GANGGUAN CEMAS MENYELURUHGENERALIZED ANXIETY DISORDER (GAD)

I. DEFINISI

Kecemasan adalah gangguan alam perasaan (afektif) yang ditandai dengan perasaan ketakutan atau kekhawatiran yang mendalam dan berkelanjutan, tidak ada gangguan dalam menilai realitas (Reality Testing Ability/RTA), kepribadian masih tetap utuh (tidak mengalami keretakan kepribadian/splitting of personality), perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas-batas normal.

Perbedaan antara gangguan cemas dengan kecemasan normal ditekankan dalam kriteria yang menggunakan kata-kata yang berlebihan dan sulit dikendalikan; dan gejala yang menyebabkan penurunan yang signifikan. Cemas dapat dikonseptualisasikan sebagai suatu hal yang normal dan respon adaptasi terhadap ancaman, sehingga mempersiapkan individu tersebut untuk “fight or flight”. Seseorang yang cemas terhadap segala sesuatu dapat dikatakan mengalami gangguan cemas menyeluruh.

Keluhan-keluhan yang sering dikemukakan oleh orang yang mengalami gangguan kecemasan antara lain merasa cemas, khawatir, firasat buruk, takut akan pikirannya sendiri, mudah tersinggung, merasa tegang, tidak tenang, gelisah dan mudah terkejut, takut sendirian, takut pada keramaian dan banyak orang, gangguan pola tidur, mimpi-mimpi yang menegangkan, sulit konsentrasi dan adanya keluhan somatik seperti berdebar-debar, sesak nafas, gangguan pencernaan, mual, muntah, sakit kepala dan sebagainya.

GAD ditandai dengan kecemasan yang berlebihan dan khawatir yang berlebihan tentang peristiwa-peristiwa kehidupan sehari-harinya tanpa alasan yang jelas untuk khawatir. Kecemasan ini tidak dapat dikontrol sehingga dapat menyebabkan timbulnya stres dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pekerjaan dan kehidupan sosial.

II. EPIDEMIOLOGI

Angka prevalensi untuk GAD sekitar 3-8% dan rasio perbandingan antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Penderita GAD sering memiliki komorbiditas dengan gangguan mental lainnya seperti Gangguan Panik, Gangguan Stres Pasca Trauma, Gangguan Obsesif Kompulsif dan Gangguan Depresi Berat.

Walaupun para pasien yang menderita gangguan anxietas menyeluruh umumnya tidak mengupayakan penanganan psikologis, prevalensi sepanjang hidup gangguan ini cukup tinggi, yaitu sekitar 5 persen dari populasi umum. GAD umumnya mulai dialami pada pertengahan masa remaja, walaupun banyak orang yang menderita gangguan anxietas menyeluruh menuturkan bahwa mereka mengalami masalah tersebut sepanjang hidupnya.

1

Berbagai peristiwa penuh stress dalam hidup tampaknya cukup berperan terhadap terjadinya gangguan ini. GAD terjadi dua kali lebih banyak pada perempuan dibanding laki-laki dan memiliki tingkat komorbiditas tinggi bila disertai gangguan anxietas lain atau gangguan mood.

Sulit untuk berhasil menangani gangguan anxietas menyeluruh. Dalam suatu studi penelitian selama lima tahun, hanya 18 persen pasien yang tidak lagi mengalami gejala-gejala gangguan ini, walaupun angka tersebut memiliki kemungkinan meningkat seiring dengan lebih banyak penggunaan terapi kognitif-behavioral.

III. ETIOLOGI

Penyebab gangguan ini belum diketahui secara pasti, hanya saja disebutkan bahwa faktor biologi dan psikologi memiliki peran terhadap terjadinya gangguan cemas menyeluruh.

