Gangguan Cemas Menyeluruh (General Anxiety Disorder / GAD): Sebuah Tinjauan dari Penemuan Terbaru

Abstrak:

Gangguan cemas menyeluruh (GAD) dikarakteristikkan oleh disfungsi kognitif yang menetap dengan fokus pada ancaman dan risiko terhadap dirinya atau keluarganya. Hal ini ditandai dengan ketegangan, ketakutan, nyeri sendi, sulit tidur, dan sifat lekas marah yang kesemuanya itu menyebabkan gangguan kapasitas kerja, relasi dan menganggur. Pada kasus kronis, GAD akan menyebabkan peningkatan biaya pengeluaran indiividu baik langsung maupun tidak langsung, keluarga, pelayanan kesehatan dan tempat kerja/ pendidikan. Pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler atau cerebrovaskuler, penyakit paru, diabetes dan penyakit neurologis, GAD akan merupakan faktor risiko untuk komplikasi penyakit somatik dan menurunkan efektifitas pengobatan penyakit somatic. GAD dapat diobati dengan terapi perilaku kognitif (Cognitive behavioral therapy / CBT), dan/atau dengan medikasi.1. Kata Pengantar

Paper ini bertujuan untuk memperbarui keilmuan psikiatris akademik atau praktisi tentang pengengetahuan terbaru GAD, menekankan kronisitasnya sebagai faktor penyakit somatic perlu dipertimbangkan.2. Karakteristik KlinisGAD adalah diagnosis dari psikiatri di International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision dan pada Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Fourth Edition. Individu dengan GAD dikarakteristikan dengan rasa cemas yang menetap dan tak terkontrol (mudah resah). Utamanya, mereka mencari pengobatan ke dokter tentang perasaan cemas yang dirasakan tetapi dikarenakan gangguan tidur, ketegangan otot, dispepsia, tidak bisa tidur, mudah lelah, dan mudah marah. Disfungsi kognitif utama ini diikuti dengan manifestasi kecemasan tubuh, penurunan kapasitas kerja, relasi, menganggur. GAD juga meningkatkan risiko untuk menjadi episode depresi, penyalahgunaan alcohol, dan komplikasi akibat dari penyakit somatic.Manajemen pada kenyataannya, pasien GAD ditunjukkan dengan distorsi cara pandang risiko dan ancaman, terutama pada mereka yang sangat peduli terhadap kesehatannya, keamanan dan keselamatan dirinya dan keluarganya. Distorsi masa depan berbeda dengan disfungsi kognitif pada pasien depresi yang sering mengumpulkan kembali kegagalan dimasa lalu yang menyebabkan perenugnan, perasaan bersalah, dan perasaan tidak berharga. Distorsi kognitif yang nampak pada GAD juga berbeda dengan gangguan obsesif kompulsif (Obsessive Compulsive Disorder) yang utamanya berhubungan dengan kesimetrisan, kontaminasi dan ambivalensi pada beberapa hal.Pasien GAD merasa cemas terutama tentang bahaya/risiko dari suatu hal seperti: bagaimana jiga usaha kita mengalami kebangkrutan, bagaimana jika rumah kita dicuri saat kita berlibur atau mengalami kecelakaan saat perjalanan pulang. Rekan kerja dan keluarga dapat memberikan kesaksian dan menceritakan kecemasan dari pasien dengan GAD yang membesar-besarkan kejadian sehari-hari dan dianggap seorang yang pesimis.Secara budaya, keresahan sehari-hari dapat diatasi dengan melakukan metode seperti bertasbih pada kaum Islam dan Yahudi, atau menggosok batu, dan di Guatemala dengan cara membicarakan keresahannya dengan boneka kecil yang diletakkan dibawah bantal saat tidur.

