BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn.BJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 50 tahunAlamat: Jl. Emmy Saelan MakassarKebangsaan: IndonesiaAgama: IslamRM: 479019MRS: 08 Januari 2015

B. ANAMNESISKeluhan utama: luka robek pada tungkai kananAnamnesis terpimpin: dialami sejak sekitar 15 menit sebelum masuk RS akibat kecelakaan lalu lintas. Mekanisme trauma: pasien hendak menyeberang jalan kemudian disambar oleh motor dari sisi kanan.Riwayat kesadaran menurun (-), mual (-), muntah (-).

PEMERIKSAAN FISIKSurvey PrimerA: patenB: RR= 20x/menit, spontan, tipe torakoabdominalC: TD=110/70 mmHg, Nadi= 76 x/menitD: GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, diameter= 2,5mm/2,5mm, refleks cahaya +/+E: T= 36,5 C

Survey SekunderRegio Cruris DextraI: tampak luka laserasi pada bagian tengah dari aspek anterior yang meluas ke aspek medial, ukuran 10 x 5 x 2 cm, deformitas (+), bengkak (+), hematom (+), muscle exposed (+), bone exposed (+)P: nyeri tekan (+)ROM: gerakan aktif dan pasif pada sendi lutut dan ankle terbatas akibat nyeriNVD: sensibilitas baik, denyut arteri dorsalis pedis teraba, CRT < 2 detik

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan LaboratoriumWBC : 14,72 x 103 /uLRBC : 4,02 x 106 /uLHGB : 12,4 g/dlHCT : 36,3 %PLT : 223 x 103 /uLCT : 700BT : 230

Pemeriksaan RadiologisRoentgen tibia-fibula dextra AP/Lateral

Tampak fraktur kominutif os tibia sinistraTampak fraktur segmental os fibula sinistraTampak soft tissue swelling

D. DIAGNOSIS Fraktur terbuka kominutif tibia dextra grade IIIA Fraktur terbuka segmental fibula dextra grade IIIA

E. PENATALAKSANAAN IVFD Ringer laktat Antibiotik Antitetanus Analgesik Debridement Imobilisasi fraktur dengan long backslab Rencana ORIF

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I. PendahuluanFraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis, atau tulang rawan sendi. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik).1,2Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.2Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang. Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh.2I. AnatomiTibia adalah tulang tubular panjang dangan penampang berbentuk segitiga. Batas anteromedial dari tibia adalah jaringan subkutan dan dikelilingi oleh empat buah fasia yang membentuk kompartemen (anterior, lateral, superficial posterior dan deep posterior). Otot dari kompartemen anterior berfungsi untuk dorsofleksi dan ekstensi ibu jari kaki. Sedangkan otot dari kompartemen lateral, superficial posterior dan deep posterior berfungsi untuk fleksi bagian plantar kaki. 3,4,5Fibula adalah tulang yang tipis pada bagian lateral tubuh dari tungkai bawah. Tulang ini bukan merupakan bagian dari artikulatio pada sendi lutut. Fibula membentuk sendi pergelangan kaki dibawah malleolus lateralis. Tulang ini bukan merupakan bagian dari penopang berat tubuh, namun merupakan bagian atau tempat dari perlengketan otot. Penampang fibula luas pada bagian proksimal, corpus dan distal. 6

Suplai darahArteri yang menutrisi tibia berasal dari arteri tibialis posterior, yang memasuki korteks posterolateral distal sampai ke origin dari muskulus soleus. Pada saat pembuluh darah memasuki kanalis intermedullaris, ia terbagi menjadi tiga cabang asendens dan satu cabang desendens. Cabang-cabang ini yang kemudian membentuk endosteal vascular tree, yang beranastomose dengan arteri periosteal dari arteri tibialis posterior.3Arteri tibialis anterior bersifat rapuh terhadap trauma karena perjalanannya yang melalui sebuah celah padah mebran interosseus. 3Apabila arteri yang menutrisi mengalami ruptur akan terjadi aliran melalui korterks, dan suplai darah periosteal akan menjadi lebih penting. Hal ini menekankan pentingnya mempertahankan perlekatan periosteum selama fiksasi.3Fibula berperan sebesar 6%-17% dalam menopang berat badan. Pada bagian leher fibula berjalan nervus peroneus komunis yang sangat dekat dengan permukaan kulit. Hal ini menyebabkan nervus peroneus komunis rentan terhadap trauma langsung pada daerah leher fibula.3

Gambar 1(4) - Tibia dan Fibula

(b)(a)

(a)(b)

(d)(c)

Gambar 2 5 Kompartemen dari tungkai bawah(a) Anterior compartment; (b) Lateral compartment; (c) Superficial posterior compartment; (d) Deep posterior compartment.

