gabrielle r. marzani-nissen, md, university of virginia...
TRANSCRIPT
Gangguan Bipolar : Sebuah Ulasan
Amy L. Price, MD, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia
Gabrielle R. Marzani-Nissen, MD, University Of Virginia School Of Medicine,
Charlottesville, Virginia
American Family Physician, Vol 85 Number 5, Maret 2012
Gangguan bipolar merupakan sebuah kondisi gangguan mental yang sering
dijumpai, menimbulkan disabilitas dan dapat terjadi secara berulang dengan
derajat keparahan yang berbeda-beda. Onset gangguan tersebut paling sering
terjadi pada tahap akhir anak atau remaja awal. Jumlah pasien dengan gangguan
bipolar diketahui lebih tinggi dibandingkan gangguan kesehatan mental dan
kondisi medis umum lainnya. Deteksi dini dan penanganan gangguan bipolar akan
meningkatkan prognosisnya. Penanganan episode mood tergantung pada gejala
yang fase gejala yang tampak: mania, hipomania, stadium campuran, depresi, atau
tahap pemeliharaan. Psikoterapi dan mood stabilizers, seperti litium,
antikonvulsan, dan antipsikotik diberikan sebagai terapi first-line yang selanjutnya
dapat diteruskan untuk menghindari kemungkinan terjadinya risiko relaps. Terapi
tunggal dengan antidepresan dikontraindikasikan pada stadium campuran, episode
manik, dan gangguan bipolar I. Terapi pemeliharaan melibatkan skrining terhadap
adanya kemungkinan keinginan untuk bunuh diri atau penyalahgunaan obat,
mengevaluasi kepatuhan terhadap pengobatan, dan mengenali komplikasi
metabolik dari farmakoterapi. Manajemen aktif dari berat badan dapat
menurunkan komplikasi dan meningkatkan kontrol terhadap lemak. Pasien dan
pihak yang ikut mendukung mereka harus diberikan edukasi mengenai
kambuhnya mood, keinginan bunuh diri, dan keefektifan intervensi segera dalam
menurunkan komplikasi. (Am Fam Physician. 2012;85(5):483-493. Copyright ©
2012 American Academy of Family Physicians).
Gangguan bipolar diketahui sering terdiagnosis pertama kali pada masa
remaja atau awal dewasa setelah gejala sudah muncul selama beberapa tahun.
Gejala yang tampak meliputi periode mania, hipomania, psikosis, atau depresi
yang diselingi periode normal relatif. Gejala klinis yang tampak pada gangguan
bipolar sangat bervariasi. Pasien jarang hanya memiliki episode tunggal, dan
tingkat kekambuhannya lebih dari 70 persen dalam lima tahun. Walaupun gejala
bipolar ditandai dengan adanya gejala manik atau hipomanik, kebanyakan pasien
umumnya selalu mengalami depresi, sehingga menjadi penyebab utama disabilitas
pada pasien.
Gangguan bipolar dibagi menjadi beberapa subtipe, yaitu: bipolar I,
bipolar II, siklotimia, dan gangguan bipolar yang tidak spesifik (Tabel 1). Kriteria
episode mood yang digunakan untuk penentuan diagnosis gangguan bipolar
disampaikan pada Tabel 2. Masing-masing subtipe dapat dibagi lagi berdasarkan
deskripsi kondisi pasien atau episode yang paling sering muncul. Penggolongan
cepat dapat digunakan pada gangguan bipolar I atau bipolar II apabila pasien
memiliki setidaknya empat episode mood dalam 12 bulan terakhir, dan episode
yang terjadi dipisahkan oleh remisi sebagian atau penuh setidaknya dua bulan atau
adanya perubahan episode yang berlawanan (misal: episode depresi mayor
menjadi episode manik).
Tabel 1. Definisi Gangguan Bipolar
Gangguan Definisi
Bipolar I Episode manik atau campuran dengan
atau tanpa gejala psikotik dan/atau
depresi mayor
Bipolar II Episode manik hipomanik dengan
depresi mayor; tidak ada riwayat
episode manik atau campuran*
Siklotimia Gejala hipomanik dan depresi yang
tidak sesuai dengan kriteria bipolar II;
tidak ada episode depresi mayor
Gangguan bipolar yang tidak spesifik Tidak memenuhi kriteria depresi
mayor, bipolar I, bipolar II maupun
siklitimia (misal: manik tanpa gejala
psikosis kurang dari satu minggu atau
tanpa perawatan di rumah sakit)
Catatan: Kriteria episode mood yang digunakan untuk penentuan diagnosis
gangguan bipolar disampaikan pada Tabel 2.
* Episode campuran dijadikan sebagai ciri diagnosis gangguan bipolar II
berdasarkan Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.
Tabel 2. Kriteria DSM-IV untuk Episode Mood untuk diagnosis Gangguan
Bipolar
Episode depresi mayor
A. Lima gejala (atau lebih) berikut yang terjadi dalam waktu 2 minggu dan terlihat
adanya perubahan dari kondisi sebelumnya; adanya minimal satu dari gejala
berikut (1) mood depresi atau (2) hilangnya keinginan atau kesenangan
Catatan: tidak diperbolehkan memasukkan gejala yang sudah jelas didapatkan
sebagai akibat dari kondisi medis umum, atau delusi atau halusinasi-tak sejenis
mood
1. Mood depresi yang terjadi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang
diketahui dari pengakuan subyektif (misal: rasa sedih atau kosong) atau
pihak lain (misal: keluar air mata). Catatan: pada anak dan remaja, dapat
pula irritable mood
2. Hilangnya keinginan atau kesenangan yang sangat tampak pada hampir
semua aktivitas sepanjang hari, hampir setiap hari (bisa didapatkan dari
pengakuan subyektif atau pihak lain)
3. Berat badan yang turun secara signifikan padahal tidak dalam program diet
(misal: perubahan lebih dari 5% berat badan dalam sebulan), atau
penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari.