Pengetahuan pencitraan dari amygdala dan hubungan dengan sirkuit neuron memperlihatkan aktivita basis yang meningkatkan, begitu juga dengan meningkatnya reaktivitas terhadap stimulus, menggambarkan bahwa terjadi defisit proses emosional yang tidak diketahui. Pengobatan menunjukkan untuk normalisasi dari bagian kewaspadaan yang bersamaan dengan itu dapat menurunkan gejala kecemasan. Aktivasi simpatis yang menurun saat malam hari tetap tinggi pada studi pasien dengan GAD. Menghirup carbon dioksida menghasilkan gejala kecemasan dan aktivasi otonim pada pasien GAD.Beberapa teori psikologi telah diusulkan untuk menjelaskan penyebab dari kecemasan dan bagaimana kecemasan itu menetap. Teori Borkovec dan Roemer menjelaskan bahwa fungsi kecemasan adalah untuk menghindari dan menimbulkan penyelesain masalah yang tidak efektif. Kecemasan tentang bayangan suatu kejadian dengan menekan pemikiran dan kesan negatif dan menguatkan perilaku menghindar. Teori lain menekankan pentingnya intoleransi terhadap ketidakpastian. Kecemasan meningkat saat tidak adanya informasi yang dapat dipercaya. Teori ketiga menekankan tentang hal yang disebut meta-cognition, dimana pasien percaya pada kecemasan dengan selalu berusaha mencegah bencana alam, dengan meta-worry (cemas tentang kecemasannya) sebagai konsekuensinya. Terakhir, terdapat riset yang ekstensif tentang bagaimana pasien GAD mengatasi informasi dengan menggunakan kognitif schemata dengan lebih memilih prasangka ke arah ancaman.3. Prevalensi dari GAD pada populasi sampel pada layanan primerDi Eropa dan Amerika, penelitian prevalensi menunjukkan angkat kejadian GAD yang hampir sama dikedua negara tersebut pada populasi orang dewasa. Sebagai contoh, sampel perwakilan dari 10.000 orang kembar di Swedia usia 55-74 tahun dilakukan tanya jawab tentang simptomatologi GAD. Angka risiko dari GAD diestimasikan 3,95% pada wanita dan 1,74% pada pria. Kontribusi genetik berkisa 27% dan faktor lingkungan individu 72%. Penelitian terhadap populasi di Inggris menemukan bahwa 3% dari mereka yang dilakukan tanya jawab memiliki GAD, dan hanya 8% dari mereka terdiagnosis dengan GAD dan telah mendapatkan pengobatan dengan medikasi atau psikoterapi. Survey berbasis populasi dari GAD di Hong Kong menemukan 3,4 - 4,0% dalam 12 bulan.Penyusunan kondisi pelayanan kesehatan untuk GAD, kemungkinan untuk mengidentifikasi kelainan dipengaruhi oleh komorbiditas. Depresi sekunder cukup sering terjadi pada GAD yang ditunjukkan dalam penelitian prospektif dan longitudinal. Saat itulah pasien GAD sering mulai mencari pengobatan, setelah beberapa tahun mencoba mengatasi dengan kecemasan. Dokter umum lebih mudah menemukan pasien GAD saat pasien datang dalam kondisi depresinya dan dapat memberikan terapi.Pada pekerja keras saat hari kerja tahun 2001, 648 dokter umum di Swedia dan 8879 pasien berpartisipasi dalam survey komprehensif untuk mengidentifikasi kasus GAD pada pelayanan primer. Pada pria, GAD terjadi pada 4,1-6,0% dan 3,7-7,1% pada wanita.