II. Mekanisme Terjadinya FrakturFraktur dapat disebabkan dari kecelakaan, stress yang berulang maupun gangguan pada tulang (fraktur patologis). 1,2,3,7,81. Fraktur yang disebabkan karena kecelakaanPada umumnya fraktur disebabkan oleh kekuatan yang berlebihan yang terjadi secara tiba-tiba, yang dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Langsung Energi tinggi: kecelakaan kendaraan bermotor Sebagian besar berupa fraktur transversal, comminuted, displaced fractures. Angka kejadian kerusakan terhadap jaringan sangat tinggi. Penetrasi: luka tembakan Pola luka bervariasi. Pada senjata genggam dengan kecepatan rendah tidak dapat menyebabkan gangguan pada tulang maupun kerusakan jaringan seperti yang disebabkan oleh energy tinggi (kecelakaan bermotor) atau kecepatan tinggi (senjata tembak dan senjata mematikan lainnya). Bending: three- or four-point (ski boot injuries) Obliq yang pendek maupun fraktur transversal dapat timbul, dengan kemungkinan menghasilkan potongan butterfly. Timbulnya crush injury. Pola comminuted dan segmental sangat berhubungan dengan kerekatan jaringan disekitarnya. Kemungkinan terjadinya kompartemen sindrom harus diperhatikan Fraktur corpus fibula: Akibat dari trauma langsung dari bagian lateral tungkai bawah. Tidak langsung Mekanisme terpelintir Terputarnya kaki dan terjatuh dari ketinggian rendah merupakan penyebab utama. Spiral, tidak ada pergeseran pada bagian fraktur yang memiliki hubungan yang sedikit terhadap kerusakan jaringan sekitar. Fraktur Stres Pada pelatihan militer, jenis kecelakaan ini sangat sering timbul pada sambungan antara metafisis dan diafisis, ditandai dengan bagian sklerotik pada korteks posteromedial. Pada penari balet, fraktur ini biasanya muncul pada 1/3 tengah, yang biasanya tersembunyi akibat penggunaan yang berlebihan. Temuan radiologi dapat tertunda sampai beberapa minggu. 2. Fraktur karena stres berulang:Fraktur jenis ini muncul pada tulang yang normal yang menanggung berat secara berulang-ulang, biasanya terjadi pada atlet, penari dan anggota militer yang selalu melakukan latihan. Beban yang berat akan menimbulkan deformitas yang menginisiasi proses normal dari remodeling tulang, gabungan dari proses reabsropsi tulang dan pembentukan tulang baru sesuai dengan hukum Wolffs. Ketika terpajan oleh stres serta proses deformasi yang berulang dan memanjang, reabsorpsi timbul lebih cepat daripada penggantian, sehingga meninggalkan daerah yang kosong dan menyebabkan fraktur. Masalah yang sama timbul pada orang yang sedang dalam pengobatan sehingga mengganggu keseimbangan proses reabsorpsi dan penggantian tulang baru. 3. Fraktur Patologi:Fraktur dapat terjadi dengan stres yang normal jika tulang melemah akibat perubahan pada strukturnya (contohnya pada osteoporosis, osteogenesis imperfekta atau Pagets disease) atau sebuah lesi litik (contohnya kista pada tulang atau sebuah metastasis).