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari
6. Merasa lelah atau kurang berenergi hampir setiap hari
7. Merasa tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang mungkin
berupa delusi) hampir setiap hari
8. Hilangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau keraguan,
hampir setiap hari
9. Berulang kali berpikiran tentang kematian, keinginan bunuh diri berulang
tanpa rencana, atau keinginan bunuh diri yang terencana
B. Gejala tidak termasuk dalam kriteria episode campuran
C. Gejala menyebabkan penderitaan atau gangguan pada kehidupan sosial,
pekerjaan, atau kondisi lainnya
D. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya:
penyalahgunaan obat, atau pengobatan tertentu) atau kondisi medis umum
(misalnya: hipotiroidisme)
E. Gejala seperti dukacita, misalnya setelah kehilangan orang yang dicintai, gejala
tersebut menetap lebih dari 2 bulan atau ditemukan adanya gangguan
fungsional, preokupasi morbid dengan merasa tidak berharga, ide bunuh diri,
gejala psikotik, atau retardasi psikomotor
Episode Manik
A. Adanya periode mood yang abnormal dan meningkat persisten, ekspansif, atau
iritatif, yang berlangsung setidaknya 1 minggu (atau durasi apapun yang
membutuhkan rawat inap)
B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut muncul (empat
gejala jika mood hanya irritable):
1. Meningkatnya harga diri atau kebesaran
2. Penurunan keinginan untuk tidur (misal: merasa sudah cukup beristirahat
walau tidur hanya 3 jam)
3. Lebih banyak bicara daripada biasanya atau memaksa untuk terus berbicara
4. Flight of ideas atau perasaan racing thoughts
5. Distraktibilitas (perhatian terlalu mudah tertarik pada rangsangan eksternal
yang tidak terlalu penting atau tidak relevan)
6. Meningkatnya aktivitas yang goal-directed (baik dalam kehidupan sosial,
di tempat kerja atau sekolah, atau seksual) atau agitasi psikomotor
7. Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang berakibat merugikan
(misal: gila berbelanja, sexual indiscretions)
C. Gejala tidak termasuk dalam kriteria episode campuran
D. Gangguan mood yang dapat menyebabkan gangguan yang nyata pada
pekerjaan atau kehidupan sosial normal atau hubungan dengan orang lain, atau
memerlukan rawat inap untuk mencegah bahaya bagi diri sendiri atau orang
lain, atau ada fitur psikotik
E. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya:
penyalahgunaan obat, atau pengobatan tertentu) atau kondisi medis umum
(misalnya: hipotiroidisme)
Catatan: Episode manik yang sudah jelas disebabkan karena pemberian terapi
antidepresan somatik (misal: terapi ECT, terapi cahaya) tidak dapat dimasukkan
sebagai diagnosis gangguan bipolar I
Episode Campuran
A. Kriteria terpenuhi baik untuk Episode Manik dan Episode Depresi Mayor
(kecuali untuk durasi) hampir setiap hari setidaknya dalam periode 1 minggu
B. Gangguan mood yang dapat menyebabkan gangguan yang nyata pada
pekerjaan atau kehidupan sosial normal atau hubungan dengan orang lain, atau
memerlukan rawat inap untuk mencegah bahaya bagi diri sendiri atau orang
lain, atau ada fitur psikotik
C. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya:
penyalahgunaan obat, atau pengobatan tertentu) atau kondisi medis umum
(misalnya: hipotiroidisme)
Catatan: Episode manik yang sudah jelas disebabkan karena pemberian terapi
antidepresan somatik (misal: terapi ECT, terapi cahaya) tidak dapat dimasukkan
sebagai diagnosis gangguan bipolar I
Epidemiologi
Pada tahun 2004, World Health Organization (WHO) menempatkan
gangguan bipolar urutan ke-12 untuk kasus yang sering terjadi, dengan kondisi
yang sedang hingga berat, dalam kelompok usia tertentu, dengan prevalensi
Hipomanik
A. Periode terpisah mood yang secara persisten meningkat, ekspansif, atau
irritabel, berlangsung hingga setidaknya empat hari, yang secara nyata,
berbeda dari mood non depresi yang biasa
B. Selama periode gangguan mood, tiga (atau lebih) gejala berikut telah ada
(empat gejala jika mood hanya iritabel) dan signifikan:
1. Harga diri yang membumbung atau rasa kebesaran
2. Berkurangnya kebutuhan tidur (misalnya merasa telah beristirahat
setelah tidur hanya 3 jam)
3. Lebih banyak berbicara daripada biasanya atau ada tekanan untuk terus
berbicara
4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikiranya saling
berlomba
5. Perhatian mudah teralih (yaitu perhatian terlalu mudah ditarik ke
stimulus eksternal yang tidak penting dan tidak relevan)
6. Meningkatnya aktivitas yang berorientasi tujuan (baik secara sosial,
ditempat kerja atau sekolah, atau secara seksual) atau agitasi
psikomotor
7. Keterlibatan yang berlebihan di dalam aktivitas yang menyenangkan
dan berpotensi tinggi memiliki akibat menyakitkan (contoh terlibat
dalam kegiatan berbelanja yang tidak bisa ditahan, tindakan seksual
yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang bodoh)
C. Episode ini disertai perubahan jelas fungsi yang tidak khas pada orang
tersebut ketika tidak bergejala
D. Gangguan mood dan perubahan fungsi dapat diamati orang lain
E. Episode ini tidak cukup berat untuk menimbulkan hendaya nyata fungsi
pekerjaan dan sosial, atau memerlukan rawat inap, dan tanpa ciri psikotik
F. Gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung suatu zat (contoh
obat yang disalahgunakan, obat atau terapi lain) atau kondisi medis umum
(contoh hipertiroidisme)
Catatan: Episode menyerupai hipomanik yang secara nyata disebabkan terapi
antidepresan somatik (contoh obat, terapi elektrokonvulsiv, terapi cahaya)
sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam diagnosis gangguan bipolar II.
Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Stastical Manual of
Mental Disorder.4th
ed. (DSM-IV) , text rev. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 2000:356,362, 365, 368
seumur hidup sebesar 4% di United States. Gangguan bipolar tidak memiliki
kecenderungan terhadap ras, seks, ataupun etnis tertentu. Walaupun dapat terjadi
pada semua usia, gangguan bipolar sering terjadi pada usia dibawah 25 tahun.
Timbulnya gejala rata-rata terjadi usia 18 tahun pada gangguan bipolar I dan 22
tahun pada gangguan bipolar II.
Gangguan bipolar sering ditemukan pada penanganan kesehatan primer.
Diantara pasien yang menunjukkan depresi atau cemas, 21-26% akan didapatkan
kriteria gangguan bipolar dari wawancara yang terstruktur. Pasien dengan
gangguan bipolar sering disertai dengan kondisi kesehatan jiwa lainnya, yang
paling sering berupa gangguan cemas, pengendalian impuls dan defisit
perhatian/gangguan hiperaktivitas, dan penyalahgunaan zat, yang berhubungan
dengan akibat yang lebih buruk. Kondisi kesehatan umum, termasuk diabetes
mellitus, obesitas, dan penyakit kardiovaskuler, sering terjadi pada pasien dengan
gangguan bipolar dibandingkan dengan usia-menurut metode kohort, dan resiko
kardiovaskuler lebih tinggi pada gangguan bipolar daripada kondisi kesehatan
jiwa lainnya. Walaupun dalam pengobatan menggunakan obat-obatan yang dapat
meningkatkan kemungkinan terjadinya sindrom metabolik, pasien dengan
gangguan bipolar yang tidak diobati lebih signifikan terjadinya kematian karena
penyebab kardiovaskuler. Prevalensi bunuh diri 20 kali lebih tinggi pada pasien
dengan gangguan bipolar daripada masyarakat umum. 1 dari 3 pasien dengan
gangguan bipolar melakukan percobaan bunuh diri, menempatkan kejadian paling
tinggi dari beberapa diagnosis psikiatri.