Pengaruh aspek etnis terhadap simptomatologi dari gangguan kecemasan, pada orang Asia terjadi somatisasi dari gangguan kecemasan tersebut yang disebut distress syndromes. GAD, gangguan panic dan post traumatic stress disorder mempunyai nama lain menyesuaikan dengan kebudayaan Asia mengacu pada pengobatan tradisional Tiongkok, Kamboja, Vietnam, dan Thailand yang disebut shenjing shuairuo, wind overload, weak heart and weak kidney dan kaku leher. Hwa byung adalah emosi negatif tentang keresahan akan adanya bencana alam di Korea. Neurasthenia adalah istilah lain yang paling cocok dengan GAD, digunakan Jepang dan Tiongkok. Kelengkapan penjelasana dan gambaran dari penyakit diperlukan dalam mengobati pasien dari lingkungan etnik atau yang bermigrasi ke negara barat. Farmakodinamik dan farmakokinetik dari pengobatan GAD digunakan oleh populasi barat, sehingga dimungkinkan terdapat farmakogenetik faktor yang dapat mempengaruhi.4. Komorbiditas Somatik (Fisik)Kecemasan mempengaruhi beberapa penyakit fisik, terutama neurologi, kardiovaskuler, paru, dermatologi dan penyakit endokrin. Kecemasan dapat muncul sebagai konsekuensi setelah diberitahu diagnosis dari penyakit fisik yang serius. Dapat juga sebagai konsesekuensi dari trauma neurologi seperti stroke atau trauma kepala, dan dapat primer bersama dengan gangguan cemas. Masalah potensial dalam menilai pasien tersebut adalah bahwa pasien cemas dengan penyakit somatik mungkin dapat memperburuk masalah mereka ke tingkat yang tidak sesuai dengan kriteria obyektif keparahan.Perhatian menarik lebih dicondongkan pada gejala non motor pada penyakit Parkinson, termasuk kecemasan, yang dapat mendahului onset gejala motorik dalam beberapa tahun. Kecemasan dapat menjadi memperberat gejala kejang pada pasien epilepsi.

Kecemasan merupakan faktor risiko kejadian serangan jantung, beberapa penelitian telah menunjukkannya. Sebagai contoh, secara signifikan kejadian serangan jantung lebih sering terjadi dalam periode 8 tahun pada pasien penyakit jantung koroner dengan gangguan kecemasan dibandingkan yang tidak. The National Health Research Institute of Taiwan melalui Taiwanese National Health Insurance Research Database dengan pedoman diagnosis ICD-9, resep obat, umur dan jenis kelamin meneliti 913.570 kasus gangguan cemasan dengan memberi terapi dengan obat psikoaktif selama 4 tahun terakhir kemudian dibandingkan dengan penduduk yang tidak diberikan terapi tersebut. Risiko relatif membutuhkan pengobatan terhadap ischemic heart disease 10 kali lebih banyak pada pasien dengan kecemasan dibawah umur 20 tahun dan 5 kali lebih tinggi mengalami hipertensi dan membutuhkan terapi. Penemuan faktor risiko pada remaja ini perlu dilakukan investigasi lebih lanjut. Risiko ini menurun sejalan dengan usia walaupun penyakit kardiovaskuler semakin sering terjadi di populasiRisiko dari diabetes tipe 2 juga meningkat dengan adanya kecemasan dan depresi, meskipun masih terdapat banyak faktor risiko lain yang lebih dikenal sebagai faktor risiko diabetes, hal ini didasarkan pada penelitin prospektif yang didisain dengan baik di Norweigia.Nyeri adalah fenomena yang sering diremehkan pada pasien psikiatri, dan pada gangguan cemas termasuk PTSD, meskipun nyeri dan kecemasan sangat berkaitan erat. Nyeri neuropati kronis sangat mempengaruhi orang-orang tua yang sangat berhubungan dengan depresi dan kecemasan. Nyeri kronis sering mendahului diagnosis dari GAD pada penelitian berbasis populasi di Jerman. Gejala nyeri sering menemani GAD pada pelayanan primer berdasarkan penelitian terbaru di Spanyol. Sangat