Gambar 3(1): Beberapa pola fraktur dapat dijadikan sebagai patokan mekanisme penyebab: (a) pola spiral (terputar); (b) pola obliq pendek (kompresi); (c) potongan segitiga butterfly (tertarik) dan (d) pola transversal (tertekan). Pola spiral dan beberapa obliq (panjang) seringkali terjadi akibat kecelakaan energi rendah secara tidak langsung; pola tertarik dan transversal disebabkan kecelakaan energy tinggi secara langsung.Klasifikasi MullerSecara universal, didasarkan pada posisi anatomis, komunikasi dan berbagai data dari banyak negara dan populasi, yang berkontribusi dalam penelitian dan tatalaksana. Sebuah klasifikasi alfanumerik yang dikembangkan oleh Muller dan kawan-kawan saat ini telah diadaptasi dan direvisi (Muller et al., 1990;Marsh et al., 2007; Slongo and Audige 2007). Walaupun hal tersebut belum sepenuhnya divalidasi untuk reabilitas dan reproduksibilitas, sementara diusahakan secara komprehensif.1

Gambar 41 Klasifikasi Muller (a) Masing-masing tulang panjang memiliki tiga segmen-proximal, diafisis dan distal; fragmen proksimal dan distal dibatasi oleh segiempatdari ukuranterlebar tulang (b,c,d) fraktur pada segmen diafisis dapat sederhana, tajam maupun kompleks. (e,f,g) fraktur pada bagian proksimal dan distal dapat berupa ekstraartikular, partial artikular dari articular lengkap.

Tipe Fraktur Tibia dan Fibula

Gambar 55Tipe fraktur dari Tibia dan Fibula

Klasifikasi Gustillo dan Anderson untuk fraktur terbuka1,2,3Klasifikasi fraktur terbuka berdasarkan dari kerusakan jaringan lunak dan adanya mekanisme perlukaan baik secara langsung maupun tidak langsung.

GradeWound sizeContaminationSoft tissueBone injury

I1cmModerateNo extensive soft tissue injury- Moderate comminution (transverse, short oblique)

III A>10 cmHigh- Extensive soft tissue injury- Adequate soft tissue coverage - Minimal periosteal stripping- Soft tissue coverage of bone is possible

III B>10 cmMassive- Extensive soft tissue injury- Need soft tissue reconstruction - Moderate to severe comminution- Poor bone coverage

III C>10cmMassive- Extensive soft tissue injury- Main vascular artery need to repair - Poor bone coverage- Moderate to severe comminution

III. DiagnosisMenegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap danmelakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan denganmelakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan danmenilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.A. AnamnesaPenderita biasanya datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi ditempat lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh dikamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.2,3

B. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: Syok, anemia atau perdarahan. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis (penyakit Paget).

Pada pemeriksaan fisik dilakukan:Look (Inspeksi)- Deformitas: angulasi ( medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi,perpendekan atau perpanjangan).-Bengkak atau kebiruan.-Pembengkakan, memar dan deformitas mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh. Kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera itu terbuka (compound).

Feel (palpasi)Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan:1. Nyeri tekan; nyeri tekan yang superfisisal biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.2. Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati.3. Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena. Refilling (pengisian) arteri pada kuku.4. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan. Move (pergerakan)1. Nyeri bila digerakan, baik gerakan aktif maupun pasif.2. Fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak)3. Gerakan yang tidak normal yaitu gerakan yang terjadi tidak pada sendinya.4. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.3

IV. Pemeriksaan PenunjangSinar -XDengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta eksistensi fraktur. Untuk menghindari nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaiknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.1,3Tujuan pemeriksaan radiologis: Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi. Untuk konfirmasi adanya fraktur. Untuk mengetahui sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya. Untuk mengetahui teknik pengobatan. Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak. Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler. Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang. Untuk melihat adanya benda asing.3,4Pemeriksaan dengan sinar-X harus dilakukan dengan ketentuan Rules of Two:1 Dua pandanganFraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dan sekurang-kurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique). Dua sendiPada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi. Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan dalam foto sinar-X. Dua tungkaiPada sinar-X anak-anak epifise dapat mengacaukan diagnosis fraktur. Foto pada tungkai yang tidak cedera akan bermanfaat. Dua cederaKekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari 1 tingkat. Karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar-X pada pelvis dan tulang belakang. Dua kesempatanSegera setelah cedera, suatu fraktur mungkin sulit dilihat, kalau ragu-ragu, sebagai akibatresorbsi tulang, pemeriksaan lebih jauh 10-14 hari kemudian dapat memudahkan diagnosis.