1. Teori Biologi

Hipotesis yang dikemukakan adalah pada pasien GAD terjadi abnormalitas reseptor benzodiazepin di otak. Hasil penelitian menunjukan bahwa konsentrasi reseptor benzodiazepin yang tertinggi ada di lobus oksipitalis, namun area lain yang dicurigai berperan pada GAD adalah basal ganglia, sistem limbik dan korteks lobus frontalis. Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomography) pada GAD menunjukan penurunan metabolisme sel di ganglia basalis dan substansia alba di otak.

Hipotesis lain menyebutkan bahwa pada GAD terjadi gangguan regulasi sistem serotonergik. Neurotransmitter lain yang diduga memicu GAD adalah asam gamma-aminobutyric (GABA), serotonin, norepinefrin, glutamat dan kolesistokinin.

2. Teori Genetik

Hasil studi menemukan bahwa terdapat hubungan genetik pasien GAD dengan gangguan Depresi Mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama pasien GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan studi pada pasangan kembar didapatkan sebanyak 50% pada kembar monozigot dan sebanyak 15% pada kembar dizigot.

3. Teori Psikoanalitik

Teori ini menghipotesiskan bahwa ansietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Konflik bawah sadar tersebut adalah konflik yang tidak disadari antara ego dan impuls-impluls id. Impuls-impuls tersebut biasanya bersifat seksual atau agresif, berusaha untuk mengekspresikan diri, namun ego tidak membiarkannya karena tanpa disadari ia merasa takut terhadap hukuman yang akan diterimanya. Dengan kata lain, Pasien GAD tidak punya cara untuk menghindari kecemasan karena dia tidak mengembangkan tipe pertahanan tersebut sehingga selalu merasa cemas.

Orang-orang yang menderita GAD sering kali salah mempersepsikan kejadian sehari-hari, seperti menyeberang jalan sebagai hal yang mengancam dan kognisi mereka terfokus pada antisipasi sebagai bencana pada masa mendatang. Terlebih lagi pasien GAD lebih terpicu untuk

2

menginterprestasikan stimuli yang tidak jelas sebagai sesuatu yang mengancam dan untuk menilai berbagai kejadian yang mengancam lebih mungkin terjadi pada mereka.

Sensitifitas pasien GAD yang sangat tinggi terhadap stimuli yang mengancam juga muncul walaupun bila stimuli tersebut tidak dapat diterima secara sadar. Gejala utama GAD yaitu kekhawatiran. Berdasarkan perspektif hukuman seseorang mungkin bertanya-tanya mengapa ada orang yang sering merasa khawatir karena kekhawatiran di anggap sebagai kondisi negatif yang seharusnya tidak mendorong pengulangannya. Kecemasan sebenarnya merupakan penguatan negatif, ia mengalihkan pasien dari berbagai emosi negatif sehingga diperkuat oleh hasil yang positif bagi individu terkait. Kunci untuk memahami posisi ini adalah menyadari bahwa kekhawatiran tidak menciptakan banyak ketegangan emosional.

4. Teori Kognitif-perilaku

Menurut teori ini, pasien GAD akan merespon suatu ancaman secara salah dan tidak tepat. Respon tersebut disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif di lingkungannya, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang terlalu negatif terhadap kemampuan dirinya dalam menghadapi ancaman.

IV. GAMBARAN KLINIS

Gejala utama GAD adalah ansietas (kekhawatiran yang tidak sebanding dengan stressor yang sesungguhnya), ketegangan motorik, hiperaktifitas otonom dan kewaspadaan secara kognitif. Gambaran umum penyakit ini adalah dalam kehidupan. Gangguan cemas sendiri dibagi menjadi 2 yaitu gangguan anxietas kontinyu dan gangguan anxietas episodik. Gangguan cemas menyeluruh adalah bentuk dari kecemasan kontinyu.