menarik bahwa pregabalin disetujui oleh pihak berwenang di Eropa untuk kedua nyeri neuropati dan GAD, sedangkan di Amerika Serikat disetujuiuntuk fibromyalgia, gangguan nyeri lain yang berhubungan dengan GAD. Duloxetine, disetujui untuk GAD di Eropa dan di Amerika Serikat, juga disetujui untuk fibromyalgia di Amerika Serikat.Bagaimana praktisi dapat melakukan pendekatan pasien dengan GAD? Salah satu skrining instrument yang disetujui adalah GAD-7, direkomendasikan oleh Diagnostic and Stastical Manual for Mental Disorders, Fifth Edition Commitee untuk GAD (www.dsm5.org) dan dikonfirmasi diagnosisnya dengan bantuan MINI Neuropsychiatric Interview (www.medical-outcomes.com). Dengan banyaknya hal yang membiaskan diagnosis dari GAD, pemeriksaan dasar dan riwayat penyakit perlu dimasukkan dalam untuk bahan uji, penyakti thyroid dan investigasi terhadap gejala gastrointestinal yang prominen juga perlu di curigai sebagai awal penyakit neurologis. Obat-obat agonis beta, kortikosteroid, dan beberapa obat lain dapat menyebabkan gejala kecemasan. Derajat nyeri perlu ditentukan dengan menggunakan visual analogue scale, dan skor dapat dimonitoring saat pemberian pengobatan dikombinasi dengan penilaian kecemasan secara objektif dan subjektif.5. Insomnia pada GADTidur merupakan pemulihan penting dari tubuh agar tetap sehat pada banyak spesies, dan gangguan tidur merupakan indikator awal dari kambuhnya gangguan afektif dan psikosis. Riset kontemporer berteori bahwa orang modern, masyarakat 24/7 yang mengalami kurangnya tidur yang efisien berkontribusi tidak hanya terjadinya burnout syndrome, tetapi juga kejadian gangguan stress induce. Pasien GAD akan memiliki kualitas tidur yang buruk dan berkurangnya total waktu tidur. Penelitian dari Swedia pada pasien GAD pada pasien rawat jalan ditemukan bahwa dibutuhkan obat hipnotik sebagai obat tambahan selain modulator serotonin, terutama pada lansia. Prognosis gangguan kecemasan, terutama pada PTSD, bergantung pada masalah tidurnya. Menariknya, satu penelitian menunjukkan bahwa jika gangguan tidur diberikan obat hipnotik sebagai tambahan terapi anxiolitic, repson pasien GAD membaik.6. Biaya penyakitKarena GAD merupakan gangguan kronis dan gangguan kecemasan yang sering terjadi pada pelayanan kesehatan, penting untuk mengetahui biaya yang dikeluarkan oleh masyarakat dan individu meskipun ini dapat berbeda-beda berdasarkan demografinya terutama mereka yang mempunyai masyarakat lansia lebih banyak. Berdasarkan penelitian di Eropa, GAD menimbulkan biaya perawatan kesehatan yang besar secara langsung, serta biaya tidak langsung untuk ketidakhadiran kerja dan beban bagi orang lain. Sebuah tinjauan baru pada beban GAD dalam masyarakat menegaskan data ini. Sebuah registri kesehatan nasional di Swedia dilakukan untuk semua pasien GAD yang dirawat di unit psikiatri khusus selama tahun 2006. Mereka mengeluarkan biaya per pasien Krona Swedia (SEK) 5520 untuk obat, SEK 7698 untuk kunjungan rawat jalan, dan SEK 92.152 bagi mereka yang membutuhkan rawat inap.7. Evidence-based pengobatan GADGuideline internasional terbaru dari GAD dipublikasikan pada Oktober 2008 melalui World Federation of Biological Societies of Psychiatry. Lini pertama terapi untuk GAD adalah serotonin dan noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) atau serotonin spesifik reuptake inhibitor (SSRI) atau pregabalin. Pertimbangan biaya pengobatan tidak diberikan karena hal ini bervariasi di tiap negara. Obat yang disetujui oleh pihak berwenang di Eropa untuk GAD, berdasarkan luas studi fase III, yaitu