Etiologi
Anak dengan orangtua yang mengalami gangguan bipolar memiliki resiko
4-15% mengalami hal yang sama, dibandingkan anak dengan orangtua tanpa
gangguan bipolar yang hanya memiliki resiko 0-2%. Faktor lingkungan berperan
besar dalam pola keturunan. Faktor ini termasuk stres yang dialami selama hidup,
terutama bunuh diri yang dilakukan oleh anggota keluarga, gangguan pada siklus
tidur, dan anggota keluarga atau orang terdekat dengan emosional yang meluap-
luap, sebuah cara komunikasi didefinisikan sebagai keterlibatan emosional,
permusuhan, dan kritis. Penelitian menunjukkan bahwa gangguan bipolar,
skizofrenia, dan gangguan depresif mayor memiliki kecenderungan biologis dan
dan pola keturunan. Data terbaru bahwa menunjukkan gen dan locus mungkin
berhubungan dengan gangguan bipolar, termasuk glikogen sintesis kinase-3β.
Manifestasi Klinis
Pasien dengan gangguan bipolar sering datang untuk pengobatan disertai
dengan depresi atau kondisi campuran (yaitu mood depresi kombinasi dengan
energi yang meningkat, kegelisahan, dan pikiran yang kacau). Diagnosis mungkin
tertunda karena serangkaian episode depresi mungkin terjadi sebelum kondisi
campuran, manik, atau manifestasi episode hipomanik. Dokter perlu menanyakan
semua pasien depresi jika mereka telah memiliki gejala manik atau hipomanik
(misalnya perubahan energi, pikiran yang kacau, penurunan kebutuhan tidur, atau
mood yang berbeda lebih baik dari biasanya untuk jangka waktu yang singkat di
masa lalu). Data historis yang menunjukkan waham pada gangguan bipolar
dicantumkan di Tabel.3. Kondisi campuran juga merupakan perhatian yang
penting karena peningkatan energi meningkatkan resiko bunuh diri.
Tabel 3. Petunjuk Diagnosis Gangguan Bipolar
Gejala
Kekurangan kebutuhan untuk tidur selama beberapa hari tanpa perasaan lelah
Gangguan tidur (misalnya shift kerja, mengasuh anak, perjalanan, perubahan
waktu, perubahan musim, khususnya musim semi dan gugur) pencetus manik
atau hipomanik
Depresi atipikal: hipersomnia, nafsu makan meningkat, psikosis, kesalahan
patologik, mood labil
Pikiran cepat yang mencegah permulaan tidur
Iritabilitas, impulsif, ketidakrasionalan
Riwayat keluarga
Berhubungan dengan gangguan bipolar
Hubungan multipel dengan salah satu dari berikut: depresi, gangguan obsesif
kompulsif, kekurangan perhatian/gangguan hiperaktivitas, ansietas, gangguan
panik
Riwayat keluarga dengan berbagai percobaan bunuh diri, pengurungan,
penyalahgunaan obat atau alkohol
Riwayat kepribadian
Perceraian
Episode utama dari depresi, khususnya dengan onset awal (usia 13 tahun atau
lebih muda) atau perubahan keadaan
Tidak respon terhadap tiga atau lebih antidepresan
Masalah hukum atau finansial
Penyalahgunaan obat atau alkohol
Kehilangan pekerjaan
Intoleran terhadap antidepresan, steroid, atau obat lainnya, khususnya jika itu
menyebabkan agitasi atau manik
Episode utama dari manik atau hipomanik
Informasi dari sumber 18.
Evaluasi
Skrining untuk gangguan depresif direkomendasikan untuk pasien yang
berusia 12-18 tahun di pelayanan kesehatan dengan sistem di lakukan di tempat
untuk mendukung diagnosis yang akurat, psikoterapi, dan tindak lanjut sesuai
usia. Dengan sebuah nilai prediksi negatif yang tinggi, kantor-berbasis alat,
termasuk Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, ceklis My Mood Monitor (M-3),
dan kuesioner gangguan mood, dapat digunakan untuk menyingkirkan gangguan
bipolar, tapi hal ini tidak cukup untuk memastikan diagnosis.
Evaluasi medis pasien yang diduga mengalami gangguan bipolar dilakukan
dengan menyingkirkan penyebab lainnya dari gejala pasien (Tabel.4) dan hal ini
dapat membantu dalam memilih pengobatan. Manik kedua dapat menjadi
pertimbangan lebih kuat pada pasien yang datang dengan episode pertama dalam
masa prepubertas atau setelah berusia 40 tahun. Evaluasi yang tepat untuk
diabetes dan abnormalitas lipid, yang berhubungan dengan gangguan dan
pengobatan, juga dibutuhkan. Tabel. 5 termasuk uji yang dapat dipertimbangkan
dalam evaluasi pasien yang diduga mengalami gangguan bipolar.
Tabel 4. Penyebab Manik Kedua
Penyalahgunaan obat
Alkohol, amfetamin, kokain, halusinogen, opiat
Obat-obatan
Kardiovaskuler: captopril, hydralazin
Endokrin: bromokriptin (Parlodel), kortikosteroid
Agen neurologis: levodopa
Psikiatrik: antidepresan, disulfiram (Antabus), metilphenidat (Ritalin), monoamin
oksidase inhibitor
Agen lain: baclofen (Lioresal), cimetidin (Tagamet), isoniazid
Penyakit
Penyakit kolagen vaskuler: systemic lupus erithematous
Penyakit endokrin: penyakit Cushing, hiper/hipotiroid
Penyakit infeksi: herpes encephalitis, human immunodeficiency virus
encephalitis, influensa, neurosyphilis
Penyakit neurologis: kejang parsial kompleks, Huntington chorea, migrain,
multipel sklerosis, neoplasma, stroke, cedera trauma kepala, penyakit Wilson
Kekurangan vitamin: B12, folat, niasin, tiamin
Diambil dengan izin dari Family Practice Notebook. Penyebab Manik Kedua.
http:www.fpnotebook.com/Psych/Bipolar/MnScndryCs.htm.Diakses pada 14
September 2011.