Gejala gangguan cemas menyeluruh ada yang mengelompokkannya menjadi sindrom ansietas, dimana terdapat perasaan cemas atau khawatir yang tidak realistik terhadap 2 hal atau lebih yang dipersepsikan sebagai ancaman sehingga tidak mampu beristirahat. Selain itu, ada minimal 6 dari gejala-gejala berikut :

KETEGANGAN MOTORIK HIPERAKTIVITAS OTONOM KEWASPADAAN KOGNITIFKedutan otot atau gemetaran Nafas pendek, terasa berat,

sesak napasGangguan tidur (Sulit memulai tidur, tidur tidak nyenyak, sering terbangun saat tidur)

Otot tegang, kaku, nyeri-nyeri, pegal linu

Jantung berdebar-debar Mudah kaget/terkejut

Tidak bisa diam, selalu ada yang digerak-gerakkan seperti kaki atau tangan atau benda

Keringat berlebihan, telapak tangan basah

Sulit berkonsentrasi

Mudah lelah dan letih Mual, mencret, perut tidak enak, nyeri ulu hati

Mudah tersinggung dan marah

Wajah tegang Mulut kering Mengamati lingkungan secara berlebihan sehingga perhatian mudah teralih

Kepala pusing, seperti Tidak sabaran

3

melayang, terasa ringanMuka panas, memerah/pucatSering buang air kecilKulit terasa aliran dingin/panas, seperti kesetrumSukar menelan, kerongkongan tersumbat

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari biasanya berupa penurunan kemampuan bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan somatik berulang yang menonjol.

Pasien GAD biasanya datang ke dokter dengan keluhan somatiknya atau datang ke dokter spesialis karena gejala spesifik seperti diare kronik. Pasien biasanya menunjukkan perilaku mencari perhatian (seeking behavior). Beberapa pasien menerima diagnosis GAD dan terapi yang adekuat dan beberapa lainnya meminta konsultasi medik tambahan untuk masalah-masalah mereka.

V. PEDOMAN DIAGNOSTIK

A. Kriteria diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh menurut DSM IV-TR :

1. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjang hari dan terjadi selama minimal 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau suatu kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)

2. Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya3. Kecemasan dan kekhawatiran harus disertai minimal tiga dari enam gejala berikut (dengan

minimal beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama 6 bulan terakhir). Catatan: Hanya satu gejala saja yang diperlukan pada anak :

Kegelisahan Menjadi mudah lelah Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong Mudah marah dan tersinggung (iritability) Ketegangan otot Gangguan tidur (sulit memulai tidur, tidur tidak nyenyak, sering terbangun)

4. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan Axis I, misalnya kecemasan bukan tentang serangan panik (Gangguan Panik), merasa malu bila muncul di depan umum (Fobia Sosial), merasa terkontaminasi (Gangguan Obsesif Kompulsif), merasa jauh dari rumah atau kerabat dekat (Gangguan Cemas Perpisahan), cemas pada kenaikan berat badan (Anoreksia nervosa), menderita beberapa keluhan fisik (Gangguan Somatisasi), atau menderita penyakit yang serius (Hipokondriasis) dan rasa cemas tidak terjadi secara eksklusif selama gangguan stres pasca trauma (PTSD).

5. Kecemasan, kekhawatiran dan gejala fisiknya harus menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan fungsi sosial atau pekerjaan.

4

6. Gangguan yang dialami bukan karena efek langsung dari suatu zat (misalnya drug abuse, pengobatan) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi semata-mata selama gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan perkembangan pervasif.

B. Kriteria diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh menurut PPDGJ-III (F41.1) :

1. Penderita harus menunjukkan kecemasan sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau mengambang)

2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur sebagai berikut : Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit

konsentrasi, dsb) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar,

sesak napas, keluhan lambung, pusing, mulut kering, dsb)3. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan

(reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.4. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi,

tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif, gangguan ansietas fobik, gangguan panik, atau gangguan obsesif-kompulsif.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan cemas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan drug abuse. Perlu pemeriksaan medis lanjut seperti lab darah, tes kimia darah, EKG dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus bisa menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, stimulansia SSP, gejala putus obat seperti alkohol, hipnotik sedatif dan ansiolitik.

VII. TATALAKSANA

Tatalaksana pada gangguan cemas menyeluruh mencakup Psikoterapi Berorientasi Tilikan (Insight), terapi kognitif-perilaku, terapi suportif.

