Gangguan disk internal didiagnosis oleh diskography provokatif (injeksi bahan kontras ke dalam disk merosot, dengan penilaian nyeri pada saat injeksi). Namun, diskography sering menyebabkan nyeri pada orang dewasa asimtomatik, dan kondisi banyak pasien dengan diskograms positif meningkatkan spontan. Dengan demikian, pentingnya klinis dan manajemen yang tepat dari kondisi ini tetap tidak jelas. "Sakit punggung Diskogenic rendah" digunakan kurang lebih sinonim dengan "gangguan disk internal."

Ketidakstabilan Diduga longgar didefinisikan sebagai lebih besar dari 10 derajat angulasi atau 4 mm dari perpindahan tulang belakang pada lateral yang fleksi dan ekstensi radiogram-radiogram. Namun, kriteria diagnostik, sejarah alam, dan indikasi bedah tetap kontroversial.

Direproduksi dengan izin dari: Deyo, RA, Weinstein, JN. Primary Care: Rendah kembali sakit. N Engl J Med 2001; 344: 363. Hak Cipta 2001 Massachusetts Medical Society. Semua hak dilindungi.

Ketidakpastian diagnostik ada bahkan bagi mereka dengan gejala kembali dan temuan baik yang dijelaskan di scan, karena temuan ini umum bahkan pada subyek tanpa nyeri punggung, dan mungkin tidak berhubungan dengan gejala. Sebagai contoh, disk hernia dapat diidentifikasi dalam jumlah yang signifikan dari CT atau MRI studi punggung pada subyek tanpa nyeri punggung (lihat 'CT dan MRI scan' di bawah).

Dalam membahas penyebab gejala kembali pasien, dokter harus menghindari penggunaan istilah yang menyiratkan memburuk atau bagian tubuh yang rusak. Pasien dapat mengaitkan label tersebut dengan citra mental menakutkan dan kelainan yang serius. Frase seperti "ketegangan kembali", "disc menonjol", dan "keausan normal" lebih diterima pasien dari "disk pecah" atau "artritis degeneratif" [43].

Sejarah - Meskipun tidak mungkin untuk menentukan penyebab yang tepat dari gejala kembali rendah untuk sebagian besar pasien, penting untuk mengevaluasi tiga kekhawatiran dalam mengambil sejarah:

Apakah ada bukti penyakit sistemik? Apakah ada bukti neurologis kompromi? Apakah ada tekanan sosial atau psikologis yang dapat menyebabkan kronis, menonaktifkan sakit?

Sejarah psikososial membantu untuk memperkirakan prognosis dan terapi rencana. Berpotensi item berguna adalah riwayat perawatan gagal sebelumnya, penyalahgunaan zat, dan kompensasi cacat. Skrining untuk depresi dapat membantu.

Mendasari sistemik diagnosis - Petunjuk yang mungkin menyarankan penyakit sistemik yang mendasari antara lain:

Sejarah cancerAge lebih dari 50 yearsUnexplained lossDuration berat nyeri yang lebih besar dari satu monthNighttime painUnresponsiveness untuk terapi sebelumnya

Nyeri yang tidak berkurang dengan berbaring dapat ditemukan pada pasien yang sakit punggung disebabkan kanker atau infeksi, tetapi tidak spesifik untuk kondisi ini. Injeksi penggunaan narkoba, infeksi kulit, infeksi saluran kemih, atau demam baru-baru ini meningkatkan kecurigaan infeksi tulang belakang. (Lihat "abses epidural" dan "osteomielitis vertebra dan discitis".) Kehadiran ankylosing spondylitis yang paling sering didiagnosis pada pria di bawah usia 40. (Lihat "Diagnosis dan diagnosis banding dari ankylosing spondylitis pada orang dewasa".)

Linu panggul - Bukti saraf iritasi akar biasanya bermanifestasi sebagai linu panggul, sakit tajam atau terbakar menjalar ke bawah posterior atau aspek lateral kaki, biasanya pada kaki atau pergelangan kaki. Nyeri yang menjalar di bawah lutut lebih mungkin untuk mewakili radiculopathy benar dari sakit kaki proksimal [44]. Nyeri saraf siatik sering dikaitkan dengan mati rasa atau kesemutan. Linu panggul karena herniasi biasanya meningkat dengan batuk, bersin, atau kinerja Valsava manuver.