Tabel 5. Tes Medis Untuk Pertimbangan Dalam Evaluasi Pasien Suspek
Gangguan Bipolar 25
Jenis Tes Alasan
Tes fungsi metabolik, informasi
detail terhadap disfungsi renal
(pada pasien dengan riwayat
gangguan ginjal)
Pemeriksaan kadar sodium dan fungsi renal
pada pasien yang mendapat pengobatan
antipsikotik, litium, antikonvulsan dan
antidepresan
Pemeriksaan darah rutin Menyingkirkan diagnosa anemia pernisiosa,
pemeriksaan pada pasien dengan pengobatan
antikonvulsan
Pemeriksaan fisik menyeluruh,
termasuk pemeriksaan neurologis
Dapat membantu menyingkirkan penyakit
sistemik, pengukuran indeks massa tubuh
(IMT), tekanan darah, lingkar lengan,
dipantau pada pasien dengan terapi
maintenance dari gangguan bipolar;
pemeriksaan rutin termasuk monitoring efek
samping, seperti efek ekstrapiramidal
Elektrokardiografi (pada pasien
lebih dari 40 tahun, atau yang
terindikasi)
Diperiksa pada pasien dengan pengobatan
litium, antipsikotik, ataupun pengobatan
yang dapat memanjangkan interval QT
(obat-obatan nonpsikiatrik seperti PPI,
carbamazepine dan prochlorperazine)
Gula darah puasa, profil lipid Menyingkirkan diabetes mellitus,
hiperlipidemia dan Cushing syndrome, serta
pengukuran dasar pada pasien dengan
pengobatan yang dapat menyebabkan
kenaikan berat badan atau pun hiperglikemia
Liver function test, PT, APTT (jika
direncanakan ECT)
Menyingkirkan kemungkinan hepatitis;
dilakukan pada pasien dengan pengobatan
dengan antikonvulsan dan antipsikotik
Tes kehamilan Mencegah penggunaan obat-obat
teratogenik pada kehamilan
Level prolaktin Diukur pada pasien dengan pengobatan
antipsikotik, di mana menimbulkan
kenaikan kadar prolaktin
Level Thyroid Stimulating
Hormone
Menyingkirkan penyakit tiroid primer dan
sekunder, diperiksa pada pasien dengan
pengobatan litium
Urinalisa Menyingkirkan kemungkinan infeksi pada
pasien usia lanjut
Screening toksikologi urin Menyingkirkan gangguan mood dan pikiran
akibat penyalahgunaan zat
Tes tambahan untuk pasien dengan
psikosis onset akut
Menyingkirkan occult seizure disorders,
massa intrakranial dan penyebab lain dari
psikosis sekunder. Electroencephalography
Penatalaksanaan
Diagnosis dini dan penatalaksanaan episode gangguan mood akut akan
meningkatkan prognosis dengan cara mengurangi risiko kekambuhan dan
menggandakan tingkat respon terhadap pengobatan26
. Pemilihan pengobatan
(Tabel 6 6,7,27-30
) bergantung pada tahapan penyakit dan derajat keparahan.
Pengobatan harus dilakukan secara kontinu tanpa batas karena risiko kambuh,
yang terjadi pada sepertiga dari pasien pada tahun pertama dari onset dan terjadi
pada lebih dari 70 persen pasien dalam waktu lima tahun1. Komanajemen dengan
psikiater sering diperlukan karena sering terjadi kambuh, resistensi pada
pengobatan, faktor komorbid, dan risiko pasien untuk membahayakan diri sendiri
atau orang lain. Wanita yang masih dalam usia produktif harus mendapat edukasi
tentang efek teratogenik dari obat-obatan mood stabilizer dan pentingnya
penggunaan kontrasepsi yang reliabel saat menjalani pengobatan. Monoterapi
dengan antidepresan merupakan kontraindikasi pada pasien dalam fase campuran
(mixed states), episode manik, atau gangguan bipolar I.
Electroconvulsive therapy (ECT) dapat digunakan karena efektif untuk
pasien dengan mania dan depresi dengan gejala psikotik 27
. Terapi perilaku
(misalnya, terapi kognitif, dukungan dari pengasuh, psikoedukasi mengenai tanda-
tanda peringatan dini kekambuhan gangguan mood) dianggap sebagai terapi
tambahan lini pertama disamping terapi farmakologis untuk meningkatkan fungsi
sosial dan mengurangi kebutuhan akan obat, jumlah rawat inap, dan angka
kekambuhan 7,31-33
. Tanda-tanda peringatan dini dari gangguan mood termasuk
gangguan tidur, agitasi, peningkatan goal orientation, dan gangguan pada rutinitas
sehari-hari. Risiko bunuh diri dapat turun seiring dengan peningkatan kepuasan
(EEG)
MRI atan CT Scan
Diindikasikan berdasarkan
kecurigaan klinik: toksikologi
urin dan skreening logam
berat, urine porphyrins,
hepatitis C dan sifilis
akan keperawatan, terapi lithium, dan pengobatan terhadap penyalahgunaan
alkohol dan tembakau7, 9,34
.
Manik Akut
Pasien dengan mania akut perlu dirawat di rumah sakit karena mereka bisa
membahayakan diri sendiri atau pun orang lain. Tujuan pengobatan awal adalah
berupa tidur yang adekuat dan pengurangan gejala psikotik. Suatu bukti
berkualitas tinggi mendukung penggunaan mood stabilizer lithium dan valproate
dan antipsikotik7,28,35-37
. Lithium merupakan drug of choice untuk mania euforik
klasik38
. Obat ini sering digabungkan penggunannya dengan antipsikotik dan
benzodiazepine dalam fase akut6, karena lithium membutuhkan beberapa hari
untuk mencapai fase tenang (steady state). Kombinasi terapi dengan lithium atau
valproate ditambah antipsikotik lebih unggul dibandingkan penggunaan agen
tersebut secara tunggal dalam mencapai tahap resolusi mania38
. Pasien dengan
hipomania akut harus dinilai dalam hal kapasitas pengambilan keputusan dan
kemampuan pasien untuk mematuhi pengobatan. Episode depresi berat berulang
adalah sumber utama morbiditas pada pasien dengan hipomania.