Pencitraan KhususUmumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu dinyatakan apakah fraktur terbuka atau tertutup, tulang mana yang terkena dan lokalisasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri. Konfigurasi fraktur dapat menentukan prognosis serta waktu penyembuhan fraktur, misalnya penyembuhan fraktur transversal lebihlambat dari fraktur oblik karena kontak yang kurang. Kadang-kadang fraktur atau keseluruhan fraktur tidak nyata pada sinar-X biasa.Tomografi mungkin berguna untuk lesi spinal atau fraktur kondilus tibia. CT atau MRI mungkin merupakan satu-satunya cara yang dapat membantu, sesungguhnya potret transeksional sangat penting untuk visualisasi fraktur secara tepat pada tempat yang sukar. Radioisotop scanning berguna untuk mendiagnosis fraktur-tekanan yang dicurigai atau fraktur tak bergeser yang lain.2

V. Penatalaksanaan

Penilaian awal terhadap pasien trauma dapat dibagi menjadi primer, survei sekunder, dan tersier. Survei primer harus dilakukan dalam 2-5 menit dan terdiri dari urutan ABCDE : Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure. Jika fungsi dari setiap dari tiga sistem pertama terganggu, resusitasi harus segera dimulai. Pada pasien yang kritis, resusitasi dan penilaian dilanjutkan secara bersamaan oleh tim praktisi trauma. Pemantauan dasar termasuk electroencephalograph (ECG), tekanan darah noninvasive, dan oksimetri nadi sering dapat dimulai di lapangan dan dilanjutkan selama pengobatan. Resusitasi trauma mencakup dua tahap tambahan: kontrol perdarahan dan perbaikan cedera secara definitif. Survei sekunder dan tersier yang lebih komprehensif dari pasien dilakukan setelah survei primer.2,3,4Penanganan definitif meliputi tindakan operatif dan non-operatif. Hal ini juga dipengaruhi diagnosa fraktur tersebut. Terapi fraktur meliputi 3 dasar obyektif yaitu :3a) Reduksi / reposisi : menempatkan kembali fragment tulang pada posisi seanatomis mungkin. Dapat dilakukan dengan reduksi tertutup / reduksi terbukab) Mempertahankan reduksi sampai healing dan cukup untuk mencegah displacement (immobilisasi). Ada 3 metoda yang lazim yaitu (1) fiksasi eksternal dengan cast atau splint, (2) traksi(3) fiksasi internal dengan nail, plate atau screw.c) Mengembalikan fungsi otot, sendi dan tendon (rehabilitasi) untuk mencegah joint stiffness & disuse atrophy. Harus dilakukan sesegera mungkin.

Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu:3a. Absolut1. Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan operasi dalam penyembuhan dan perawatan lukanya.2. Cidera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaiki jalannya darah di tungkai.3. Fraktur dengan sindroma kompartemen.4. Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien, juga mengurangi nyeri.b. Relatif, jika adanya:1. Pemendekan2. Fraktur tibia dengan fibula intak3. Fraktur tibia dan fibula dengan level yang samaAdapun jenis-jenis operasi yang dilakukan pada fraktur tibia diantaranya adalah sebagai berikut:1. Fiksasi Tindakan fiksasi dibagi menjadi dua yaitu fiksasi eksternal dan internal. Fiksasi eksternal terbagi menjadi teknik fiksasi eksternal standar dan ring fixator, sedangkan fiksasi internal terbagi menjadi teknik open reduction internal fixation (ORIF) dan intramedullary nailing. Berikut adalah penjelasan beberapa teknik fiksasi tersebut.a. StandarFiksasi eksternal standar dilakukan pada pasien dengan cidera multipel yang hemodinamiknya tidak stabil, dan dapat juga digunakan pada fraktur terbuka dengan luka terkontaminasi. Dengan cara ini, luka operasi yang dibuat bisa lebih kecil, sehingga menghindari kemungkinan trauma tambahan yang dapat memperlambat kemungkinan penyembuhan. Di bawah ini merupakan gambar dari fiksasi eksternal tipe standar.b. Ring FixatorsRing fixators dilengkapi dengan fiksator ilizarov yang menggunakan sejenis cincin dan kawat yang dipasang pada tulang. Keuntungannya adalah dapat digunakan untuk fraktur ke arah proksimal atau distal. Cara ini baik digunakan pada fraktur tertutup tipe kompleks. Di bawah ini merupakan gambar pemasangan ring fixators pada fraktur diafisis tibia.c. Open reduction with internal fixation (ORIF)Cara ini biasanya digunakan pada fraktur diafisis tibia yang mencapai ke metafisis. Keuntungan penatalaksanaan fraktur dengan cara ini yaitu gerakan sendinya menjadi lebih stabil. Kerugian cara ini adalah mudahnya terjadi komplikasi pada penyembuhan luka operasi. Berikut ini merupakan gambar penatalaksanaan fraktur dengan ORIF.d. Intramedullary nailingCara ini baik digunakan pada fraktur displased, baik pada fraktur terbuka atau tertutup. Keuntungan cara ini adalah mudah untuk meluruskan tulang yang cidera dan menghindarkan trauma pada jaringan lunak.