Cauda equina - usus atau kandung kemih disfungsi mungkin merupakan gejala dari kompresi parah cauda equina, yang merupakan keadaan darurat medis. Retensi urin dengan inkontinensia overflow biasanya hadir, sering dengan dikaitkan pelana anestesi, linu panggul bilateral, dan kelemahan kaki. Sindrom cauda equina ini paling sering disebabkan oleh tumor atau herniasi garis tengah disk yang besar. (Lihat "Gambaran klinis dan diagnosis kompresi sumsum tulang belakang epidural neoplastik, termasuk sindrom cauda equina".)

Spinal stenosis - jebakan akar saraf di lumbal stenosis tulang belakang yang disebabkan oleh penyempitan kanal tulang belakang (kongenital atau didapat), saluran akar saraf, atau foramen intervertebralis (gambar 1). Penyempitan ini biasanya disebabkan oleh perubahan hipertrofi tulang pada sendi facet dan penebalan dari ligamentum flavum. Disc menggembung dan spondylolisthesis dapat berkontribusi. Gejala stenosis tulang belakang lumbar signifikan termasuk nyeri punggung, kesemutan sementara di kaki, dan nyeri ambulasi-induced lokal ke betis dan distal ekstremitas bawah, menyelesaikan dengan istirahat. Nyeri ini dengan berjalan kaki, disebut sebagai "pseudoclaudication" atau "claudication neurogenik", secara klinis dibedakan dari klaudikasio vaskular dengan kehadiran pulsa yang normal arteri (tabel 3) [45]. (Lihat "Lumbar stenosis tulang belakang: Patofisiologi, gambaran klinis, dan diagnosis" dan "Lumbar stenosis tulang belakang: Pengobatan dan prognosis".)

Temuan yang membedakan pseudoclaudication neurogenik (terutama disebabkan stenosis tulang belakang) dari klaudikasio vaskular *

* Nilai adalah persentase pasien dengan setiap temuan (kepekaan).

Data dari: Hawkes, CH, Roberts, GM. Neurogenik dan pembuluh darah klaudikasio. J Neurol Sci 1978; 38: 337.

Tabel direproduksi dengan izin dari: McDonough, KA, Wipf, JE, Deyo, RA. Rendah kembali sakit. Dalam: Kantor Praktek Kedokteran, 4th ed, Cabang, WT (Ed), Saunders 2003. Copyright 2003 Elsevier Science, Inc.

Meskipun pseudoclaudication adalah temuan klasik, relatif jarang. Gejala yang lebih umum dari stenosis tulang belakang kembali dan kaki nyeri hanya terus-menerus yang lega dengan duduk atautulang belakang fleksi lainnya [46]. Di antara pasien bedah dengan stenosis tulang belakang lumbar canggih didokumentasikan pada myelogram, bagaimanapun, pseudoclaudication ditemukan gejala lebih sering [47].

Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan fisik dasar harus mencakup komponen-komponen berikut:

Pemeriksaan kembali dan postureRange dari motionPalpation dari pengibaran kaki spineStraight (untuk pasien dengan gejala kaki) penilaian neurologis dari L5 dan S1 akar (untuk pasien dengan gejala kaki) Evaluasi untuk keganasan (kanker payudara, prostat, bening ujian node) saat nyeri persisten atau sejarah sangat menyarankan penyakit sistemik

Selain itu, denyut perifer harus dievaluasi pada pasien yang lebih tua dengan latihan-induced nyeri betis untuk menyingkirkan klaudikasio vaskular.

Pemeriksaan pasien pada pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan kelainan anatomi seperti skoliosis (kelengkungan tulang belakang lateral yang) atau kyphosis (kelengkungan tulang belakang dengan posterior busung). (Lihat "Ikhtisar hyperkyphosis pada orang yang lebih tua".)

Rentang gerak fleksi dan ekstensi tidak andal membedakan antara penyebab patologis, tetapi dapat memberikan dasar untuk digunakan sebagai indeks dari respon terapi. Terbatas fleksi lumbal tidak sensitif atau spesifik untuk mendiagnosis ankylosing spondylitis.

Palpasi belakang biasanya dilakukan untuk menilai vertebral atau lembut kelembutan jaringan. Kelembutan vertebral adalah sensitif, tapi tidak spesifik, menemukan untuk infeksi tulang belakang [48]. Namun, temuan kelembutan jaringan lunak adalah buruk direproduksi antara pengamat.

Lurus penggalangan leg - lurus uji leg raise berguna untuk membantu mengkonfirmasi radiculopathy. Penggalangan kaki lurus dilakukan dengan pasien terlentang. Pemeriksa menimbulkan kaki diperpanjang pasien dengan pergelangan kaki dorsofleksi, berhati-hati bahwa pasien tidak aktif "membantu" dalam mengangkat kaki. Tes dianggap positif bila sciatica yang direproduksi antara 10 dan 60 derajat dari ketinggian.

