gambaran umum pedoman antiemetik yang diperbarui untuk mual dan muntah yang diinduksi kemoterapi
TRANSCRIPT
Gambaran Umum Pedoman Antiemetik yang Diperbarui untuk Mual dan
Muntah yang Diinduksi Kemoterapi
Mual dan muntah akibat kemoterapi kanker dialami oleh 70% -80% pasien yang menerima
kemoterapi dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan. Mual dan muntah yang
diinduksi oleh kemoterapi (CINV) mempengaruhi kualitas hidup pasien, yang sering
menimbulkan kepatuhan yang buruk dengan rejimen pengobatan dan komplikasi metabolisme
yang serius. Beberapa kelas obat antiemetik tersedia untuk mencegah atau mengobati CINV.
Agen lama termasuk fenotiazin, antihistamin, dan kortikosteroid. Antagonis reseptor serotonin
(5-HT3) tersedia pada tahun 1990-an untuk digunakan dalam mencegah CINV. Baru-baru ini
aprepitant antagonis reseptor NK1 diperkenalkan untuk digunakan dalam rejimen terapi
kombinasi. Meskipun pengenalan agen antiemetik ini baru dan lebih efektif, emesis tetap
menjadi komplikasi yang signifikan dari kemoterapi. Pedoman antiemetik yang diperbarui
diterbitkan pada tahun 2007 oleh National Comprehensive Cancer Network dan pada tahun 2006
oleh American Society of Clinical Oncology. Update untuk dokter yang mengobati pasien
dengan CINV sekarang tersedia dan ditinjau di sini.
Mual dan muntah yang diinduksi oleh kemoterapi (CINV) adalah efek buruk yang menimbulkan
stress dan sering terjadi yang terkait dengan pengobatan kanker. Tujuh puluh persen hingga
delapan puluh persen pasien yang menjalani kemoterapi mengalami emesis, dengan 10% -44%
mengalami antisipasi emesis.1, 2 CINV menghasilkan morbiditas yang signifikan dan berdampak
negatif terhadap kualitas hidup pasien.3-5 CINV dapat menyebabkan ketidakpatuhan terhadap
kemoterapi atau pengurangan dosis karena antisipasi mual dan muntah.6-8
Peningkatan risiko CINV dikaitkan dengan faktor-faktor berikut: usia <50 tahun, jenis
kelamin perempuan, muntah selama kemoterapi sebelumnya, mual / muntah yang diinduksi oleh
kehamilan, riwayat motion sickness, dan ansietas.9, 10 CINV dapat menyebabkan kelemahan,
penurunan berat badan, ketidakseimbangan elektrolit, dehidrasi, atau anoreksia dan berhubungan
dengan berbagai komplikasi, termasuk fraktur, cedera esofagus, penurunan status perilaku dan
mental, dan dehisensi luka.1, 11 Pasien yang mengalami dehidrasi, lemah, atau kurang gizi, serta
mereka yang mengalami ketidakseimbangan elektrolit atau mereka yang baru saja menjalani
operasi atau terapi radiasi, berada pada risiko yang lebih besar untuk mengalami komplikasi
serius dari CINV.11
Meskipun terdapat pengenalan agen antiemetik baru dan lebih efektif, emesis tetap
menjadi komplikasi yang signifikan dari kemoterapi. Pedoman antiemetik yang diperbarui
diterbitkan pada tahun 2007 oleh National Comprehensive Cancer Network (NCCN) dan pada
tahun 2006 oleh American Society of Clinical Oncology (ASCO).
Patofisiologi mual dan muntah
Sensasi mual dan muntah adalah tindakan refleks pelindung yang membersihkan usus dan
lambung dari zat beracun. Pengalaman mual adalah subyektif, dan mual dapat dianggap sebagai
fase prodromal dari tindakan muntah.12 Muntah terdiri dari tahap pra-ejeksi, retching, dan ejeksi
dan disertai dengan menggigil dan salivasi. Muntah dipicu ketika impuls aferen dari korteks
serebral, chemoreceptor trigger zone (CTZ), faring, dan serat aferen vagus dari saluran
gastrointestinal (GI) berjalan ke pusat muntah, yang terletak di medula. Impuls eferen kemudian
berjalan dari pusat muntah ke otot-otot abdomen, pusat salivasi, saraf kranial, dan pusat
pernapasan, yang menyebabkan muntah.