Tabel 6. Terapi Obat pada Pasien dengan Gangguan Bipolar
Medikasi
Indikasi
Keterangan Manik
Akut
Maintenance Depresi
Bipolar
Antipsikotik atipikal Antipsikotik plus litium atau
antikonvulsan lebih unggul
dibanding monoterapi untuk
manik akut
Aripiprazole
(Abilify)
Ya Tdk Tdk
Olanzepine
(Zyprexa)
Ya Ya Ya(plus
SSRI)
Olanzapine dan aripripazole
efektif untuk mencegah relaps
manik
Quetiapine
(Seroquel)
Ya Ya Ya Quetiapine plus litium atau
valproat lebih unggul daripada
monoterapi sebagai
maintenance
Risperidone
(Risperdal)
Ya Ya Tdk
Ziprasidone
(Geodon)
Ya Tdk Tdk
Antipsikotik tipikal Tidak didapatkan perbedaan
response rate antara
haloperidol, risperidone,
olanzapine, carbamazepine,
dan valproat untuk manik akut
Haloperidol
lactate
(Haldol)
Ya Tdk Tdk
Benzodiazepine
Lorazepam
(Ativan)
Ya Tdk Tdk Digunakan sebagai kombinasi
pada pasien dengan manik
akut untuk mengurangi agitasi
Carbamazepine
(tegretol)
Ya Ya Ya Bukti untuk carbamazepine
tidak sekuat penggunaan
litium dan valproat
Divalproex
(Depakote),
valproic acid
(Depakene)
Ya Ya Ya Valproat lebih efektif
dibanding litium pada fase
campuran (mixed state)
Lamotrigine
(Lamictal)
Tdk Ya Y a Dapat digunakan pada
kehamilan; berhubungan
dengan penurunan berat badan
pada pasien obese dengan
gangguan bipolar I
Lithium Ya Ya Ya Lithium menurunkan resiko
bunuh diri dibandingkan
valproat dan carbamazepine
Lithium dikenal protektif
terhadap demensia
Penambahan SRRI atau
bupropiun (Wellbutrin) tidak
memperbaiki gejala depresif
SSRI : Serotonine selective reuptake inhibitor
Sumber pustaka : 6,7, 27-30
Fase Campuran (Mixed State)
Lithium tidak memberikan manfaat pada pasien ketika diberikan dalam
keadaan campuran. Valproate sering digunakan Karena dapat dititrasi secara cepat
dan dapat efektif pada keadaan campuran. Meskipun antikonvulsan lain
digunakan, tetapi tidak ditemukan bukti yang mendukung hal tersebut
Depresi Akut
Pasien dengan depresi akut sebaiknya diwaspadai untuk ide-ide bunuh diri
atau pembunuhan, serta membutuhkan kesabaran dalam pengobatan. Obat-obat
yang direkomendasikan sebagian berdasarkan pada waktu titrasi yang digunakan
untuk berobat. Beberapa agen efektif untuk depresi akut, termasuk didalamnya
adalah lithium, lamotrigine (lamictal) yang juga efektif, tetapi memiliki waktu
titrasi minimal 6 minggu untuk mengurangi risiko dari steven jhonson syndrome.
Pasien yang memiliki respon yang tinggi pada quetiapine (seroquel), 1 minggu
setelah penggunaan dapat mengalami efek samping seperti penambahan berat
badan dan efek ekstrapiramidal.
Tidak ada bukti-bukti yang mendukung terapi kombinasi atau penambahan
antidepresan pada fase akut dari depresi. Penelitian pada pasien dengan gangguan
bipolar II, penambahan paroxethine (Paxill) atau Bupropiaon (wellbutrin) tidak
lebih efektif daripada penggunaan lithium/valproat tunggal. Jika dosis terapi dari
mood stabilizer tidak menyembuhkan gejala dan pasien tidak dalam keadaan
campuran, maka antidepressan dapat ditambahkan. Pasien mungkin juga
diuntungkan dengan penambahan mood stabilizer atau antipsikotik jika
antidepresan dikontraindikasikan. Pasien yang selektif dengan pengobatan
sebaiknya diberikan serotonin re uptake inhibitor atau bupropion untuk terapi
tambahan ketika diindikasikan, karena terapi-terapi tersebut sedikit berpengaruh
pada gejala manic dibandingkan dengan antidepressant trisiklik atau pengobatan
dengan keuntungan ganda seperti venlafaxine (effexor). Ketika pengobatan
gangguan tidur pada pasien depresi, dokter sebaiknya menghindari peresepan
trazodone, karena dapat menimbulkan terjadinya manic.
Terapi Maintenance
Bukti yang berkualitas tinggi mendukung penggunaan lithium,
lamotigrine, valproate, quetriapine dan olanzapine (Zyprexa) untuk terapi
manitening pada pasien dengan gangguan bipolar, meskipun masing-masing
memiliki keuntungan dan kerugiaan spesifik. Quetiapine dikombinasikan dengan
lithium atau valproate lebih efektif daripada lithium atau valproate tunggal.
Penambahan pada peresepan obat yang standar, asam lemak omega-3
memiliki risiko efek yang merugikan yang rendah dan dapat mengurangi gejala
depresi pada pasien dengan gangguan disorder. Sebuah study randomisasi
terkontrol dari pasien dengan pengguna olanzapine memperlihatkan bahwa
managemen berat badan dan latihan fisik dapat meningkatkan pengurangan berat
badan dan profil lipid melebihi karakteristik baseline dibandingkan dengan grup
control.
Monitoring
Pada fase maintenance, pasien dengan gangguan bipolar sebaiknya
mendapatkan pemeriksaan fisik secara rutin dengan berfokus pada depresi, manic,
sleep symptoms, risiko bunuh diri, kondisi komorbid dan kesehatan medis umum,
penyalahgunaan zat-zat kimia. Pasien dengan pengobatan antipsikotik memiliki
risiko tinggi terjadinya komplikasi metabolic dan efek-efek merugikan. Efek
extrapiramidal sering bermanifestasi lebih awal dan dapat termasuk akathisia
(perasaan subjektif berupa gerakan-gerakan yang resah gelisah), parkinsonism
(cogwheel rigidity dari tendon, muka topeng, kekakuan dari otot), dan gangguan
pergerakan lainnya, seperti distonia dan diskinesia. Tardive diskinesia merupakan
gangguan pergerakan yang irreversible dan dapat terjadi dalam beberapa bulan
dari pertama pemberian terapi antipsikotik pada pasien lanjut usia, dimana juga
berisiko mengalami stroke dan gangguan kardiovaskuler lainnya, dan pada pasien
neurologic dengan daya tahan tubuh rendah (seperti pada pendrita HIV atau
penyakit susunan saraf pusat). Pasien yang mendapatkan antipsikotik sebaiknya
dievaluasi menggunakan Skala Gerakan Involunter Abnormal pada setiap
kunjungan follow up.
Pengurangan dosis sebaiknya dilakukan secara teratur pada pasien yang
mendapatkan pengobatan antipsikotik. Dosis yang lebih rendah diperlukan pada
anak-anak atau pasien lanjut usia, pasien dengan penyakit kronik, dan pasien
dengan berat badan rendah (underweight). Dosis yang lebih tinggi diberikan pada
pasien dengan gejala psikosis yang parah. Tabel 7 merangkung dosis dan
rekomendasi monitoring untuk farmakoterapi, dan pertimbangan spresifik
terhadap agen-agen individual.
Masalah Keluarga dan Psikososial
Tekanan psikosossial dikenal sebagai pemicu gejala manic dan depresi.