Menyeberangi lurus tes penggalangan kaki mengacu ketinggian kaki terpengaruh. Tes ini positif ketika mengangkat kaki terpengaruh mereproduksi linu panggul di kaki yang terkena. Duduk uji kaki lurus dilakukan saat pasien dalam posisi duduk dan kaki bagian bawah perlahan-lahan diperpanjang sampai kaki tertekuk di pinggul sampai 90 derajat. Jika linu panggul hadir, rasa sakit akan direproduksi sebagai kaki diperpanjang.

Tes kaki lurus positif sensitif, tapi tidak spesifik, untuk herniated disc. Menyeberangi tes kaki lurus kurang sensitif untuk disk hernia, tetapi 90 persen spesifik.

Pengujian neurologis - Untuk pasien yang diduga memiliki herniasi, pengujian neurologis harus fokus pada L5 dan S1 saraf akar, karena 98 persen dari herniations disc klinis penting terjadi pada L4-5 dan L5-S1 (gambar 2) [49].

Pengujian untuk lumbar saraf akar kompromi

Data dari: Bigos, S, Bowyer, O, Braen, et al. Akut Rendah Masalah Kembali di Dewasa. Pedoman Praktek Klinis, Panduan Cepat Nomor Referensi. 14. Rockville, MD: Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia, Dinas Kesehatan, Badan Kebijakan Kesehatan dan Penelitian, AHCPR Pub. Nomor 95-0643. Desember 1994.

L5 pengujian akar saraf motorik mengevaluasi kekuatan pergelangan kaki dan jari kaki yang besar dorsofleksi. L5 saraf sensorik kerusakan akar akan menghasilkan mati rasa di kaki medial dan ruang web antara pertama dan kedua kaki.

S1 akar saraf diuji dengan mengevaluasi refleks pergelangan kaki dan sensasi di betis posterior dan kaki lateral. S1 radiculopathy dapat menyebabkan kelemahan fleksi plantar, tetapi sulit untuk mendeteksi sampai cukup canggih. Salah satu strategi adalah memiliki pasien membangkitkan di ujung-ujung kaki tiga kali berturut-turut, dengan satu kaki saja dan kemudian yang lain.

Meskipun refleks pergelangan kaki adalah bagian penting dari S1 pengujian akar saraf, tidak adanya refleks pergelangan kaki menjadi semakin umum dengan usia. Di antara pasien tanpa penyebab patologis dikenal refleks abnormal, sebagian besar pasien di bawah usia 30 memiliki refleks pergelangan kaki utuh [50]. Namun, refleks tidak ada ditemukan di 30 persen dari mereka yang berusia antara 61 dan 70 dan hampir 50 persen dari mereka yang berusia 81 ke 90. adanya unilateral dari refleks pergelangan kaki ditemukan jarang, meskipun, terjadi hanya 10 persen dari mereka yang berusia lebih dari 60 . Oleh karena itu, tidak adanya sepihak refleks pergelangan kaki cukup langka untuk menjadi tanda klinis yang berguna, dengan kekhususan 89 persen (tabel 4 dan tabel 5) [51].

Rasio kemungkinan untuk radiculopathy lumbosakral, pada pasien dengan linu panggul *

LR: rasio kemungkinan; NS: tidak signifikan.

* Standar Diagnostik: untuk radiculopathy lumbosakral, temuan bedah herniasi mengompresi akar saraf.

Definisi temuan: untuk wasting betis ipsilateral, lingkar betis maksimal minimal 1 cm lebih kecil dari sisi kontralateral; untuk lurus-kaki meningkatkan manuver, fleksi pada pinggul kaki terlentang pasien, diperpanjang pada lutut, menyebabkan rasa sakit yang memancar di kaki yang terkena (nyeri terbatas ke belakang atau pinggul adalah respon negatif); untuk menyeberangi lurus-kaki meningkatkan manuver, meningkatkan kontralateral memprovokasi rasa sakit di kaki yang terkena.

Direproduksi dengan izin dari: McGee, Diagnosis Fisik S. Bukti Berbasis. WB Saunders Company, Philadelphia 2001. Copyright 2001 Elsevier Science, Inc.

Rasio kemungkinan untuk melokalisasi lumbosakral radiculopathy *

LR: rasio kemungkinan; NS: tidak signifikan.

* Standar Diagnostik: untuk tingkat radiculopathy, temuan bedah atau myelography.

Definisi temuan: untuk wasting betis ipsilateral, lingkar betis maksimal minimal 1 cm lebih kecil dari sisi kontralateral.