Diperkirakan bahwa agen kemoterapi menyebabkan muntah dengan mengaktifkan
reseptor neurotransmitter yang terletak di CTZ, saluran GI, dan pusat muntah. Reseptor serotonin
(5-hydroxytryptamine [5-HT3]) dan dopamin adalah neuroreseptor utama yang terlibat dalam
respon muntah, terutama reseptor 5-HT3.1,12-14
Jenis, penyebab, dan kategori risiko CINV
Lima kategori yang digunakan untuk mengklasifikasikan CINV: akut, tertunda, antisipatif,
breakthrough, dan refrakter. CINV onset akut mengacu pada mual dan / atau muntah yang terjadi
dalam waktu 24 jam setelah pemberian obat.9 Insiden emesis akut mencerminkan beberapa faktor
terkait pengobatan, termasuk lingkungan di mana kemoterapi diberikan, efikasi terapi antiemetik,
dan dosis dari agen emetogenik. Faktor terkait pasien termasuk usia dan jenis kelamin, riwayat
motion sickness, episode mual dan muntah sebelumnya, dan riwayat alkoholisme (yang
mengurangi kemungkinan emesis akut).1,15
Mual dan / atau muntah yang berkembang lebih dari 24 jam setelah pemberian
kemoterapi dikenal sebagai emesis tertunda. Biasanya terjadi dengan pemberian carboplatin,
doxorubicin, siklofosfamid atau, emesis tertunda lebih sering terjadi pada mereka yang
mengalami emesis akut. Faktor prediktif lainnya termasuk dosis agen kemoterapi, jenis kelamin
dan usia pasien, dan perlindungan terhadap mual dan muntah pada siklus kemoterapi
sebelumnya.4,16 Untuk cisplatin, yang paling ekstensif dipelajari, emesis tertunda mencapai
puncak intensitas 2-3 hari setelah pemberian kemoterapi dan dapat bertahan hingga satu
minggu.1,4,17
Jika pasien mengalami CINV, mereka dapat mengalami respon yang dikondisikan yang
dikenal sebagai mual dan / atau muntah antisipatif selama siklus kemoterapi di masa depan.
Respon ini mengacu pada mual atau muntah yang terjadi sebelum pengobatan dengan
kemoterapi. Angka insidensi untuk mual dan muntah jenis ini berkisar dari 18% hingga 57%,1
dengan mual terjadi lebih sering. Faktor prediktif termasuk CINV sebelumnya dan usia pasien.
Pasien yang lebih muda lebih sering mengalami CINV, ini dianggap terkait dengan kemoterapi
yang lebih agresif yang digunakan dalam populasi ini serta kontrol emesis yang buruk dengan
agen farmakologis.1,18
Muntah yang terjadi setelah penggunaan profilaksis agen antiemetik atau membutuhkan
"penyelamatan" disebut breakthrough emesis. Muntah yang terjadi dalam siklus kemoterapi
berikutnya ketika profilaksis antiemetik dan / atau penyelamatan telah gagal dalam siklus
sebelumnya dikenal sebagai emesis refrakter.1
Beberapa sistem telah dirancang untuk mengklasifikasikan agen berdasarkan tingkat
emetogenisitas, karena frekuensi dimana pasien mengalami CINV berkaitan dengan
emetogenisitas yang melekat pada agen kemoterapi yang terdapat dalam rejimen pengobatan
(Tabel 1).1,17-19 Pada tahun 1997, Hesketh dan rekannya menerbitkan skema klasifikasi dimana
agen dibagi menjadi lima tingkatan sesuai dengan persentase pasien yang mengalami emesis akut
tanpa terapi profilaksis antiemetik dalam uji klinis: Tingkat 1 (<10%), tingkat 2 (10% -30%),
tingkat 3 ( 30% -60%), tingkat 4 (60% -90%), dan tingkat 5 (> 90%).19 Rejimen Kombinasi
diklasifikasikan menurut algoritma. Sistem Hesketh di-update oleh Grunberg dan rekannya pada
tahun 2005, mereka menggunakan empat tingkatan dan juga termasuk klasifikasi terpisah dari
agen antineoplastik oral.10 Kategori sesuai dengan klasifikasi yang digunakan dalam ASCO saat