1. Psikoterapi Berorientasi Tilikan (Insight)Pasien diajak untuk mengungkap konflik masa lalu yang mendasari dan menjadi

sumber kecemasan yang sebenarnya, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Tujuannya agar terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

5

2. Terapi SuportifPasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar bisa lebih beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

3. Cognitive-Behaviour Therapy (CBT)Pasien diajak secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung, Teknik utama yang digunakan adalah relaksasi dan biofeedback. Teknik CBT didasari dari 4 cara, yaitu :a) Exposure Theraphy

Pasien dihadapkan pada benda atau situasi yang dicemaskannya, prosedurnya ada tiga tipe, yaitu In Vivo, Imaginal, dan Interoceptive.

b) Anxiety Management and Stress InoculationPasien dilatih untuk mengatur dan menghentikan kecemasannya dengan cara mengidentifikasi pikiran-pikiran kecemasannya lalu menggantinya dengan respon yang lebih positif. Dengan kata lain, pasien belajar untuk memikirkan berbagai hal yang kurang menakutkan dari kejadian itu.

c) Cognitive TheraphyMembantu pasien untuk menyingkirkan pemikiran yang tidak membantu dalam kecemasan pasien.

d) Interpersonal Skill TrainingPasien dengan gangguan anxietas mempunyai kekurangan dalam berkomunikasi dengan orang lain sehingga latihan dalam kemampuan interpersonal sangat membantu pasien dalam berkomunikasi.

e) Training relaksasi intensif : Pasien dilatih untuk merespons kecemasan yang baru muncul dengan rileksasi dari pada dengan kepanikan.

4. Somatoterapia. Ansiolitik Golongan Benzodiazepin (BDZ)

Merupakan golongan ansiolitik lini pertama dan paling sering digunakan. BDZ mampu mengatasi kecemasan dengan menurunkan kewaspadaan dan mampu menghilangkan gejala somatik seperti ketegangan otot. Semua benzodiazepin memiliki efikasi yang sama yaitu menyebabkan sedasi, gangguan kosentrasi dan amnesia anterograde. Spektrum klinis benzodiazepin meliputi : Ansiolitik, Antikonvulsan, Anti-insomnia dan premedikasi bedah. Beberapa contoh benzodiazepin:

JENIS KETERANGANDiazepam, Chlordiazepoxide Benzodiazepin broadspektrumNitrazepam, Flurazepam Lebih efektif sebagai antiinsomnia karena dosis antiinsomnia

berdekatan dengan dosis anticemasMidazolam Onset cepat dan kerja singkat, cocok untuk premedikasi bedah.Bromazepam, Lorazepam, dan Clobazam

Lebih efektif sebagai anticemas karena dosis antiinsomnia dan anticemas yang berjauhan.

Clobazam Efek samping terhadap performa psikomotor paling kecil, cocok untuk pasien dewasa atau pasien lansia yang ingin aktif

Lorazepam Benzodiazepin dengan waktu paruh pendek dan tidak ada

6

akumulasi obat yang signifikan pada dosis terapi, cocok untuk pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal

Alprazolam EfeK : anticemas, anti-depresiIndikasi : ansietas antisipatorikonsetnya cepat

b. Ansiolitik Golongan Non-Benzodiazepin

JENIS KETERANGANSulpiride Efek : meredakan gejala somatik

risiko ketergantungan atau kecanduan paling kecilFluoxetine, Sertraline, Paroxetin(Selective Serotonin Reuptake inhibitor)

Indikasi : Pasien GAD dengan riwayat depresiSertralin dan paroxetin lebih baik daripada fluoxetin, karena fluoxetin dapat meningkatkan ansietas sesaatmedikasi selama 8-12 minggu dengan dosis inisial yang kecil agar mengurangi efek anxiogenik di awal pengobatan dan dosis dinaikkan bertahap sampai dosis optimal

Buspirone Efek : memperbaiki gejala kognitif, meredakan cemas, kurang berefek untuk gejala somatik GADIndikasi : ansietas kronik, tidak respon dengan benzodiazepin, pasien drug abuse.Efektifitas buspiron sama seperti BDZtidak menyebabkan ketergantungan dan toleransiBDZ onsetnya langsung dalam menghilangkan gejala cemas, Buspirone perlu waktu 2-3 minggu.