escitalopram, venlafaxine, duloxetine, paroxetine, dan pregabalin. Pada tahun 2010, Dewan Kesehatan dan Kesejahteraan Nasional Swedia menerbitkan pedoman yang sama dengan menambahkan benzodiazepin sebagai pilihan pengobatan lini ketiga. Cognitive Behavioural Therapy (CBT) juga merupakan pengobatan yang dianjurkan untuk GAD, meskipun penelitian berjumlah kecil dan kualitasnya beragam. Lima puluh persen dari mereka yang telah menyelesaikan pengobatan dan 40% dari mereka yang memulai pengobatan dari penelitain dengan kontrol menunjukkan perbaikan fungsi. Teknik CBT termausk psikoedukasi, penerimaan, waktu untuk mengkonrol dan mengendalikan kecemasan, dan saran bagaimana untuk mencegah kekambuhan, terkadang konsultasi dimediasi internet. Penggabungan CBT dengan Farmakoterapi, sebuah penelitian menemukan bahwa beberapa pragmatis pasien menerima tawaran tambahan CBT, tetapi tidak ditemukan adanya manfaat yang dapat dibuktikan.Dengan hilang timbulnya gejala GAD, para ahli berpendapat bahwa pasien harus tetap melanjutkan pengobatan untuk setidaknya satu tahun jika didapatkan respon awal yang baik dengan tujuan mengoptimalkan kesempatan untuk remisi. Efek samping obat yang mungkin dapat terjadi akibat perubahan dosis, atau beralih ke prinsip-prinsip farmakodinamik lainnya. Biasanya, bila kecemasan tidak tertangani, akan berkonsekuensi penyakit kardiovaskular, diabetes II, episode depresi sekunder, dan penyalahgunaan dengan alkohol, yang mempunyai risiko lebih besar daripada efek samping obat yang serius. Sikap umum ini berkaitan dengan kehamilan, karena ada juga konsekuensi bagi janin bila kecemasan ibu tidak diobati. Secara konservatif, fluoxetine dan sertraline lebih disukai sebagai obat anti cemas pada kehamilan karena obat-obat ini telah digunakan secara luas.Pasien GAD yang tidak berespon dengan lini pertama pengobatan dapat diberikan benzodiazepin atau generasi tiga antipsikotik, diantaranya quetiapine yang telah menunjukkan keberhasilan dalam beberapa penelitian jangka pendek. Klinisi harus bergantung pada pengalaman klinis dalam penggunaan lini ketiga, termasuk pemberian kombinasi tambahan belum cukup dievaluasi dalam uji coba terkontrol. Psikiater di Eropa menemukan dari survey terakhir bahwa banyak pasien telah mendapat resep benzodiazepin dari dokter lain, padahal lini pertamanya adalah SSRI, SNRI atau pregabalin, hal ini perlu dipertimbangkan hal apa yang menyebabkan untuk gagalnya respon terapi, seperti penggunaan narkoba, gangguan kepribadian, dan tidak mengikuti aturan dosis.8. KesimpulanGAD sering terjadi dan dan merupakan gangguan kecemasan yang memakan biaya tinggi karena kronisitas dari penyakit, meningkatkan risiko penyakit somatik dan komorbiditas psikiatrik, dan membutuhkan pengobatan pemeliharaan. Perubahan demografi di banyak masyarakat akan meningkatkan jumlah lansia yang membutuhkan pengobatan. Karena pasien lanjut usia dikecualikan dari sebagian fase percobaan III, kami hanya memiliki sedikit pengetahuan saat ini bagaimana mengelola mereka, terutama mengingat jumlah komorbiditas somatik, dan potensi interaksi dengan obat lain. Kecemasan saat ini merupakan gangguan perkembangan, sebagai hasil dari interaksi gen dan lingkungan yang dapat menyebabkan perubahan struktural dan fungsional dalam sirkuit amigdala-prefrontal. Gangguan kecemasan secara genetik sangat kompleks, dan fenotipe mungkin adalah ekspresi dari gen yang berinteraksi dengan lingkungan.Penemuan gen spesifik belum dapat ditentukan. Sepertinya, pencarian dari puluhan ribu genome dengan kontrol diperlukan untuk memajukan keilmuan ini.