / submikroskopis supresi aktivitas neuronal

Gangguan metabolik / submikroskopis supresi aktivitas neuronal

KLASIFIKASI KOMA

BERDASARKAN ANATOMI-PATOFISIOLOGI

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIK

KOMA DIENSEFALIK

NEURON PENGEMBAN KEWASPADAAN

NEURON PENGGALAK KEWASPADAAN

MEKANISAME YANG DAPAT MERUSAK FUNGSI ARAS

NO MEKANISME ETIOLOGI

1 Disfungsi otak difus - Overdosis obat, alcohol abuse- Keracunan CO, gas anestesi - Hipoglikemia, hiperglikemia- Hipoksia, cedera otak iskemik- Ensefalopati hipertensif - Uremia berat - Gagal hepatoselular - Gagal napas dengan retensi CO2 - Hiperkalsemia, hipokalsemia - Hiponatremia, hipernatremia - Hipoadrenalisme, hipopituarisme, hipotiroidisme- Asidosis metabolik - Hipotermia, hipertermia- Trauma kepala tertutup - Epilepsi pascabangkitan umum - Ensefalitis, malaria serebral, septikemia- Perdarahan subaraknoid - Gangguan metabolik lainnya (mis. porfiria)- Edema otak karena hipoksia kronik

2 Efek langsung di batang otak - Perdarahan atau infark - Neoplasma misalnya glioma- Demielinasi - Sindrom Wernicke-Korsakoff - Trauma

3 Tekanan terhadap batang otak -Tumor hemisfere, infark, abses, hematoma, ensefalitis atau trauma- Lesi masa di serebelum

PENDEKATAN KLINIS PADA PASIEN KOMA

• Penangan pasien terhadap kondisi koma harus lebih diutamakan. • Jalan nafas harus bebas serta tekanan darah harus adekuat.•Pemeriksaan tanda – tanda vital seperti Suhu, nadi, frekuensi nafas dan pola nafas, serta tekanan darah penting dalam menegakkan diagnosa• Anamnesa riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit terdahulu dapat di tanyakan kepada pasien atau pengantar pasien

• Penangan pasien terhadap kondisi koma harus lebih diutamakan. • Jalan nafas harus bebas serta tekanan darah harus adekuat.•Pemeriksaan tanda – tanda vital seperti Suhu, nadi, frekuensi nafas dan pola nafas, serta tekanan darah penting dalam menegakkan diagnosa• Anamnesa riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit terdahulu dapat di tanyakan kepada pasien atau pengantar pasien

PEMERIKSAAN FISIK

• Kulit, meliputi turgor, warna dan permukaan kulit ( dehidrasi, ikterus, sianosis, bekas suntikan, luka karena trauma, dll)

• Kepala, apakah ada luka dan fraktur

• Konjungtiva, apakah normal, pucat, atau ada perdarahan

• Mukosa mulut dan bibir, apakah ada perdarahan, perubahan warna

• Telinga, apakah keluar cairan bening, keruh, darah, termasuk bau cairan perlu diperhatikan

• Hidung, apakah ada darah dan atau cairan yang keluar dari hidung

• Orbita, apakah ada brill hematoma, trauma pada bulbus okuli, kelainan pasangan bola mata (paresis N.III, IV, VI), pupil, celah palpebra, ptosis

• Leher, apakah ada fraktur vertebra; bila yakin tidak ada fraktur maka diperiksa apakah ada kaku kuduk

• Dada, pemeriksaan fungsi jantung dan paru secara sistematik dan teliti

• Perut, meliputi pemeriksaan hati, limpa, ada distensi atau tidak, suara peristaltik usus, nyeri tekan di daerah tertentu

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK

• Pemeriksaan Kesadaran

• Menentukan letak proses patologi di Batang Otak

PEMERIKSAAN NEUROLOGI UMUM + PEMERIKSAAN NEUROLOGI KHUSUS

PEMERIKSAAN NEUROLOGI UMUM + PEMERIKSAAN NEUROLOGI KHUSUS

Pemeriksaan Aktivitas pasien Nilai

Membuka mata Membuka mata spontan 4

Membuka mata atas perintah 3

Membuka mata bila dirangsang nyeri 2

Tidak membuka mata bila dirangsang nyeri 1

Berbicara Orientasi waktu, tempat dan perorangan baik 5

Kalimat dan kata baik, tetapi isi percakapan tak jelas 4

Kata baik, tetapi kalimat tidak jelas maknanya 3

Makna kata tidak dapat dimengerti 2

Tidak keluar kata (bedakan dengan afasia) 1

Gerakan motorik Gerakan mengikuti perintah 6

Dapat menunjuk lokasi (licalizes) 5

Menarik lengan/tungkai, hanya gerakan aduksi 4

Gerakan fleksi 3

Responsi ekstensor 2

Tidak ada gerakan 1

Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses patologik di batang otak