VI. Komplikasi Malunion: Hal ini termasuk deformitas yang tidak sesuai dengan posisi anatominya. Nonunion: Hal ini terkait dengan cedera- berkecepatan tinggi, fraktur terbuka (terutama Gustilo grade III), infeksi, fibula yang intak, fiksasi yang tidak adekuat dan fraktur yang pada awalnya mengalami pergeseran. Dapat terjadi infeksi. Dapat terjadi kekakuan pada lutut dan / atau pergelangan kaki. Nyeri pada lutut: Hal ini merupakan komplikasi yang paling umum yang berhubungan dengan IM tibial nailing. Nekrosis akibat suhu dari diafisis tibia dengan reaming merupakan hal yang tidak biasa dan merupakan komplikasi yang serius. Risiko meningkat dengan penggunaan reamer yang tumpul dan reaming dengan kontrol tourniquet. Reflex simpatik distrofi: Hal ini merupakan hal yang paling umum terjadi pada pasien yang tidak bisa menggunakan bear weight early dan dengan imobilisasi cast yang lama. Hal ini ditandai dengan nyeri dan bengkak yang diikuti oleh atrofi ekstremitas. Tanda-tanda radiografi adalah demineralisasi bercak-bercak pada kaki dan distal tibia serta pergelangan kaki equinovarus. Hal tersebut diobati dengan stoking kompresi elastis, weight bearing, blok simpatis, dan orthoses kaki, disertai dengan terapi fisik yang agresif. Kompartemen syndrome: Kompartemen anterior merupakan kompartemen yang paling sering terkena. Tekanan tertinggi terjadi pada saat reduksi terbuka atau tertutup. Hal ini memerlukan fasiotomi. Kematian otot terjadi setelah 6 sampai 8 jam. Kompartemen syndrome deep posterior mungkin terlewatkan karena tidak terkenanya kompartemen superficial diatasnya, dan menyebabkan claw toes. Cedera neurovaskular: Cedera vascular jarang terjadi kecuali jika cedera berkecepatan tinggi, adanya pergeseran nyata, sering pada fraktur terbuka. Hal ini paling sering terjadi pada arteri tibialis anterior yang melintasi membran interoseustungkai bawah bagian proksimal. Hal ini mungkin memerlukan saphenous vein interposition graft. Nervus peroneal komunis rentan terhadap cedera langsung pada fibula proksimal serta fraktur dengan angulasi varus yang signifikan. Traksi yang berlebihan dapat mengakibatkan cedera pada saraf, dan cetakan cast padding yang tidak adekuat dapat mengakibatkan neurapraksia. Dapat terjadi emboli lemak.

DAFTAR PUSTAKA

1. Nalyagam S. Principles of Fractures. In: Solomon L. Apleys System of Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 687-693.2. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Fractures of The Tibia and Fibula. In: Court-Brown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 7th Edition. UK: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p. 1868-76.3. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D.Handbook of Fractures, 4th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.4. Agur AMR, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy 12th edition. New York: Lippincott William Wilkins. 2009.p. 422-5.5. Thompson, John C. Leg and Knee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy. 2th Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9. 6. Snell RS. The Lower Limb. Clinically Anatomy by Regions. 8th Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins; p. 595-6.7. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer. 2006. 59-60.8. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition. Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.