Meskipun masih terbatas dan beragamnya data yang mendukung intervensi
keluarga pada gangguan bipolar, pasien yang mendapatkan dukungan social
dikenali pada gejala peringatan yang lebih awal dan memiliki risiko rendah untuk
mengalami kekambuhan serta memiliki fungsi yang lebih baik. Pasien yang
mendapatkan psikoterapi yang intensive atau kelompok terapi yang memiliki
kekambuhan ynag lebih sedikit dan periode yang lebih panjang dari kesembuhan
dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan terapi yang singkat. Pasien
dengan frekuensi episode mania mendapatkan keuntungan dari strategi ketegasan
pengobatan yang teratur, di mana dengan lebih banyak gejala depresi keuntungan
dari penanganan ini difokuskan pada strategi penanggulangan dan terapi perilaku
kognitif. Pasien, keluarga, dan pengasuh harus menyusun sebuah rencana untuk
mengatasi dan melaporkan adanya ide bunuh diri atau pembunuhan dengan cepat
sejak ide itu mulai terlihat.
Tabel 7. Dosis dan Monitoring Pengobatan pada Gangguan Bipolar
Obat Info dosis Efek Tambahan
Antipsikotik, tipikal
Aripipirazole (Abilify)
Olanzapine (Zyprexa)
Risperidone (Risperidal)
Ziprasidone (Geodon)
Varies Somnolen, mulut kering,
hipotensi ortostatik, efek
extkapiramidal, akathisis,
tardive dyskinesia,
peningkatan berat badan,
hiperglikemia, neuroleptic
malignant syndrome,
hyperprolactinemia,
seksual disfunction
Antipsikotik, tipikal
Haloperidol lactate
(Haldol)
2-5 mg intramuskuler
untuk episeode yang
akut, dapat diulang setiap
jam jika diperlukan
sehingga gejala dapat
terkontrol, pemberian
secara oral dapat
diberikan sesegara
mungkin. Dosis pertama
didasarkan pada usia
pasien dan keparahan
gejala, dosis sebaiknya
Insomnia, keresahan,
kecemasan, sedasi,
cephalgia, kejang,
penambahan berat badan,
psikosis, hipotensi, tardive
dikinesia, efek
extrapiramidal, depresi,
pemanjangan QT,
neuroleptic malignant
syndrome, pneumonia,
blood dyscrasia,
hiperprolactinemia
tidak melebihi 100mg
dalam 24 jam. Tidak
direkomendasikan
digunakan setelah
episode akut.
Benzodiazepines
Lorazepam (Ativan)
0,5-2 mg oral atau
intramuskuler, hingga 4
mg perhari, pengurangan
dosis hingga 50 persen
pada pasien usia lanjut
dan yang telah
mengalami kelemahan,
pasien mendapatkan
valproate, dan pasien
dengan penyakit ginjal
atau hepar.
Sedasi, nual, blood
dyscrasia, efek
ekstrapiramidal, agitasi,
amnesia anterograde,
penurunan cognitive,
depresi respirasi,
hiponatremia, sindrom
karena ketidakseimbangan
hormone diuretic.
Carbamazepine
(Tegretol)
200-1600 mg oral per
hari
Mulai dengan 200mg dua
kali sehari, pengaturan
setiap hari dengan
200mg jika ditoleransi
Titrasi hingga serum
level 4-12 mcg per mL
Cephalgia, kelelahan,
nistagmus, ataxia, ruam,
steven Johnson syndrome
dan nekrolisis epidermal
toksik, leucopenia,
hiponatremia
Divalproex (depakote),
asam valproat
(Depakene)
Dosis target : 1000-3000
mg oral per hari, 15-
20mg/kg BB pasien
dengan mania akut, dapat
dimulai dari 500-750mg
per hari dalam dosis
terbagi dan disesuaikan
setiap dua hingga tiga
hari jika ditoleransi.
Titrasi hingga serum
level 50-125mcg per mL
Tremor, sedasi,
penambahan berat badan,
mual, diare, rambut
rontok, leucopenia,
trombositopenia,
peningkatan enzim
transaminase hati,
gangguan liver,
pancreatitis,syndrome
polikistik ovarium
Lamotrigine (Lamictal) 200mg oral per hari,
dimulai dengan 25 mg
per hari, dan titrasi
melebihi enam minggu,
titrasi dan penyesuaian
dosis berbeda pada
mereka yang
mendapatkan asam
valproic, karbamazipine,
phenytoin (Dilantin),
fenobarbital, primidone
Pusing, tremor, somnolen,
cephalgia, mulut kering,
mual, bercak-bercak,
termasuk didalamnya
steven jhonson syndrome
dan nekrolisis epidermal
toksik, leucopenia,
trombositopenia,
pansitopenia, meningitis
aseptic
(mysoline), rifampin, dan
kontrasepsi oral
Lithium 900-1800 mg oral per
hari
Dimulai dengan 300mg
dua kali sehari, dan dosis
disesuaikan setiap dua
atau tiga hari sesuai
dengan toleransi, titrasi
hingga serum level 0,6
hingga 1,5 mEq per L
Haus, poliuri, efek
kognitif, sedasi, tremor,
penambahan berat badan,
diare, mual,
hipotiroidisme, diabetes
insipidus.
CBC = complete blood count
*-- U.S Food dan Drug Administration boxed warning’
--- Thyroid stimulating hormone, thyroxin total, thyroxin uptake
Rekomendasi pengawasan Keterangan
Profil lipid, glukosa darah puasa,
lingkar pinggang, berat badan, dan
CBC pada pasien dengan klinis
sebelumnya leukopeni; ukur pada garis
terbawah, setiap bulan pada 3 bulan
pertama terapi, kemudian setiap tiga
bulan sekali.
Quetiapine, risperidone, dan ziprasidone
meningkatkan risiko sindrom ekstra
pyramidal
Aripiprazole merupakan satu-satunya
antipsikotik tipikal yang tidak
berhubungan dengan dislipidemia, tetapi
berhubungan dengan akathisia
Perhatian khusus ketika menurunkan
dosis karena kemungkinan munculnya
rebound anxiety dan psikosis.