Direproduksi dengan izin dari: McGee, Diagnosis Fisik S. Bukti Berbasis. WB Saunders Company, Philadelphia 2001. Copyright 2001 Elsevier Science, Inc.

Tanda-tanda nonorganik atau Waddell ini tanda-tanda - Pada pasien dengan nyeri kronis, tekanan psikologis dapat memperkuat gejala punggung, dan dapat berhubungan dengan anatomi "tidak pantas" tanda-tanda fisik. Yang paling direproduksi dari tanda-tanda ini adalah nyeri superfisial, terganggu penggalangan kaki lurus (yaitu, perbedaan antara duduk dan telentang lurus kaki menaikkan tes), dan pengamatan reaksi berlebihan pasien selama pemeriksaan fisik, juga dikenal sebagai Waddell ini tanda-tanda [52]. Tanda-tanda Waddell lain sugestif dari peningkatan gejala meliputi distribusi nondermatomal kehilangan sensorik, pemberian mendadak cara atau dendeng gerakan dengan pemeriksaan motorik, inkonsistensi dalam aktivitas spontan yang diamati (ganti, turun meja) dan pengujian bermotor formal, dan rasa sakit yang ditimbulkan oleh beban aksial (menekan di atas kepala, atau memutar tubuh di pinggul atau bahu). Kehadiran beberapa tanda-tanda Waddell mungkin menyarankan komponen perilaku nyeri pasien. Namun, tinjauan sistematis belum menemukan hubungan antara tanda-tanda Waddell dan tekanan psikologis, atau klaim kompensasi cacat atau litigasi [53,54].

PENDEKATAN IMAGING

Indikasi - Sampai dengan 90 persen pasien dengan nyeri punggung saja (yaitu, tidak adanya linu panggul atau gejala sistemik) meningkatkan cepat. Mengingat prognosis yang menguntungkan, pencitraan yang jarang dibutuhkan. Hal ini terutama berlaku untuk perempuan yang lebih muda; radiasi gonad dari dua pandangan radiografi dari tulang belakang lumbar setara dengan paparan radiasi dari xray dada diambil setiap hari selama lebih dari satu tahun [22]. Pencitraan tidak perlu selama 4 sampai 6 minggu, dengan tidak adanya salah satu kriteria berikut [5,22]. (Lihat "pengujian diagnostik untuk nyeri punggung bawah".):

Progresif neurologis findingsConstitutional symptomsHistory dari onsetHistory traumatis malignancyAge 18 tahun atau 50 risiko yearsInfectious seperti penggunaan narkoba suntikan, imunosupresi, kateter urin berdiamnya, penggunaan steroid berkepanjangan, kulit atau saluran kemih infectionOsteoporosis

American College of Radiology telah mengidentifikasi sepuluh "bendera merah" (tabel 6) yang menunjukkan status yang lebih rumit, dan dapat membantu dalam mengidentifikasi pasien yang radiografi, atau studi pencitraan lain, akan sesuai [55].

"Bendera merah" untuk penyebab yang serius untuk nyeri punggung bawah

Direproduksi dengan izin dari: Rendah kembali sakit. American College of Radiology. Kriteria ACR Ketepatan. Copyright 2010 American College of Radiology. Versi lengkap dari ACR Ketepatan Criteria Low Back Pain dapat diakses di website ACR di www.acr.org.

Direproduksi dengan izin dari: Rendah kembali sakit. American College of Radiology. Kriteria ACR Ketepatan. Copyright 2010 American College of Radiology. Versi lengkap dari ACR Ketepatan Criteria Low Back Pain dapat diakses di website ACR di www.acr.org.

Radiografi polos - Jika perbaikan klinis belum terjadi setelah empat sampai enam minggu, anteroposterior polos dan radiografi lateral tulang belakang lumbosakral mungkin berguna (dua pandangan total). Tujuan dari radiografi adalah untuk menyingkirkan tumor, infeksi, ketidakstabilan, spondyloarthropathy, dan spondylolisthesis. (Lihat "pengujian diagnostik untuk nyeri punggung bawah".)

Pedoman bersama dari American College of Physicians dan American Pain Society (2007) secara eksplisit merekomendasikan bahwa "Dokter tidak boleh secara rutin memperoleh pencitraan atau tes diagnostik lainnya pada pasien dengan nyeri punggung spesifik rendah" dan pencitraan cadangan untuk pasien dengan defisit neurologis berat atau progresif atau ketika kondisi yang mendasari serius yang diduga atas dasar sejarah dan pemeriksaan fisik [56].