ini dan pedoman NCCN.1,18 Klasifikasi ini dan risiko emesis terkait dengan berbagai agen
kemoterapi muncul pada Tabel 1 dan 2.1,17-19
Hyperfractionated total body irradiation (TBI) juga memiliki potensi emetogenik, yang
sebanding dengan dosis per fraksi dan volume dari abdomen yang diekspos.20 Mual dan muntah
terjadi ketika sel-sel enterokromafin di mukosa GI melepaskan serotonin, yang berinteraksi
dengan reseptor 5-HT3 di CTZ dan neuron aferen vagus.21 Mmual dan muntah yang dihasilkan
dapat mengikis kualitas hidup pasien dan menyebabkan stres, pasien usia lanjut (> 65 tahun)
sangat beresiko untuk komplikasi GI, termasuk dehidrasi dan malnutrisi.22 Potensi emetogenik
dari TBI-serta regimen antiemetik yang optimal untuk mengendalikan mual dan muntah akibat
TBI-tetap kurang bermakna dari pada yang terkait dengan kemoterapi, karena TBI sering
digunakan dalam kombinasi dengan atau setelah kemoterapi emetogenik.20, 21
Prinsip dalam manajemen CINV
Pedoman antiemetik yang diperbarui telah diterbitkan oleh NCCN pada tahun 20071 dan oleh
ASCO pada tahun 2006.18 Pembaruan sebagian berdasarkan pada 2004 Perugia Internasional
Antiemetic Consensus Conference of the Multinational Association of Supportive Cancer Care.17
Perwakilan dari sembilan organisasi kanker (termasuk ASCO dan NCCN) berpartisipasi,
menggunakan kajian literatur dan pernyataan konsensus untuk menciptakan pedoman organisasi
spesifik. Pedoman NCCN antiemetik didasarkan pada konsensus klinis, dengan rekomendasi
yang mencerminkan kesepakatan seragam berdasarkan bukti tingkat yang lebih rendah, seperti
pengalaman klinis, kecuali pernyataan secara khusus.1,17 Pedoman ASCO yang diperbarui tahun
2006 sebelumnya diterbitkan pada tahun 1999.18,23
NCCN Antiemesis Panel menetapkan beberapa prinsip terapi antiemetik yang efektif1:
Tujuan dari terapi antiemetik adalah untuk mencegah mual dan muntah sepanjang periode
risiko muntah (risiko emesis bertahan sampai 4 hari untuk pasien yang menerima kemoterapi
yang sangat emetogenik atau moderat).
Formula oral dan intravena (IV) memiliki efikasi yang setara.
Penggunaan dosis terendah secara maksimal dari antiemetik yang efektif dianjurkan sebelum
kemoterapi atau terapi radiasi.
Toksisitas agen antiemetik harus dipertimbangkan.
Pilihan agen antiemetik harus didasarkan pada potensi emetogenik dari rejimen kemoterapi,
selain faktor risiko untuk pasien tertentu.
Agen antiemetik
Agen yang digunakan untuk mengobati CINV termasuk antagonis 5-HT3, antagonis reseptor
NK1, kortikosteroid, analog benzamide, turunan fenotiazin, butyrophenones, dan
benzodiazepin.1,13,17,18 Pedoman yang diperbarui dari ASCO dan NCCN menyatakan bahwa
pasien yang menerima kemoterapi harus secara khusus diobati dengan rejimen antiemetik
dengan indeks terapeutik tertinggi. Agen ini meliputi antagonis reseptor5-HT3, kortikosteroid,
dan antagonis reseptor NK1, yang efektif, yang memiliki profil keamanan yang baik bila
digunakan dengan tepat, dan dapat diberikan dengan aman dalam kombinasi.
Antagonis reseptor 5-HT3
Kelas agen ini meliputi dolasetron (Anzemet), granisetron (Kytril), ondansetron (Zofran), dan
palonosetron (Aloxi, tersedia untuk pemberian IV saja; Tabel 3).18 Diperkenalkan pada 1990-an,
antagonis reseptor5-HT3 adalah obat yang paling banyak digunakan untuk CINV. Mereka
bekerja untuk menekan mual dan muntah melalui antagonisme reseptor 5-HT3 yang terletak
pada aferen vagal, nukleus traktus soliter dari nervus vagus, dan CTZ dari area postrema.