Peningkatan risiko kematian pada
pasien lansia dengan demensia
CBC (pada pasien dengan klinis
sebelumnya leukopenia) pada garis
terbawah dan di cek setiap bulan pada
3 bulan pertama terapi
Kadar prolaktin (ada indikasi klinis)
Awasi efek ekstrapiramidal, diskinesia
lambat, dan sindrom neuroleptik
maligna
Peningkatan risio kematian pada pasien
lansia dengan demensia
Kemungkinan Torsades de pointes, jika
lebih dari dosis yang direkomendasikan
CBC periodik dan tes fungsi hepar
pada pasien dengan terapi jangka
Dikontraindikasikan pada pasien dengan
myestenia gravis atau glukoma akut
panjang
Hindari pada pasien dengan
penyalahgunaan zat
Penggunaan terus menerus dalam
jangka panjang tidak direkomendasikan
Reaksi paradox lebih sering terjadi pada
anak-anak dan lansia; risiko kejang
setelah penghentian lebih sering pada
pasien yang memiliki sakit kejang
sebelumnya dan pasien yang
mengonsumsi antidepresan
Kadar serum karbamazepin setiap satu
sampai dua minggu pertama, kemudian
setiap 3 sampai 6 bulan atau sebelum
dan sesudah pergantian dosis
CBC dan tes fungsi hepar setiap bulan
selama 2 bulan pertama, kemudian
setiap 3 sampai 12 bulan kemudian
Skrining HLA-B1502 pada pasien ras
Asia; pasien dengan hasil skrining
positif harus menghindari
karbamazapin karena risiko sindrom
stevens-johnson dan nekrolisis toksik
epidermal
Titrasi lebih lambat mengurangi efek
merugikan
Hiponatremia terjadi pada lebih dari
40% pasien
Kadar serum valproat setiap satu
sampai dua minggu pertama, kemudian
setiap tiga sampai enam bulan atau
sebelum dan sesudah pergantian dosis.
CBC dan tes fungsi liver setiap bulan
pada 2 bulan pertama, kemudian setiap
3 sampai 12 bulan selanjutnya
Sindrom polikistik ovarium biasa terjadi
pada wanita yang memulai terapi
sebelum usia 20 tahun
Teratogenik
CBC dan tes fungsi liver setiap bulan
pada 2 bulan pertama, kemudian setiap
3 sampai 12 bulan selanjutnya
Insidensi ruam kulit dikurangi dengan
pemberian secara titrasi lambat dan
dengan tidak melebihi dosis yang
direkomendasikan
Insidensi ruam kulit yang parah pada
orang dewasa sebesar 0,08 % pemberian
secara monoterapi
Kadar serum litihium setiap satu
sampai dua minggu pertama, kemudian
setiap 3 sampai 6 bulan atau sebelum
dan sesudah pergantian dosis
Tes fungsi tiroid dan ginjal setiap 2
atau 3 bulan dalam 6 bulan pertama
terapi, kemudian setiap 6 sampai 12
bulan berikutnya.
Toksisitas tergantung dosis. Overdosis
dapat berakibat fatal.
Insidensi hipotiroidisme lebih tinggi
pada wanita dan meningkat sesuai usia.
Tinggi Kemungkinan untuk putus obat
dengan valproat dan lamotrigine saat
terapi pemeliharaan
Tabel 8. Rekomendasi pada Praktek
Rekomendasi klinis Penilaian
bukti Referensi Komentar
Pasien usia 12 sampai 18 tahun
harus diskrining untuk gangguan
depresi dalam set praktis, dengan
sistem yang mendukung diagnosis
akurat, psikoterapi, dan follow up
B 20 Systematic review,
RCT, mengenai
penanganan secara
umum dan untuk
skrining
Litihium, valproat, dan beberapa
antipsikotik merupakan
penanganan yang efektif untuk
gangguan manik akut pada
gangguan bipolar
A 7, 27 Meta-analysis dan
randomized studies
Lithium , valproat, lamotrigin
(Lamictal), dan beberapa
antipsikotik merupakan
penanganan yang efektif untuk
depresi akut pada gangguan bipolar
A 27, 40 Meta analysis,
systematic review, dan
randomized studies
Lithium, valproat, lamotrigin, dan
beberapa atipikal antipsikotik
merupakan penanganan efektif
untuk terapi pemeliharaan pada
gangguan bipolar
A 27,43,44 Meta analysis,
systematic review, dan
randomized studies
Dukungan sosial dalam deteksi dini
tanda awal kekambuhan mood
dapat meningkatkan perbaikan
hasil pada pasien dengan gangguan
bipolar
A 33 Systematic review,
randomized studies.
REFERENSI
1. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, Hammen C. Relapse and impairment in
bipolar disorder. Am J Psychiatry. 1995;152(11):1635-1640.
2. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. Psychosocial disability in the
course of bipolar I and II disorders: a prospective, comparative, longitu-
dinal study. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(12):1322-1330.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psy-
chiatric Association; 2000.
4. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update.
Part 3: disease incidence, prevalence and disability.
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update
/en/. Accessed May 19, 2011.
5. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al. Lifetime and 12-month prev-
alence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey
replication [published correction appears in Arch Gen Psychiatry.
2007;64(9):1039]. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(5):543-552.
6. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry. 2002;159(4
suppl):1-50.
7. Parikh SV, LeBlanc SR, Ovanessian MM. Advancing bipolar disorder:
key lessons from the Systematic Treatment Enhancement Program for
Bipolar Disorder (STEP-BD). Can J Psychiatry. 2010;55(3):136-143.
8. Fiedorowicz JG, Solomon DA, Endicott J, et al. Manic/hypomanic symp-
tom burden and cardiovascular mortality in bipolar disorder. Psychosom
Med. 2009;71(6):598-606.
9. Novick DM, Swartz HA, Frank E. Suicide attempts in bipolar I and bipo-
lar II disorder: a review and meta-analysis of the evidence. Bipolar Dis-
ord. 2010;12(1):1-9.
10. Cassidy F. Risk factors of attempted suicide in bipolar disorder. Suicide
Life Threat Behav. 2011;41(1):6-11.
11. Barnett JH, Smoller JW. The genetics of bipolar disorder. Neuroscience.
2009;164(1):331-343.
12. Goldstein BI, Shamseddeen W, Axelson DA, et al. Clinical, demographic,
and familial correlates of bipolar spectrum disorders among offspring of
parents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2010;49(4):388-396.
13. Proudfoot J, Doran J, Manicavasagar V, Parker G. The precipitants of
manic/hypomanic episodes in the context of bipolar disorder: a review. J
Affect Disord. 2010.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032710006804
(subscription required). Accessed September 14, 2011.
14. Van Snellenberg JX, de Candia T. Meta-analytic evidence for familial
coaggregation of schizophrenia and bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry.
2009;66(7):748-755.
15. McGuffin P, Rijsdijk F, Andrew M, Sham P, Katz R, Cardno A. The
heritability of bipolar affective disorder and the genetic relationship to
unipolar depression. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(5):497-502.
16. Luykx JJ, Boks MP, Terwindt AP, Bakker S, Kahn RS, Ophoff RA. The
involvement of GSK3beta in bipolar disorder: integrating evidence from
multiple types of genetic studies. Eur Neuropsychopharmacol.
2010;20(6):357-368.
17. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of
the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry.
2002;59(6):530-537.
18. Manning JS. Tools to improve differential diagnosis of bipolar disorder in
primary care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry. 2010;12(suppl
1):17-22.
19. Goldberg JF, McElroy SL. Bipolar mixed episodes: characteristics and
comorbidities. J Clin Psychiatry. 2007;68(10):e25.
20. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and treatment for major
depressive disorder in children and adolescents. March 2009.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/depression/chdeprr
s.htm. Accessed September 14, 2011.
21. Zimmerman M, Galione JN, Chelminski I, Young D, Ruggero CJ. Perfor-
mance of the Bipolar Spectrum Diagnostic Scale in psychiatric outpatients.
Bipolar Disord. 2010;12(5):528-538.
22. Gaynes BN, DeVeaugh-Geiss J, Weir S, et al. Feasibility and diagnostic
validity of the M-3 checklist: a brief, self-rated screen for depressive,
bipolar, anxiety, and post-traumatic stress disorders in primary care. Ann
Fam Med. 2010;8(2):160-169.
23. Zimmerman M, Galione JN, Ruggero CJ, et al. Performance of the mood
disorders questionnaire in a psychiatric outpatient setting. Bipolar Disord.
2009;11(7):759-765.
24. Family Practice Notebook. Mania secondary causes.
http://www.fpnotebook.com/Psych/Bipolar/MnScndryCs.htm. Accessed
September 14, 2011.
25. Family Practice Notebook. Bipolar disorder.
http://www.fpnotebook.com/Psych/Bipolar/BplrDsrdr.htm. Accessed
September 14, 2011.
26. Berk M, Brnabic A, Dodd S, et al. Does stage of illness impact treatment
response in bipolar disorder? Empirical treatment data and their
implication for the staging model and early intervention. Bipolar Disord.
2011;13(1):87-98.
27. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al.; Canadian Network for Mood
and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar
Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the
management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar
Disord. 2009;11(3):225-255.
28. Macritchie K, Geddes JR, Scott J, Haslam D, de Lima M, Goodwin G.
Valproate for acute mood episodes in bipolar disorder. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(1):CD004052.
29. Bowden CL, Calabrese JR, Ketter TA, Sachs GS, White RL, Thompson
TR. Impact of lamotrigine and lithium on weight in obese and nonobese
patients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry. 2006;163(7):1199-1201.
30. Kessing LV, Forman JL, Andersen PK. Does lithium protect against
dementia? Bipolar Disord. 2010;12(1):87-94.
31. Castle D, White C, Chamberlain J, et al. Group-based psychosocial inter-
vention for bipolar disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry.
2010;196(5):383-388.
32. Sullivan AE, Miklowitz DJ. Family functioning among adolescents with
bipolar disorder. J Fam Psychol. 2010;24(1):60-67.
33. Morriss RK, Faizal MA, Jones AP, Williamson PR, Bolton C, McCarthy
JP. Interventions for helping people recognise early signs of recurrence in
bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD004854.
34. Ostacher MJ, Lebeau RT, Perlis RH, et al. Cigarette smoking is associated
with suicidality in bipolar disorder. Bipolar Disord. 2009;11(7):766-771.
35. Cipriani A, Rendell JM, Geddes JR. Haloperidol alone or in combination
for acute mania. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD004362.
36. Rendell JM, Gijsman HJ, Keck P, Goodwin GM, Geddes JR. Olanzapine
alone or in combination for acute mania. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(3):CD004040.
37. Rendell JM, Gijsman HJ, Bauer MS, Goodwin GM, Geddes GR. Risperi-
done alone or in combination for acute mania. Cochrane Database Syst
Rev. 2006;(1):CD004043.
38. Scherk H, Pajonk FG, Leucht S. Second-generation antipsychotic agents in
the treatment of acute mania: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Gen Psychiatry. 2007;64(4):442-455.
39. Calabrese JR, Keck PE Jr, Macfadden W, et al. A randomized, double-
blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar Ior
II depression. Am J Psychiatry. 2005;162(7):1351-1360.
40. Van Lieshout RJ, MacQueen GM. Efficacy and acceptability of mood
stabilisers in the treatment of acute bipolar depression: systematic review.
Br J Psychiatry. 2010;196(4):266-273.
41. Post RM, Altshuler LL, Leverich GS, et al. Mood switch in bipolar depres-
sion: comparison of adjunctive venlafaxine, bupropion and sertraline
[published correction appears in Br J Psychiatry. 2006;189:569]. Br J
Psychiatry. 2006;189:124-131.
42. Zmitek A. Trazodone-induced mania. Br J Psychiatry. 1987;151:274-275.
43. Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G.
Lithium for maintenance treatment of mood disorders. Cochrane Database
Syst Rev. 2001;(3):CD003013.
44. Cipriani A, Rendell JM, Geddes J. Olanzapine in long-term treatment for
bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD004367.
45. Stoll AL, Severus WE, Freeman MP, et al. Omega 3 fatty acids in bipolar
disorder: a preliminary double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen
Psychiatry. 1999;56(5):407-412.
46. Milano W, Grillo F, Del Mastro A, et al. Appropriate intervention strate-
gies for weight gain induced by olanzapine: a randomized controlled
study. Adv Ther. 2007;24(1):123-134.
47. Gardner DM, Murphy AL, O’Donnell H, Centorrino F, Baldessarini RJ.
International consensus study of antipsychotic dosing. Am J Psychiatry.
2010;167(6):686-693.
48. Lamictal (lamotrigine) [package insert]. Durham, N.C.: GlaxoSmithKline;
2010. http://us.gsk.com/products/assets/us_lamictal.pdf. Accessed
September 16, 2010.
49. Zyprexa (olanzepine) [package insert]. Indianapolis, Ind.: Eli Lilly; 2011.
http://www.zyprexa.com/Pages/index.aspx. Accessed September 16, 2010.
50. Ativan (lorazepam) [package insert]. Kirkland, Quebec, Canada: Pfizer;
2010. http://www.pfizer.ca/en/our_products/products/monograph/279.
Accessed September 16, 2010.
51. Tegretol (carbamazepine) [package insert]. East Hanover, N.J.: Novartis;
2011. http://www.pharma.us.novartis.com/product/pi/pdf/tegretol.pdf.
Accessed September 14, 2011.
52. Van Amelsvoort T, Bakshi R, Devaux CB, Schwabe S. Hyponatremia
associated with carbamazepine and oxcarbazepine therapy: a review.
Epilepsia. 1994;35(1):181-188.
53. Depakote (divalproex sodium) [package insert]. Chicago, Ill.: Abbott
Laboratories; 2009. http://www.depakoteer.com/prescribing-informa-
tion.cfm. Accessed September 14, 2011.
54. Kirov G, Tredget J, John R, Owen MJ, Lazarus JH. A cross-sectional and
a prospective study of thyroid disorders in lithium-treated patients. J Affect
Disord. 2005;87(2-3):313-317.
55. Justo LP, Soares BG, Calil HM. Family interventions for bipolar disorder.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005167.
56. Miklowitz DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: state of the
evidence. Am J Psychiatry. 2008;165(11):1408-1419.