Imipramine (Antidepresan Trisiklik)

Efek : anticemasefektivitasnya dibandingkan BDZ dan Buspirone belum diketahuialternatif lain : Desmipramine atau Nortriptiline (efek antikolinergik dan antiadrenergiknya lebih ringan)

Trazodone(Antidepresan Atipik)

Indikasi : pasien yang tidak respon dengan golongan ansiolitik lainnyaPenggunaan dibatasi karena efek samping sedasi dan priapismus yang tinggi Alternatif lain : Nefazodone (efek sampingnya lebih dapat ditoleransi)

Venlafaxine(Antidepresan Atipik)

Efek : anticemas dan antidepresiIndikasi : pasien GAD yang disertai Depresi Mayor

VIII. PROGNOSIS

GAD merupakan suatu kondisi kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik atau dapat mengalami gangguan depresi mayor. Prognosis GAD tergantung pada beberapa faktor. Bila tidak diterapi, GAD bisa terus berlanjut dan terus muncul dalam kehidupan pasien. Prognosis semakin buruk pada orang yang memiliki lebih dari satu jenis gangguan kecemasan. Terlebih, pada pasien GAD ini biasanya lebih sering atau cenderung menjadi perokok berat, minum alkohol dan menyalahgunakan obat-obat tertentu dibandingkan orang normal. Masing-masing dari hal tersebut membuat gejala cemas menjadi lebih mudah muncul dalam jangka waktu singkat.

7

Prognosis juga memburuk bila terdapat adiksi (seperti adiksi nikotin, alkohol dan obat-obatan) yang sekaligus dapat mempengaruhi kondisi kesehatan secara umum. Akan tetapi, sebagian besar pasien menunjukkan perbaikan dengan kombinasi terapi farmakologi dan terapi kognitif perilaku (CBT). Statistik menunjukkan dengan terapi yang adekuat, sekitar 50% pasien akan membaik kondisinya dalam 3 minggu semenjak terapi dimulai.

IX. REFERENSI

1. American Family Physician. http://www.aafp.org/afp/2000/1001/p1591.html2. Maslim, R. 2003, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III,

Jakarta : PT Nuh Jaya, hal 743. Maslim, R. 2007, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta : PT Nuh Jaya4. RSUD Dr. Soetomo. 2004, Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa.

Edisi III. Surabaya.5. Sadock, Benjamin James; Sadock, Virginia Alcott. Generalized Anxiety Disorder in : Kaplan &

Sadock’s Synopsis of Psychiatry : Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins: 2007. p. 623-7

6. Zieve , David. 2012. Generalized Anxiety Disorder [Online] Diakses tanggal 11 April 2012. Availabvle from : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001915/

7. http://www.patient.co.uk/health/Anxiety-Generalised-Anxiety-Disorder.htm 8. http://www.onlymyhealth.com/what-prognosis-generalised-anxiety-disorder-12977616527 9. Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In : Wiguna M, editor. Sinopsis

Psikiatri. Edisi ketujuh Jilid Satu : Phyladelphia. Hal. 1-8.10. Hutagalung, Evalina Asnawi. Tatalaksana Diagnosis dan Terapi Gangguan Anxietas.

[Internet] 2007 [cited 2011 Juni 05]. Available from : http://gangguan_anxietas.htm11. Kaplan HI, Saddock BJ. Gangguan Kecemasan. In : Wiguna M, editor. Sinopsis

Psikiatri. Edisi ketujuh Jilid Dua : Phyladelphia. Hal. 60-66.12. American Psychological Association. Generalized Anxiety Disorder. [Internet]. [cited

2011, May 18]. Available from : http://www.Helpguide.org13.

8