Agen ini berbeda dalam afinitas 5-HT3 mereka, profil farmakokinetik, dan struktur
kimia.13 Antagonis reseptor 5-HT3 diserap dengan baik dari saluran pencernaan. Ondansetron
dimetabolisme di hati oleh CYP1A2, CYP2D6, dan CYP3A4. Pembersihan berkurang pada
orang tua dan pada mereka dengan disfungsi hati.13 Granisetron dimetabolisme oleh hati, sebuah
proses yang melibatkan subfamili CYP3A, serta enzim CYP1A1.24 Dolasetron, sebuah prodrug,
diubah oleh reduktase karbonil plasma menjadi metabolit aktifnya, hidrodolasetron, yang
mengalami biotransformasi oleh CYP2D6 dan CYP3A4.13 Setelah diberikan secara intravena,
palonosetron dimetabolisme terutama oleh CYP2D6.13
Dari catatan, isoenzim CYP2D6 terlibat dalam metabolisme semua antagonis reseptor 5-
HT3 kecuali granisetron.25 Ini dapat mempengaruhi distribusi dosis terapi antiemetik, seperti
yang disarankan dalam studi yang menyelidiki respon antiemetik dalam hubungannya dengan
genotipe 2D6 pada 270 pasien kanker yang menerima kemoterapi sedang atau sangat
emetogenik.26 Dalam studi ini, pasien menerima 5 mg sekali sehari dari tropisetron (antagonis 5-
HT3 saat ini tidak tersedia di Amerika Serikat) 27 atau 8 mg dua kali sehari dari ondansetron (rute
tidak ditentukan) sebelum kemoterapi.26
Genotip untuk CYP2D6 menemukan bahwa metabolisme yang luas memiliki intensitas
muntah atau mual tertinggi dan metabolisme yang buruk memiliki intensitas muntah atau mual
yang paling sedikit. Metabolisme ultrafast CYP2D6 menunjukkan insiden dan tingkat keparahan
emesis dan mual tertinggi setelah kemoterapi saat ondansetron atau tropisetron diberikan sebagai
pengobatan antiemetik. Granisetron tidak dimetabolisme oleh jalur CYP2D6. Dengan demikian,
metabolisme obat mungkin memainkan peran dalam dosis obat antiemetik untuk pasien kanker.26
Untuk saat ini, bagaimanapun, antagonis reseptor 5-HT3 generasi pertama yang tersedia
di Amerika Serikat (dolasetron, granisetron, ondansetron) tampaknya setara dalam efikasi dan
toksisitas bila digunakan dalam dosis yang direkomendasikan.28
Antagonis reseptor NK1
Terletak di saluran pencernaan dan pusat muntah di batang otak, reseptor NK1 adalah lokasi
pengikatan substansi P takhikinin, yang telah ditunjukkan menghasilkan emesis bila diberikan ke
hewan. Aprepitant (Emend) adalah antagonis reseptor NK1 yang pertama kali tersedia secara
komersial. Ia ini terutama dimetabolisme melalui CYP3A4, dengan waktu paruh 9-13 jam.
Penyesuaian dosis substrat CYP3A4 lain, termasuk deksametason dan warfarin, mungkin
diperlukan ketika pemberian aprepitant. Administrasi bersamaan dengan cisapride (Propulsid)
dapat menyebabkan perpanjangan interval QT yang mengancam nyawa.13
Kortikosteroid
Diperkirakan bahwa kortikosteroid seperti deksametason dan metilprednisolon bekerja untuk
menekan CINV dengan membatasi inflamasi peritumoral dan produksi prostaglandin.13
Kortikosteroid adalah salah satu antiemetik yang paling sering digunakan dan sering diberikan
dalam kombinasi dengan antagonis 5-HT3.1,17,18
Analog benzamide
Dopamin menstimulasi CTZ medula, yang menghasilkan mual dan muntah. Metoclopramide
tampaknya memiliki efek antiemetik karena antagonisme reseptor dopamin sentral dan perifer.