1. Observasi umum2. Pengamatan pola

penapasan3. Kelainan pupil4. Gerak dan / atau

kedudukan bola mata5. Refleks sefalik batang

otak6. Reaksi terhadap

rangsang nyeri7. Fungsi traktus

piramidalis

1. Observasi umum2. Pengamatan pola

penapasan3. Kelainan pupil4. Gerak dan / atau

kedudukan bola mata5. Refleks sefalik batang

otak6. Reaksi terhadap

rangsang nyeri7. Fungsi traktus

piramidalis

POLA PERNAFASAN• Bentuk Cheyne-Stokes atau periodic breathing

– Pola pernapasan seperti ini disebabkan oleh proses patologik di hemisfer dan / atau batang otak bagian atas.

• Central neurogenic breathing (istilah lama: pernapasan Kussmaul atau Biot)– Pola pernapasan seperti disebabkan oleh proses

patologik di tegmentum (batas antara mesensefalon dan pons)

– Letak proses ini lebih kaudal bila dibandingkan dengan proses patologik yang menimbulkan pola pernapasan Chyene-Stokes.

• Pernapasan apneistik: - Inspirasi dalam kemudian diikuti berhentinya napas pasca-ekspirasi• Pernapasan ataksik: pernapasan yang cepat, dangkal

dan tak teratur– Pola pernapasan seperti ini biasanya tampak ketika

formasio retikularis bagian dorsomedial medula oblongata terganggu

– Pola pernapasan seperti ini sering tampak pada tahap agonal, sehingga dianggap sebagai tanda menjelang kematian

KELAINAN PUPIL

•Pemeriksaan pupil pada pasien koma sama nilainya dengan pemeriksaan tanda vital lainnya• Yang harus diperiksa meliputi

Besar / lebar pupilPerbandingan lebar pupil kanan dan kiriBentuk pupilRefleks pupil terhadap cahaya dan konvergensiReaksi konsensual pupil

•Pemeriksaan pupil pada pasien koma sama nilainya dengan pemeriksaan tanda vital lainnya• Yang harus diperiksa meliputi

Besar / lebar pupilPerbandingan lebar pupil kanan dan kiriBentuk pupilRefleks pupil terhadap cahaya dan konvergensiReaksi konsensual pupil

Gerak dan kedudukan bola mata

Reflek batang otak

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah rutin, analisa gas darah, kadar gula darah, elektrolit, fungsi ginjal, dan fungsi hati.

• Pemeriksaan hitung jenis dan pemeriksaan sediaan hapus darah tepi untuk malaria juga perlu dilakukan jika ada kecurigaan.

• Pemeriksaan kromatografik darah dan urine– Untuk melihat tanda – tanda intoksikasi

• CT – Scan kepala atau MRI → terutama jika ditemukan tanda – tanda pe↑ tekanan intrakranial

• Lumbar punksi • EEG.

PENATALAKSANAAN

PE ↓ AN KESADARAN

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK-RESPON ABNORMAL

-POLA RESPIRASI ABNORMAL-RESPON PUPIL ABNORMAL

-- PERGERAKAN BOLA MATA ABNORMAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG

ASSESMEN ETIOLOGI

LESI STRUKTURAL-PUPIL TIDAK REAKTIF

-- DEFISIT NEUROLOGIS FOKAL- PE ↑ TIK

INFRATENTORIALSUPRATENTORIAL

INTOKSIKASI TRAUMA PERDARAHAN INTRAKRANIALSTROKE ISKEMIKTUMOR

- INFEKSI- GANGGUAN ENDOKRIN- PSIKOGENIK- DEFISIENSI

ENDOGENEKSOGEN

LESI STRUKTURAL-PUPIL REAKTIF

-- DEFISIT NEUROLOGIS (-) - PE ↑ TIK (-)

Terimakasih