Pada dosis yang lebih tinggi, metoclopramide bertindak sebagai antagonis5-HT3, namun
keberhasilan antiemetik lebih kurang dari yang diamati dengan antagonis reseptor5-HT3. Efek
samping dari analog benzamide termasuk sedasi, reaksi distonik akut, dan akathisia.23
Butirofenon
Butirofenon seperti haloperidol juga memiliki aktivitas antiemetik yang dimediasi oleh aksi
antidopaminergik, keberhasilan lebih kurang dari yang diamati dengan metoclopramide.29 Efek
samping butirofenon termasuk sedasi, reaksi distonik, akatisia, dan hipotensi postural.23,29
Benzodiazepin
Dengan aktivitas antiemetik yang terbatas, benzodiazepin seperti lorazepam biasanya diberikan
sebagai terapi tambahan untuk efek antiansietasnya.23, 30 Meskipun tidak disetujui oleh US Food
and Drug Administration (FDA) untuk manajemen mual dan muntah, olanzapine (Zyprexa),
agen antipsikotik dari kelas tienobenzodiazepin,31 baru-baru ini telah terbukti memiliki aktivitas
antiemetik, yang kemungkinan besar karena kemampuannya untuk memblokir reseptor
neurotransmitter dopaminergik, serotonergik, adrenergik, histaminik, dan muskarinik.32,33
Efikasi dan keamanan agen antiemetik dalam uji klinis
Agen antiemetik yang diklasifikasikan berdasarkan indeks terapeutik tertinggi yaitu antagonis 5-
HT3, kortikosteroid, dan antagonis reseptor NK1. Deksametason adalah kortikosteroid yang
disukai, dan aprepitant adalah satu-satunya reseptor antagonist NK1 yang tersedia saat ini.1,18 Uji
klinis yang meneliti efikasi dan keamanan antagonis reseptor 5-HT3 menunjukkan profil
keamanan dan efikasi yang konsisten.6,21,34-41
Granisetron dan ondansetron
Efikasi komparatif granisetron dan ondansetron telah banyak diteliti.21,36,40,42 Dalam satu
penelitian multicenter, acak, dan tersamar ganda, 1.054 pasien diacak untuk menerima baik 2 mg
granisetron oral maupun ondansetron 32 mg IV sebelum pemberian kemoterapi berbasis
platinum.36 Kontrol total dari emesis akut adalah setara antara kelompok granisetron dan
ondansetron (masing-masing 54,7% dan 58,3%). Efek samping yang umum termasuk konstipasi,
nyeri kepala, dan diare.36
Dalam penelitian tersamar ganda, acak, bertingkat, dan kelompok paralel, efikasi dan
keamanan dari granisetron infus IV tunggal (0,01 mg / kg atau 0,04 mg / kg) dan 3 dosis
ondansetron (0,15 mg / kg) dibandingkan pada 987 pasien kemoterapi yang menerima cisplatin
dosis ≥ 60 mg/m2. Hasil penelitian menunjukkan efikasi yang sebanding antara 0,01 dan 0,04 mg
/ kg granisetron dan menunjukkan bahwa dosis tunggal granisetron (0,01 mg / kg) sama
efektifnya dengan 3 dosis ondansetron (0,15 mg / kg) dalam pencegahan mual dan muntah yang
diinduksi oleh cisplatin.42
Dalam sebuah penelitian tersamar ganda dan kelompok paralel yang melibatkan 1.085
pasien, efikasi antiemetik oral granisetron dibandingkan dengan ondansetron IV pada pasien
yang menerima kemoterapi emetogenik moderat.40 Granisetron oral dosis tunggal (2 mg)
mengakibatkan tingkat yang setara dari kontrol total emesis dibandingkan dengan 32 mg IV
ondansetron. Selama 24 jam pertama setelah kemoterapi, kontrol total dicapai pada 59% pasien
yang diobati dengan granisetron dan sebesar 58% pada pasien yang diobati dengan ondansetron.
Setelah 48 jam, 46,7% pasien yang diobati dengan granisetron dan 43,8% pasien yang diobati
dengan ondansetron mencapai kontrol total. Kedua agen ditoleransi dengan baik, dengan nyeri
kepala, asthenia, dan konstipasi menjadi efek samping yang paling umum.40
Granisetron oral (2 mg sekali sehari) dan ondansetron (8 mg tiga kali sehari) juga
dipelajari pada pasien yang menerima hyperfractionated TBI.21 Dalam penelitian tersamar ganda
ini, secara signifikan lebih banyak pasien yang menerima granisetron oral (33,3%) atau
ondansetron (26,7%) yang tidak mengalami episode muntah selama 4 hari dibandingkan dengan
kelompok kontrol historik (0%, P <0,01). Kelompok kontrol historik terdiri dari 90 pasien yang
menerima TBI yang sama tetapi tidak antagonis 5-HT3.21
Dolasetron dan ondansetron
Sebuah penelitian tersamar ganda dan perbandingan acak dari efikasi antiemetik dolasetron IV
dan ondansetron IV dalam pencegahan emesis akut yang diinduksi oleh cisplatin menunjukkan
bahwa dosis tunggal dolasetron (1,8 mg / kg atau 2,4 mg / kg) memiliki keamanan dan efikasi
yang sebanding dengan ondansetron 32 mg dosis tunggal.43 Hasil ini mendukung penggunaan 1,8
mg / kg sebagai dosis yang tepat dari dolasetron untuk pencegahan mual dan muntah yang
berhubungan dengan kemoterapi yang sangat emetogenik.43 Keamanan dan efikasi antiemetik
dolasetron oral juga telah dibuktikan pada pasien yang menerima kemoterapi emetogenik
moderat.44
Palonosetron
Palonosetron, dengan waktu paruh yang panjang, afinitas pengikatan 5-HT3 yang lebih tinggi,
dan rute administrasi IV, adalah antagonis 5-HT3 terbaru.45 Dalam uji coba registrasi
noninferioritas, titik akhir primer noninferioritas yang dibandingkan dengan antagonis reseptor 5
- HT3 generasi pertama memenuhi untuk emesis akut setelah kemoterapi risiko emetogenik
moderat18,46,47 dan tinggi.48 Uji coba ini menghasilkan indikasi yang disetujui FDA bagi
palonosetron untuk pengobatan emesis tertunda untuk pasien yang menerima kemoterapi
emetogenik moderat.45
Sebuah ulasan grafik retrospektif dilakukan untuk mengevaluasi efikasi relatif dari
ondansetron, granisetron, dolasetron, dan palonosetron yang diberikan dengan deksametason
dalam mengontrol mual dan muntah akut yang disebabkan oleh kemoterapi berbasis platinum.37
Sebanyak 181 pasien dinilai; dolasetron, granisetron , ondansetron, dan palonosetron mencapai
kontrol penuh terhadap mual dan muntah masing-masing pada 89,8%, 95,5%, 92,3%, dan 88,1%
dari siklus. Para penulis menyimpulkan bahwa empat agen ini memiliki tingkat efikasi yang
sebanding.37
Aprepitant
Aprepitant secara signifikan meningkatkan kontrol CINV akut ketika ditambahkan pada
antagonis 5-HT3 dan deksametason untuk pasien yang menerima kemoterapi sangat
emetogenik.49,50 Aprepitant saja tidak muncul untuk mengontrol emesis akut begitu juga dengan
antagonis reseptor 5-HT3, juga tidak dalam kombinasi dengan deksametason saja, dibandingkan
dengan antagonis reseptor 5-HT3 dan deksametason.49,50 Aprepitant tidak meningkatkan kontrol
CINV tertunda pada pasien yang menerima kemoterapi yang sangat emetogenik bila
dibandingkan dengan plasebo dan dalam kombinasi dengan deksametason bila dibandingkan
dengan deksametason saja.49,51 Efikasi aprepitant tampaknya dipertahankan selama siklus
ulangan kemoterapi cisplatin. Semua penelitian awal yang diterbitkan mengenai aprepitant telah
dilakukan dengan kemoterapi cisplatin.50
Data dari penelitian tahun 2005 pada pasien yang menerima kemoterapi emetogenik
moderat menyarankan bahwa penambahan aprepitant pada ondansetron dan deksametason
meningkatkan respon lengkap dalam 24 jam pasca kemoterapi, namun, tidak ada perbedaan
dalam respon lengkap dari hari ke-2 hingga hari ke-5 pasca kemoterapi ketika aprepitant saja
dibandingkan dengan ondansetron saja.52 Aprepitant tidak memperbaiki mual dalam penelitian
ini.
Manajemen farmakologis dengan potensi emetogenik
Pedoman saat ini menyarankan bahwa manajemen pra-kemoterapi dari CINV didasarkan pada
potensi emetogenik dari agen kemoterapi yang dipilih. Untuk pasien yang menerima rejimen
dengan potensi emetogenik yang tinggi, kombinasi dari antagonis reseptor 5-HT3, aprepitant,
dan deksametason dianjurkan sebelum kemoterapi, lorazepam juga dapat digunakan. Aprepitant
dan deksametason dianjurkan kemoterapi pasca untuk pencegahan emesis tertunda.
Bagi pasien yang menerima kemoterapi emetogenik moderat, kombinasi dari antagonis
reseptor 5-HT3 dan deksametason harus digunakan sebelum kemoterapi, dengan atau tanpa
lorazepam. Pasien yang menerima kombinasi antrasilin dan siklofosfamid, dan pasien tertentu
yang menerima agen lain dengan risiko emetik moderat, seperti cisplatin (<50 mg/m2) atau
doxorubicin, juga harus menerima aprepitant. Pasca kemoterapi, antagonis reseptor 5-HT3 dan /
atau deksametason dianjurkan untuk pencegahan emesis tertunda.
Untuk rejimen dengan potensi emetogenik yang rendah, deksametason dianjurkan dengan
atau tanpa lorazepam. Untuk rejimen dengan risiko emetogenik minimal, tidak ada profilaksis
yang disarankan.1,18
Rekomendasi pra-dan pasca kemoterapi oleh potensi emetogenik dirangkum dalam Tabel
2.1,18
Regimen obat untuk kategori khusus mual dan muntah
Mual dan muntah antisipatif berhubungan dengan pengalaman mual dan muntah akibat
kemoterapi sebelumnya, kecemasan pasien, dan emetogenisitas yang melekat pada regimen
kemoterapi.53 Pencegahan yang paling efektif adalah dengan menggunakan rejimen antiemetik
sebelum kemoterapi.1,18,23 Pedoman ASCO dan NCCN menyarankan penggunaan metode non
farmakologis (misalnya, relaksasi, desensitisasi sistematis, hipnosis, guided imagery, terapi
musik, akupunktur, atau acupressure)54-56 untuk mengendalikan mual dan muntah antisipatif.1,18,23
Untuk mual dan emesis breakthrough atau refrakter, pedoman ASCO merekomendasikan
langkah-langkah berikut:
mengevaluasi risiko muntah dan mengevaluasi antiemetik, kemoterapi, penyakit, dan faktor
obat-obatan;
memastikan bahwa rejimen antiemetik yang direkomendasikan digunakan;
mempertimbangkan untuk menambahkan lorazepam atau alprazolam, dan
mempertimbangkan untuk mengganti metoclopramide IV dosis tinggi menjadi antagonis 5-
HT3 atau menambahkan antagonis dopamin.18,23
Pedoman NCCN menyarankan untuk menambahkan agen dari kelas yang berbeda,
seperti metoclopramide atau antagonis dopamin, pemberian dalam jam daripada jika diperlukan,
dan efektif mengobati dispepsia, yang dapat dikelirukan dengan mual yang diinduksi
kemoterapi.1 antiemetik tambahan, termasuk butirofenon (misalnya, haloperidol), cannabinoid,
kortikosteroid, dan agen seperti lorazepam, mungkin diperlukan.1
Untuk pencegahan mual dan muntah akibat radiasi pada pasien yang menerima TBI,
antagonis reseptor 5-HT3 (pedoman NCCN menentukan granisetron atau ondansetron), dengan
atau tanpa deksametason, direkomendasikan.1,18,23
Kesimpulan
Mual dan muntah yang berhubungan dengan kemoterapi kanker dapat menyebabkan morbiditas
yang signifikan, mempengaruhi kualitas hidup pasien, dan mengarah pada kepatuhan yang buruk
dengan regimen terapi.7,8,11 CINV juga dapat menyebabkan gangguan metabolisme, penurunan
kinerja dan status mental , deplesi nutrisi, cedera esofagus, dan penarikan dari regimen
pengobatan kanker yang berpotensi menguntungkan / kuratif.11 Pengobatan CINV tetap menjadi
aspek yang menantang dalam manajemen kemoterapi.
Pedoman yang diperbarui dari ASCO dan NCCN merekomendasikan bahwa semua
pasien yang menerima kemoterapi harus diterapi secara khusus dengan rejimen yang
mengandung agen antiemetik dengan indeks terapeutik tertinggi dari tiga kelas: antagonis
reseptor 5-HT3, kortikosteroid, dan antagonis reseptor NK1. Agen ini efektif, memiliki sedikit
efek samping yang signifikan, dan dapat diberikan dengan aman dalam kombinasi.18 Untuk
pengobatan mual dan muntah yang berhubungan dengan program awal dan berulang dari terapi
kanker emetogenik, agen dari tiga kelas tersebut harus digunakan sesuai dengan dosis yang
dianjurkan (Tabel 3) baik sebelum dan sesudah kemoterapi. Agen oral sama efektif dan amannya
dengan dosis setara dari agen IV.